骨样骨瘤

骨样骨瘤是由骨母细胞及其所产生的骨样组织形成的良性肿瘤，约占良性骨肿瘤的1.66%~10%。目前普遍认为CT引导下微创切除术和经皮射频消融术基本可以完全治愈骨样骨瘤，且中期随访显示结果良好。最新研究证实CT引导下手术切除术和射频消融术均有较高的成功率，但射频消融术可更快恢复日常活动，而无需活动限制或支具保护。最新研究者同样评估了CT引导下经皮射频消融术（PRFA）治疗儿童关节内骨样骨瘤的安全性和有效性。研究发现整个随访期间100%患者症状缓解、临床治疗成功，且随访期间未发生疼痛持续、复发以及不良反应。我中心采用最新一代美敦力S8导航技术，配合全球唯一一种针对于骨的专业osteocool射频消融治疗儿童骨样骨瘤，安全高效，只需要两个不足5毫米的穿刺口，一次性解决顽疾，目前有效率为100%，未见肿瘤复发、软组织热损伤及骨骼发育受损等并发症情况。

在机器人进入我院之前，我们也进行了多例的CT引导下的骨样骨瘤微创消融手术。自从引入骨科机器人之后，我们又开展了数十例的机器人辅助下的骨样骨瘤微创消融术，目前已经取代了CT引导下消融手术。骨科机器人的优势有哪些呢？首先，病人术中疼痛减轻了。CT机通常是放在放射科，那里的麻醉设施并不完善，我们前期的有些病例是在局麻的条件下进行的，这种局麻条件可以麻醉穿刺要求，但在射频消融的过程中就会产生剧烈的疼痛，类似于刮骨疗毒，病人比较辛苦。而骨科机器人是放在手术室中，所有病人都可以在全麻的条件下，病人可以在无痛的条件下完成手术。手术后术前骨样骨瘤导致的疼痛也一并消失，同时由于是微创手术，病人术后即可处于无痛状态，可以正常活动了，就医体验非常好。其次，减少了CT扫描的次数和射线暴露时间。CT引导下的手术可以确定肿瘤的具体位置，但无法控制进针的角度。骨样骨瘤多数直径不超过1cm，从皮肤到病灶的距离多数超过5cm。因此进针点和角度的微小偏差都可能导致最终穿刺针偏离病灶，多数需要2-4次的CT扫描调整进针点。机器人辅助下的手术，仅需要一次扫描，然后通过电脑进行规划穿刺点和角度，即可精准的到达病灶，病灶越小，优势越明显。最后，肿瘤消融效果更好。机器人可以精准的规划进针角度和路径，从而实现消融路径与肿瘤的长径的重合，如果肿瘤稍大也可以设计两条穿刺路径，从而最大程度覆盖并灭活肿瘤。这些在CT辅助下是很难实现的。

骨样骨瘤是一种良性的成骨性肿瘤，其典型的特点是单发的、小于2厘米的小的呈放射线透亮的瘤巢表现，该瘤巢部位常产生高水平的前列腺素和骨钙素。骨母细胞瘤在形态学和遗传学上与骨样骨瘤相似，主要区别在于病变的大小（大于2厘米）、涉及的区域、患者表现和治疗。骨样骨瘤和骨母细胞瘤分别占所有良性骨肿瘤的约10%和3%，在脊柱中，原发性骨母细胞瘤占所有骨性脊柱肿瘤的10%。临床表现：骨样骨瘤通常好发于10-20岁人群，但也可发生于儿童患者。最常见的症状是逐渐加重的钝痛和隐痛，特别在夜间加剧，可能与活动有关或无关（第11章和第41章）。典型特点是，疼痛在使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）后得以缓解。骨样骨瘤最常见于下肢（50%）、脊柱（15%）、手部（10%）或足部（5%）。患者可表现为跛行、肌肉萎缩、腿长差异，并在病变部位出现点压痛。骨母细胞瘤的临床表现可能类似于骨样骨瘤，但对NSAIDs的反应明显较差。与骨样骨瘤患者相比，骨母细胞瘤患者更常见脊柱孤立受累，其中40%的患者具有孤立性脊柱病变。症状可能涉及脊柱的任何部分，约三分之一的患者伴有神经症状，如截瘫或截瘫。大约50%的患者出现由于软组织受累和肿块效应引起的神经根症状。脊旁肌肉痉挛和脊柱活动范围受限也可能存在。影像学：在常规X线片上，骨样骨瘤呈现为一个＜2厘米的放射线透亮的瘤巢区域，周围是反应性骨硬化。骨母细胞瘤与骨样骨瘤非常相似，但是病变较大（＞2厘米）。由于位于脊柱或核心周围皮质增厚，病变在X线片上可能显示不清。因此，局部的三维CT扫描是首选的病变检查方法，以确定病变的大小和位置。磁共振成像（MRI）通常不推荐作为首选检查，因为会出现闪烁现象，指的是病变旁边的软组织肿胀和水肿，可能会错误地暗示更恶性或感染性病因。如果进行MRI成像，病变在T2序列上呈现高信号强度，原因是病变的钙化和血管性。治疗选择：对于骨样骨瘤，首选治疗是临床观察和非甾体类抗炎药（NSAID）治疗。约50%的这些病例可以单独使用NSAID进行管理。对于对NSAID无效的疼痛患者，必须考虑鉴别骨母细胞瘤并建议手术治疗。手术治疗：CT引导下的射频消融术（RFA）是治疗的金标准。对于失败的药物治疗且有关节周围病变的患者，RFA是首选治疗方法。极少数患者需要开放手术切除。潜在并发症：使用射频消融术（RFA）治疗的患者中，约有10%至15%可能出现病变的复发。在接受局部刮除手术的患者中，复发率通常为10%至20%。手术治疗的成功与否取决于完全切除病灶核心，不留任何残余。上海市第一人民医院骨肿瘤科蔡郑东教授最早在国内开展了CT引导下的骨样骨瘤的微创消融治疗，取得了较好的临床疗效，将这种传统的开放手术为主的手术方式变为微创治疗。2008年团队在中华骨科杂志上报道了这一技术，43例患者总体治疗有效率达93%。团队致力于更加微创和精细化治疗骨样骨瘤，每年诊治骨样骨瘤患者超过30例，治愈率超过95%，先后采用了CT引导微波、磁共振引导超声聚焦等多种方法，一直发展到现在O臂引导下的精准定位OsteoCool射频消融，而对于股骨近端、骨盆、骶骨等结构更为复杂的区域，可以在导航引导下穿刺，一次穿刺到位，最大限度减少创伤。

骨样骨瘤是一种良性骨肿瘤，多发于儿童与青少年，股骨是最好发部位，临床的主要表现为发病部位的酸痛不适，由于感觉区域的重叠，股骨上段或股骨颈的病变可以表现为膝关节周围的疼痛。X线检查可以看到大量的反应增生骨质，部分病例仔细观察可以看到瘤巢，CT检查看到明确的瘤巢，可以确诊。MR也可以诊断，但瘤巢不明显时容易漏诊或误诊。骨样骨瘤对非甾体抗炎药治疗非常敏感，服用后疼痛明显缓解。治疗主要依靠手术治疗。传统治疗方法是开放手术治疗，寻找到并刮除病灶，病灶刮除后疼痛立即缓解。传统手术存在的主要问题是1.由于瘤巢通常较小，并且隐藏于增生骨质或髓腔内，对骨肿瘤科医生的定位要求非常高，对于非骨肿瘤科医生或经验不够丰富的医生，寻找瘤巢可能存在困难，手术中可能找不到病灶的情况。2.手术创伤相对较大。随着影像学技术的进步，CT或导航引导下的病灶穿刺消融手术逐渐取代开放手术。目前骨科手术机器人的引入，手术方式进一步简化。OB扫描后利用专用软件进行穿刺点的规划，不仅可以准确快速确定进针点的位置，避免多次扫描，而且可以精准设计消融针消融走行方向，尽可能通过病灶的最长径，以最短的消融时间，达到最大的消融的效果。目前我们已经完成多例机器人辅助下骨样骨瘤消融手术，取得了非常好的效果，术后第二天疼痛完全缓解，可以下地行走并出院。

男性，5岁，因“反复左大腿、膝关节疼痛不适9月余”于多家医院就诊，摄片X光、CT及MRI提示左股骨下端髓腔内占位可能，良性可能大。请多位专家专家会诊建议，未能确诊。患者22年下半年曾于百度健康互联网医院咨询左冬青主治医师，考虑为骨样骨瘤可能大，后至我科孙伟主任专家门诊面诊，进一步得到确切消息，遂决定入院进一步治疗。

对症状不缓解或脊柱侧弯逐渐加重者应行手术切除。疼痛消失可视为治疗有效的标志。对于存在脊柱侧弯者，术后不一定能够得到恢复。尤其在青春期患者，约1/4术后脊柱侧弯仍可遗留。除手术【局限性瘤巢切除术】外，经皮穿刺射频消融术目前国外公认的，经皮穿刺激光凝固术。也有人尝试用高频电波，高温电凝等方法治疗，但疗效尚未得到认可。

骨样骨瘤是一种良性肿瘤，也可以不手术治疗。骨样骨瘤是一种较少见的良性肿瘤，持久性的疼痛，80%以上病人以疼痛为主要症状，疼痛以夜间为重，严重时痛醒。因肿瘤常位于椎弓与关节突部位，故除背部疼痛外，部分病人可出现神经根性疼痛。阿司匹林可使不少病人的疼痛缓解为骨样骨瘤的特点之一。骨样骨瘤病理特征是小而圆的骨组织核心被反应骨包围，若骨样组织和新发生于松质骨内，很少有反应骨。若发生于密质骨内，则反应骨的量远远超过核心的大小。这种肿瘤有自限性，数年后可以自愈，持续疼痛则需要手术治疗，将骨样组织的核心及外侧的反应骨一并切除，可预防复发，手术效果良好。

骨样骨瘤是一种骨组织来源生长缓慢的良性成骨性肿瘤。可见于全身骨骼，发生于脊柱者约40%，多见于20～30岁人群，发病以男性较多。男女比例为3:1。肿瘤绝大多数位于脊椎后方，鲜见位于椎体者。发生节段以腰椎最多，其次为颈椎和胸椎。骨样骨瘤生长为非侵袭性，一般直径不超过2cm，直径大于2cm者则诊断为骨母细胞瘤。