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彭建光副主任医师 宣武医院 骨科 1942年Morris首先描述了踝关节撞击，当时称为运动员踝关节，之后McMurray定义为足球运动员踝关节。现在，踝关节前方撞击综合征描述了在踝关节内和踝关节周围解剖结构卡压的情况下，出现的踝关节慢性疼痛以及可能伴随的踝关节活动受限。本文主要介绍踝关节前方撞击的常见病因，临床诊断评价，治疗方式和结果。踝关节前外侧撞击 在美国，每天发生超过23000例内翻型踝关节扭伤，大部分是运动员损伤。大概20%的患者会有残留的症状和慢性踝关节疼痛。研究显示，经历踝关节扭伤的篮球运动员中，50%的人有残留症状，15%的人会影响以后的竞技状态。大概3%的踝关节扭伤会导致踝关节前外侧撞击。一些学者认为慢性踝关节扭伤的命名应当改为踝关节前外侧撞击。导致前外侧撞击的三种最常见的软组织病变是半月板样病变，滑膜炎和远端前下胫腓韧带撞击。 半月板样病变 患者关节内有一种由透明样组织构成的软组织包块，由于类似于撕裂的膝关节半月板，于是将其定义为半月板样病变，并将其列为前外侧撞击的原因。 滑膜炎 踝关节内翻扭伤之后也可能出现滑膜炎。扭伤可能损伤前距腓韧带，前下胫腓韧带或跟腓韧带，但不会有明显的踝关节不稳定。不恰当的治疗和康复会导致愈合不良，促使反复的关节活动导致韧带止点的炎症。一段时间之后，持续的运动使滑膜增厚，导致外侧沟撞击和踝关节外侧慢性疼痛。轻微的关节囊撕裂形成关节内血肿，导致出血性滑膜炎。血肿最终由滑膜吸收，导致滑膜炎。 前下胫腓韧带远侧束 Bassett和同事发现另一种踝关节内翻扭伤后出现的撞击原因，当时他们将其描述为前下胫腓韧带远侧束。前下胫腓韧带远侧束的出现率在21%~92%之间，这种变化可能是由于不同学者对远侧束的不同认识造成的。远侧束的出现是正常的，但是当踝关节的机械活动出现改变后，它就会成为病因。踝关节前侧撞击 踝关节前侧撞击最常见的原因是骨性病变，表现为踝关节前内侧的疼痛。也有少部分病例是由于踝关节内的软组织和占位性病变造成的。这里主要讨论骨性病变。在踝关节前侧形成的胫骨距骨骨赘是踝关节慢性疼痛常见的原因。临床表现 患者典型的表现是踝关节持续的疼痛，伴有近期的外伤史。患者通常是有过内翻型踝关节扭伤的年轻运动员。患者可以是一次严重的外伤，或者是反复的踝关节扭伤。患者在长时间走路或者体育运动后疼痛加重，也可能描述一种关节内弹响和绞索。被动背伸和外翻活动可以诱发疼痛。也可能在踝关节活动过程中听到弹响。临床上必须除外其他原因导致的踝关节前外侧疼痛，例如距骨软骨损伤，腓骨肌腱炎或半脱位，跗骨联合和距下关节功能不良。 X线检查 平片可以除外骨折，踝穴间隙增宽或关节炎改变。应力位片可以用来除外韧带松弛。怀疑患者有踝关节前侧撞击时，术前准确的检查和定位骨赘的位置是十分必要的。标准的正侧位片对于发现前内侧的骨赘准确率不高，仅能发现40%的胫骨骨赘和32%的距骨骨赘。需要拍斜位X线片（45/30前内侧撞击[AMI]位）。结合45/30AMI位片后，胫骨骨赘和距骨骨赘的敏感性提高到85%和73%核磁共振检查 X先检查对发现骨性病变十分重要。核磁共振是评估软组织撞击，排除其他踝关节病变，如距骨软骨损伤，腓骨肌腱炎，跗骨联合，跗骨窦综合症等最有用的检查方式。CT检查 CT检查对于发现骨性和软骨性病变十分有用。三维CT检查用于术前设计，准确定位胫骨距骨骨赘，可以提高关节镜手术的效果。治疗保守治疗 保守治疗包括休息免负重，非甾体抗炎药（例如扶他林），冰敷，甾体药物注射，支具，物理治疗等。但是保守治疗的效果通常不能令人满意。经过3~6个月正规保守治疗无效的患者可以考虑手术治疗。手术治疗 主要是踝关节镜手术治疗。在关节镜下检查踝关节内的软组织及骨性病变，并同时进行清理。 这是关节镜下踝关节的图像。图1是正常的表现，关节内十分光滑。图2是有踝关节撞击的表现，可以看见关节内增生的瘢痕组织卡压。临床效果 对于保守治疗失败的患者，关节镜手术治疗的效果是令人满意的，优良率在75%~90%之间。Martin首先报道了踝关节前方软组织撞击应用关节镜治疗的随访结果，Ferkel等回顾性研究了31例患者超过2年的随访结果，优良率是85%。Meislin等治疗29例滑膜撞击的患者，在25个月随访时的优良率是90%。Urguden等报道41例患者平均84个月的随访结果，应用AOFAS（美国骨科足踝外科协会）评分系统进行评价。效果为优良的患者是37例，平均AOFAS评分为89.6分。结论 踝关节前方撞击是临床上常见的确实被低估的一种踝关节疾病，通过加深认识，提高诊断率，应用关节镜微创手术治疗，可以取得满意的临床结果。2014年01月29日
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