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吴文锐主治医师 暨南大学附属第一医院 关节外科与运动医学中心 扭伤后脚上骨头突出了？ 小李是一名地产从业人员，3周前带客户看房时下台阶不小心扭到脚，幸好只是轻度肿痛，自行冰敷后症状就逐渐缓解。最近两天又在一次看房过程中扭伤了脚，在家休息了一天也没缓解，而且感觉脚上有块骨头肿起来，心慌之下来了我院门诊就诊···· 到了医院，医生检查了小李的足踝，告诉她：踝关节内外侧的韧带都没太大问题，怀疑有“副舟骨综合征”，也是叫“症状性副舟骨”，并是不普遍说法的“崴脚”，根据医生的建议去拍了X线片。报告上写着：副舟骨形成····这···到底是个什么病？？？ 什么是副舟骨？部分人由于先天发育异常，部分骨骼的骨化中心未能融合，导致原来的骨头上多长了一块，被称为副骨。 Grogan 1989 年 报道副舟骨发生率13%； Kiter 认为是常染色体显性遗传所致； 正常情况下，维持足弓最重要的胫后肌腱大部分附着在舟骨上，但是当副舟骨存在时，胫后肌腱便舍舟骨而去，转而附着在副舟骨上，导致胫后肌腱相对延长，胫后肌腱力线异常，维持足弓的力量减弱，致使足弓发生塌陷，形成平足。 一般副舟骨多数合并有平足，但都不一定就会疼痛，很多人都是因为扭伤后去医院就诊时才发现自己有副舟骨。 什么情况下副舟骨会引起疼痛？1.足部扭伤时，副舟骨与舟骨稳定的纤维软骨连接受到破坏而出现不稳定，下地负重时，胫后肌腱牵拉副舟骨时，受伤的纤维软骨连结也收到牵拉而引起疼痛。 这种是最常见的情况，所以很多人足踝扭伤以后，踝关节内外侧韧带损伤很快恢复了，但是足内侧长期疼痛，往往就是这个原因。 2.副舟骨引起平足，又会继发胫后肌腱的过度牵拉，肌腱疲劳导致胫后肌腱炎，引发疼痛。 3.据文献报道：副舟骨发生率13%，出现后平均2年42%融合，副舟骨平均融合年龄13.3岁，换句话说就是在儿童的副舟骨有可能转化为无症状的3型副舟骨，所以在融合年龄前不要去切除副舟骨。 症状与体征症状： 以青年女性多见，常有扁平足表现。 久站或行走较长时，感觉足底部的足内侧疼痛。 舟骨内侧隆起，并有压痛。 局部可有滑囊炎。 有时可有胫后肌腱压痛。 部分患者因急性踝扭伤后发病。 检查： 足隆起部位压痛明显；有时在隆起的近端胫后肌腱部位压痛；抗阻力内翻时，足内侧疼痛加重。 X线平片显示舟骨内后方有小骨块，部分能够见到小骨块明显分离。 分型：I型又称为籽骨型，副舟骨为小的骨块，圆形或椭圆形，与舟骨不相连，通常情况下不引起疼痛； II型被称为假关节型，副舟骨与舟骨以纤维软骨相连，被称为“两分舟骨”，可引发疼痛； III型为融合型，副舟骨与舟骨形成骨性的桥梁，也不容易引起疼痛。 治疗：首先进行X线检查，确定分型，根据分型及临床表现进行治疗。 1.儿童时期发现平足、足外翻或副舟骨的及时到正规医疗机构评估、必要时使用矫形足垫或矫形鞋。 2.保守治疗：疼痛症状较轻者，可使用非甾体类消炎止痛药，局部理疗，穿定制足弓支撑鞋垫，减少胫后肌牵拉的疼痛，避免过度负重行走活动等，等待纤维连接的愈合。 3.手术治疗：主要适用于Ⅱ型痛性足副舟骨，一般扭伤后可导致舟骨与副舟骨间纤维软骨连接损伤，在行走过程中胫后肌腱不断牵拉副舟骨，间断刺激已损伤的纤维软骨连接，故病情常难以自愈，需手术治疗。 目前手术方式较多，主要有：Kidner手术、Malicky内固定融合术、对于合并胫后肌腱功能不全的还需结合以下几种手术：胫后肌腱重建、跟骨内移截骨、足外侧柱延长术、跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨、距下关节制动术等等。 文：阿文2019年09月08日
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窦鹏程副主任医师 湘雅二医院 骨科 踝关节损伤是一种最常见的急性关节损伤，症状多见于运动、劳动或行走中发生。也是是骨科门诊、急诊中最常见损伤。踝关节扭伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。踝关节扭伤可分为外侧韧带损伤和内侧韧带损伤两种，根据不同的损伤部位可有不同的临床表现。外侧韧带损伤的原因及症状表现由足部强力内翻引起，外侧韧带部分撕裂（多见），其临床表现是踝外侧疼痛，肿胀，走路跛行；有时可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧，外侧韧带完全断裂（少见），局部症状更明显，由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度，有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱，为撕脱骨折，内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过5～10°的正常范围，伤侧关节间隙增宽。内侧韧带损伤的原因及症状表现由足部强力外翻引起，发生较少，表现为内侧韧带部位疼痛，肿胀，压痛，足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。发生踝关节扭伤如何治疗1.发生踝关节扭伤后应立即至医院就诊。2.在就诊前可按PRICE原则进行处理：P:保护——是指视情况使用护具、石膏等来固定患部，避免再度受伤。R:休息——不是指完全躺在床上，完全不动的意思。而是指患部不再承受外力。I:冰敷——目的在于降低神经传导速度，以减轻疼痛，且可以收缩血管，减少出血及渗出液的现象，从而达到消肿的目的。每次 20-30 分钟，2小时一次，注意不要直接将冰块敷在患处，可用毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。C:加压包扎——是使用弹性绷带将患部轻轻地缠绕起来，产生压迫的力量，使之不再肿胀与出血。建议冰敷时候最好加上压迫，疗效更佳。E:抬高患肢——是指将患部抬高以利血液可以利用重力回流心脏，所以患部都要放在比心脏高的位置。踝关节扭伤的分级及处理1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重，无需夹板支具固定，但建议"软保护"，可行等长收缩练习，如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议"U"型石膏轻度"矫枉过正"固定，康复训练同2级，但康复时间更长，部分患者需手术治疗。撕脱骨折可同法处理。踝关节扭伤的保守治疗及康复训练保守治疗 ：第一阶段，1 周内 RICE 原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；第二阶段，第 2-3 周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。康复训练 ：1.增加踝关节活动度训练:踝关节背伸牵拉、踝关节跖屈牵拉、踝关节内翻牵拉、踝关节外翻牵拉。向后、前、内、外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次。2.等长力量训练：踝关节外翻等长力量训练、踝关节内翻等长力量训练。坐姿，患足内侧/外侧抵住桌腿、墙面或门板，向内侧/外侧用力使肌肉收缩并坚持15秒钟，复原、放松10秒钟，重复5-10次。3.抗阻力量训练：踝关节背伸抗阻力力量训练→踝关节跖屈抗阻力力量训练→踝关节内翻抗阻力力量训练→踝关节外翻抗阻力力量训练。4.半负重训练:坐姿小腿肌肉提升练习 坐在椅子上，患足放在地面上，保持脚趾在地面上尽量提起脚后跟，复原，重复10次。单腿站立 扶拐、桌子或其他固定物体站立，体重向患足分担部分并维持该姿势15秒钟，再把体重放到健侧脚上，重复10次。5.完全负重训练：单腿站立，提起健侧脚，使体重完全由患足负担，坚持15秒钟。复原到起始姿势，重复10次。踝关节扭伤后的注意事项1.在损伤后72h内，必须避免：在损伤的局部做任何热疗的形式！包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽。2.避免运动，在损伤的部位做按摩，同样要避免过度的酒精摄入。这些措施会导致出血、水肿和疼痛加重。3.活血药物要适当延后使用。4.NSAIDs药物有争议。如何预防踝关节的扭伤1.在日常生活中，下坡、下楼梯、走不平的路时，应穿高帮鞋，以加强保护。2.穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因，因此尽量少穿高跟鞋走不既平坦的路。3.在体育运动中，准备活动即要充分具体，又要有专项性，还要选择适合自己的运动装备。4.在人体机能下降时应更注意保护，避免踝关节受伤。5.踝关节扭伤要认真对待，特别是2、3级损伤，不正确的治疗及锻炼可能导致韧带松弛，为习惯性损伤埋下祸根，及时就医是关键。以上就是“踝关节扭伤的症状及治疗康复预防全解析”，希望对大家有所帮助。2019年08月23日2151
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白露副主任医师 北京大学深圳医院 运动医学科 经常有病人和我：“白医生，我可能前两天劳累了一下或者说前几天无意扭了一下脚。过了一个星期了脚酸肿痛。”于是他就认为他的脚跟扭伤有关，其实是没关系的。其实真相是：扭伤、外伤出现的症状绝大部分在当时，一般都是当时出现扭伤部位的疼痛，肿胀。当时病人就应该有感觉；但是不排除有一部分损伤是当时比较轻微睡觉起来后的第二天变得重了，这种情况相对来说比较少。 而痛风的发作往往是在晚上进行，夜间的疼痛比较多一些，当然也有白天就开始出现的。有时候病人容易疼醒，感觉不舒服，晚上出现这样的情况，第二天这个脚就局部红肿热痛，而且，感觉很不舒服，脚往哪儿放都不知道。脚趾痛风一般会出现以下几点症状，患者可以对照自己有无征兆。 1、 尿酸偏高 2、夜间会痛醒 3、关节变形2019年08月09日2958
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席占国副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 功能检查科 崴脚事儿非小，早期超声评估很重要[灵光一闪] 你现在的脚踝疼，和之前扭脚真有关！ 近期遇到多位门诊来看脚踝不适的患者，年龄从20-60岁不等，主要表现为稍微走路多一些就有不舒服，甚或脚踝肿胀。超声检查发现部分有关节积液，部分发现韧带陈旧性损伤，部分有关节软骨的损伤改变。 追问病史多有外伤史，大多数是几年前或十年前有过脚踝的扭伤，当时大多没有在意，很快就“好”了。 原因就是之前扭伤的时候没有充分休息、没有有效的固定制动，导致关节不稳、活动时关节撞击磨损，日积月累出现关节软骨损伤，软骨的损伤非常难恢复，之后出现关节不适、骨性关节炎，造成工作生活的不便和困扰。 崴脚一定要重视，避免留下后遗症。 超声检查可以评估韧带损伤程度、发现X 线不易显示的微小骨折。指导选择治疗措施。一但出现慢性关节炎，冲击波治疗效果好。2019年08月06日1820
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李皓主任医师 深圳市第二人民医院 运动医学科 对于很多小伙伴而言，崴脚似乎是件很小的事情。但是，就会有很多人感觉：为什么崴脚后，脚踝外侧还一直伴有疼痛，甚至肿胀呢。今天，就给大家介绍一个平时我们容易忽视、漏诊的问题：腓骨肌腱损伤。 腓骨肌腱是什么东东？通俗而言：就是经过脚踝外侧的两条筋：腓骨长肌（白色箭头）和腓骨短肌（红色箭头）。 腓骨长肌起自腓骨头、腓骨上2/3的外侧面和小腿深筋膜。肌束向下移行为肌腱，经外踝后方、跟骨外侧面及腓骨肌下支持带转至足底，斜行于足的内侧缘，止于第1楔骨和第1蹠骨基底部。腓骨短肌起于腓骨外侧面下方，止于第五跖骨底。他们的功能就是可以使我们的脚向下踩和往外翻，并且维持了脚底的弯弓。 研究显示，当我们崴脚后有77%会有腓骨肌腱炎，25%伴有腓骨短肌腱撕裂，54%的会出现腓骨肌腱支持带的损伤[1]。因此诊断腓骨肌腱损伤：1.首要的就是踝关节受伤的病史。2.症状和体格检查：症状就是行走时脚踝外侧下方疼痛、肿胀，外翻时疼痛明显，甚至肌腱脱位、弹响、无法发力。专科检查过于专业，在此不多赘述。但还是要提醒小伙伴们，看病一定要来医院，医生一个查体可能比你描述的再详细都管用，科普文章写得再好也只是给你一个参考和对疾病的初步认识，绝不是诊断疾病的方式。3.影像学检查必不可少，超声、核磁是评估腓骨肌腱损伤的有效方式。4.肌腱镜检查：当有疼痛等临床症状，体格检查和影像学检查不典型时，可以选择此种检查方式。它可以帮助明确诊断，也可以进一步手术治疗，但这项检查是有创伤的。 当我们明确腓骨肌腱损伤，该如何治疗呢？保守治疗仍是第一位的。包括：早期的冰敷、抬高患肢、加压包扎、支具的佩戴、非甾体类消炎止痛药物的应用；当疼痛缓解后，可以开始部分负重。后期可以采用物理治疗，例如冲当我们明确腓骨肌腱损伤，该如何治疗呢？保守治疗仍是第一位的。包括：早期的冰敷、抬高患肢、加压包扎、支具的佩戴、非甾体类消炎止痛药物的应用；当疼痛缓解后，可以开始部分负重。后期可以采用物理治疗，例如冲击波，超声波；注射激素目前尚存争议；有研究显示PRP（Platelet-rich Plasma）注射有较好的疗效[2]。这里强调一点：如果腓骨肌腱损伤是因为慢性踝关节不稳、内翻足、腓骨结节凸起等问题引起，病因的治疗应该放在首位，不然任何腓骨肌腱的治疗将面临着失败。 当保守治疗失败，或者腓骨肌腱撕裂以及腓骨肌腱脱位我们考虑手术治疗。手术治疗分为开放性手术和微创的镜下手术。目前开放性手术仍是广泛应用，腓骨肌腱修补、肌腱固定以及肌腱的移植均需要在开放的条件下成。 但随着微创技术的发展，镜下手术治疗逐渐推广，例如腓骨肌腱炎症，腓骨小的撕裂、腓骨沟的加深都可以在镜下完成。 通过上面的概述，相信大家对腓骨肌腱损伤有所了解。但是希望大家不要生搬硬套哦，踝关节外侧疼痛可不止它一个问题。总之，出现了问题还是交给我们吧。 1.DIGiovanni BF, Fraga CJ, Cohen BE, et al. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int 2000;21(10):809–15. 2.Dallaudiere B, Pesquer L, Meyer P, et al. Intratendinous injection of platelet-rich plasma under US guidance to treat tendinopathy: a long-term pilot study. J Vasc Interv Radiol 2014;25(5):717–23 李皓 副主任医师 深圳市第二人民医院－运动医学科 医生擅长 踝关节扭伤 踝关节韧带损伤 膝关节软骨损伤 膝关节韧带损伤 膝关节半月板损伤 肩关节损伤 软组织损伤 跟痛症 髋关节盂唇撕裂 跟腱断裂 关节镜治疗 手术治疗 微创治疗 康复治疗2019年06月30日20681
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王传舜副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 开学了，孩子们即将告别空调电视，回到教室里听课学习，回到操场上运动奔跑。还有不少望子成龙、望女成凤的家长迫不及待地把孩子送去参加各种球类班、舞蹈班，希望他们能够德智体全面发展。然而一部分孩子会在运动锻炼过程中，逐渐出现足踝部的疼痛不适，其中有一些是因为跗骨联合（Tarsal Coalition）的关系。什么是跗骨？跗骨（Tarsal Bones）指的是足部中后部的7块骨头，包括跟骨、距骨、足舟骨、骰骨、内侧楔骨、中间楔骨以及外侧楔骨。正常状态下，它们是各自独立的，彼此之间有韧带关节相互连接，允许一定程度的活动，以支撑整个人体的重量并帮助步行前进。跗骨联合又是什么？跗骨联合（Tarsal Coalition）指的是两块或者两块以上跗骨之间出现了不该有的连接，对它们之间的活动造成限制，这个错误的装配连接可以是骨性的，也可以是软骨性或者纤维性的，过去也有被称为“骨桥”。比较常见的有位于跟骨与距骨之间的跟距跗骨联合（Talocalcaneal Coalition）和位于跟骨与足舟骨之间的跟舟跗骨联合（Calcaneonavicular Coalition），其他跗骨之间也可能会发生，但比较罕见。跗骨联合怎么来的？跗骨联合的产生是先天性的，与胚胎发育过程中原始干细胞的分化障碍有关，有一定的遗传性。所以家长们们千万不要责怪孩子“打球太多”、“走路姿势不正确”之类的，其实问题还是出在父母身上啊。跗骨联合有些什么表现？并非所有的跗骨联合都会产生症状，而有症状的跗骨联合往往要到学龄期才会有所表现。这是为什么呢？因为婴幼儿阶段，足部的骨骼尚未发育完全，富有弹性，跗骨联合的部位也依然能够活动；而到了学龄期，足部的骨骼逐渐成形，跗骨联合的部位也因为骨化变得僵硬起来，从而产生疼痛、经常扭伤、容易疲劳等表现。其中跟舟跗骨联合的骨化常常发生在8至12岁，而跟距跗骨联合的骨化常常发生在12至16岁，这也是症状开始呈现的年龄。跗骨联合有时会在足部畸形的基础上发生，青少年僵硬性扁平足往往与跗骨联合有关。跗骨联合如何诊断？大部分跗骨联合可以通过X线平片诊断，有一些可能还需要进一步的CT、磁共振检查帮助确诊。跗骨联合该怎么治疗？对于没有症状的跗骨联合，不需要特别的处理，也不需要限制活动锻炼，事实上这部分跗骨联合往往都是不为人知的，成为身体一辈子的秘密。而对于有症状的跗骨联合，首先应该采取的还是保守治疗，休息制动，必要时服用非甾体类抗炎镇痛药物（NSAIDS），大部分情况下症状能够缓解甚至消失。如果希望发展孩子在运动或者舞蹈方面上的特长，还是建议与足踝外科医生好好沟通一下。如果保守治疗无效，则可以考虑进行手术。对于跟舟跗骨联合（Calcaneonavicular Coalition）来说，手术切除的疗效相对比较确切。而跟距跗骨联合（Talocalcaneal Coalition）相对复杂，在制定手术方案时需要谨慎评估；一般后足力线正常、距下关节累及较少的可以考虑单纯跗骨联合切除；如果后足显著外翻、距下关节累及较多或已经出现关节退变的，可以考虑进行距下关节融合手术。总结学龄期孩子足踝部反复疼痛不适要考虑跗骨联合（Tarsal Coalition）的可能，通常经过休息、调整运动量、对症处理可以获得症状的缓解，如果长期保守治疗无效，可以考虑进行手术。足踝疾病如何就诊每周三全天足踝疾病专病门诊上海市第一人民医院北院（武进路85号）门诊5楼41号诊室预约就诊途径手机“掌上市一”APP支付宝“第一人民医院生活号”人工预约电话：55369191特需VIP预约电话：36126438English Service: 36126438长按二维码关注我的公众号参考文献：Drennan's The Child's Foot and Ankle,2nd Edition,2010.Mann's Foot and Ankle Surgery,9th Edition,2013.Talocalcaneal Coalitions.Murphy JS,et al.Foot Ankle Clin N Am 20(2015)681–691Tarsal Coalitions–Calcaneonavicular Coalitions.Swensen SJ,et al.Foot Ankle Clin N Am 20(2015)669–679（图片转载自网络）2018年09月05日17576
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顾晓晖主任医师 浙江省人民医院 骨科 踝关节由胫骨、腓骨以及距骨构成，关节内是不规则的软骨关节面，承载着人体重约5倍的压力，依靠外侧的距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带；中间的下胫腓联合；内侧的三角韧带以及关节囊来稳定，韧带就像皮筋一样，富有弹性，它们把骨关节维持在正常的位置上。踝关节扭伤可能导致的严重后果： 踝关节外侧的距腓前韧带是最重要的外侧稳定结构，踝关节扭伤极易导致距腓前韧带的撕裂，一旦发生距腓前撕裂，患肢又未进行正确的诊治，将会导致距腓前韧带的松弛，甚至吸收，踝关节的外侧不稳定，出现关节的撞击和软骨的异常应力，即表现为长期的踝关节肿痛不适，反复的踝关节扭伤，患者惧怕在不平整的路面行走，更为严重的是长期的关节内异常受力，将会导致关节软骨在患者年轻时就发生不可逆的退变，在静息状态也发生踝关节疼痛，功能障碍，关节内摩擦感，严重影响日常生活工作。本文系顾晓晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月27日2932
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