化疗

在之前我给大家讲过，有一位小细胞肺癌的患者家属在线上问诊平台联系到我，咨询后续治疗的问题。这位患者处于小细胞肺癌广泛期，需要化疗。最终家属说因为经济的原因没法承受化疗带来的压力，所以出院不治疗了。当时

在庞大的化疗人群中，出现类似症状的肿瘤患者并不少见，但是各自的感受并不完全一致。拿东西的时候好像戴着手套和袜子，总感觉不自在，感觉也变得迟钝。手脚又麻又痛，就像小针在刺皮肤，又像无数只蚂蚁在手掌脚底爬。手脚皮肤发凉，有时脚像踩在冰块上一样冷，有时又像踩在棉花上一样没力，走路都怕摔跤。大家对这种症状的形容都不同，但在临床上有个统一专有名称——化疗相关周围神经病变（CIPN）。常见的症状表现为四肢远端对称性的疼痛、麻木感和触觉异常，严重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或运动失调。CIPN多属于剂量限制性毒性反应，随着化疗药物剂量的持续累积，症状表现也会随之进行性加重，甚至造成永久性神经损伤。根据周围神经毒性对人造成的影响的大小，美国国家癌症研究所（NCI）将其分成了以下几种等级：周围神经损害的治疗目前还是一大难题，相关药物有很多，但这些药物大多效果不好，因此神经毒性更强调一般性的预防和护理措施。一般性的预防和处理措施包括：（1）嘱患者注意手脚的保暖，平时多使用暖手宝和手套，避免接触冷水、冷空气和金属物品等；（2）饮食清淡，忌辛辣刺激性食物；（3）尽量不涂抹刺激性液体（如酒精、肥皂水等）、油膏（如硫磺软膏），并减少四肢皮肤的摩擦；（4）避免从四肢大静脉输注化疗药物，尽量从中心静脉输液（输液港或PICC）；（5）延长静滴给药时间；（6）如果出现了周围神经损害，可根据损害的严重程度选择延长化疗时间、减少药物剂量、停药等措施，对症处理后再恢复原先的化疗方案。除一般性措施外，药物的预防和治疗也很重要，其中预防的药物包括：（1）离子通道调节剂及抗癫痫药：包括钙镁合剂、普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等，其中普瑞巴林常用于外周神经痛以及癫痫的治疗，钙镁合剂常用于防治奥沙利铂导致的神经毒性。钙离子可通过改变电压依赖性钠离子通道促使钠离子通道关闭，镁离子可通过恢复ATP功能利于钠泵运转，另外研究发现硫酸镁可抑制神经纤维应激性，对预防沙利铂相关神经毒性有明显效果。（2）神经营养剂：神经细胞有一定的修复能力，而提供足量的代谢和修复原料，对促进神经细胞的修复具有重要意义，有利于防治化疗所产生的神经毒性，其代表药物为甲钴胺。甲钴胺是维生素B12在体内的活性代谢产物，能促进卵磷脂形成，对神经元的髓腔形成起到促进作用，对轴突再生起刺激作用。甲钴胺可增加乙酰胆碱等神经递质的代谢活性，恢复被减少的神经递质，改善神经组织传递及代谢障碍。近期有试验显示甲钴胺联合还原型谷胱甘肽注射液治疗周围神经毒性有一定的疗效。其他神经营养剂如神经节苷脂能显著降低奥沙利铂诱导的神经病变的发生率，尤其是严重的神经病变，且不影响化疗的疗效。（3）抗氧化剂：急性外周神经病变的形成可能与诱导超氧阴离子产生、脂质过氧化、蛋白羟基化、DNA氧化等使神经细胞氧化损伤相关，因此运用还原剂可在一定程度上拮抗化疗神经毒性。维生素E和还原型谷胱甘肽都是国际上公认的抗氧自由基药物，还原型谷胱甘肽是人类细胞自然合成的一种肽，是一种神经调节剂，可与体内自由基结合转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基排泄。同时抑制药物在后跟神经节神经元中积蓄，加速药物清理，加强神经细胞功能恢复，减轻药物的神经毒性反应。氨磷汀具有强大的清除自由基和抗氧化作用，可松解DNA超螺旋结构，还能与化疗药物结合形成复合物阻止化疗药物DNA加合物形成，与DNA核蛋白结合改变染色质核小体间结构使其不易被降解，从而减少化疗药物引起的正常组织细胞凋亡，此外氨磷汀可加速缺陷DNA修复，促进抗化疗药物引起的神经元轴突破坏的生长和修复，故而对化疗周围神经病变有显著疗效。（4）三环类抗抑郁药：包括度洛西汀、去甲替林和阿米替林等。其中度洛西汀是目前临床唯一公认可改善周围神经毒性所致神经疼痛的药物。（5）中医治疗：目前有多项临床研究证实中医药对化疗药物所致周围神经毒性具有较显著的疗效。常用中药内服的方剂，使用温经散寒、活血通络的中药进行药浴或外洗也有一定的疗效。现代研究表明，针灸可以调整肌肉神经的离子浓度变化，可以提高受损神经元的细胞能量代谢及抗氧化能力，改善周围神经的微循环和组织代谢，促进损伤修复。化疗间歇期可以采用针刺改善手足麻木感。常用穴位有：足三里、合谷、曲池、三阴交、阳陵泉。日常在家也可按摩上述五个穴位，每日2~3次，促进气血疏通。

紫杉类药物可用于多种肿瘤的治疗，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是肿瘤化学治疗的基石药物。中国获批用于临床的紫杉类药物包括紫杉醇注射液、多西他赛、紫杉醇脂质体和注射用紫杉醇(白蛋白结合型)。紫杉类药物在提高了肿瘤患者生存率的同时，治疗过程中也会带来多种短期和长期不良反应，严重影响患者的生活质量，对治疗结局产生不利影响。一、周围神经病变紫杉类药物相关周围神经病变以感觉症状较常见，神经病变开始于手指和脚趾的远端，然后最终到达踝部、小腿和手腕，甚至是袜子和手套分布中更近端的位置。此外，患者出现感觉症状主要包括：麻木、刺痛、冷诱导的感觉障碍和神经病理性疼痛。紫杉醇类药物也可导致主要影响近端肌肉的运动神经病，其主要症状为肢体远端无力、精细运动受损和行走不稳等。虽然运动症状较感觉症状罕见，运动神经病的发病率低，但运动障碍能够发展为瘫痪，使患者彻底的失去运动能力。其他相对少见的紫杉醇神经毒性表现包括：口周麻木、自主神经病变(罕见)、紫杉烷相关急性疼痛综合征、癫痫发作、暂时性脑病、幻肢痛等。常于化疗几个疗程后出现并进行性加重；高剂量时可在用药24-72小时后出现。轻症可于停药后数月内改善或痊愈；严重伴疼痛的神经病变恢复时间长。输注药物期间穿戴冷冻手套或者袜子，可有助于预防以及减轻紫杉醇药物相关神经病变。另外，B族维生素、叶酸和烟酰胺用于治疗感觉异常周围神经病患者。神经病理性疼痛的对症治疗使用度洛西汀等抗抑郁药可缓解疼痛等周围神经毒性症状。出现1度或2度感觉神经毒性不需要调整用药剂量，出现3度神经毒性需要停止治疗，直到恢复至2度或小于2度，并在后续治疗中降低用药剂量。对于260mg/m²的标准剂量，降低剂量的方法为:1，初次出现严重感觉神经毒性，后续疗程减量至220mg/m²；2，再次出现严重感觉神经毒性，后续疗程减量至180mg/m²。注：100mg/m²单周方案治疗非小细胞肺癌和125mg/m²单周方案治疗胰腺癌时。如患者出现重度周围神经病变，建议所有后续疗程的剂量降低25mg/m²。有机溶剂可能是紫杉类药物发生周围神经病变的重要危险因素紫杉醇的溶剂：聚氧乙基代蓖麻油可导致轴突肿胀、变性和脱髓鞘；多西他赛的溶剂：聚山梨酯80(或吐温80)，可导致神经元囊泡变性，诱发神经病变；紫杉醇脂质体不使用聚氧乙基代蓖麻油作为溶剂，可在一定程度上避免部分溶剂所致神经病变；白蛋白紫杉醇利用人源白蛋白作为载体，白蛋白浓度与人体浓度相似，增加了紫杉醇的吸收利用度减少助溶剂引起的毒性，这可能与其降低神经毒性不良反应相关。此外，单次给药剂量和给药时间，治疗持续时间和累积剂量水平等亦与周围神经病变的发生相关。二、骨髓抑制这是一种剂量限制毒性，主要是白细胞及中性粒细胞减少。通常发生在用药后8~10天。一般很快可恢复正常。在260mg/m²每3周用药组，中性粒细胞最低值常出现在第1周，恢复至基线的时间常为第3周；在150mg/m²每周用药组，中性粒细胞最低值常出现在第2周，恢复至基线的时间常为第4周；在患者中性粒细胞数恢复至＞1500/mm²且血小板＞100,000/mm²时，可继续给药；治疗期间如出现重度的中性粒细胞减少（低于500/mm²达7日或更长时间），应在后续治疗时将剂量减到220mg/m²；如再次出现上述重度中性粒细胞减少则应再将随后的剂量进一步减到180mg/m²；患者治疗前如患者外周血中性粒细胞数低于1500/mm²，不应给予本药治疗，可考虑运用升白药缓解。三、皮肤反应常见皮肤瘙痒和皮疹，多在开始的几个疗程用药后2-3天出现，通常在数天后能自行缓解或仅需对症处理。轻度皮疹：可局部使用复方醋酸地塞米松软膏、氢化可的松软膏；对皮肤干燥伴瘙痒者，可予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂抹瘙痒局部；2周后再次评估，若情况恶化或无明显改善则按中度毒性处理。中度皮疹：有瘙痒或其他伴随症状，局部皮损＜50%体表面积，但主观症状轻，对日常生活影响不大；局部使用氢化可的松软膏、红霉素软膏等，并口服氯雷他定；皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏；有自觉症状者应尽早口服米诺环素；2周后再行评估，若情况恶化或无明显改善则按重度毒性处理。重度皮疹：严重而广泛的皮损，伴有疼痛、疤痕性毁容≥50%体表面积，或发生广泛性表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎，或主观症状严重，较大程度影响日常生活。干预措施基本同中度皮疹，但药物剂量可适当增加；必要时可予冲击剂量的甲泼尼龙；可暂时停药，待皮疹改善后继续用药，也可按说明书减量；若合并感染，则选择合适的抗生素进行治疗；若2-4周后不良反应仍未充分缓解，则考虑暂停用药或终止治疗。四、疼痛紫杉类药物相关的疼痛称为紫杉烷急性疼痛综合征(taxaneacutepainsyndrome，TAPS)，也称紫杉醇相关的急性疼痛综合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天内出现，一周内症状基本消除。通常表现为肌肉、关节痛，呈全身弥漫性疼痛。数据显示，紫杉类药物相关疼痛发生率约为2.8%-72%之间。发生3级TAPS的ROC曲线分析结果提示：白蛋白紫杉醇剂量的阈值为410.2mg或更高，敏感性为84.2%，特异性为43.1%。因此需要提醒临床医生，接受高剂量nab-PTX的患者，特别是剂量超过410.2mg的患者，可能发生TAPS。地塞米松连续给药3天能预防TAPS，白蛋白紫杉醇高剂量患者，尤其是剂量≥410mg时，临床医生可考虑同时给予地塞米松连续3天或更久。经验用药参考：使用白蛋白紫杉醇前预防性使用塞来昔布，直至用白蛋白紫杉醇后第4天；使用白蛋白紫杉醇时处方上吲哚美辛栓，疼痛时自主用药，疗效可。五、胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹泻和粘膜炎，一般为轻度和中度。症状较轻者可不予处理，停药后自行缓解。症状较重者可视情况选择服用5-HT3受体拮抗剂。六、脱发化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用。最早见于化疗后1~2周，2个月后达到高峰，在停止化疗后约一个半月会重新生长。七、注射部位反应静脉注射药物和药物外渗引起的局部炎症。反应较轻微，且不常见。考虑到可能出现药液外渗，建议在给药过程中密切观察注射部位的反应。结语从紫杉树到紫杉醇，再到白蛋白紫杉醇，科技的发展、药物的研发为肿瘤患者带来新的治疗选择和治疗机会。也许将来，白蛋白紫杉醇会被更好的药物替代，但目前大家所期待的，是让这个纳米药物更充分地完成它的历史使命。

化疗、靶向治疗、免疫治疗这三者有什么区别？肿瘤的晚期治疗由上个世纪的化疗，到后来的靶向治疗，再到目前日益红火的免疫治疗。治疗手段越来越多，生存期也越来越好。对于目前如日中天的免疫治疗和靶向治疗，很多患者很困惑，不知道该如何选择。今天就来和大家聊一聊化疗、靶向、免疫治疗这三种全身治疗方式到底有什么区别。化疗用化学药物“毒死”肿瘤特点：起效快，控制病灶快 化学疗法，简称化疗，是指应用化学合成的药物来治疗疾病，为目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，不过在治疗中，普遍会为患者带来明显的不适感，很多病人都闻化疗色变。化疗会把身体里正常细胞和癌细胞一同杀死吗？是的，化疗是无法识别正常细胞和癌细胞的，所以的确会对身体里的正常细胞有一定毒性。但常用的化疗药至少有几十种，每种适应症和毒性都不一样。一般来说，化疗对正常细胞的伤害，主要是针对一些生长快速的细胞，例如头发毛囊、肠道黏膜、皮肤表皮和骨髓细胞等。好在大部分都毒性短暂，随着化疗停止，身体便会慢慢恢复正常。另一方面，近年研究发现，某一些类别的化疗药物可刺激免疫系统，若结合免疫治疗，有望提升治疗功效。为什么化疗之后会掉头发，还会恶心呕吐？因为当正常细胞在化疗中被破坏时，患者就会出现脱发、呕吐、眩晕、疼痛之类的现象，这些都是化疗的常见副作用。靶向治疗攻击肿瘤的特定靶点特点：精准度高，低毒 靶向治疗，是针对已经明确致癌位点的一种治疗方式。所谓的靶向治疗，通过识别肿瘤细胞的表面的一些特异性的蛋白，事先设定好的针对特定癌症基因片段而设的配对片段，与特点基因片段结合，使其失去活性，实现有目的的定点杀灭。通俗讲就是一把钥匙开对应的锁，精准打击 这种治疗方式有着高效（针对性强）、低毒（副作用少）、方便（口服给药）的优点。对正常细胞破坏度较小，对人体的副作用也会大幅减少。靶向治疗这么好，那为什么不都用靶向治疗呢？靶向药物有很多种，需要视每个病人的肿瘤特性而定。靶向药物需与基因检测相匹配，患者才能从治疗中获益。否则不仅无效，还会耽误最佳治疗时间。耐药性！耐药性！耐药性是靶向治疗一大难关，由于肿瘤的异质性和进化，靶向治疗一段时间后几乎无一例外会出现抗药性，需要换药，长期存活或治愈的患者有，但是很少。免疫治疗发动淋巴细胞攻击肿瘤特点：副作用小，疗效持久免疫治疗的出现为癌症患者带来了“希望之光”！与前两者作用原理不同，免疫治疗主要是通过免疫治疗药物帮助自身免疫系统识别癌细胞，以此达到杀死癌细胞的目的。免疫治疗，是指针对机体低下或亢进的免疫状态，人为地增强或抑制机体的免疫功能以达到治疗疾病目的的治疗方法。PD-1/PD-L1单抗类药物的成功，为肿瘤免疫细胞治疗打开全新思路，免疫治疗也正逐步成为新的肿瘤治疗趋势。肿瘤细胞很狡猾，会利用信号PD-1/PD-L1，伪装成是身体的一部分，欺骗免疫细胞，让免疫细胞识别不出从而不作攻击。免疫治疗就是通过阻断PD-1/PD-L1，撕开它的伪装，令免疫细胞能够识别并攻击肿瘤细胞。免疫治疗这么好？那为什么不都用免疫治疗来消灭癌症？免疫疗法的作用是通过激活人体免疫系统，通过免疫细胞与肿瘤细胞进行战斗。这个过程往往较为漫长，PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗起效的时间通常在3个月左右。甚至有部分使用免疫治疗的患者会出现“假进展”，所谓“假进展”是通过免疫治疗后复查CT显示肿瘤较前增大，这种增大并不一定代表治疗无效，而是免疫细胞进入肿瘤组织与之“战斗”，而CT不能分辨哪是肿瘤哪是免疫细胞，所以只能单纯的显示肿瘤的增大，这种增大称之为“假进展”，当再坚持一段时间后，往往会出现迅速变小。使用免疫疗法的时候如何区分“假进展”和“真进展”非常重要，因为它涉及是继续坚持用免疫疗法，还是赶快换药这个生死决定。不过虽然免疫治疗起效较慢，但是一旦起效，持续时间比较长，对于部分响应的患者，则会长期受益，一小部分患者甚至会长期存活，甚至被治愈。例如，使用CTLA4抑制剂的黑色素瘤患者，一旦活过3年，80%都能活过10年，甚至临床治愈！这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。长期随访数据显示，免疫治疗可以让一部分晚期肺癌患者的长期生存得到显著延长。2019年的ASCO官方新闻稿曾指出，在免疫疗法问世前，晚期非小细胞肺癌患者的5年平均生存率仅为5.5%。而在免疫疗法的治疗下，患者的总生存率可以达到18%，也可所谓是历史性的突破。免疫治疗在大多数肿瘤中都可用。免疫治疗亦可和化疗一同使用，此举在肺癌中最为常见，相信未来免疫治疗的适用症也会愈来愈广。总结随着研究人员对癌细胞的进一步了解，越来越多的肿瘤治疗药物也被相应开发出来，加上不同治疗方案在临床试验中所取得的成功，医生可以根据癌症的类型以及癌症发展的阶段，选择最佳的治疗方案。我们有理由相信，未来更广泛、更有效的治疗方案将为癌症患者带来更多希望，帮助人类更快实现治愈肿瘤的终极目标。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/YroTDafaxXiyxjC7qajjZQ

化疗的副作用可能有:骨髓抑制（白细胞，血小板低等），过敏（皮肤瘙痒，发红等），恶心呕吐，腹泻，便秘，脱发，神经毒性（手脚发麻），手足综合症（四肢末端皮肤发黑、红痛、甚至溃烂等），肝肾功能损伤。及时识别和处理这些问题非常重要，这有赖于患者及、家属与医护间的良好沟通和配合。因此，需要大家注意几点：1.化疗之后第5天、第10天需要抽血查：血常规及肝肾功能，下一次返院化疗前可以在当地复查血常规，如有白细胞或血小板降低，及时联系医生处理。如果化疗后无缘故出现发烧，磕碰以后容易出现皮下瘀斑瘀点，也要及时复查血常规，并需要及时就医。2.如有口服的化疗药如替吉奥，卡培他滨等，该口服药周期为服药2周，一般早晚各一次（一次一般2-3片），切忌一周全部吃完。3.化疗方案中有奥沙利铂的患者，化疗期间注意保暖，不喝冷水，不碰冷水、铁栏杆等，冬季注意做好保暖，可以适当服用营养神经药物。4.脱发是许多化疗药物如紫杉醇，伊立替康的常见副作用，但化疗结束后可恢复，请不用担心。5.有部分的化疗药物如伊立替康容易引起腹泻，可以服用易蒙停（首剂量两片以后每日一片）处理，如果出现顽固性腹泻，需要每两个小时口服一片易蒙停，直至腹泻控制住。同时，可以服用口服补液盐。当上述处理无法解决腹泻时，及时就近就医。（一定不可大意）6.出现过敏等症状时，需要及时找皮肤科医生检查，对症服用抗过敏药物，甚至停药。7.解决便秘的方法有：多喝水，蜂蜜水，酸奶，益生菌，或者服用乳果糖。8.有用免疫治疗的患者，如出现胸闷，心悸，呼吸困难等情况，请就近及时就医。9.呕吐是常见的副作用，咨询医生应用2-3种止吐药的搭配，防止难治性呕吐的发生。10.化疗期间一定要保持足够的营养，高蛋白，高热量且好消化的食物是首选，我们没有“发物”这种说法，能吃就是好事，但是注意少吃甜食，补充每日需要的热量。吃不下的时候，告诉自己当药来吃。如果不知道吃什么，可以买点肠内营养（营养素），根据自己的体重计算需要吃多少（可以和医生沟通）。11.注意休息，适度运动提高免疫力，保持愉悦乐观的心情（很重要），家属要鼓励并体谅患者，多陪同，共同渡过难关，战胜病魔。祝您早日康复，希望能以我们的真心，换来您的信心、安心！——————————————————福建省立医院金山院区2号楼10楼8区胃肠医学中心/胃肠外科王金泗/蔡少鑫/林忠泰医生

   乳腺癌已超过肺癌，成为全球新发病例数最多的恶性肿瘤，全球年新发乳腺癌超过200万例，期中中国年新发乳腺超过40万，占全球18.4%。化疗是恶性肿瘤全身治疗的重要手段，通过化疗药物杀伤癌细胞，可以减少肿瘤复发转移甚至治愈肿瘤。大多数化疗药物非选择性地杀伤肿瘤细胞,是把双刃剑，“杀敌一千自损八百”，杀伤肿瘤细胞同事杀伤骨髓造血干细胞,导致外周血白细胞、红细胞和血小板减少。   血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质。巨核细胞虽然在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。血小板通常从化疗第7天开始逐渐降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐渐回升当骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）数量＜100×109/L时，临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT），一项关于成年人实体肿瘤发生CIT的回顾性研究结果显示，约五分之一的病人会发生CIT，其中含顺铂、卡铂、吉西他滨的化疗方案最容易引起发生CIT。CIT导致8.2％的化疗患者发生化疗延迟，平均延迟时间达17天，化疗造成被动减少药物剂量，影响了化疗疗效。CIT本身会导致凝血功能障碍，甚至内脏自发性出血，且出血不易控制，是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分级1级                75×109/L≤PLT＜100×109/L2级                50×109/L≤PLT＜75×109/L3级                25×109/L≤PLT＜50×109/L4级                PLT＜25×109/L5级                死亡CIT出血的高风险因素：1. 既往有出血史；2. 化疗前PLT＜75×109/L；3. 接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等药物的化疗；4. 肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；5. ECOG体能状态评分≥2分；6. 既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗。CIT处理流程CIT治疗CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。    输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法,能够有效降低大出血的发生风险和死亡率。输注的血小板消耗迅速,维持期短。输注血制品还可能增加血液传播感染性疾病的风险,如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。输注血小板还可能发生一些并发症,如产生血小板抗体造成无效输注或输注后免疫反应。   促血小板生长因子包括rhIL-11、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO获得了中国国家药品监督管理局批准上市，可用于治疗CIT，且rhIL-11也获得美国FDA的批准用于治疗CIT。   rhIL-11和rhTPO治疗肿瘤患者CIT时，两药的临床疗效相近，包括起效时间、血小板的恢复时间和恢复程度、血小板输注量以及不良反应发生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全过程，但是两者在巨核细胞表面的结合位点不同，IL-11为IL-11Rα,TPO为Mpl受体。   rhIL-11推荐剂量为50μg/kg，皮下注射，每天1次，连用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板绝对值较基线提高50×109/L时停药。在下一个周期化疗开始前2天和化疗中，不宜应用rhIL-11。   尽管rhIL-11升高血小板计数的效果显著，但是由于rhIL-11属于炎症因子范畴，易引起全身不良反应，包括乏力、发热、水肿、短暂贫血和结膜充血等。同时，rhIL-11对心脏和肾脏也有一定的损害，可造成心动过速、血管扩张、房颤、房扑和体液潴留等，还可累及消化系统、神经系统和呼吸系统，造成过敏反应。上述不良反应均使rhIL-11在临床上的应用受到了一定程度的限制。    rhTPO推荐300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者，应停药。相较于rhIL-11,rhTPO的不良反应发生率较低且严重程度较轻，患者均可耐受。    rhTPO-RA：目前已在中国上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹顿服。1~2周无效者加量至50mg每日1次。最大剂量75mg每日1次。如出血症状较重，可以50mg/d起始，进行个体化药物调整，维持PLT≥50×109/L。最大剂量应用2~4周无效者停药。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹顿服。最大剂量7.5mg每日1次。应用2~4周无效者停药。阿伐曲泊帕：目前正在我国开展治疗慢性ITP的多中心Ⅲ期随机对照临床研究。起始剂量20mg每日1次，与餐同服，2周无效者加量至40mg/d，服用2~4周无效停药。

肿瘤患者在做化疗的过程中，经常会遇到需要打升白针的情况，今天就来和大家聊聊和升白针有关的那些事儿。其实“升白针”是一个通俗的叫法，它的学名叫重组人粒细胞集落刺激因子，还有“长效升白针”，它叫聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。首先我们得说说什么情况下，我们要用到升白针。大家应该知道，化疗最常见的不良反应之一，就是骨髓抑制。而骨髓抑制里最常见的，又属“白细胞减少”，在学术文献里，我们一般会说“中性粒细胞减少”，从字面意思上来说这二者之间不完全一样，但在肿瘤患者化疗后的语境中大概代表了同样的情况。因为中性粒细胞是白细胞最重要的组成部分，是人体抵御细菌和真菌的主要防线。根据中性粒细胞减少的程度，患者的免疫力受到了不同程度的削弱，感染的风险也就随之不同程度的升高。可能会出现肺炎、菌血症、脓肿等或轻或重的感染。以下我展示一张血常规化验单，红线标出的部分就是白细胞和中性粒细胞（注意，中性粒细胞看计数，不是百分比）。白细胞正常值下限有的是3.5，有的是4.0；中性粒细胞正常值下限有的是1.8，有的是2.0。白细胞减少的分级如下：1级：3.0×10⁹/L≤白细胞＜4.0×10⁹/L2级：2.0×10⁹/L≤白细胞＜3.0×10⁹/L3级：1.0×10⁹/L≤白细胞＜2.0×10⁹/L4级：白细胞＜1.0×10⁹/L。中性粒细胞减少的分级如下：1级：1.5×10⁹/L≤中性粒细胞＜2.0×10⁹/L2级：1.0×10⁹/L≤中性粒细胞＜1.5×10⁹/L3级：0.5×10⁹/L≤中性粒细胞＜1.0×10⁹/L4级：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L。以上分级严重程度4级＞3级＞2级＞1级。其实几乎所有的中性粒细胞减少，最终都可以自然恢复，以下是我给大家展示的化疗后中性粒细胞典型的自然病程（也就是没有药物干预的情况下）。如图所示，它通常会在化疗后的1周左右开始下降，在化疗后第二周左右下降至最低点，在最低点维持2-3天后开始缓慢回升，在第3-4周通常都能恢复正常，整体呈一个抛物线形态。当然这只是典型情况，根据化疗药物的不同、患者的身体状况不同，都会在此基础上有所变化。在以上的分级中，分级越高，往往下降也越早，低谷状态维持时间也越长。既然最终都可以自然恢复，那么打升白针的目的是为了什么呢？虽然可以自然恢复，但是中性粒细胞降低期间，必然将患者置于一个较高的感染风险中，中性粒细胞越低、风险越高，低谷维持时间越长，处于风险中的时间越长。有时候，严重的感染不只大幅提高医疗花费，甚至可能危及患者生命。另外，如果在下个周期化疗前中性粒细胞减少还没有恢复，还会耽误下个周期化疗。孟子曰：君子不立于危墙之下。所以很显然，打升白针的目的是为了使以上抛物线中，最低点抬高一些、抛物线在低谷的持续时间短一些，这样就能使患者尽量少的置身于感染风险之中，同时也保证不影响下周期化疗。接下来说说升白针怎么打，很多患者发现中性粒细胞减少后就打了一支升白针，或者一发现白细胞开始上升就停用了，这都是不对的。一般来说，我们要求升白针要连打三天后复查血常规（对于大部分患者来说，每天一支150ug的粒细胞集落刺激因子皮下注射就够了，少数体表面积比较大、低的比较严重的患者需要更高的剂量），白细胞（白细胞，不是中性粒细胞）升至10×10⁹/L以上停止，没有达到则继续打。这样要求的原因是，升白针最初会使得骨髓中储存的中性粒细胞释放出来，而骨髓本身的造血功能还没有恢复，如果此时停止升白，中性粒细胞会迅速下降甚至再度回到正常值以下。另外，假如患者在上一周期化疗后出现了比较严重的中性粒细胞减少，在下一周期化疗时医生会建议在化疗结束后给予预防性的粒细胞集落刺激因子应用，这个时候往往会采用长效升白针（短效不是不行，但需化疗24小时后每天应用至白细胞度过最低点，较难判断和坚持），也就是聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子，要求是在最后一天化疗结束24小时后应用。这在专业术语里叫做“二级预防”，其实是升白针最标准、最能发挥其作用的应用方式：防患于未然，胜过亡羊补牢，还能保证化疗的足量给药，避免因化疗药物减量而影响疗效。以上就是关于“升白针”的那些事儿，除此之外仍有疑问的话，就咨询医生吧。