黄斑病

随着年龄增长，高度近视眼可发生严重的黄斑劈裂，甚至视网膜脱离，视力突然下降。常规的手术方法是玻璃体切割手术联合内界膜剥除术。该手术的成功率在70%，有30%的失败病例会发生黄斑裂孔，视力进一步下降。有病人甚至需要硅油注入以及硅油取出两次手术。我们近5年来一直采用SHIMADA教授以及赵培泉教授设计的保留中心凹内界膜剥除术，该方法成功率为90%，是治疗严重黄斑劈裂安全有效的手术方式。患者通过半年左右的恢复，黄斑劈裂将逐渐修复，视力改善。病例1病例2这一手术革新可以让更多的高度近视黄斑劈裂患者受益。

好巧不巧，今天上午我查完房以后正在修改李博士后写好的陈女士手术以后出现极少见并发症时理解和信任我们的故事，突然她的端午节问候跳入我的眼帘！陈女士顺利出院两天了，但是她给我留下信任和理解的音容笑貌始终一直留在我的心中，就像这两天端午节的棕子香味久久不能散去……陈女士是一位来自贵阳金融系统的高管，由于一辈子戴800度的高度近视眼镜，生活工作都不是很方便，特别是近年来随着年龄的增长，看远、看近视力都在不断下降。在当地医院就诊以后医生说有白内障、玻璃体混浊、高度近视和老视，建议在当地做白内障手术。陈女士希望通过手术一次性解决上面的4个眼睛问题。由于李博士后和陈女士的女儿是小学同学，她女儿得知我们可以一次手术解决她母亲的4个眼睛问题。2023年6月13日，她们千里迢迢从家乡贵阳慕名来到上海爱尔医院找我做手术。坦白地说，由于她的眼科情况对我来说，只是一个常规的普普通通手术，谈不上有挑战性。但是由于医保政策规定她做两个眼睛手术的话需要在上海待10天左右，她希望手术以后早一点回家，就选择放弃医保，自费要我给她做手术，当时就令我很感动。2023年6月14日我们给陈女士右眼成功实施了白内障摘除联合玻璃体切除及功能性人工晶体植入手术，术毕按标准剂量1mg/0.1mL浓度向前房注射头孢呋辛预防感染。第二天上午术后的查房却出乎我们意料：她的最佳视力竟然只有0.15！完全出乎我们预料之外。虽然她自己感觉视力还是比手术以前要好！我们检查眼前节没有任何异常发现，但是黄斑区OCT检查结果令我们大吃一惊：右眼黄斑区视网膜明显隆起，神经上皮层间见桥样组织连接，神经上皮层与RPE层间见无反射暗区。很明显，这是中心凹下发生了浆液性视网膜浅脱离。老实说，手术以后黄斑区出现水肿我已经见怪不怪了，但是像她这样的改变我自己也是第一次见到。我把她的情况告诉她以后，她的反应很平静，微笑着表示百分之百相信我。为何会出现这种情况，我们只得从头将各个细节逐一复盘、抽丝剥茧寻找原因。我们仔细分析以后排除了系统疾病（最常见的是糖尿病）或眼部葡萄膜炎引起的黄斑水肿，也排除了玻璃体牵拉引起的黄斑水肿。由于我知道手术结束时前房注射抗菌素可以预防手术以后感染，但是可能会引起黄斑区视网膜毒性，所以我一直没有用抗菌素。很不幸，今年4月我们出现了一例感染性眼内炎，虽经过争分夺秒的抢救视力恢复到了0.5。从此以后，我也开始在手术结束时前房注射了抗菌素。一方面由于这位患者的眼底除了水肿以外没有出血和坏死性改变，所以我还怀疑是否是一个早发的Irvine-Gass综合征呢，但是形态上又不像而且Irvine-Gass综合征的发病高峰通常为术后2至6周；另一方面，我手术结束以后再次与助手确认药物剂量没有任何问题，所以被我一开始就否定了药物的视网膜毒性反应。由于我们初步排除了以上可能引起黄斑水肿的原因，但是又没有更好的解释，陷入了绝境之中。“有可能还是头孢的毒性反应！”在樊华主任的坚持下，我们再次进一步查阅了相关文献。该病第一次自2015年国内外同期报道以来，到目前为止全世界只有不到10篇相关报道，毫无疑问，属于极少见的手术并发症。发生原因多数情况下是注射药物错配导致注射剂量过大引起，但是2021年DavilaJR等报道与我们遇到的陈女士一样，即使是正常剂量也会发生黄斑水肿和脱离。现在看起来，即使是剂量正常也可能会引起黄斑改变，只是程度可能比较轻而已！好在现有报道的病例中头孢类药物毒性引起的黄斑水肿皆为一过性，多在术后一周内复原，所以陈女士经过一周的时间也明显恢复。在我们明确右眼病因及逐步恢复以后，应陈女士要求，我们于6月19日下午顺利给她做了左眼手术。当然啦，左眼手术结束时我没有再用头孢呋辛前房注射，万一她的眼睛对头孢呋辛特别敏感呢？6月20日上午出院时右眼远力0.4（还会进一步恢复），左眼远、中、近视力都是1.0，最终陈女士满意而归。作为医生，我很幸运，因为大多数情况下处于患者的理解和信任之中，特别是从今年4月份手术以后出现1例明确的感染性眼内炎到6月份来自美国2000多度超高度近视眼手术以后疑似出现眼内炎（4个小时以后确认为非感染性），再到来自东部某省经多位国内知名专家就诊以后的2000度超高度近视独眼白内障患者，还有目前的陈女士这样一个不算复杂的病例，千里迢迢放弃医保，自费来找我做手术，而且还出现了我行医20多年以来的第1例极少见并发症。虽然他们的病情各异，但是他们都给我沉甸甸的信任和理解，我唯有竭尽全力才能对得起他们的信任和理解！感恩我的这些患者朋友，有你们的理解和信任陪伴我奋斗，感觉真好！为了你们的光明，我一定会竭尽全力，祝福他们一辈子光明！最后祝大家端午节快乐！

黄斑，视力YYDS（永远的神）!黄斑疾病，对视力损害巨大，要是发现晚了，很可能已无法医治，甚至失明！所以，黄斑疾病一定要早发现、早治疗！可是，我们又不能总去医院检查，那么，有没有黄斑疾病的简单的自我检查方法呢？答案：有！阿姆斯勒方格表（AmslerGrid）。  使用方法：1.如有屈光不正（近视/远视/散光）或老花眼，需佩戴合适的眼镜进行测试。2.把方格表放在眼前30厘米的距离，环境光线亮度合适。3.两眼分开检查，遮挡一只眼睛，用一只眼睛看方格表中心黑点。正常眼睛，可以清晰的看到方格表中的直线和中心点，且方格同样大小。要是发现方格不清晰、直线扭曲/中断/大小不等（视物变形）或者缺失（视野缺损），则提示可能存在眼底疾病，尤其是黄斑疾病，要尽早正规就医！关于“黄斑”知识，详见我的科普文《黄斑-视力YYDS！》https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/8506662187.html

叶黄素是一种脂溶性维生素，可以帮助眼睛的视网膜抵抗紫外线。叶黄素是一种对眼睛有重要作用的抗氧化剂。向人体补充大量叶黄素有助于保持视力持久性，改善视觉反应时间，减少视觉损伤。简单地说，叶黄素是一种直接进入眼睛的营养物质，人们不能自己制造，必须通过外部摄入来补充。它能有效过滤蓝光，避免蓝光对眼睛的损害，是一种非常有益的眼睛元素，但也能保护眼睛的生长发育。然后，我不得不说长期盯着电子设备，蓝光照射视网膜产生自由基，导致视网膜色素上皮细胞衰竭，最终导致光敏细胞营养不足，导致视力损伤甚至视力完全丧失。蓝光，即高能短波蓝光，波长在400nm-480nm之间，能量相对较高，其能量弱于紫外线，强于红外线。400nm-440nm波长的蓝光为有害蓝光；480nm到500nm之间的蓝光为有益蓝光。有害蓝光还会增加黄斑区域的毒素，导致黄斑病变；当晶状体吸收部分蓝光时，会逐渐浑浊，形成白内障。日常生活中接触到的有害蓝光主要来自LED液晶屏，如电脑显示屏、手机屏幕和平板电脑屏幕。荧光灯和LED灯也有蓝光。当然，蓝光对眼睛的危害与照射强度和照射时间有关，对眼底健康的危害也随着时间的推移而积累。2.叶黄素在什么情况下需要补充？建议补充叶黄素：1)上班族：长时间盯着电脑或电视屏幕工作的人。2)学生党/研究生入学考试党课越来越普遍，很多考研党也选择用平板电脑复习，长时间盯着电子屏幕。3)重用手机等电子设备。因为叶黄素是人自己做不到的，日常饮食中叶黄素摄入量相对较少，建议适量补充叶黄素。中老年人。保护黄斑，防止变性，促进黄斑发育，还能起到预防老年黄斑病变的作用。

新生血管性年龄相关的黄斑变性（nAMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）、视网膜中央静脉阻塞（RVO）相关性黄斑水肿（CRVO-ME）和分支RVO相关性黄斑肿胀（BRVO-ME）是眼科患者法定失明的主要原因。目前的主要治疗措施包括抗VEGF注射，临床上常用的VEGF注射药物包括阿柏西普（Eylea）、雷珠单抗（Lucentis）和非批准在眼科使用的贝伐单抗（Avastin）。近10多年以来，数个随机对照临床试验（RCT）评估了这3种抗VEGF药物治疗以上4种常见黄斑疾病的结果表明，经过治疗，这些疾病患者的视力（VA）有显著改善。问题是对这些黄斑疾病的抗VEGF治疗临床结果数据分析表明，与那些在大型随机对照试验中接受基于方案的抗VEGF治疗的患者相比，患者接受较少的抗VEGF注射，1年后视力改善较少，BRVO-ME改善少于8至9个字母，CRVO-ME改善少于6至9个，DME改善少于5至8个字母，nAMD改善少于4至8个字母。此外，这些临床实践结果数据表明，雷珠单抗、阿柏西普和贝伐单抗在1年时的平均视力变化方面是相似的。更重要的是，抗VEGF治疗这些疾病的长期临床结果研究有限。在nAMD患者中，随机对照试验的小范围扩展研究表明，视力随着时间的推移平均下降，到第4年时平均仅比基线增加2个字母（388眼，HORIZON），5.5年平均丢失3个字母（647眼，CATT），7.3年平均丢失8.6个字母（65眼，ANCHOR、MARINA和HORIZON）。在这些研究中，初始临床试验方案规定的治疗停止后，注射频率显著下降。类似地，在一项DME扩展研究中，平均视力在5年时比基线水平提高了7.4个字母，但在2年和5年之间下降了4.7个字母（317眼，DRCRNP）。针对这些问题，CiullaTA等人刚刚发表在OphthalmolRetina杂志上发表了对130247例患者眼睛的数据进行了长达5年的真实世界评估结果（CiullaTA,etal.Longer-TermAnti-VEGFTherapyOutcomesinNeovascularAge-RelatedMacularDegeneration,DiabeticMacularEdema,andVeinOcclusion-RelatedMacularEdema:ClinicalOutcomesin130247Eyes.OphthalmolRetina,2022:S2468-6530(22)00150-6.doi:10.1016/j.oret.2022.03.021.）。他们纳入了130247眼在2014年至2019年期间接受抗VEGF注射的nAMD、DME、CRVO-ME或BRVO-ME治疗患者。在这些患者中，23%用的是阿柏西普，31%用的是雷珠单抗，45%用的是贝伐单抗。经过5年观察，结果表明（对于大于1个字母的所有视力变化，定义为P<0.01）：（1）nAMD：对67666、21305和5208只nAMD患眼，在1年、3年和5年时间点，经过平均7.6、19.5和32次注射后，视力平均变化为增加3.1，下降0.2和2.2个字母；（2）DME：对40832、7728和1192只DME患眼，在1年、3年和5年时间点，经过平均注射6.2、15.4和26.0次后，视力平均变化为增加4.7、3.3和3.1个字母；（3）CRVO-ME：对12451和3027只BRVO-ME患眼，在1年和3年时间点，经过平均注射7.1和18.2次后，视力平均变化为增加9.5和7.7个字母；（4）BRVO-ME：对9298和2264只CRVO-ME患眼，在1年和3年时间点，经过平均注射7.3和18.8次注射后，视力平均变化为增加8.3和6.0个字母。为了简明地表示，将上面内容转化成如下表格形式：可见在以上这4种常见黄斑疾病中，平均视力随着抗VEGF注射平均次数增加而增加，基线视力为20/40或更好的眼睛倾向于失去视力，基线视力较差的眼睛在3年时得到了较大的视力增加。在临床实践中，nAMD、DME、BRVO-ME和CRVO-ME患者的视力恢复结果有限，nAMD患者在3年和5年后趋于丧失视力。在所有以上4种黄斑疾病中，视力的平均变化与1年、3年和5年的治疗强度相关。不幸的是，基线视力较好的患者更容易丧失视力。从以上分析可知，虽然抗VEGF药物治疗首先应用于新生血管性年龄相关黄斑变性（nAMD）的治疗，但是其治疗效果总的趋势是视网膜血管性疾病引起的黄斑疾病效果比脉络膜血管性疾病引起的黄斑疾病效果好。即使开始治疗观察的1年，在治疗次数相差不大的情况下就是如此。在这3种由视网膜血管性疾病引起的常见黄斑疾病中，经过1、3的治疗观察，效果最好的是BRVO-ME，其次是CRVO-ME，最后是DME。我认为这与我们临床实践中观察到的情况基本上是一致的。【参考文献略】

在门诊，经常有病人跑过来咨询我，自述眼睛里长了“黄斑”，其他医院还准备给他眼球打针，问我该如何处理？从病人的语气中，我能感觉到他的紧张与不安，然而，对于这种有意思的问题，我都是给予了耐心地解答。黄斑其实是视网膜一无血管凹陷区，正常人都有黄斑这一结构。因为该区含有丰富的黄色素而得名。是一个正常的组织结构，也是我们视觉最敏锐的部分。那为啥其他医院还要给患者进行打针等治疗呢？黄斑是视觉最敏锐的地方。那么当患者出现黄斑疾病，例如：黄斑变性等，导致患者视力下降，视物变形，就需要进一步的处理。因为有些患者不懂医学，看病时只是记住了黄斑这一词，所以就误认为黄斑是种疾病。所以，有了黄斑不可怕，黄斑有病才可怕！