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陈宜主任医师 中日医院 眼科 在门诊经常有患者问“大夫，我查体有黄斑，您帮我再查一查”。“大夫，我有老黄斑，怎么治？” 很多患者存在这样的误区，认为“黄斑”是随着年龄增长出现的异常现象。其实“黄斑”是眼部视网膜上的正常结构，是视觉最敏感和最主要的位置，关键用于精密视觉，辨认色彩。正常人都应该有黄斑，有正常的黄斑我们才有良好的视力。患者口中的“老黄斑”，实为“老年性黄斑变性”，是黄斑病变的一种。什么是“老年性黄斑变性”？老年性黄斑变性（AMD），又称年龄相关性黄斑变性，是45岁以上的人视力不可逆性损害的主要原因之一。随着我国人民生活水平的提高,人口年龄结构的老化,AMD成为我国常见致盲眼病之一。分为萎缩性（干性）和渗出性（湿性）两型。AMD有哪些主要表现？视力下降：黄斑是人看东西最敏锐的地方，这里发生病变，视力会严重下降。视物变形：表现在看直线物体时发现直线弯曲。视物变色：物体颜色发生改变，有些人发现物体颜色变暗、甚至中心发黑，有些人可见中心物体变成黑白色、蓝色、红色等颜色。中心黑影：发现看东西时中心总有黑影遮挡，这种黑影一般不随眼球转动改变位置，通常都在中央部分。发病可急可缓：一部分黄斑变性患者视力缓慢下降；一部分患者是以突然眼底出血发病的，这种患者发病很急，往往一两天就看不到东西了。AMD的病因有哪些？AMD的病因还不是很清楚，年龄只是AMD的病因之一，此外还与人种、高血压、冠心病、吸烟、营养、日光损害、家族遗传等多方面因素有关。AMD的治疗及预防目前主要的治疗方式有抗VEGF治疗（采用玻璃体腔注药）、PDT治疗、激光治疗、手术治疗，需根据患者的眼底检查及眼科影像学检查“因病施治”。预防建议：1.补充叶黄素多吃绿叶蔬菜补充叶黄素。含叶黄素较多的蔬菜有甘蓝、菠菜，玉米等，含叶黄素较多的水果有猕猴桃，葡萄。橙子。同时注意抗氧化剂和微量元素补充。2.常看方格图如果有眼镜，请戴上。盖上一只眼，注视方格表的中央点。检查中一直注视该点。正常人所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的。两眼分别检查。如果发现异常，及时就诊。3.倡导健康的饮食及生活方式，少食高脂食物，规律控制血压、血糖，不吸烟、少喝酒，配戴深色眼镜，防止日光损害。本文系陈宜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月09日
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张震主任医师 徐州市中心医院 眼科 至关重要的眼底黄斑很多老年人在眼科就诊，往往会给医生提到：大夫，我眼底有黄斑。。。他们认为，眼底长了一块斑，还是黄色的斑，看来，很多人对黄斑是什么并不了解。先举两个例子：有一种市面上销售的激光笔，许多孩子喜欢拿着玩，甚至互相照射，其实这种激光笔功率超出安全范围，一旦射入眼内，损伤黄斑区，将会造成视力的中心暗点，视力的永久下降，医师在临床上遇到过，通过OCT检查可以明显的看到黄斑区色素上皮的缺损在，这里特别提醒小学生和家长要提高警惕！还有一例特殊的黄斑损伤的病人，一个二十多岁的年轻小伙子，白天只是抬头看了太阳几秒钟，于是眼前就有一个固定的暗点，做了OCT检查，发现黄斑区视网膜纤维层内局部的水肿，神经纤维层的微结构的也出现缺损。现在人们的生活不开手机电视电脑，每天盯着手机电脑屏幕，这样，大大增加了黄斑的负担，其中，屏幕的蓝光也会造成眼部的黄斑的损伤。现代人的眼睛对比敏感度，都明显下降。保护我们的黄斑，到了刻不容缓的时候！眼底黄斑对我们有多重要呢？了解眼底黄斑：每天，我们从外界获得大量信息，眼睛，是获得信息的主要器官，据报道，人的80%的信息是通过视觉获得的。眼睛像是一台精美的照相机。获得信息的入口，就是位于眼底视网膜的黄斑区。黄斑是视觉最敏锐的地方，由可以分辨色彩的锥状细胞构成，每个细胞和视神经一对一与脑部相联系， 这块儿区域，类似照相机摄像头用于感光的COMS。现在的手机照相像素达到千万级，而我们的眼睛，则是上亿级的级别。由于现在手机普遍使用，现代人类早晚不离手机，大量的文字图片信息通过这块小小的视网膜黄斑中心传入到大脑。临床上的黄斑是指眼底视盘颞侧缘开始，包括上下血管弓大部分区域，直径约为6-7mm，约4-5个视乳头直径大小。在黄斑区中央横椭圆形浅漏斗状扁平凹陷直径约一个视盘直径大小约1.5mm为中心凹，厚度约0.37mm。检眼镜下中心凹的椭圆形反光成为环状反光，。在中心凹中央部有以微小凹陷，直径约0.35mm，称为黄斑中心小凹。大致与视盘下缘相当。在检眼镜下呈现明亮如针尖样反光称为黄斑中心反射，这是由于光线经浅漏斗样内界膜反射所致，如同光线的聚焦。黄斑呈暗红色或红褐色，是视网膜最暗的区域，由于黄斑视网膜内层薄，视网膜色素上皮色素丰富，还有黄斑色素的存在，加之浅漏斗样斜面对入射光线的反射，除中心反射和环状反光外整个黄斑颜色较暗。而真正的黄斑区就在1.5到2毫米的直径区域，这块小小的地方，对于我们了解这个世界，可以想象是多么的重要啊！所有的文字图像信息通过这块区域，换算成比特率，这该是多么大的传输率呢？！眼底黄斑疾病主要由神经和血管组成的眼底黄斑，整体结构貌似简单，其在细胞层次的微观结构也已经被我们弄清楚，黄斑区域所发生的疾病，就和血管和神经的病变有关。也就是说，黄斑区域的病变，主要涉及到神经细胞和血管的改变，其中，主要是血管变化，会影响到黄斑区的功能。其次，视网膜黄斑区域的其他细微结构的变化，也会影响到黄斑的功能。最后，黄斑视网膜神经的特定结构，也会引起黄斑的改变。此外，外部的损伤，比如，光照的损伤也会伤及黄斑。还有一些黄斑的问题，则是和先天性的一些疾病有关。涉及到黄斑的疾病，首先常见的，就是老年性黄斑变性，在发达国家，基本上是首要致盲的疾病。这是由于黄斑附近的血管病变所造成的。由于黄斑锥状细胞代谢产生了废弃物，不能被及时搬运走，刺激了黄斑区域的血管增生，新生血管功能不良，继而渗出出血，遮挡破坏了黄斑的功能，老年人单眼视物发生视物变形，或图像缺失，这些都是老年性黄斑变性的主要临床症状，黄斑区域的新生血管，改变了黄斑的正常微结构。通过OCT眼底检查可以早期发现细微的病变，甚至在病人自我感觉还没有发现异常的时候，就可以发现老年性黄斑病变的即将发生。一旦发生了老年性黄斑变性，如果不在医生干预的情况下，一般经过两年的发展，就可以发展到我们所说的盲目的标准，视力在0.1以下。由血管引起来的黄斑变性，还有高度近视眼的黄斑中渗这一种疾病，也是由位于黄斑区的新生血管渗出血所造成，一般高度近视眼的年轻人常见，表现为视力的突然下降和视物变形。有一种年轻人常见的黄斑病变，叫做中心性浆液性视网膜病变，这是由于黄斑区的特殊结构的异常改变所造成，由于脉络膜血管异常渗出，色素上皮细胞之间的连接障碍，其原来固有的屏障功能丧失，液体跑到网膜神经纤维层之下，使得黄斑网膜局部隆起，病人的临床症状表现为视野中心的暗影，视物变小和弯曲。这种疾病在眼科简称为中浆，疾病的特点是，自限性，愈合良好，但是反复发作之后，会影响一定的视力。随着糖尿病在人群的发生率越来越高，糖尿病血管的改变，也会带来黄斑区的神经血管的改变。神经营养的不良和微血管渗出，造成黄斑区的神经组织的水肿和功能的下降，这是糖尿病视网膜病变，视力下降的主要原因。视力下降，将会随着糖尿病的病程发展，而逐步下降。还有，高血压以及代谢性微血管的改变，形成眼底血管的阻塞，造成黄斑区的血液供应障碍，也会使得黄斑水肿，视力下降。眼底黄斑疾病治疗：黄斑区由于血管因素造成的视力下降的情况，在前几年基本没有什么好的办法去针对性的治疗。近年来，出现了国内国外两种新药康柏西普和雷珠单抗，其主要原理，是通过抵抗抑制眼底新生血管的产生，来减少血管的形成，这两种药虽然价格贵，但是也给由于新生血管造成的黄斑病变的治疗带来了希望。对于老年性黄斑变性，高度近视引起的中渗，以及各种原因造成的黄斑水肿，疗效明显而确定！视网膜黄斑的特殊结构，神经纤维从视盘发出，汇聚在黄斑区这一小的区域，可能由于组织的张力，有的时候，黄斑区神经被牵拉，会产生神经的分离，形成裂孔，眼科临床就称之为黄斑裂孔，更进一步的具体原因还不明确。黄斑裂孔目前可以通过手术来修补，以前，这种基本上无法可医的疾病，现在，借助于现代的高精尖的玻切系统，通过精细的手术，手术中撕除黄斑表面的内界膜，解除了黄斑表面的牵张力，使得黄斑裂孔闭合，手术成功率在90%以上。一次手术黄斑裂孔未闭，可以通过再次手术，促进黄斑裂孔闭合。我们说过，黄斑区的结构细微精细，其表面还有玻璃体皮质和内界膜，有的时候，在皮质和内界膜之间，会增殖产生一种特殊的膜结构，叫做特发性网膜前膜，这层膜结构，和内界膜紧相连，同时也和玻璃体的皮质紧密相连，当膜的增生，加上玻璃体的牵拉，使得黄斑被揪起来，于是，也会产生视物的变形甚至视力的下降，医学上，眼科叫黄斑牵拉综合症，严重的就需要通过手术剥除膜来解决。护眼建议：1、预防外伤。日常工作、学习、日常生活中，眼睛受到外伤的机会很多，除了一些机械外伤外，其他诸如化学物质、特殊光线（如紫外线、红外线、X射线等），高温和寒冷等等，都可以使眼睛受到损害。因此，避免去风沙大、尘沙多的地方。如在工作中接触有害的化学物质，应该有防护措施。不要在强光下看书，看电视要保持一定的距离。进行电焊、气焊、观日蚀、雪地作业等，要戴防护眼镜。2、预防疾病。许多眼病是通过直接或间接传染的，如沙眼、急性结膜炎等，这些眼病，如果不及时医治；视力慢慢减退，以致失明。其实，所有全身性疾病，或多或少都能影响到眼睛。如血液病、肾病、高血压，内分泌病都能影响到眼睛，尤其是结核病，如果侵犯到眼睛，也会引起失明。3、改进不良的习惯和不合理的治疗。诸如离光线太强或太弱的地方工作或学习，容易得近视眼，用手揉眼睛，就容易得传染病；饮酒、吸烟，可以引起眼神经和血管病变。再有不合理的治疗方法，如相信庸医巫婆、不用科学方法治疗，这些都会给眼睛带来很大损失。所以，任何眼睛上的病，都应请眼科医生治疗。4、注意营养。日常生活食物中，如果缺乏身体里所需的养料，身体抵抗力就会降低，就容易引起眼病。比如缺乏维生素A，就可以发生夜盲症和干眼病；缺乏维生素B，就可以发生球后视神经炎。得了这些病，也会引起失明。所以，要注意营养，多吃一些含有丰富维生素A、B和C的食物，如豆制品、蛋类、动物心肝肾、菠菜、青菜、胡萝卜、大白菜等及各种水果。不要偏食偏嗜，注意营养的调节，养成良好的饮食卫生习惯。5、情绪愉快。人的精神和情绪对眼睛密切相关，心情愉快，就很少或不得眼病；精神紧张，情绪经常不好，就容易引起眼病。如青光眼，在精神受到刺激，情绪经常波动，使眼压突然升高，发生青光眼，甚至失明。所以，保护眼睛，还须保持愉快的情绪。6、注意看物时的光线。读书写字或从事某种费眼力的工作，要有充足的光线和灯光，不要在昏暗的地方或月光下读书写字或工作。光线太强了刺眼睛。光线太弱了看不清东西。因此，掌握用眼的光线是很必要的。比如，晚上用25瓦的电灯泡，书本与灯泡的距离应在一米以内；若用60瓦电灯泡，书本与灯泡的距离应在1～2米之间。灯光的位置一般以来自左上方为宜，以免阴影挡住光线，利用自然光线时，也应注意这个原则。7、注意用眼时间。读书阅报或从事费眼的工作，每隔45～60分钟休息一会。闲目养神，也可远眺绿色，可使睫状肌放松得到休息。8、注意用眼的姿势。读书写字时，要端正而坐，桌椅板凳不要过高或过低，以免影响人的姿势。教室里的学生应经常前后左右调换，以免近视或斜视。看书阅报，更不应躺着看；另外，在汽车、火车上不宜阅读，以免造成眼睛过度疲劳。9、积极参加体育锻炼。体育锻炼可促血液循环和新陈代谢，供给眼睛的血液增多，血液中含有大量的养料和氧气，能够使眼睛的视力提高。此外，通过锻炼眼睛可以远望，睫状肌松弛，眼睛也能得到积极的休息。10、定期检查视力和眼睛。视力反映着眼睛的主要功能，通过检查能够及时了解眼睛的健康状况。特别是从事脑力劳动者和费眼力的工种，以及青少年学生，这些人更应该提倡定期检查视力和眼睛。本文系张震医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月27日5187
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陈有信主任医师 北京协和医院 眼科 2014-08-04陈有信的眼科世界最近在门诊，我们看到了一位活泼可爱的10岁男孩小明，他妈妈哭着对我们说，一周前小明和小伙伴们一起玩激光笔的时候，右眼被同伴不小心照射了几秒钟，回家后就说右眼看不清，中心有白影，家长以为过几天就会恢复，但是一直没有好转，所以来就诊。我们给孩子检查，发现右眼最佳矫正视力只有0.4，左眼1.2，眼底检查发现右眼黄斑中心凹反光消失，局部色素变动，进一步OCT检查（如下图），检查发现黄斑中心小凹区的视网膜外层，主要是感光细胞的IS/OS层和RPE层有一个边界清晰的结构缺失（箭头）。黄斑区是视觉最重要的结构，司光觉、形觉和色觉，一旦受到损害，很能恢复功能。我们十分遗憾的告诉这位哭泣的妈妈，这是激光笔造成的黄斑灼伤，难以恢复，已经造成小明右眼永久性的视力损伤，以后还有可能发生并发症，如黄斑裂孔，导致视力进一步下降。现在能做的是一定要注意用眼卫生，保护右眼残留视力，更要保护好左眼，定期复查。小明和妈妈都没有想到，一个小小的激光笔，会造成如此严重不可逆的伤害。 由于激光笔的聚焦性强，照射部位能产生发热效应，满足了未成年人新鲜猎奇的心理，从而受到了中小学生广泛欢迎。(马路边小摊贩兜售激光笔，购买者向马路中央挥动激光笔，影响交通安全，小摊贩称：“大功率激光笔非常亮，对着照相机镜头照射都能烧毁成像元件。”)目前我国现行的GB7247标准将激光对人体的危险度分为四级，测量标准为在光束内观察激光对眼睛的MPE（最大可能影响）：一级和二级（0.4至1毫瓦），只要照射时间不长，对视网膜和皮肤一般不会造成伤害；但是3～5毫瓦以上的激光笔功率较大，能造成人体损伤。由于监管缺失，校园周边销售的激光笔有的功率高达100至300毫瓦，能瞬间点燃火柴、鞭炮和纸张，甚至引发火灾。此外网络销售泛滥，因为网络监管的缺失，很多中小学生可以轻意从网上购得大功率“激光笔”。加之中小学生缺乏必要的自我保护意识，玩耍时，稍长时间的照射，就能对眼睛、皮肤表面造成伤害，导致永久性损伤，甚至失明。近几年来，我们在门诊已经陆续接诊了数例像小明一样的孩子，有的孩子能明确的说出何时被激光笔照射过眼睛，有的孩子则不记得，只是在我们追问的时候承认最近玩过激光笔。面对这样的孩子，我们痛心的同时，呼吁家长一定要教育孩子远离此类激光类产品，不能出于好奇自己直视光源，更不能照射他人，以免造成无法挽回的后果。当然，作为医生的我们，更希望国家能出台相应政策，严格监控激光笔的生产和销售，保护好我们的下一代。我的微官网二维码2014年09月08日7772
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