黄褐斑

常与黄褐斑混淆的皮肤类疾病主要有以下几种：1.褐青色痣。褐青色痣好发于20—30岁的青年女性，临床多表现为对称分布于双侧颧部及颞部的圆形、散在不融合灰青色斑点。2.黑变病。黑变病的早期临床表现为红斑、

黄褐斑（melasma）是一种面部慢性获得性色素增加性皮肤病，女性患者占所有病例的90%，亚洲育龄期女性发病率高达30%，且病程反复，可迁延数年，容易复发，严重影响了患者的容貌和自信。血中雌激素水平高是主要原因，日晒后也可促使其发病，颜色加深，呈现夏重冬轻的特点。男性患者约占10%，有研究认为男性发病与遗传有关。总体来说，本病最大的特点就是：不好治！临床表现黄褐斑的临床表现主要是淡褐色或黄褐色斑，病损边界较清，形状不规则，对称分布于眼眶附近、额部、眉弓、鼻部、两颊、唇及口周等处，无自觉症状及全身不适。临床分型根据血管参与情况分2型：①M型:玻片压诊皮损不褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加;②M+V型:玻片压诊皮损部分褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。根据色素所在位置分2型：①表皮型（表皮色素增多） ; ②混合型（表皮色素增多+真皮浅层噬黑素细胞）。该分型对治疗效果判定有指导意义。根据皮损的发生部位分为三型：①面部中央型：最常见，皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颌部；②面颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部；③下颌型：皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区。治疗方法首先，一定要避免诱因。如避免过度日晒；避免服用引起性激素水平变化的药物；保持良好的情绪和心态；避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；减少烹饪/职业热接触等。其次，是“防晒”，防晒是治疗黄褐斑的首要前提，应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议软防晒（如防晒霜）和硬防晒（遮阳伞、遮阳帽、防晒衣）要同时进行，在涂抹防晒霜时需要注意，足量涂抹是控制黄褐斑发生发展更有效，建议每2小时涂抹一次，每次2mg/cm²。修复皮肤屏障，部分黄褐斑患者存在皮肤屏障受损的情况，因此，在日常护肤中，可使用含有透明质酸，以及含有神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间质成分的功效性护肤品，对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用。活动期治疗活动期避免光电治疗及果酸焕肤，选择基础治疗配合系统及外用药物治疗。系统治疗包括：氨甲环酸、甘草酸苷、维生素C、维生素E、谷胱甘肽。氨甲环酸：可口服250-500mg/次，每日1~2次，用药1~2个月起效，建议联用3~6个月。甘草酸苷：可静滴给药，40~80mg/次，2次/周。维生素C和维生素E：2021版中国黄褐斑诊疗专家共识推荐维生素C0.2g/次，3次/d，维生素E0.1g/次，1次/d。谷胱甘肽：可口服或静滴，与维C联用。外用治疗方案：外用药被广泛用于治疗黄褐斑，可有效地降低黄褐斑评分，安全性相对较高。包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。氢醌是轻度黄褐斑的一线治疗，常用浓度为2%~5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大，刚开始使用建议从低浓度开始，或者涂在保湿乳霜之后，减少刺激，帮助建立耐受。通常情况下每晚1次，治疗2~4周就有明显效果，6~10周效果最佳。维A酸类：临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应。目前护肤界还有很多的早C晚A搭配，也有一定的抗氧化作用，除了延缓衰老，可以增加稳定期黄褐斑皮肤的耐抗，同样需要主要早期局部少量使用，逐渐建立耐受。主要适用于单纯色素型。壬二酸，临床上常用15%的壬二酸凝胶和20%的壬二酸乳膏，每日2次，疗程约6个月。少部分人会可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，对于轻微的可接受的皮肤刺激反应，不建议立即停药，可以使用少量逐渐递增的方法建立耐受。对于单纯色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲环酸：临床上常用2%-5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。以上仅仅列举常用的外用药物，大部分外用药对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。有文献提出Kligman三联配方：氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用，但是由于氢醌、维A酸都对皮肤有刺激，两者叠加使用对皮肤刺激更加明显，而糖皮质激素的长期面部使用容易出现依耐性，加上小伙伴们很难分辨强效和弱效的激素，这种疗法并没有推广应用。稳定期治疗在系统治疗及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。化学剥脱术：包括果酸、水杨酸、复合酸等。其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成和细胞更替，减轻色素沉着。主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感。对于拟治疗区有过敏性或单纯疱疹感染性疾病、近3个月头面部接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者、对于果酸过敏者等需要慎重选择。对于黄褐斑的果酸治疗，一般我们从低浓度开始20%，35%，50%，70%，根据每次治疗后的皮肤反应，逐次逐级提高浓度。一般间隔2~4周做一次，4次为一个疗程。该治疗方法需要医务人员操作，操作不当很容易导致炎症后色素沉着，色斑暂时性加重，尤其深肤色患者应慎重。光电治疗包括光子嫩肤、调Q激光、皮秒激光、非剥脱点阵等。但是，单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素脱失等。因此不建议推荐光电治疗作为临床长期维持手段。各种光电治疗黄褐斑的研究较多，包括4大类：色素性光电治疗（Q开关和长脉冲激光、强脉冲光）；血管性激光（脉冲染料激光、溴化铜激光）；点阵激光；剥脱性激光。由于存在炎症后色素沉着和色素减退的风险，特别是深肤色患者，需谨慎选择激光或光疗法，仅作为外用药和化学剥脱无效的三线治疗。Q开关激光常见波长的是1064nm的Q开关Nd：YAG激光的大光斑、低能量治疗模式，曾经一段时间被包装称为“白脸娃娃”，主要通过选择性光热作用治疗黄褐斑，加速成熟黑素小体选择性光热分解，较大优势是破坏了细胞内的黑素小体和黑素颗粒，还能保持细胞外层细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤诱发黄褐斑的反弹和加重。强脉冲光治疗仪和调Q激光皮肤治疗仪比较 皮秒激光相对于调Q激光，皮秒激光的脉宽更短，作用更为精准，对色素产生选择性的机械性光震荡效应，避免了传统激光的热刺激诱发色斑反弹的风险；755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平扫治疗模式，和755nm翠绿宝石皮秒激光一样，治疗后不良反应比较低，都是目前光电治疗中最为理想的选择。非剥脱点阵激光常见波长有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去选择性抑制色素合成，并且增加皮肤胶原蛋白，可以整体提亮肤色。IPL强脉冲光俗称“光子”、“光子嫩肤”，属于类激光家族成员，如果说激光是单一波长的单色光，强脉冲光是在一定波段范围的复合光，所以又称为复合彩光。现在一些新的名词：强光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是属于强脉冲光。对于稳定期的单纯色素型（M型）黄褐斑和色素合并血管型黄褐斑选择不同的滤光片波段，不同仪器滤光片也会不一样，对于操作者的技术要求较高。585nm或595nm的脉冲染料激光、脉冲染料激光和强脉冲光（波长500-1200nm）针对色素的同时，选择性的作用到毛细血管，抑制血管的增生，可选择在色素合并血管型（M+V型）患者中应用。微针疗法微针疗法是一种微创胶原诱导疗法，并可辅助经皮肤递药，已被用于瘢痕、斑秃、萎缩纹和除皱等治疗。在对一线治疗抵抗、外用药依从性低、口服氨甲环酸有禁忌症以及希望缩短停工期和恢复期的黄褐斑患者中，微针疗法可作为的良好替代治疗或辅助选择。研究还显示，微针导入0.4%或1%氨甲环酸的疗效优于4%氢醌乳膏。微针导入10%氨甲环酸的疗效与导入40%维生素C的疗效相似。口服氨甲环酸对混合型黄褐斑的疗效优于经皮导入，两者对表皮型黄褐斑的疗效相似。微针疗法与氨甲环酸、外用水飞蓟素乳膏和羟基乙酸化学剥脱治疗黄褐斑的对照研究显示，羟基乙酸剥脱的疗效佳，外用水飞蓟素乳膏安全。总结综上，本文介绍了黄褐斑的现有治疗选择，包括外用治疗、系统治疗、化学剥脱、激光和光疗法、微针治疗等，无论选择哪种治疗方式，一定要嘱咐患者保持良好的心态和健康作息，做好防晒，才是皮肤保养的根本。

1、黄褐斑出现原因黄褐斑发病原因很复杂，与内分泌失调(如月经不调、甲状腺疾病等)、怀孕、口服避孕药、肝功能异常、睡眠质量不佳、精神压力大、护肤品不当使用、错误的护肤习惯及日晒等多种因素相关。2、黄褐斑药物治疗口服氨甲环酸可以治疗黄褐斑。需要除外一些系统性疾病，低剂量长期服用，一般1-2个月后开始起效，服用6个月甚至更长时间。临床观察安全有效。停药前逐渐减量以避免复发。3、黄褐斑激光治疗激光治疗前需停美白祛斑化妆品、面膜，只能用保湿防晒的产品。避免口服避孕药。谨慎使用网络化妆品，尤其避免使用含有激素的化妆品。激光治疗后需要保湿防晒，使用温和的洁肤护肤产品，不要按摩摩擦皮肤，不要过度使用面膜，禁止磨皮去角质。严谨使用洁面刷以免损伤皮肤角质层。提倡物理防晒，如遮阳伞、帽子、口罩等。

这是一位，面部散在分布的点状色斑之外，双侧颧部还有片状黄褐色斑片。这类患者的治疗就要特别注意，如果使用调Q或皮秒治疗雀斑时，要小心避开黄褐斑区域，因为一旦能量过大容易激惹黄褐斑，要根据不同区域不同色斑类型采取不同的治疗方法，切勿一概而论，此消彼长。

黄褐斑(melasma)是一种面部慢性获得性色素增加性皮肤病，女性患者占所有病例的90%，亚洲育龄期女性发病率高达30%。此类疾病与机体的整个功能状态密切相关，黄褐斑不但影响容貌，并且大多数患者伴有不同程度的月经失调、失眠、心烦易怒等内分泌及植物神经系统功能紊乱，具有难治性和复发性的特点。病因与诱因遗传、紫外线辐射和性激素是影响黄褐斑的经典因素。近年研究发现，蓝光、空气污染、精神心理因素、劣质化妆品、烹饪/职业热暴露及甲状腺疾病、女性生殖系统疾病或服用光毒性药物或抗癫痫药物等也可诱发或加重黄褐斑。遗传：Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型肤色人种更易患病，40%～60%患者有家族史，与发病年龄、病情严重程度有关。紫外线和蓝光辐射：既往黄褐斑色素研究主要集中在紫外线，尤其是长波紫外线(ultravioletA，UVA)和中波紫外线(ultravioletB，UVB)，可直接刺激黑素细胞合成黑色素。最新研究发现，紫外线可刺激角质形成细胞、肥大细胞和成纤维细胞等通过旁分泌调节黑素生成，还参与炎症反应、血管增生、光老化等过程；蓝光激活黑素细胞产生色素沉着，这种作用甚至比UVA更加明显。性激素：妊娠期、月经周期紊乱、性生活不协调及精神压抑、口服避孕药等人群黄褐斑患病率增加。研究表明，雌激素通过直接作用于黑素细胞或间接作用于角质形成细胞和黑素转移放大紫外线对黑色素生成的促进作用，还可增加血管数量、改变血管血流动力学，加重黄褐斑皮损。空气污染：可能与空气中的颗粒物和多环芳烃形式的污染物通过纳米颗粒进入皮肤，产生过量活性氧(ReactiveOxygenSpecies，ROS)，导致黑素生成增加有关。精神心理因素：黄褐斑患者表现出较高的焦虑评分。可能与压力诱导下丘脑产生α-黑素细胞刺激激素(ɑ-MSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)前体肽促进黑素增加有关。劣质化妆品：劣质化妆品铅、汞离子可与铜离子竞争性抑制酪氨酸酶而使其失活，减少黑色素形成。但长期使用劣质化妆品，过量的重金属通过皮肤附属器如毛囊、皮脂腺等吸收沉积于真皮诱发色素沉着，还可破坏皮肤屏障，诱发黄褐斑。热暴露：印度一项基于多中心的横断面调查显示，黄褐斑严重程度与烹饪、高强度灯光等热暴露呈正相关。系统疾病：一些慢性病患者(如女性生殖器疾病、痛经及肝病、慢性酒精中毒、甲亢、结核病和内脏肿瘤等)也常发生本病，特别是甲状腺功能异常等系统性疾病可能会导致黄褐斑的发病。发病机制以往曾认为黑素细胞是唯一参与黄褐斑病程进展的细胞。目前已证实，成纤维细胞、皮脂腺细胞、角质形成细胞、血管内皮细胞、肥大细胞等也起到一定作用，涉及色素合成增加与转运障碍、基底膜破坏、血管增生和血液瘀滞、炎症反应、皮肤屏障受损、光老化等生物学过程。黑素合成增加和转运障碍：黑素细胞活跃是黄褐斑最广为认知的生物学特征，参与黑素生成的基因，如酪氨酸酶(tyrosinase，TYR)、酪氨酸相关蛋白酶1(tyrosi-nase-relatedprotein1，TYRP1)小眼畸形相关转录因子(microph-thalmia-associatedtranscriptionfactor，MITF)在皮损区上调，及黑素细胞树突、线粒体等增加都是有力的支撑证据。然而，近期研究发现，上述诱因特别是紫外线辐射后产生大量ROS可直接刺激黑素细胞氧化过程，导致黑素合成增加；损伤基底膜带，黑素转运障碍，进入真皮引起持续性色素沉着；同时诱导成纤维细胞、皮脂腺细胞等分泌ɑ-MSH、碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblastgrowthfactor，BFGF)、肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)、干细胞因子(stemcellfactor，SCF)等促黑素生成因子，激活TYR和TYRP1，促进色素合成增多；蓝光诱导色素生成增加，可能与视蛋白3激活后诱导多聚体TYR/TYRP相关蛋白复合物调节黑色素生成有关。血管增生和血液瘀滞：最新研究发现，黄褐斑患者皮损处血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)和内皮素1(endothelin1，ET-1)表达明显升高，真皮小血管数量及管径较正常皮肤显著增加；红细胞压积、还原血红蛋白、血沉升高，皮损区毛细血管扩张，存在血流瘀滞。炎症反应：黄褐斑皮损区Toll样受体(Toll-likereceptor，TLR)-2、TLR-4表达上调，促进前列腺素E2(prosta-glandinE2，PGE2)、SCF释放，IL-1β、IL-17、干细胞因子受体(c-kitreceptor，c-kit)、环氧合酶2(cy-clooxygenase-2，COX-2)表达增多，激活MITF及TYR/TYRP1，促进黑素生成。近期还有研究表明，UVB辐射通过刺激角质形成细胞分泌IL-1β促进PGE2、SCF释放，上调TYR/TRP-1表达，诱导黑素生成增加。皮肤屏障受损：黄褐斑患者皮损区角质层含水量下降，经表皮水分流失(transepidermalwaterloss，TEWL)值升高， 角质层变薄，屏障修复率延迟；表皮角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常，皮肤屏障受到破坏，进一步通过P53/POMC(pro-opiomelanocor-tin，阿片-促黑素细胞皮质素原)/TRP1信号通路促进紫外线诱导的色素增加。光老化：紫外线辐射使皮肤弹性纤维变性，可见光能诱导角质形成细胞产生ROS、促炎细胞因子，并可能通过EGFR-ERK途径诱导基质金属蛋白酶(ma-trixmetalloproteinase，MMP)表达，促进皮肤光老化。因此，近年来有学者提出黄褐斑是一种光老化表现。肥大细胞：黄褐斑患者皮损区肥大细胞数目增多及功能活跃。紫外线辐射刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺，通过黑素细胞表面的H2受体结合诱导黑素生成增加；释放胰蛋白酶，激活MMP降解细胞外基质和破坏基底膜带，参与皮肤光老化和色素转运障碍；产生VEGF、转化生长因子β(transforminggrowthfactor-beta，TGFβ)和成纤维细胞生长因子2，促进血管增生。治疗以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。一.基础治疗避免诱因：避免过度日晒；避免服用引起性激素水平变化的药物；保持良好的情绪和心态；避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；减少烹饪/职业热接触等。防晒：应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议长期使用日光防护指数(sunprotectionfactor，SPF)≥30、UVA防晒指数(protectiongradeofUVA，PA)+++的广谱(UVA+，UVB+，蓝光)防晒剂，在外用防晒剂的基础上加强硬防晒，如防晒伞、防晒帽子、防晒口罩等，有利于防治黄褐斑，提高疗效，减少复发。治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性疾病，如甲状腺疾病、女性生殖系统疾病等。祛斑美白类功效性护肤品：根据黄褐斑最新发病机制，兼具抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制血管增生及恢复皮肤屏障的祛斑美白类护肤品对黄褐斑治疗效果显著，优于单纯外用祛色素制剂，可单独应用，也可根据黄褐斑分期/分型联合药物、化学剥脱或光电治疗。这类功效性护肤品在黄褐斑的维持治疗中也发挥着不可替代的作用。皮肤科医师应了解其活性成分、临床应用及注意事项。二.分期、分型治疗活动期：避免光电治疗及复合酸焕肤，选择基础治疗配合系统及外用药物治疗。1、系统治疗：①谷胱甘肽：分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成。常与维生素C联用。②甘草酸苷：抑制肥大细胞脱颗粒，减少炎症因子产生，有抗炎作用。③氨甲环酸：兼具减少黑素合成、抑制黑素颗粒向表皮浅层转运和血管增生的作用。④维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用。两者联合应用可增强疗效。2、外用治疗：①氨甲环酸：氨甲环酸具有降低肥大细胞活性，抗血管和黑色素生成的特性被认为有助于黄褐斑的治疗。②左旋VC：左旋维生素C能抑制酪氨酸酶的活性，阻断黑色素生成，刺激氧化型色素(深颜色)转化为还原性色素(浅颜色)，发挥祛斑效果，对黄褐斑的治疗颇有成效，在使用时严格避光。③氢醌及其衍生物：竞争性抑制酪氨酸酶抑制多巴产生减少黑素生成，为黄褐斑的一线外用治疗药物。④维A酸类：促进表皮剥脱加速黑色脱落。⑤复合酸：抑制酪氨酸酶活性减少黑素产生及阻止黑素向表皮转运。稳定期：在系统及外用药物治疗基础上联合复合酸焕肤、光电等综合治疗。1、复合酸焕肤：促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒排出，进而减轻色沉、提亮肤色。2、光电治疗：①M型：Q开关激光、皮秒激光等可选择性光热作用爆破黑色素、加速黑素代谢，其中皮秒激光还可刺激胶原蛋白合成，同时改善光老化。②M+V型：倍频Nd：YAG/高能磷酸钛氧钾晶体(potassiumtitanylphosphate，KTP)激光、脉冲染料激光、强脉冲光等针对色素的同时，选择性作用于氧合血红蛋白使其温度升高而凝固，使血管产生凝血和破坏血管，改善血管增生。3、中医中药治疗：中医认为黄褐斑患者肝郁气滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、肝肾不足，治疗以疏肝健脾补肾、理气活血化瘀贯穿始终，临床上需辨证施治。4、联合治疗：黄褐斑病因较多、发病机制复杂，单一治疗疗效欠佳，需避免黄褐斑诱发因素，将防晒和使用祛斑美白功效性护肤品贯穿于整个治疗过程中，并根据患者临床分期及分型，综合考虑色素、血管、炎症、皮肤屏障、光老化等因素，采用多种治疗手段联合治疗以期取得最佳效果。小结随着对黄褐斑发病机制认识的提高，黄褐斑不再是单纯的色素问题，多种细胞类型、血管、炎症、皮肤屏障和光老化等过程均起到重要作用，针对新靶点的治疗手段逐渐普及，黄褐斑治疗效果显著提高，应进一步加大指南解读和推广力度，按照疾病分期、分型，结合黄褐斑诱因及发病机制，制定综合治疗方案，将防晒和使用祛斑美白功效性护肤品贯穿在黄褐斑治疗始终，是长期管理黄褐斑的有效策略。参考文献：1. 唐文,陈爱军.氨甲环酸在皮肤科的应用进展[J].中国麻风皮肤病杂志,2021,37(3):180-184. 2.刘英琦，任志鑫，田妍等．左旋维生素C在皮肤美容领域的临床应用进展[J].中国医疗美容，2020，9（85）：148-151.3.中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组，中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑诊疗专家共识(202版)[J].中华皮肤科杂志，2021,54（2）:110-115.doi：10.35541/cjd.202009004.邓圆圆，何黎.黄褐斑国内外指南解读[J]，皮肤科学通报，2022，39（5）：377-382.5.更多参考文献略。

1、黄褐斑根据色素沉积的层次，分为表皮型和混合型黄褐斑。绝大多数黄褐斑都是混合型黄褐斑；2、混合型黄褐斑的特征是增多的黑色素在表皮层和真皮层均有沉积；3、外用祛斑药膏或者美白精华，由于皮肤屏障的阻挡，被皮肤吸收有限，是无法渗透进入真皮层的，所以，对混合型黄褐斑只能有较弱的改善作用；4、对于黄褐斑患者真皮层沉积的色素，需要联合能够达到真皮的激光治疗，或者美塑疗法将美白成分直接导入真皮层；5、口服氨甲环酸片，被胃肠道吸收后，经由血液循环，可以到达皮肤真皮层，从而对真皮内沉积的黑色素发挥作用。