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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 预防由于幻肢痛的形成与截肢前疼痛和手术后疼痛有很大的关系，幻肢痛的预防措施主要是提供良好的术前和术后镇痛。术前和术后局部有效镇痛可能会降低截肢术后残肢痛和幻肢痛的发生，但临床研究数据并不令人满意。现在普遍认为围手术期疼痛的处理对截肢慢性术后疼痛的发生至关重要，但现有的临床研究缺乏空白对照。截肢术前即进行超前镇痛被证实可以影响幻肢痛的发生。Flor等认为术前和术后给予硬膜外镇痛可以减少幻肢痛的发生，但是术前、术后提供硬膜外镇痛与术后开始镇痛相比效果没有显著差别。而且术后镇痛只对术后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14个月，无论有无提供术后镇痛，幻肢痛的发生强度和频率都没有明显差别。此外，应重视截肢前的心理教育，术前医生应该清楚地告诉患者截肢后幻肢感发生的可能性，使患者对幻肢痛的发生有心理准备。药物治疗（1）抗癫痫药：包括第一代药物卡马西平，第二代药物加巴喷丁，第三代药物普瑞巴林等。参照神经病理性疼痛的治疗方案，加巴喷丁和普瑞巴林已广泛应用于幻肢痛的治疗。一项双盲研究中，通过比较加巴喷丁和安慰剂发现，19例患者用药6周，剂量从300mg/d加至2400mg/d，加巴喷丁组幻肢痛有明显缓解作用，且长期服用不会出现性格改变等副作用。（2）NMDA受体拮抗剂：NMDA受体是中枢神经系统中兴奋性递质谷氨酸受体的一种类型，参与了中枢敏化、外周敏化及痛敏的产生和维持。Hackworth等报道，2例严重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁药、非甾体类消炎药以及抗癫痫药无效后，给予NMDA受体拮抗剂盐酸美金刚，2例患者的疼痛均得到了明显的缓解，而且无明显的副作用。另有报道，使用连续外周神经阻滞（0.375%罗哌卡因，5ml/小时，连续7天）辅助NMDA受体拮抗剂（盐酸美金刚20～30mg/天，连续4周），发现能缓解幻肢痛长达6个月。（3）三环类抗抑郁药：作为治疗神经病理性疼痛的一线药物，大量的随机对照临床试验表明，三环类抗抑郁药对于不同种类的神经病理性疼痛有效，有研究证实阿米替林能有效缓解幻肢痛，同时可以改变患者的抑郁状态和睡眠状况。（4）降钙素：Simanski等用鲑鱼降钙素静脉给药治疗8例严重幻肢痛患者，其中的6例接受治疗10天后，幻肢痛消失，随访3、6、12月，未发现复发加重，表明降钙素是一种较为有效的治疗幻肢痛的药物。但也有研究认为，对于慢性幻肢痛患者来说，降钙素不能减轻幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛阈值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通过抑制交感神经介导的痛觉传导而减轻慢性幻肢痛。静脉注射利多卡因可以减轻残肢痛，但对幻肢痛无效。Jin等给3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒杆菌素A，结果发现幻肢痛的强度降低，有效期持续了11个月，而且没有副作用。曲马多是单胺能和阿片类受体双重激动剂，可作为阿片类药物长时间治疗后产生耐药的另一种选择。镜像疗法镜像疗法（mirror therapy，MT）是指利用平面镜成像原理，将健侧活动的画面复制到患侧，让患者想象患侧运动，通过视错觉、视觉反馈和虚拟显示，结合康复训练的治疗手段。1995年由Ramachandran等学者首次提出，并应用到幻肢痛患者的治疗中。已经有大量关于镜像疗法用于幻肢痛的报道和研究，如Hanling等报道了4例幻肢痛患者在截肢前给予2周的镜像治疗，结果1例没有发生幻肢痛，2例发生轻微的幻肢痛，1例发生短暂中度的幻肢痛，似乎提示镜像疗法对于幻肢痛有一定的预防作用。但2016年一项纳入20项镜像疗法治疗幻肢痛的临床研究的荟萃分析结果表明，镜像疗法用于幻肢痛的证据并不强，而且现有的关于镜像疗法用于幻肢痛的5项随机对照研究普遍存在样本量不足的缺陷。物理和手术治疗功能性假肢和康复锻炼对残肢痛和幻肢痛有益。Harden等对9例幻肢痛患者行4～6周的热生物反馈治疗。4周后，5例患者疼痛程度减轻20%。6周后，7例患者疼痛程度减轻30%。远红外治疗也能有效缓解幻肢痛，Huang等报道了1例持续了10年的幻肢痛患者，经药物、康复和交感神经切除术治疗后均没无明显改善。经过远红外治疗后，幻肢痛的程度和发作频率均明显降低。Enggaard等报道，脊髓电刺激对于合并复杂区域疼痛综合征的幻肢痛患者有长期疗效；Wilkes等对幻肢痛患者的坐骨神经进行脉冲射频治疗，发现可以使幻肢痛缓解长达4个月，并且可以不用口服药物；Katayama等对19例患者行脊髓电刺激，无效的患者再行深部脑刺激和运动皮质刺激，结果发现有13例患者疼痛缓解。Bittar等运用深部脑刺激治疗3例幻肢痛患者，随访一年发现，3例患者的幻肢痛都有明显减轻，且烧灼样疼痛完全消失。Krainick等用脊髓电刺激治疗64例截肢术后疼痛患者，45%的患者疼痛减轻50%～100%，11%的患者疼痛减轻25%～50%；随访5年，23%的患者疼痛缓解50%～100%。功能神经外科利用定位技术行脊神经后根入髓区（dorsal toot entry zone，DREZ）毁损术。Saris等报道，DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛有效率高达83%，治疗单纯幻肢痛有效率达67%。Prestor等对3例幻肢痛患者进行DREZ毁损治疗，随访10～28个月，发现疼痛缓解50%～70%。Prantl等对15例幻肢痛患者在距离腘窝大约3cm处的坐骨神经进行离断，然后利用神经外周膜缝合技术将两部分重新连接悬吊，再用纤维蛋白补片将神经包绕，结果发现幻肢痛的疼痛程度和持续时间都有所减少。在残端有特定的局部病变患者，残端修复或者神经瘤切除术治疗幻肢痛是有效果的，但是对于残端没有局部病变的患者，效果却不明显。Du等报道，伴有残端痛性神经瘤的幻肢痛患者，对残端痛性神经瘤进行无水酒精或标准射频毁损，可以明显缓解幻肢痛和幻肢觉。心理治疗患者幻肢痛的形成与术前出现消极甚至绝望的情绪有关，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障碍。因此，心理治疗在幻肢痛治疗中占有重要的地位。包括支持心理疗法、认知疗法、行为疗法在内的心理治疗方法在很大程度上能缓解患者的抑郁、焦虑、消极情绪，从而达到辅助治疗幻肢痛的目的。Barnford等发现用催眠的方法治疗幻肢痛患者，治疗后疼痛的程度与治疗前相比有较大的减轻。小结目前幻肢痛的发病率还较高，而且严重影响着患者的生活质量。鉴于发病机制的复杂性，幻肢痛的预防和治疗的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、统一标准的预防和治疗方案。对于幻肢痛可能的诱因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回归社会以及假肢的种类、性能、合适程度、家庭经济能力等，都要对每个患者加以具体分析，尽可能地解决患者的心理负担。2019年05月24日
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