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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 幻肢痛(phantomlimbpain)也被称为肢幻觉痛，是截肢后最常见的并发症之一，严重影响病人术后残肢功能及康复。幻肢痛最早由法国外科军医AmbrosePare提出，是指因外伤或疾病等病因截除相关肢体后，病人时常主观感知到已经被截除的肢体仍然存在（具体表现为仍能感觉到所截除肢体的形状、位置及相应的冷、热和触感，甚至还可以自主尝试活动并支配其活动），且伴随不同性质和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的发生率为50%～80%，通常发生在截肢后的1月或1年之内，且多发生在残肢的远端。其疼痛性质通常表现为绞榨样痛、刀割样痛或钻孔样痛等，属于慢性神经病理性疼痛。另外，幻肢痛不仅发生于四肢，身体其他部位的切除也可诱发幻肢痛，例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev Neurosci,2006,7:873-881.外周机制：病人在截肢后，其受损的周围神经系统会发生一系列异常的解剖和功能变化，包括残端神经瘤体产生、损伤部位异常的伤害性神经信号传入、脊髓背根节神经元及交感神经异常放电等。上述周围神经系统的解剖结构与神经功能的异常变化可直接诱发幻肢痛[2,4]。一方面，神经纤维损伤后所释放的致痛物质，如P物质、组胺、神经生长因子和缓激肽等，可直接刺激外周伤害性感受器，导致神经冲动频率显著增强，诱发幻肢痛。而鉴于大脑对截肢之前的各种感觉（包括疼痛）保留有记忆，上述记忆可能导致截肢后的残存外周神经所发放的感觉信号被大脑识别成损伤前的原位感觉，并据此认为失去的肢体依旧存在。另一方面，截肢后残端神经瘤的异常放电也会持续刺激脊髓背根节神经元，诱导神经元去极化，引发幻肢痛。而交感神经的异常放电，会导致去甲肾上腺素分泌增加，提高残端神经瘤的电活动水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中枢机制：包括脊髓机制、高位中枢机制、心理机制1）脊髓机制：脊髓作为初级中枢，在接收外周伤害性传入信息的同时，会对传入信息给予初步处理和整合。幻肢痛的脊髓机制主要有外周神经损伤后的脊髓背角神经元持续敏化、突触重塑及脊髓中枢的去抑制作用减弱等。研究表明，截肢病人行脊髓麻醉可以让脊髓局部神经抑制作用减弱，从而使未出现幻肢痛的病人出现类似幻肢痛症状。2） 高位中枢机制（1）大脑皮质功能重组理论：大脑皮质功能重组是目前普遍被接受的幻肢痛高位中枢病理生理机制之一。该理论认为大脑某一部位感觉皮质区发生功能损伤后，邻近的感觉皮质区能最大限度地代偿受损皮质区功能，产生功能重组。磁共振成像技术研究显示给予臂丛麻醉后，上肢截肢且伴幻肢痛的病人出现大脑中的面与手的代表区分界线出现明显移位，疼痛明显得到缓解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大脑皮质的重组程度和幻肢痛的疼痛程度及病程时间紧密相关；功能重组程度和范围越大，幻肢痛愈严重。另有学者认为，截肢后因为病人的感觉传入缺失而引起大脑最大限度的皮质重组，而持续性的伤害性信息传入则会促使大脑皮质出现重组。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482（2）丘脑调控：丘脑被认为是感知嗅觉之外的各种感觉的高位中枢部位。对于痛觉而言，脊髓接受各种外周伤害性信息的传入，然后将信息上传至丘脑，经丘脑换元后，进一步向不同的大脑皮质区域投射。外周伤害性刺激能兴奋丘脑中的板内核群、中央下核及腹内/外侧核等核团，还能抑制某些核团（如丘脑网状核）神经元的兴奋。截肢后，由于在丘脑中代表被截肢区域的核团（如丘脑腹后核）的功能依旧存在，因此刺激这部分核团可能会发生幻肢感觉，包括诱发幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.（3）神经可塑性理论：很多证据表明，截除单侧肢体或传入神经阻滞后会改变躯体感觉及运动皮层的结构和功能，这种改变包括神经可塑性的改变。该理论认为因各种伤害性刺激，如创伤或者疾病等引起的中枢神经元和胶质细胞在细胞及分子水平的可塑性变化，会促进大脑皮质功能重组，进而形成幻肢痛。（4）机体图式理论：任何肢体在大脑皮质区都有各自的代表区域，且始终处于动态变化之中。即使身体出现截肢等结构上的变化，由于大脑皮质功能代表区仍存在，故大脑仍能感觉到被截除肢体的虚拟存在。（5）本体感觉记忆假说：基于本体感觉传入理论，有学者认为截肢病人可能会保留和记忆截肢前最后阶段的躯体和四肢本体感觉传入信息。截肢前，病人因躯体感觉系统的信号对要被截肢的肢体位置存在记忆。因此，截肢后病人所能感知的肢体活动位置实际上应是术前肢体位置，而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理机制幻肢痛可能也与病人的心理因素及过去的生活经验有关。截肢作为一种不可逆的严重身体创伤，给病人带来了沉重的精神压力，而其劳动能力的丧失会进一步加重个人、家庭及社会负担。病人不仅承受了巨大的身心创伤，而且还可能受到术后多种并发症的困扰和煎熬，这些因素共同影响着病人的日常生活。有研究显示，20%～60%的截肢病人会表现出抑郁的临床症状，而抑郁也会加剧疼痛的严重程度。其次，当病人缺乏应对截肢后所面临各种问题的策略或对疼痛容易产生恐惧时，也会促使病人产生恐惧不安等情绪，诱发幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛诱发心理改变，还是心理改变诱发幻肢痛。有研究认为，幻肢痛可能是多种机制共同参与的结果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.2022年01月22日
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梅加明副主任医师 安徽省立医院 神经外科 在日常生活中，某些患者系车祸外伤、肿瘤、糖尿病足等各种原因不得以行患肢截断。然而，有部分患者却感觉到被切断肢体仍然“存在”，被称为“幻肢”，且在该处发生莫名的疼痛，则成为“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢断面部位发生疼痛，称为“残肢痛”或“断肢痛”。针对这种诡异“疼痛”，临床又如何治疗呢？今天我们来科普一下。 “残肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出现与断肢相关的一种疼痛现象，术后一周发生率最高，此外年龄越大、发生率也越高。据统计，幻肢痛和幻肢痛的发生率高达近90%，其中有10%的疼痛患者难以忍受，呈电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等，表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。 什么叫残肢痛？残肢痛是指发生在被截肢体残端出现的疼痛，多发生于高位截肢或肩关节、髋关节离断术后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢体被截断，但仍能感受到被截肢体“存在”，而且还发生疼痛，其与“残肢痛”区域在于疼痛“摸不到”。 “残肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？残肢痛、幻肢痛的发病机制相当复杂，治疗也非常棘手，目前主要机制认为残肢端或幻肢引起的疼痛信号，经脊神经后根通过脊髓上传至中枢，引起疼痛中枢“过敏”或“超敏”而产生疼痛。 残肢痛如何治疗？残肢痛的原因是多方面的，一般为残肢不良、穿用不合适假肢亦或中枢疼痛敏化所引起。目前主要治疗为： 1）一般较轻的疼痛，可以选择局部按摩或微创介入治疗； 2）对于残肢不良多为残肢瘢痕、末端骨刺、神经瘤形成以及神经粘连等，选择手术切除或松解等； 3）脊髓电刺激术（SCS）； 4）脊髓背根入髓区毁损术等。 幻肢痛如何治疗？因为幻肢痛为患者感受到“被截断肢体（幻肢）”发生疼痛，其机制比较复杂，目前治疗方式主要为： 1）镜像治疗和心理治疗； 2）脊髓电刺激术（SCS）； 3）脊髓背根入髓区毁损术； 4）脑深部电刺激术。 温馨提示：梅加明：医学博士，副主任医师 出诊时间： 周一下午（安徽省立医院总院：庐阳区庐江路17号门诊三楼） 周五下午（安徽省立医院南区：政务区天鹅湖路1号门诊三楼）2018年10月21日14120
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乔保光副主任医师 菏泽市立医院（总院） 疼痛科 因意外伤害或疾病导致肢体伤残的患者数量不断增加，作为截肢后的主要并发症之一的幻肢痛（phantom limb pain，PLP）现象不断引起关注。幻肢痛指主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度疼痛的幻觉现象，发生率约为50%～80%。幻肢痛多出现在断肢的远端。男女比例无差别，大部分幻肢痛与残肢痛合并存在。幻肢痛的出现使患者日常活动和工作能力受到不同程度的影响，甚至出现程度不等的焦虑和抑郁。幻肢痛的病理机制复杂, 目前尚未完全明了，目前更多的认为幻肢痛是一种神经病理性疼痛（neuropathic pain），也有认为属于中枢性疼痛。临床试验证明, 幻肢痛可能与感觉传入的各个环节发生变化有关, 主要包括外周和中枢机制（外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑、皮质），同时幻肢痛与患者的心理因素关系密切。幻肢痛首次发作通常在截肢后早期，疼痛通常在截肢后一周或数周内出现, 也有数月、数年后出现者。一些研究显示截肢后数天就可出现幻肢痛。幻肢痛的两个发作高峰期分别为截肢术后1个月内和1年后。幻肢痛主要表现为幻觉和幻觉痛。幻觉是一种对已失去肢体的感觉患者可以感受到非正常的肌肉运动，如感觉肢体不在正常位置，也常觉到肢体长度、大小和温度的变化。对大多数患者来说，幻觉痛会随着时间的推移而减退，但部分患者表现为持续性疼痛，日常生活会受影响。幻觉痛的强度和频率变化非常大，通常被描述为典型的神经痛症状，疼痛程度不等、性质各异。常见有刀割样痛、针刺样痛, 后期多为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等,伴有残肢部皮肤冷热改变和截端肌张力异常。可见疼痛阵发性出现或加重, 安静或夜间发作, 心理状态改变、天气变化、劳累或其他疾病可以诱发或加重疼痛。疼痛的持续时间可以是数秒, 也可以是数小时。幻肢痛治疗方法的选择在很大程度上取决于该病的发病机制及其病变本质的研究水平。治疗方法分为药物疗法和侵袭性疗法。药物疗法：非甾体抗炎药、抗惊厥药、抗抑郁药、钠通道阻滞剂、降钙素、NMDA受体拮抗剂、阿片类药物、曲马朵、利多卡因、美西律、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等。试验证明对幻肢痛有明显疗效的药物有: 阿米替林、加巴喷丁、曲马朵和吗啡。侵袭性疗法：神经阻滞、侵袭性神经调节和损毁性手术。神经阻滞可用于治疗幻肢痛，星状神经节阻滞用于上肢幻肢痛，腰交感神经阻滞用于下肢幻肢痛。侵袭性神经调节是用于那些对各种非侵袭性疗法均无效患者的最后治疗方法，如脊髓刺激术（SCS）、深部脑刺激（DBS）和运动皮质刺激（MCS）。损毁性手术适用于顽固性慢性疼痛且各种非侵袭性疗法的效果不佳，损毁性手术包括神经根切断术、脊髓神经根切除术、丘脑切开术以及背根神经进入区损毁等。损毁性手术大多数导致神经组织和功能的永久性损伤。损毁性手术早期疼痛缓解率高，但并发症多且复发率高，所以其适应证仅限于少数剧烈、顽固性疼痛且预期寿命短的患者。虽然幻肢痛治疗比较困难，但随着对病理机制研究的不断深入，不断改善其治疗技术、手段, 将为解决这一医学难题提供更为广阔的前景。2015年08月13日4326
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