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周诗侗副主任医师 重庆市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 一、嗓音疾病好发人群： （1）职业用嗓人群：教师、播音员、主持人、歌手、售货员等，嗓音疾病总患病率达46.6%;（2）性格外向、性情急躁者;（3）女性居多二、发声原理： 动力器官 （呼吸系统）——>嗓音的产生：发音器官——>振动器官 （声带）——>共鸣器官 （鼻、口、咽、喉、胸腔）——>构音器官 （唇、齿、舌、腭等）——>语言三、职业用嗓人群特点： 用嗓量多、强度大、持续时间长、语速快、嗓音误用滥用 常见嗓音误用、滥用的情况：说话音量过大，或经常大嗓门用嗓，说话时间太长、或说话太多，用不恰当的音调说话、说话速度太快，欠缺停顿、换气，过于用力发声和说话/常清喉咙或咳嗽，呼吸与说话不协调四、声带病变产生原因：长期用声不当或过度用嗓致声带产生机械性创伤，引起声带黏膜血管扩张、通透性增强、渗出增加，使声带充血和水肿，继而纤维组织增生等，形成良性病理改变。五、职业用嗓人群嗓音保健： 1．掌握正确的发声方法2．用嗓前后应多喝温开水保持咽喉湿润3．避免或少食刺激性食物4．避免烟酒有害物质对咽喉、声带的刺激。5．生活规律、避免过度疲劳，保证充足睡眠6．避免受凉感冒，注意气候变化，适时增减衣服7．减少空气污染，保持室内空气流通，减少接触油烟8．加强锻炼，扩大肺活量，增强发声器官活动能力 六、正确用嗓方法：控制发声时间、控制用嗓量、控制音调音量，在胸声区舒适发音、不用悄悄话的方式说话、改掉清嗓习惯七、发声训练方法（具体方法见嗓音训练视频）： 1.放松训练：肩部放松、颈部放松、喉部按摩 2.呼吸训练：常规深吸气深呼气、腹式呼吸 3.振动器官训练：气泡音、暖嗓、打嘟发音 4.共鸣器官训练：舌根顶软腭发鼻音“en” 5.构音器官训练：抬头张嘴、绕唇、舌尖顶颊八、临床治疗： 1.药物治疗：全身用药、局部用药、雾化吸入； 2.物理治疗：碘透音频等； 3.手术治疗：保守治疗效果不好则需要手术治疗。2019年08月22日
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王军主任医师 北京同仁医院 喉科 1928年由Jackson首次报道并描述了声带突接触性肉芽肿，为一种非肿瘤性、肉芽增生性、慢性炎性病变，无恶变倾向[5]，好发于声带突及其附近。由于本病复发率非常高，严重的影响到患者的生活质量，给患者造成很大的精神压力。 1.病因及发病机制 声带突肉芽肿发病机制是作为声带后方支点的左右两个声带突受机械性损伤或强酸的刺激，导致该部位形成溃疡，由于慢性刺激致使炎性细胞聚集，毛细血管增生，成纤维细胞增生以及软骨膜慢性炎症长期存在进而形成慢性肉芽组织增生。病因包括胃食管返流、用嗓不当、慢性咳嗽、麻醉插管、声带外伤导致声带突处的黏膜损伤以及不明原因的肉芽肿形成[6]，部分患者可为多种病因同时存在。男性发病率相对女性较高，但在气管插管损伤者中以女性多见，认为与女性声带较短、黏膜薄，较男性更容易受到气管插管损伤，造成声带突溃疡进而形成肉芽肿[7]。在本研究中男女比例高达6:1，女性病例中75%（24/32）是因为气管插管后形成。2019年05月06日3588
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周杰玉副主任医师 上海第九人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 咽喉反流性疾病（Laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）是一种近些年来才被认识并受到重视的疾病，它是指胃内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸、胰酶等）异常反流入食管上括约肌（upper esophageal sphincter, UES）以上的咽喉部，引起咽喉部的黏膜损伤，从而导致患者出现咽异物感、咽喉痛、频繁清嗓、慢性咳嗽、痰液增多、吞咽不畅、慢性声嘶等不适症状。LPRD在人群中的发病率非常高，可占耳鼻喉科门诊全部就诊患者的10%，声嘶患者的50%，并且50.0%～67.7%的难治性咽喉炎与LPRD有关。然而，该病在很长时间内常被误诊为普通的慢性咽喉炎，如果只是根据患者临床症状而不是针对病因治疗，常导致患者症状无明显缓解。因此，当患者以慢性咽喉炎的症状就诊，在排除颈椎病、茎突过长、甲状腺疾病、肺部疾病、神经肌肉病变、血液病等邻近或全身系统器质性疾病时，尤其是普通慢性咽喉炎药物治疗效果欠佳时，应考虑到LPRD的可能。24h 双探针 pH 监测是目前诊断LPRD的金标准，但是大部分医院因条件限制无法应用 pH 监测。因此，如患者反流症状指数量表评分（reflux symptom index, RSI）>13分，反流体征评分量表（reflux finding score, RFS）评分>7分，可考虑患者存在咽喉反流。治疗上，应首先建议患者适当的改变生活方式，如：少食多餐，戒烟、酒，忌过甜过酸、辛辣和油炸食物；餐后2～3h不能平卧；卧时应床头抬高20～30cm；如夜间睡眠时打鼾、憋气，应用呼吸机避免胸腹压力过大等。抗酸治疗是LPRD的首选治疗方式，常用的药物有：质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）如奥美拉唑、雷贝拉唑，抗酸和胃黏膜保护药如铝碳酸镁片，胃动力药如吗丁啉等。也可以适当配合使用治疗咽喉炎的中成药，一方面，这些中成药具有疏肝理气，化痰利咽的功效，对痰湿内阻、肝郁气滞所致的咽部异物感、咽部不适、声音嘶哑、声带肥厚疗效比较显著；另一方面，部分患者对中成药比较信赖，主动要求使用中成药治疗，故可起到安慰剂的作用。最近的研究发现，外周性GABAβ受体激动剂巴氯芬、Lesogaberan （AZD3355）以及亲代谢性谷氨酸盐受体5拮抗剂ADX10059等可以减少暂时性食管下端括约肌松弛，增加其张力，可以作为治疗LPRD的新选择，但疗效尚有待进一步观察。此外，LPRD患者往往伴有烦闷、忧虑、焦急、抑郁等一系列心理障碍，尤其是在普通咽喉炎药物治疗效果欠佳的情况下更容易产生，部分患者常感到悲观，有的患者甚至存在的“恐癌”的心理状况，这些心理障碍反过来又可加重LPRD的临床症状。故耳鼻喉科医生在诊治LPRD的过程中，也要要重视患者心理因素的影响。通过与患者进行充分交流，使其正确认识LPRD，并针对患者比较关心的问题，诸如咽异感症是否为上消化道肿瘤或重大疾病的前兆，LPRD是不是治不好等等，进行耐心解释，改变患者对LPRD的错误认知，消除他们的疑虑和不必要的担心。2019年01月08日2904
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邓建洪副主任医师 成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科 咽喉反流疾病是这几年才明确的疾病，属于胃食管反流疾病的食道外症候群，但是也有和胃食管反流不一致的地方！临床上有相关的高发人群！ 一是职业用声人员，包括教师，销售人员，培训师，窗口服务人员。这类人员说话时间长，喝水不足，有耗气伤阴，声疲劳现象！肺胃同气，易出现咽喉反流！ 二是饮食不节人员，包括饮食不规律和喜欢肥甘厚腻等，大量喝酒抽烟等不良习惯，导致脾胃功功能紊乱，出现腹胀，干呕，咽喉异物感等胃气上逆，出现便溏，便秘和腹泻交替，大便不成型，淋漓不尽等脾虚症状！ 三是脑力劳动者，以IT男和伏案工作人员居多，脑力劳动，耗伤心神，长期熬夜，胃肠处于应激状态，且活动少，肠道蠕动少，容易产生积食，吸收和消化不良，导致胃气上逆，咽喉异物感！ 四是情志不畅，思虑过多人员，一般女性居多。建议“妇人咽中如有炙脔，吐之不出，吞之不下”，一般这类人心思细腻，对外界敏感，在一定的时间下容易诱发，且反复发作。因咽喉属阴阳交汇之处，有12条经脉运行，属“一阴一阳结，谓知“喉痹””！西医上有多组脑神经和交感神经组成咽丛，所以多部位，多气管病变可引起咽喉疾病！ 以上是咽喉反流疾病的常见发病人群， 因此有出现咽喉异物感，咽痒，咽痛，咽干等症状时，不一定是咽炎，还得考虑咽喉反流疾病可能！ 本文系邓建洪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月10日2317
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邓建洪副主任医师 成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科 吞咽困难，一般是指进食或者进饮出现咽喉部或者胸骨后梗阻感，需要用力才能使食物或者液体进入胃的这种症状！ 吞咽困难一般分为器质性和功能性两种类型！ 器质性吞咽困难常见有急慢性咽喉炎，咽喉部肿瘤，咽喉部异物，脑神经的麻痹或者受损，食道炎，食道异物，胃食管反流，食道肿瘤，和胃扩张等疾病！ 而功能性吞咽障碍一般包括咽异感症（咽癔球症），慢性咽炎，感冒后遗留症状，急性胃食管反流后遗留症状，和患者情绪，心理状态，工作环境有一定的关系！ 一般有吞咽困难需要详细询问病史（包括饮食，睡眠，大小便，心理评估，工作性质和强度，是否运动和运动方式），仔细查体（包括常见脑神经（舌咽神经，迷走神经，副神经和舌下神经，颈交感干）的查体），电子喉镜结合未见检查排除占位病变！然后填写一些常见量表（RSI和GERQ量表）！这样才能得出一个初步结论！ 因此，吞咽困难，不仅仅考虑是慢性咽喉炎，也许有其他可能…… 本文系邓建洪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月31日2954
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邓建洪副主任医师 成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科 咽部疼痛，常见病因是急性咽喉炎，扁桃体炎，会厌炎！但这类疾病一般急性，短期！予以药物治疗后好转，消退！ 而有一种疼痛，反复发作，位置固定，位于扁桃体区或者颈侧，单侧常见，并向耳垂放射，有电击样感觉！没有明显诱因和体位变化！予以药物治疗效果不佳，这时就需要注意了——茎突综合征！ 茎突综合征是指茎突长度（一般大于2.5CM）和角度异常导致的一类咽喉部症状或者头面部不适.如头昏.眩晕.颈部疼痛的症状疾病！一般抗感染和消炎效果不佳！予以封闭或者神经痛治疗效果不错！ 建议若具有单侧咽痛，位置固定，并有放射痛，建议局部触诊扁桃体区有无条梭硬物，等检查！颈部CT（茎突三围重建）可予以明确！ 治疗一般予以手术切除（口内切除扁桃体后行茎突截短术或者口外径路，）一般术后效果不错！单日具有好转等现象！ 所以，咽痛不止咽喉炎，还得认真分析，仔细研判，做出正确的诊断和可行性的治疗！ 本文系邓建洪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月18日2994
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曾进副主任医师 北医三院 耳鼻喉科 病例张先生今年四十多岁，平时睡觉打呼噜，偶有憋醒的症状，但是醒过来以后很快就缓解了，所以没当回事。不过近几天张先生突然觉得症状加重，晚上突然惊醒时呼吸明显费力，好像有人掐着脖子一样无法呼吸，而且往往持续几分钟都不缓解。家人赶紧把他送到急诊。不过做了很多检查都没有发现问题，张先生只好先回家休息。后来又辗转几家医院的内科检查都没有明确的诊断。不过这个症状反复发作，张先生特别紧张，几乎不敢睡觉。一个特别偶然的机会，张先生找到我就诊。经过了仔细询问病史以后，我给出了以下诊断：睡眠呼吸暂停低通气综合征，喉痉挛，咽喉反流性疾病。鉴于他目前最担心的症状是睡醒后的憋气，所以曾医生给出了分步治疗意见。1、使用质子泵抑制剂（抑酸药）；2、注意生活细节：晚餐控量，禁酒，适当延长晚餐和睡眠事件，侧卧位睡眠；3、待症状好转后，给与呼吸机治疗；同时建议控制体重。患者在用药一周后晚上惊醒后的憋气（喉痉挛）症状明显减轻，两周后基本症状无发作。他随后进行了睡眠监测检查，佩戴呼吸机治疗。目前症状完全消退。还带来了一些出乎他意料的改善：晚上起夜次数减少，睡眠质量升高，白天的精神也明显好转。疾病的内在关系张先生的疾病其实分为两个部分。这两部分既相互区别，又相互影响。第一部分就是我们常说的睡眠呼吸暂停低通气综合征，就是打鼾。这个部分其实很好诊断。张先生自己也说，确实有医生建议他做打鼾的相关检查。不过他认为既然是睡眠呼吸暂停，那就应该是睡眠过程中发作，醒过来就会改善。但是他明显感到最近的发作是睡醒以后仍然无法呼吸。所以他对医生的诊治意见是有所保留的。（讲到这里，曾医生自己其实很钦佩张先生的分析能力，因为这个浅显的道理，有时连专业人士都不一定能知晓）第二个部分就是喉痉挛。它是指声带突然紧闭，这种关闭是不受主观意识控制的。张先生突然醒来以后仍然感到无法呼吸，持续几分钟仍无法缓解，其实就是喉痉挛引发的。而这种在睡眠过程中发作的喉痉挛，与睡眠呼吸暂停是非常难区分的。他们之间最大的区别是，睡眠呼吸暂停是在睡眠过程中发作，醒来时立刻缓解，而喉痉挛在清醒状态下仍会发作。如果不仔细询问病史，很容易给出错误的判断。而张先生近期的发作，就是典型的喉痉挛。喉痉挛的原因很多，最常见而且最主要的原因是咽喉反流性疾病。通俗来讲，就是胃酸或者胃内容物经过食管反流到咽喉部所致。那么睡眠呼吸暂停，喉痉挛和咽喉反流性疾病，三者有什么内在联系吗？请看下面这张图。不知道曾医生的这张图有没有帮助您理解这三者之间的关系。制定治疗方案讲到这里，可能有的朋友会问：曾医生，按照您的解释，睡眠呼吸暂停是因，其他两个疾病更像是果，为什么您不直接治疗患者的睡眠呼吸暂停呢，反而先用什么抑酸药。这个治疗方案有点“本末倒置”啊！这个问题问的真好。它涉及到医生的治疗思路：患者最迫切需要解决的症状和最根本的病因，先解决哪一个？举例来说，急性阑尾炎的患者，他最主要的症状是腹痛，疼的会非常厉害，是他最迫切需要解决的症状，但是最根本的病因是细菌感染引发的炎症。这种情况下，如果用止疼药，反而会掩盖病情，这种治疗方案是舍本逐末，是不可取的。但是本文中的张先生，最迫切解决的症状是喉痉挛引发的窒息感，最根本的问题是睡眠呼吸暂停。给患者使用抑酸药并不会对睡眠呼吸暂停有害，甚至还会有益。鉴于上述两点原因，曾医生给出了“先抑酸，再治鼾”的治疗策略。先解决患者最迫切的症状，让患者可以很快改善症状，对后续治疗提高信心。事实证明，这个治疗方案，是非常有效的。本文系曾进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月11日3425
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陈臻主管康复师 上海市长宁区精神卫生中心 康复医学科 以下材料整理自上海电视台纪实频道《科技2018》节目对陈臻医生的专访。嗓音在很大程度上取决于先天条件，但是后天发声方式的错误会增加声带的损耗。当今社会，嗓音疾病的发病率越来越高，错误的发声习惯成为主要的导火索之一。专业的发声训练能够帮助人们掌握正确的发声技巧，那么如此高能的发声训练究竟是什么样的呢？有哪些方法可以帮助我们保护嗓子呢？发声训练，是通过训练具体的发声技术和能力，加强呼吸、发声和共鸣三大系统的平衡，提高发声效率，优化说话或唱歌时的共鸣效果，从而达到改善嗓音的目的。发声训练主要针对三类人群，一类是非器质性的嗓音疾病，喉镜下无明显病灶，这类的声音沙哑和发声疲劳主要归因于发声方法的问题和喉肌功能的薄弱。还有一类是器质性的嗓音疾病，比如声带小结。最后一类是声带手术后的康复训练。在体育比赛中，肌肉耐力是长跑运动员征服全程的关键。人在发声时同样需要喉部肌肉的支持，有些人是铁嗓子，发声持久力强，而另一部分人却恰恰相反，讲话容易疲劳，这主要是由于喉部肌肉耐力和发声效率的差异。对于喉部肌肉耐力弱的人群，我们可以通过发声训练来提高他们喉肌的耐力，提高他们的发声效率，让他们的嗓子更耐用。除了发声疲劳，还有一些嗓音疾病也是非器质性的。比如说青春期的音调异常，举个例子，男声女调就是一些男生在变声期过后还是维持以前的音调，听上去调子比较高，就是上海人俗称的娘娘腔。男声女调往往可以通过发声训练迅速恢复。当声带上长息肉了，就需要进行手术切除。但如果手术后，仍不注意改善发声方式，声带息肉可能还会复发，所以发声训练还可以用于术后的康复，可以降低声带息肉复发的概率。艺术嗓音是很多人梦寐以求的，通过发声训练也可以帮助普通人拓宽音域，加强对音准的把控，改善共鸣效果，从而拥有更好听的声音。发声训练主要针对三个系统展开，首先是呼吸系统，通过腹部发声等方法增加发声时的气流量，来提升音量。第二类是针对发声系统的训练，可以优化声带的振动，提高发声效率。同样的肺活量，发声效率高的人，可以保持声带稳定振动30秒，发声效率低的只能振动10秒。通过训练还可以增强发声的稳定性和持久性。第三类训练主要改善声带以上共鸣腔所产生的共鸣效果，使音色听起来更加饱满、有穿透性。一位做前台的女士，她来就诊的时候，已经完全失声了，而且已经持续3到6个月了。喉镜检查发现声带没问题，。她失声不是器质性的原因，而是行为性的。这类病人有一些是因为心理压力诱发失声，也有一些是因为其他原因。对于这位病人，我们通过发声训练结合心理疏导，帮她做了大概六七次之后，她的声音就完全恢复正常了，她如释重负，回家后还发短信来表达自己的兴奋。对于这类我们叫功能性失声或心因性失声的病人，发声训练对于他们的帮助往往极其显着。正常讲话时，男性声带每秒钟振动120次左右，每小时振动约43万2千次。以一个男性职业用嗓者每天说话6小时计算，声带1天撞击近250万次。女性声带振动的频率几乎是男性的2倍，按此推算，一个女性职业用嗓者的声带每天撞击近500万次。在如此高强度的冲击下，如果忽略了对声带的保护，嗓音疾病也会循声而来。运动前需要做好热身准备，那么教师之类的职业用嗓者在发声之前也要提前进行暖嗓工作。老师们可以在上课之前拿出一根吸管来吹3到5分钟，因为吸管是又细又长的，我们再通过吸管这样发声，呜这样的时候，我们声带在振动的同时，会受到由于吸管带来的空气阻力，这个空气阻力的方向是往我们喉部倒灌进去的，换句话说，本来两根声带是在中间没有任何缓冲的情况下，硬生生地在砸。那么在通过吸管发声的情况下，由于空气阻力，两根正在振动的声带之间会形成一个气垫。那么两根声带在振动和撞击的时候，就会比较轻柔，从而达到暖嗓的效果。老师如果吹了三五分钟的吸管再去上课，就会觉得喉部轻松一点，甚至音质也有所改善。2018年06月05日2831
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