胡桃夹综合征

一研究背景胡桃夹综合征（NCS,nutcrackersyndrom）是指左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间（I型），或者腹主动脉和脊柱之间（II型），常伴有左肾静脉受压处远心端静脉的扩张。继而出现表现腰痛，血尿和蛋白尿等肾淤血表现。对于胡桃夹综合征（I型）的治疗目前仍无一致的意见，外科治疗目的是解除肾静脉压迫，常见手术方式包括：肠系膜上动脉成形术、左肾静脉移位术、自体肾移植术、左肾静脉血管外支撑技术（左肾静脉外支架置入术）、左肾静脉血管内支架术、其他还包括开放手术（II型必须），肾内固定等。我们收集的数据显示左肾静脉外支架置入术是一种创伤相对较小，行之有效的一种治疗方式，避免了血管重建、血管内栓塞、肾脏热缺血损伤、左肾切除、需要长期口服抗凝剂等并发症和困扰。2013年我们当时团队（贵州医科大学附属医院）开始实施该术式，国内较早开展此项技术的团队之一，并于2014年WCE（世界微创泌尿外科大会）介绍该术式，总结经验文章发表于2017年（南开大学附属天津第三中心医院）《中华泌尿外科杂志》、2019年《Urology》，先后并于国内多家医院合作实施手术，取得较好疗效，并与多家医院建立了完善的信息交流体系。在我们团队手术手术治疗患者有来自美国及国内多的省份。2018年美国德州西南医疗中心在世界范围报道首例机器人辅助左肾静脉外支架置入术，我院于2019年开展首例机器人辅助下左肾静脉外支架置入术，我院为国内、国际较早开展该技术单位之一。目前该术式治疗胡桃夹综合症（I型）安全性及有效性研究较少，我们团队目前共有16例手术患者效果满意（包括美籍患者），其中主要的症状：持续或间断血尿（血色素最低达8.0g/dl)，腰痛，持续蛋白尿，复发精索静脉曲张等，并通过手术（机器人或单纯腹腔镜血管外支撑书）良好的效果，手术成功率100%(16/16)，目前没有血尿复发的，蛋白尿患者明显缓解，该手术有效率100%。通患者目前仍然继续随访中。过该项研究收集相关数据，为临床选择及推广应用提供理论依据。二是否诊断为胡桃夹综合征一定要手术治疗？否（一）来我们团队咨询该疾病患者66例，有来自国内多家医疗机构，国外包括法国、美国、北马其顿等，目前只有大约1/4患者需要手术，其他的可以不用手术治疗得到很好的效果。原因在于：1胡桃夹现象和胡桃夹综合征需要区别。胡桃夹现象是指左肾静脉穿过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的一种解剖现象，如果左肾静脉有受压，但是没有症状，例如没有腰痛，血尿，蛋白尿，女性盆腔疼痛等，那就只是一种现象，不需要治疗；2根据诊断标准即使诊断为胡桃夹综合征是否已一定要手术？也不是。下列情况可以不用立即手术或者不用手术：当患者年龄不到16岁；诊断后没有经过保守治疗或者保守治疗时间不到6-12个月；症状轻微，血尿以镜下血尿为主，轻度；超声检查狭窄段血流速度不到100cm/s等都可以保守治疗。（二）保守治疗手段有哪些？1我们团队经过经两年的研究发现，胡桃夹综合征（NCS,nutcrackersyndrom）I型最常见，因此本文只探讨I型NCS（II型NCS是指左肾静脉在腹主动脉和脊柱之间，需要手术治疗。有些NCS是完全可以通过保守治疗获得很好的效果。2一般来说这种患者体型很瘦，经过加强营养，增加体重，预防上呼吸道感染，避免高强度运动，多右侧卧位，中西医结合补气健脾，辨证施治可以获得一定的效果。3保守治疗人群和时间：一般采取这种治疗的患者都在18岁以下，轻度间断肉眼血尿或者镜下血尿；治疗周期一般1年。因为超过12月，有肾功能受损严重失去手术治疗几乎的风险或者手术治疗效果不佳的风险。4保守治疗现状：我们团队采取中西医结合治疗有2例患者，均在18岁以下，（其中一例症状到达手术，但是因为需要高考我们积极治疗跟踪随访1年）标准随访一年，现在症状和超声指标均较满意，达到治愈标准。所以，NCS还有很多需要我们去认识。

胡桃夹综合征有多种不同的临床表现，而且诊断标准定义不清晰，因此经常导致诊断延迟或错误（如胡桃夹综合征有时候会和肠系膜上动脉综合征相混淆）。胡桃夹综合征的症状可分为以下五类：1. 血尿左肾静脉受挤压后淤血，黏膜下静脉窦压力升高造成破裂出血，淤血的静脉血管与肾的尿集合系统发生异常交通，肾盏穹窿部黏膜的炎症、水肿等原因引起非肾小球性出血。2.蛋白尿由于静脉压高导致肾小球滤过蛋白增加，当超过肾小管重吸收能力时导致蛋白尿，具体发生原因尚不清楚3.疼痛疼痛是生殖腺静脉系统疼痛综合证的一种表现，主要表现为腹痛和腰部疼痛，可以放射到大腿中后部。4.慢性疲劳综合征由于肾静脉与下腔静脉之间的压力梯度升高，导致肾内血管床充血，从而影响肾脏内分泌激素的分泌和调节所致。 5.左肾静脉受压影响生殖静脉出现的症状男性主要为不同程度的左侧精索静脉曲张。女性可出现不同程度的腰痛、盆腔不适和月经增多等症状。总体而言，胡桃夹综合征最主要的症状是血尿和腹痛（左腰部），临床诊断时需要注意和肾结石、泌尿生殖系统恶性肿瘤、腰痛血尿综合征等疾病进行鉴别，制定合适的治疗策略。

胡桃夹综合征（NCS）也称胡桃夹现象，是指左肾静脉回流到下腔静脉过程中，穿过经由腹主动脉和肠系膜上动脉（SMA）形成的夹角内时，受到挤压而引起的血尿、蛋白尿和左腰腹痛等临床症状，故又称左肾静脉受压综合征。胡桃夹综合征的高发人群有哪些？该病多发于中青年，多见于瘦长体型者，特别是处于青春期身高迅速增长的人群，但其他年龄人群也可发病，不分性别。胡桃夹综合征怎么诊断？1）超声检查通过超声检查精索静脉、左肾静脉，分别测量：左侧精索静脉是否迂曲、管径增大；左肾静脉近端、远端的管径；左肾静脉受压段与扩张段的血液流速。其为该病最主要的检查方法。该方法可以评估患者左肾静脉实时的血流峰值和容积，帮助判断患者病情。2）CT血管造影和磁共振血管造影通过该项检查，可以了解患者肾血管周围的早体情况，排除是否有肿瘤等其他疾病导致。3）静脉造影选择性左肾静脉造影是诊断的金标准。造影时，测量左肾静脉和下腔静脉的压力差，如果压力差＞3mmHg，可以帮助确诊该病。总体而言，胡桃夹综合征的症状不具有特异性，易存在漏诊情况，对于具有血尿、蛋白尿、直立不耐受、腰痛、性腺静脉曲张、胃肠道症状、急性失血性贫血以及肾静脉血栓表现的患者，需警惕胡桃夹综合征的可能性。

近日，南开大学附属第三中心医院（天津市第三中心医院）团队成功采取机器人辅助腹腔镜治愈血尿4年贫血的胡桃夹综合征患者。31岁女性，警务工作，未婚，天津籍。持续性肉眼血尿4年余，多处求医未果。2年前在门诊诊断胡桃夹综合征，要求保守治疗。2年后血尿导致贫血体质，建议手术。患者家属毫不犹豫选择机器人辅助腹腔镜血管外支架手术。136mins顺利完成，7天后出院。3周后随访，血尿如上图消失,是“很深的黄色”。胡桃夹综合征的患者症状不完全一致，但是有几点是一致的：一般体质很瘦；血尿、蛋白尿长期；排除了其他诊断；膀胱镜确实能找到证据（少数能抓得到）；影像资料符合。术后注意：定期复诊。

概述胡桃夹综合征（nutcrackersyndrome）即左肾静脉受压综合征（leftrenalveinentrapmentsyndrome），又称胡桃夹现象（nutcrackerphenomenon），是指行走于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受压导致血液回流障碍而引起血尿、蛋白尿等的一组临床症状。好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。 发病机制从解剖上看，右肾静脉径直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角注入下腔静脉，正常这两条动脉构成40～60度的夹角，因此左肾静脉远较右肾静脉长。正常时，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉会受到挤压，引起血流变化和相应的临床症状。临床表现主要临床表现：①一侧性（左侧）血尿；②生殖静脉综合征，即引流入LRV的睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁腹痛，并于立位或行走时加重；③男性左侧精索静脉曲张。此外还可有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶伴十二指肠受SMA压迫而发生十二指肠淤滞者。  血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血，与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿。  绝大部分NCP出血是于尿常规检查时，发现无症状镜下血尿而就诊， 也有不少患者因肉眼血尿发现，且病程中可有数次和/ 或反复性肉眼血尿，甚至有的可持续数月或更久，多在感冒时、剧烈运动后出现血尿，可伴有全身倦怠、左侧腹痛、左腰部不适和腰部疼痛等  直立性蛋白尿的病理机制，目前多数学者认为患者直立时脊柱前突更易压迫左肾静脉，引起左肾静脉压升高而导致肾瘀血，肾小球对蛋白的滤过增高，并超过了肾小管重吸收能力，临床上表现为直立性蛋白尿。而卧位时，下腹部的肠管相对上移，SMA起始段与AO的夹角相对较大，SMA起始段对LRV的机械性压迫相对较轻。同时，卧位时心率减慢，心输出量减少，肾动脉的灌注减少，肾静脉的回流较直立时更顺畅。此外，卧位时身体处于休整状态，身体的代谢减弱，所以卧位时没有蛋白尿。  全身症状：主要有乏力、头晕头痛、恶心、食欲差及焦虑。 十二指肠瘀滞：主要的临床表现为十二指肠梗阻的表现，进食后上腹部饱胀、疼痛，随后出现恶心呕吐，本病突出的特点为症状与体位有关，仰卧位时由于向后压迫症状加重，而俯卧位，膝胸位，左侧位时可使症状缓解。临床诊断临床诊断一般标准：典型的临床症状和可证实的“胡桃夹”结构的存在NCS公认的诊断标准目前仍未建立，也缺乏简单明确的诊断程序。多数文献均认为NCS临床确诊是建立在左肾静脉选择性插管造影同时进行测压的结果上  LRV-IVC压力差≥3mmHg为其诊断标准（正常压差﹤1mmHg)影像诊断CT CT可见肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AO）之间的夹角变小，左肾静脉受压，远端扩张的左肾静脉及下腔静脉与狭窄受压的肾静脉形成哑铃样改变。左侧卵巢(或睾丸)静脉扩张迂曲。MRA  MRA显示LRV受压部位及程度，并能很好地观察狭窄远端有无扩张；NCP的LRV于SMA处受压，其压迹边缘清楚整齐,受阻的远端呈狭窄后扩张表现，有时可见侧支循环及曲张的静脉影，通常有腰升静脉、左肾上腺静脉、输尿管周围静脉、生殖腺静脉等影像诊断标准夹角正常值范围在不同文献中差异很大国内文献： 45°-60°（<45°为异常） 41.6°-47.4°正常组56.92°±15.02°（病变组28.40°±10.06°）国外文献举例： 正常组 仰卧位46.1°±11.2°,立位27.2°±7.7°；病变组 仰卧位35.6°±11.1°,立位14.9°±4.5°儿童  仰卧位28°- 71°；病变组17°-57° 附：后胡桃夹现象  主动脉后肾静脉是不常见的解剖变异，左肾静脉经腹主动脉后方汇入较低位置的下腔静脉 

今天，我的门诊来了一个又高又瘦的男孩。主诉：双下肢皮疹3天。皮疹不痛不痒，没有腹痛和关节痛，精神状态很好，食欲好，二便正常。我仔细给他进行了查体：除了双下肢可见对称的瘀点，指压不褪色，其余查体未见异常。结合他的症状、体征，我考虑是过敏性紫癜，给他开了血、尿常规的检查。结果有了意外的发现，这个孩子的尿中有蛋白和红细胞。难道是紫癜肾吗？于是我让他去上级医院小儿肾内科做进一步检查。几天后家长给我反馈，这个孩子的皮疹和蛋白尿、血尿是两个疾病，他的确有过敏性紫癜，但同时又有左肾静脉压迫综合征，即“胡桃夹综合征”。胡桃夹综合征胡桃夹综合征是指左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受压、变窄、淤血而导致的一系列临床症候群。图1：胡桃夹现象这个疾病在我们儿科并不少见，大多因发现血尿而就诊，有报道无症状血尿患者中40%通过超声检查确诊了胡桃夹综合征。本病好发于体形瘦长的年轻人和青春发育期儿童，男性稍多见，临床表现为无症状性肉眼血尿发作或镜下血尿，血尿多在剧烈运动后或傍晚出现，有时病人诉左侧腹痛或腰痛，部分病人表现为直立性蛋白尿。除了上述常见表现外，胡桃夹综合征还可表现为失血性贫血、直立调节障碍、胃肠道症状，严重者可发生肾静脉血栓。// 紫癜肾和过敏性紫癜合并胡桃夹综合征之间有何区别？怎样鉴别？现在仔细回想，患儿虽然表现出紫癜肾的蛋白尿、血尿症状，但是再次追问家长，患儿既往也曾有过镜下血尿，但是没有进一步检查。后来我们再次让患儿留取了卧位尿常规，结果显示尿蛋白和血尿消失了，这也是两者之间的鉴别，胡桃夹综合征会有直立性蛋白尿的情况，而紫癜肾的蛋白尿血尿是不会受体位影响的。// 临床医生怀疑胡桃夹综合征，需要做哪些检查来确诊？首选左肾静脉超声检查，目前超声检查参数和标准主要有2个指标：①左肾静脉肾门部与腹主动脉肠系膜上动脉夹角部位内径比值为3.0～5.0；②左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉夹角部位与肾门处血流峰速度比值为2.0～5.0。CT动脉显像和磁共振血管成像均可明确看到左肾静脉解剖结构，可证实左肾静脉受压和扩张及肾周和性腺曲张，可排除其他引起胡桃夹综合征的病因，但不能测定血液流速。鸟嘴征是指左肾静脉在受压部位急剧变窄，是公认的最具特异性的CT检查征象（如下图）。图2：胡桃夹综合征患者CT检查呈明显的“鸟嘴征”若上述检查仍不能确诊，可行肾静脉造影或血管内超声检查。这两种检查为有创检查，若左肾静脉和下腔静脉压力差>3mmhg可确诊，是诊断胡桃夹综合征的金标准。如何治疗？治疗方案的选择取决于病情的严重程度，对表现为轻度血尿或轻度可耐受的综合征时，推荐保守治疗；症状严重者，18岁以下儿童经保守治疗24个月无好转，成人经6个月保守治疗无改善或加重者考虑外科干预。保守治疗，重点是增长体质量；外科干预包括开放性手术、腹腔镜手术和介入治疗左肾静脉支架植入术。结语总之，胡桃夹综合征的症状不具有特异性，存在漏诊情况，对于具有血尿、蛋白尿、直立不耐受、腰痛、性腺静脉曲张、胃肠道症状、急性失血性贫血及肾静脉血栓表现的患者需警惕胡桃夹综合征的可能性。事后诸葛亮 ●●虽然我们在临床诊断疾病时要遵循“一元论”的基本原则，但是临床医生对于疾病出现的所有症状要多去探寻背后的真相。这个病例如果我们一开始就把血尿、蛋白尿归结为“紫癜肾”的原因，可能就要漏诊了。参考文献：[1]管娜.胡桃夹综合征诊断治疗进展——基于英国胡桃夹综合征指南[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(23):1773-1776.[2]吕筱航,李秋,张高福.不同年龄段儿童胡桃夹综合征的临床特点[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(8):599-603.