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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 1、什么是“肩袖”？有什么功能？ 肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌所形成的一个袖套状肌腱复合体，就如同短袖一样，包裹着我们的肩膀。它的功能是维持肩关节的稳定性，使上臂向外抬起或旋转的功能。2、肩袖损伤类型 包括以下3种常见类型：（1）肩袖肌腱炎；（2）肩袖撞击综合；（3）肩袖撕裂。 3、肩袖损伤的原因可分为创伤性和退行性两种。“创伤性肩袖损伤”常见于青壮年或运动员，由于过度活动或外伤引起，少数外伤患者可自觉撕裂声响，出现局部肿胀和关节积血，不能主动外展肩关节；“退行性肩袖损伤”常见于中老年人，通常因年龄因素、磨损因素或血供因素引起肩袖组织退变所致，其症状主要是肩关节活动时疼痛加重。4、肩袖损伤的好发人群在较年轻人群中，发生急性损伤的可能性更高。以下人群发生退行性损伤的可能性更高：运动员，特别是需要经常过顶运动的网球和棒球运动员等。在工作中需要反复做抬举动作的人群，例如油漆工。40岁以上人群，由于肩袖肌腱的血液供给随年龄增长而减少，这影响了身体修复肌腱损伤的能力。骨刺在老年人群中也更为常见。当手臂抬起时，骨刺会摩擦肩袖肌腱，从而导致撕裂。在家中做日常家务时过度使用引起。5、肩袖损伤的症状（1）肩部深处的钝痛；（2）难以完成梳头或抓后背的动作；（3）肩部力量下降，出现力弱；（4）严重时影响睡眠，尤其是患侧受压的时候。（5）关节活动异常：肩袖撕裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。肩袖完全撕裂者，肩关节外展及上举功能明显受限，而部分撕裂者，肩关节仍能外展活动，但往往在外展60°~120°范围内出现疼痛，即所谓疼痛弧征。6、“肩袖撕裂”和“肩周炎”如何鉴别 在老百姓眼里，凡是搞不定的肩痛都被认为是“肩周炎”。其实在所有肩关节疾病患者中，“肩周炎”患者只占大约15％，而“肩袖撕裂”患者却占到了33%左右。 “肩袖撕裂”的患者患侧胳膊通常会有抬起困难，无力，伴随疼痛的现象，但是可在他人帮助下抬起（主动受限）；而“肩周炎”患者患侧胳膊不仅无法自行抬起，即使在别人的帮助下也很难抬起，就像被冻住僵硬了一样，所以也称“冻结肩”（被动受限）。 6、肩袖损伤的治疗方法 主要可分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗：肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术治疗。常见的方法有休息制动、中药或非甾体消炎药口服、外用药物封牵引等。3～4周后可根据病情进行肩关节功能锻炼，逐渐恢复肩部功能。现在越来越多的骨科专家认为只要存在肩袖损伤，一般是无法自己愈合的，因为肩袖本身就存在一定的张力，只会越来越严重，早期手术效果会更好。 手术治疗：手术治疗主要适用于肩袖损伤严重、肩袖完全撕裂或经保守治疗3～6个月效果不好的患者。手术的目的在于修补损伤的肩袖，重建肩袖的力偶平衡机制，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。 7、手术怎么做？创伤大吗？需要麻醉和住院吗？住院几天？ 目前最常用的是关节镜下肩袖修补术，手术基本方法为首先用关节镜检查进一步明确损伤部位和制定修复方法；接着于肩峰后方置入关节镜进行肩峰下间隙观察，于肩峰外方插入射频汽化电极，清除增生的滑膜组织，用创削磨削肩峰骨质，对肩峰下进行减压，最后用针线、锚钉进行缝合和固定。需要住院，提前1-2天入院完成术前检查，手术前一天晚上12点以后禁食禁饮，入手术室，全麻手术。虽然属于微创手术，但是四级手术，是等级最高，最复杂的手术，对医生水平要求很高。术后第二天可以下地活动，术后1-2天出院。 8、术后常见并发症肩袖损伤患者进行关节镜下修补之后，最常见并发症是肩袖组织再次撕裂。再次撕裂可能与之前损伤程度相关，比如之前撕裂较大、肌肉萎缩严重，手术后再次撕裂风险也会相对较高。对于年龄较大、吸烟、骨质疏松、控制不佳的糖尿病等患者，肌腱愈合能力也会比较低。因此，再次撕裂可能性也相对会比较大。部分患者术后可出现肩关节粘连，可能与患者术后未经过合理康复锻炼，未积极进行主动、被动关节功能活动，以及未适当应用消炎镇痛药缓解炎症反应，克服关节粘连有关系。少数患者可能还会出现关节感染、神经血管损伤等并发症，但是相对非常少见。 9、内植物需要取出吗？何时拆线复查？关节内的带线铆钉无需二次取出。术后皮肤伤口2-3天换药一次，12-14天皮肤拆线；建议术后2周、1月、3月、半年、1年门诊复查，及时调整康复策略。 附：肩关节镜术后康复计划总则：——循序渐进（每天有进步）适可而止（关节肿胀、发热不加重） 1. 冰敷：术后即刻开始，每次15-20分钟，每日4-6次。如关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加；防止冻伤。2. 包扎敷料：术后第二天更换伤口敷料，如果出现渗液、渗血瘙痒要告诉医生及时更换；之后3-4天换药一次，渗出不多可使用创可贴。3. 肿胀：肩关节镜手术后会有不同程度的肿胀，为正常现象，通常会在术后2天明显消肿，完全消肿需术后数周，因人而异。术后持续关节肿胀，要及时联系主刀医师，将积液抽出，通常需要抽两到三次。4. 疼痛：术后麻醉通常可持续6-12个小时，之后会出现伤口疼痛，为正常现象，通常会在术后24小时明显减轻。如果疼痛难以忍受，可以通知医生给予止痛药物。5. 肌肉训练：手术6小时后应该开始进行积极的肌肉锻炼。锻炼包括手转核桃、手掌开合锻炼，锻炼频度为5分钟/小时，一定要严格进行。6. 活动度练习（都是被动活动）： 术后第二天开始，每个动作5分钟，早晚一次，活动完后马上冰敷消肿止痛，长期坚持锻炼（1）钟摆运动：弯腰90度，以患肩关节为中心，健侧手扶住患侧肘关节，将患侧肩膀由里向外、或者由外向里做划圈，做钟摆运动。（2）爬墙运动：患者面对墙壁站立，健侧手扶住患侧肘关节，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度停留2到6秒。在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。（3）摸头运动：双手十指相扣，外展并上抬双侧肩关节，向上摸到额头，循序渐进，直至摸到后脑勺；（4）背伸运动：术后6周开始，双手置于背后，尽量向上摸到背部的最高点，以脊柱节段计数，循序渐进。注意：小于20mm撕裂的肩袖：手术后可以进行积极的活动训练。出院之前，患侧手指应该摸到健侧的耳朵，每天至少两次；大于30毫米撕裂的肩袖手术后，进行保守的活动度锻炼即可。以降低再撕裂的比例。7. 外展支具：手术后第二天需要佩戴外展支具（可网购或医院小卖部购买），使肩关节处于30°外展张力相对松弛位置，出院之后在日常生活中也需要佩戴支具6周。原则上睡觉也要戴。半年内避免提重物，一年后恢复对抗运动。02月13日391
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 按照损伤程度分为部分撕裂（MR准确性>85%）和完全撕裂（MR准确性>95%）。部分撕裂按照受损部位又分为滑囊面、关节面及肌腱内撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受损部位。按照损伤深度分为1级：撕裂深度小于3mm，2级：撕裂深度在3-6mm，3级：撕裂深度大于6mm。全层撕裂按照范围分为小撕裂：撕裂口<1cm，中撕裂：撕裂口1-3cm，大撕裂：撕裂口3-5cm，巨大撕裂：撕裂口>5cm。高清晰度的MRI是可以测定撕裂范围的。按照撕裂的形状又分为新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回缩性/不可移动性撕裂。想要判断损伤的形状需要在MRI上利用多个平面、多张照片来分析。2023年12月14日87
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王金武主任医师 上海第九人民医院 骨科 近年来，随着体育健身运动的普及和人口老龄化，很多人都会出现肩关节急性或慢性退变性损伤——肩袖损伤。大多数患者会因为肩关节疼痛、活动明显受限等原因到医院就诊，得到了及时的治疗。但是也有部分患者以为自己是得了“肩周炎”，想着休息一段时间疼痛就会逐渐减轻，谁知疼痛越来越重，严重影响了生活质量，还错过最佳治疗期。今天，就带大家一起了解一下肩袖损伤这个疾病，并教大家几个简单的动作来初步判断自己的肩关节情况。肩袖肌群在肱骨头的前、上、后方形成袖套样腱性结构，具有维持关节腔密闭、支持和动态稳定盂肱关节的作用，防止肱骨头上移，确保肩关节外展、内旋、外旋活动顺利完成。由于退行性病变、间接暴力或肩部慢性撞击性损伤，肩袖结构发生损伤甚至撕裂，患者会出现肩关节疼痛、活动受限、肩部力量明显下降、活动受限或卧位疼痛加重等表现。如何判断自己是“肩周炎”还是“肩袖损伤”呢？下面教大家几个动作可以测试一下，若执行下列动作出现疼痛，且由于疼痛、活动受限严重影响生活质量，则怀疑肩袖损伤，请尽快前往医院就诊，进一步明确病因。01将上肢向外展并上举60°-120°范围时出现肩前方疼痛。02检查者一手固定患者肩部，另一只手保持患者上臂向内旋转，然后使患者肩膀前屈过顶，患者肩关节出现疼痛。03患者肩关节内收90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平。检查者按箭头方向用力使患者前臂向下并使肩关节向内旋转，患者肩关节出现疼痛。04患者胳膊按下图摆放，前臂向前旋转至拇指尖向下。检查者下压患者肩膀，患者向上抬肩膀无力或出现疼痛。05患者手掌搭在对侧肩膀上，肘关节向前。检查者垂直下压患者肘关节，患者对抗力量减弱并出现疼痛。06患者双上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲90°，无法完成肩关节向外旋转动作。07患者将手置于腹部，手背向前，肘关节屈曲90°，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，患者做压腹动作进行对抗，两侧胳膊比较患侧胳膊力量减弱。08患者患侧手掌搭在对侧肩上，手指伸直，手掌向下。检查者抓住患者腕部抬高并施加向外旋转力量，患者向内旋转对抗力量减弱，手不能维持在肩上。09患者为坐位，肘关节屈曲90°，检查者将患者患侧上肢用力向外旋转至最大限度。放手后，患者患侧上肢自动向内旋转。若是确诊为肩袖损伤，治疗手段通常包括保守治疗及手术治疗，一般保守治疗半年无效可考虑手术治疗。保守治疗主要适用于症状较轻的患者，包括：休息、康复理疗、非甾体抗炎药物、局部封闭等。手术治疗主要适用于长期保守治疗无效或损伤、症状较重的患者，包括传统切开治疗和关节镜下手术治疗。相较于传统切开手术，关节镜下肩关节手术具有创伤小、术后愈合快等优势。总之，患者碰到肩关节疼痛的问题，若是无法忍受疼痛或严重影响生活质量，还是应该尽早到医院进行相应检查及治疗，以期恢复肩关节正常功能。2023年12月05日73
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赵亮副主任医师 南医三院 肩肘外科 导语：肩关节疼痛是当今社会很多人离不开的话题，它几乎影响所有年龄段的人群，尤其在中老年人中更常见。肩关节是人体中活动范围最大的关节，日常生活最常见的动作例如刷牙、洗脸、洗头、穿衣等等，都有赖余良好的肩关节功能。一旦出现肩关节疼痛，日常生活将会受到严重的影响，生活质量也明显下降。您可能会经历肩部疼痛的原因有多种（详见科普文章：拆解苦不堪言的肩臂痛症之一---肩痛原因知多少？）。其中一种非常常见的原因就是今天的主角：肩袖损伤。今天，让我们深入探究肩袖损伤的原因、症状、诊断和治疗方法，帮助你重新与肩膀建立和谐的关系！什么是肩关节的肩袖？肩袖由四块肌肉和肌腱组成。每次移动肩膀时，您都会使用肩袖来稳定并帮助移动关节。（详见肩肘之家科普文章：我们如何认识肩部）什么原因造成肩袖损伤？跌倒等事故可能会导致锁骨骨折或肩膀脱臼，从而撕裂肩袖。更常见的是，随着时间的推移，肌腱会随着年龄和使用而磨损（退行性撕裂），从而发生肩袖撕裂。40岁以上的人面临的风险最大。退行性撕裂的原因包括： 骨赘（骨刺）：肩峰会形成骨赘生长。当您抬起手臂时，这些骨赘会摩擦您的肌腱。这种肩部撞击会在骨骼和肌腱之间产生摩擦。最终，可能会发生部分或完全撕裂（详见肩肘之家科普文章带您了解肩峰撞击综合征）。 血流量减少：肩关节外展过程中，冈上肌腱的最大张力出现于肌腱前部的关节侧，这正是肩袖损伤最常见的首发部位。肌腱近止点10mm处为缺血区，这一区域的关节侧只有散在的血管分布，一旦损伤，不容易自我修复。随着年龄的增长，流向肩袖的血流量会减少。您的肌肉和肌腱需要健康的血液供应来进行自我修复。如果血液不能滋养你的肌腱，它们就会撕裂。从上图的血液灌注可以看出，到肩袖肌腱处的动脉越来越细越来越少，这便不难理解肩袖血供不佳的解剖原因了。 过度使用：运动或工作中重复的肩部运动会给肌肉和肌腱带来压力，导致撕裂。肩袖损伤有哪些症状？并非所有肩袖损伤都会立即引起疼痛。有些是退行性疾病的结果，这意味着在症状开始出现之前，肩袖可能已受损数月或数年。常见的肩袖损伤症状包括： 明显的疼痛会导致您无法做肩关节锻炼。 肩关节高举过顶时感到疼痛或肩部局部有压痛。 难以触及背后。 难以伸手到对侧肩 肩部进行性无力 夜间疼痛明显 患侧肩关节不能侧睡受压如果您出现任何这些症状超过一周或上肢失去正常功能，请尽快去看医生。需要注意的是：虽然这些是肩袖损伤的症状，但它们也可能是由其他原因引起的，需要专科医生进行排查。肩袖撕裂是什么感觉？您可能会感到肩膀深处隐隐作痛，或者感觉就像被刀刺伤一样。并且疼痛不局限，可能会沿着上臂扩散到肘部及前胸部。急性损伤：事故或创伤造成的突然撕裂会导致立即、剧烈的肩部疼痛和手臂无力。慢性损伤：对于退行性撕裂，您可能会感到轻微疼痛，但可以使用非处方(OTC)止痛药缓解疼痛。随着时间的推移，疼痛会加剧，止痛药也无济于事。并非每个人都会疼痛，但大多数人都伴有一定程度的手臂和肩膀无力。肩袖损伤的高危因素有哪些？任何人都可能经历肩袖撕裂。这些因素可能会增加您的风险： 有肩部疾患或肩袖损伤的家族史。 40岁以上人群。 不良姿势。 吸烟。 退行性撕裂在进行相同重复肩部运动的人中更为常见，例如长期使用上肢的人群，特别是在工作或运动中反复伸手过头运动者，如画家、木匠、油漆工、棒球运动员、羽毛球和网球运动员等。 提拉重物、摔倒时肩部支撑等外伤因素也容易诱发肩袖损伤。如何诊断肩袖损伤？为了帮助诊断肩袖损伤，医生可能会：•记下您的病史，医生可能会询问工作时的身体活动情况。这些问题决定了您患退行性疾病的风险是否增加。•进行专科身体检查。测试您的肩关节运动范围和肩肘肌肉的力量。并排除类似的情况，例如神经受压或关节炎。•影像学辅助检查 成像扫描（如X射线）可以识别任何骨刺。这些小骨头生长物会摩擦肩袖肌腱并引起疼痛和炎症。 也可以使用MRI或超声扫描。这些工具专门检查软组织，包括肌腱和肌肉。它们可以帮助识别肩袖撕裂并显示撕裂的大小和严重程度。肩袖损伤有哪些类型？肩袖撕裂的类型有很多种，对于我们患者了解最简单的即可。它包括： 部分撕裂：在不完全或部分撕裂的情况下，您的肌腱仍然在一定程度上附着在您的肱骨头上。 完全撕裂：全层或完全撕裂时，肌腱与骨骼完全分离。你的肌腱上有一个洞或回缩撕裂。肩袖损伤该如何治疗？肌腱炎可能会发展为肩袖撕裂，并且随着时间的推移，这种损伤会变得更严重。尽快寻求治疗有助于防止损伤恶化。非手术治疗方法包括：•对受影响的肩膀进行热敷或冷敷以减轻肿胀；•恢复肌肉力量和肩部活动范围的练习；•物理疗法；•肩部注射激素，有助于减轻炎症；•让受影响的手臂休息并佩戴吊带以限制肩关节运动；•非处方(OTC)抗炎镇痛药物。如果肩袖完全撕裂，非手术治疗对其没有帮助，医生可能会建议进行手术。如果您的工作或运动兴趣需要肩膀的良好功能，您也可能需要接受手术。手术治疗方法包括： 大多数肩袖手术是通过关节镜微创手术进行的。如图 有些撕裂由于其大小和/或撕裂的时间久远而无法修复。对于这些类型的撕裂，您可能需要反向肩关节置换术、肌腱转移术。肩袖损伤有哪些并发症？最常见的并发症是肩袖愈合后再次撕裂。原始撕裂越大，再次撕裂的风险就越高。如果损伤需要手术修复，术后并发症的风险很小。排除自身系统疾病影响或麻醉问题，与手术本身相关的并发症包括：继发性冻结肩失去运动能力肩关节完全僵硬肩袖强度降低与您的医生密切联系，采取措施尽量减少这些风险。肩袖损伤的预后如何？肩袖损伤的预后取决于损伤类型。在大多数情况下，非手术治疗可以改善肩部功能并缓解疼痛。如果肩袖撕裂更严重，除非通过手术纠正损伤，否则肩部力量可能不会提高。手术后，您需要佩戴肩抱枕固定手臂四到六周。然后您可以开始物理治疗。大多数人在手术后四到六个月内恢复肩部功能和力量，但完全恢复可能需要长达12到18个月的时间。肩袖损伤如何预防？运动员和从事需要使用肩膀的职业的人应该经常休息。这样可以减轻肩部的负担。加强肩部力量和鼓励适当活动范围的练习也有帮助，以改善肩袖的功能。如果肩部疼痛，冰敷患处可以帮助减轻肿胀。什么时候需要去看医生？肩部疼痛很常见。如果您因某些明显原因感到疼痛，例如过度劳累后，请给自己时间休息和恢复。如果您经历更严重的疼痛，并且休息、冰敷和非处方止痛药都无法改善，疼痛限制您的活动范围或干扰您的正常日常活动（包括睡眠），请务必看医生。如果您受伤并感到肩膀有爆裂或撕裂的感觉并且无法抬起手臂，请立即就医。2023年11月12日452
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杨程显主治医师 北京大学第一医院 骨科 肩关节疼痛、活动受限、力弱，警惕“肩袖撕裂”肩袖撕裂是肩关节疼痛、活动受限、力弱的常见病因。发生肩袖撕裂后，患者甚至无法完成梳头、洗澡等日常活动，严重可导致上肢残疾。（一）肩与肩袖的组成肩由3块骨头构成：肱骨（上臂）、肩胛骨和锁骨。肱骨头和肩胛盂构成的肱盂关节，是参与肩部活动的最重要结构。肱盂关节的稳定和正常功能主要由4块肌肉及其肌腱负责：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。4块肌肉及肌腱将肱骨头固定在肩胛盂内，形成的袖套样结构被称为“肩袖”（图1和图2）。（二）肩袖撕裂的常见病因长期磨损：多见于自然衰老，肌腱血供变差导致肌腱变薄，容易撕裂，最好发于冈上肌腱（图3）；尤其是长期反复做举重物或者抬肩动作，增加肌腱撕裂风险外伤：肩部遭受巨大暴力，骨折或者脱位（三）肩袖撕裂的诊断临床表现：肩关节外侧痛，上下活动或者患侧卧位时疼痛加重明显；肩关节上举或者旋转等动作时，力量下降；活动时肩部发出异常声音辅助检查：首选肩关节MRI，检查可以清晰显示肩袖的解剖结构（四）肩袖撕裂的治疗选择保守治疗：限制活动；口服和外用非甾体类药物（骨科用药基础，认识非甾体类消炎药（俗称：消炎止痛药、退烧药））；患处冰敷；康复锻炼增强周围肌肉力量和肌腱的柔韧性手术治疗：保守治疗失败或者肩袖严重撕裂的患者，需要手术修复。微创肩关节镜手术可以完成绝大部分肩袖撕裂修复；对于部分损伤范围大、程度严重的比例，需要开放手术2023年11月11日238
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