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2023年12月04日
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郑金星医师 厦门大学附属中山医院 耳鼻咽喉头颈外科 解剖学基础1、什么是环杓关节环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。2、环杓关节的特点关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位。3、什么是环杓关节脱位？是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左侧、右侧脱位按脱位方向：前内侧脱位、后外侧脱位按脱位程度：半脱位和全脱位临床以左前内侧脱位最常见，这可能与大部分插管操作者为右利手，左侧杓状软骨更易受影响脱位，且维持杓状软骨向前的肌肉多于向后的肌肉数量有关。 目前认为如果作用于杓状软骨上的外力由后向前，则可能造成环杓关节前内侧脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程；如果外力方向由前向后，则可能导致后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等。5、病因及临床表现最常见引起环杓关节脱位的原因为全麻气管插管，表现为患者清醒后，出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳、咽喉痛等。其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%~0.097%。其他的病因还有（1）环杓关节先天发育不良（2）体型瘦弱、BMI较小及贫血等。（3）胃管置入、胃镜置入、经食道超声探头置入。（4）肾脏疾病晚期、免疫系统功能低下引起的关节囊松弛（5）长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。（6）喉部外伤，等等。6、检查方法① 频闪喉镜：可见杓状软骨黏膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形；两侧声带突不在同一平面上；无“推挤征”；频闪喉镜下还可见正常声带的黏膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。② 喉肌电图：可鉴别声带固定是由于环杓关节脱位还是因为喉返神经的损伤造成。环杓关节脱位的机械性运动障碍时，肌电位正常；喉返神经损伤造成的声带固定，在喉肌电图显示肌电活动减弱或消失，联带运动、甲杓肌波幅和转折数降低。③ 影像学检查：喉软骨动态CT扫描可协助诊断环杓关节脱位，扫描范围自舌骨下缘至气管上段，在平静呼吸及发声状态下扫描，采用不同阈值分别对环杓关节、声带、上呼吸道进行容积重建（3D-VR），可以直观地显示环杓关节的情况，通过图像任意角度旋转，可以从不同的视角观察喉部软骨及关节，从而准确判断杓状软骨前后、左右的移位，同时避免因扫描体位不正引起的杓状软骨不对称的假象。④ 联合影像：对于部分杓状软骨钙化不良或喉软骨软化病的患者，CT扫描无法清楚的显示软骨组织.MRI不仅可以分析软骨形态学，也可以分析软骨成分，此时使用CT结合MRI有利于诊断。治疗治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可分闭合性复位术和开放性复位术；非手术治疗主要是发声训练法。A. 闭合性复位术闭合复位为首选治疗方法，可在全麻或局麻下进行。杓状软骨拨动后声音嘶哑可立即改善，故可作为诊断性治疗。前脱位：于发声时拨动钳末端向内、向后上方轻柔推挤杓状软骨后脱位：于吸气相向内、向前上方拨动杓状软骨每次复位可进行3-5次弹拨复位成功的标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全及患者发声明显改善，复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，予2-7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3-4次。（局麻下右侧环杓关节脱位复位过程）因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，故目前认为在24-48h内复位效果最为理想。如全身状况允许，应尽早行关节拨动复位术。若杓状软骨黏膜肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6-8周。我们来看一下复位后的效果吧↓↓↓（右侧固定的声带复位后，又恢复了正常的内收及外展运动） B. 开放性手术对于脱位时间较长（大于10周）、多次闭合复位术无法成功者，可考虑开放性手术行环杓关节复位，通常在全麻下进行。其他手术方法包括声带注射填充术、甲状软骨成型术等。C. 发声训练对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。环杓关节推拿按摩也能一定程度改善声门闭合情况。D. 抗炎药物辅助治疗包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。E. 肉毒杆菌毒素注射可在环杓关节复位后，肉毒杆菌毒素注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助于复位后环杓关节的稳定。及时发现环杓关节脱位，与后续处理的临床效果密切相关，故而强调早发现、早确诊、早处理。出现声嘶的表现，不要拖延，建议尽早到厦门大学附属中山医院嗓音科就诊。2022年11月10日3160
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2022年07月10日1104
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李政副主任医师 北京协和医院 骨科 肩关节是人体活动度最大的关节，它可以满足人类生活运动的需要。但同时也是人体最不稳定的关节，容易发生脱位，也就是我们常说的肩膀脱臼。文献报告的肩关节脱位发病率不一样，普通人最低的也有1.7/万人，好发于年轻爱运动人群。肩关节第一次脱位，一般是比较大的暴力引起的。曾经有位中年女性患者，因为在浴室滑倒，伸手去扶洗手池，结果脚打滑身体继续下沉，胳膊被拉住，形成了胳膊向上向后（医学上叫过度前屈并外旋）的姿势而脱位。年轻患者更常见于运动损伤，比如踢足球时跌倒手撑地，打篮球争球时被对方拍打甚至拉扯手臂，近些年散打格斗类运动兴起，也增加了肩脱位的发生率。肩关节发生脱位后，肩膀立刻会有“锁住”的感觉，动弹不得，疼痛剧烈，外观变形明显。通常都需要到急诊室由医生检查复位，当然也会有个别有掌握传统方法的民间高手能够复位。复位过程中患者会感到肩部弹响，疼痛立刻减轻并能逐渐恢复小范围活动。随着时间而恢复日常活动，很多患者以为肩关节就康复了，结果下次遭遇很小的暴力，肩关节又脱位了。为什么肩关节脱位很容易复发？肩关节之所以一旦脱位，就很容易再次脱位，是由肩关节本身的解剖结构特点决定的。简单地说肩关节活动范围大，头大窝浅，这两个因素都使得肩关节不稳定。肩关节后上方因为有个骨头叫肩峰顶着，所以大部分肩关节都是肱骨头向前下方脱位。在脱位的过程中，肩前下方的结构（盂唇、盂肱韧带、关节囊甚至骨头）被肱骨头撞开撕裂，肱骨头卡在肩盂窝的前下方而锁住。虽然经过复位，但这些撕开的组织无法原位愈合，形成了低张力的薄弱通道。每当遇到受伤暴力的时候，很自然又进入薄弱部位而脱位。随着脱位次数增加，卡住的骨头被撞击磨损，脱位就更容易了。所以，肩关节一旦脱位，即使复位了，也留下了无法愈合的损伤和缺损，留下了再次脱位的病损，也就容易再次脱位。我曾治疗过一位65岁的老婆婆，肩关节脱了十几次。年轻人爱运动，工作生活都需要肩关节承重，就更容易脱位复发了，甚至都记不清脱位多少次了。肩关节脱位了该怎么办？对于年轻的因创伤而导致肩关节脱位的患者以及对肩关节功能需求高的人群，应尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防肩关节习惯性脱位的发生。首次肩关节脱位在40岁以上的患者，其肩关节再次脱位的发生率较低，但由于中老年患者肩袖肌群往往已经退化，容易伴随肩袖损伤。因此中老年患者肩关节脱位，经过手法复位后，如果一直存在肩部疼痛，且逐渐加重，尤其夜间疼痛明显，同时感觉肩关节向上抬举无力，建议及时到医院检查，以了解有无肩袖损伤，接受专业医生给予的治疗和康复。总之，肩关节脱位，不是复位了就好了，还有很大可能会再脱位，尤其是年轻人。如果发生肩脱位的情况，万不可掉以轻心，及时到专科医院运动医学科或骨科就诊，接受合理正规的治疗。2022年05月19日357
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蔡明主任医师 上海市第十人民医院 骨科 Hill-Sachs损伤是指肱骨头后外侧缘的压缩性骨折。当肩关节前下脱位时，肱骨头后外侧与肩胛骨关节盂前下缘发生撞击，形成肱骨头后外侧骨性缺损，称为Hill-Sachs损伤。肩关节后脱位时肱骨头前内侧与关节盂后下缘碰撞， 产生肱骨头前内侧的压缩性骨折称为反Hill-Sachs损伤。 40%-90%肩关节前脱位患者存在Hill-Sachs损伤，复发性肩关节前脱位中Hill-Sachs损伤的可高达100%，Hill-Sachs损伤可以反复引起复发性肩关节前脱位。86%的肩关节后脱位患者中存在反Hill-Sachs损伤。 Hill-Sachs损伤分为啮合型Hill-Sachs损伤与非啮合型Hill-Sachs损伤。啮合性Hill-Sachs损伤指在关节镜监视下，将肩关节外展90度并外旋70-100度，若Hill-Sachs损伤处于关节盂边缘平行或接触，提示该损伤与肩关节习惯性脱位高度相关。而非啮合性Hill-Sachs损伤通常不直接导致习惯性肩关节脱位。 对于骨缺损比较小的或非啮合性损伤的患者保守治疗是行之有效的治疗方法。虽然有的患者存在较大骨缺损并且临床症状明显，但是由于年龄、高风险内科疾病等因素不适宜进行手术，这类患者也应考虑保守治疗。保守治疗的同时应非常注意功能康复训练，尤其是三角肌、旋转肌群的训练，而且还应注意保证肩关节的稳定性。 手术治疗的指征主要取决于骨缺损的情况和关节的稳定性。目前有多种关节镜下及切开手术的方案。手术需解决的问题主要是恢复关节的稳定性，而这需要通过修复撕裂的关节囊和骨缺损来实现。 手术治疗Hill－Sachs损伤同时需要考虑到关节盂和肱骨头两个问题。常用的方法有Latarjet术式和髂骨移植等方法，这样既可以防止再脱位，又可以防止肱骨头和关节盂再度咬合。肱骨头侧骨缺损的主要方法有骨移植、软组织填充、关节镜技术和假体置换等。 目前常用的方法是肩关节镜下冈下肌填充，手术微创，术后效果良好。2021年12月20日4355
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 肩关节脱位后请予以重视！近日在接诊过程中碰到3位肩关节反复脱位的患者，他们都是年轻时第一次脱位，但没有重视，以为当时复位了，就行了；或害怕手术，到了每年脱位十几次甚至几十次的程度！他们都是刷牙都会肩关节脱位，更别说运动了，非常痛苦。手术时发现肩关节盂唇都缺失近1/4，肱骨头缺损近1/5，治疗起来非常困难，需要5-8个固定锚钉！导致延误治疗的原因，有患者自身的，也有医生方面的。患者，甚至多数临床大夫对其认识不够，甚至反对手术，认为手术不能解决问题。或认为，就算是手术，也是切开进行，不仅无法看清楚全部病变组织，术后康复也很艰难。我们一定要防止进入此误区！！要知道，肩关节脱位很重要的原因是自身肩关节有或多或少的缺陷，这个缺陷常常能通过简单的手术技术得到矫正。但反复脱位-损伤后这个缺陷往往呈倍增加，最后导致大块骨缺损。所以目前国际运动医学联合会上肢委员会已经统一认识——25岁以下的首次脱位、至少第二次脱位必须关节镜手术，否则80%会转变成习惯性脱位。30岁以上的人士，第一次脱位则仅约30%的人会变成习惯性脱位。一般来说首次脱位、或骨缺损不大的肩关节脱位，手术时间约30分钟，仅需要1-2个固定点就可以很好修复，费用相对低廉；但复发脱位至少4个固定点（国际上统计3个固定点明显比4个今后复发率高），甚至需要最新的双排8个固定点，费用翻番甚至翻几番，难度明显增大。当然，熟练的医生对较复杂的肩关节脱位，手术时间一般也在60分钟左右。所以对肩关节脱位，大家需要得到足够重视。另外还要强调肩关节镜与切开手术时完全不同的概念！关节镜不仅仅是微创那么简单，切开手术绝对无法看到肩关节后面的病变、更加难以处理肩关节反复脱位后肱骨头后侧缺损，所以国内外均取得共识----肩关节镜是处理肩关节脱位最好的方法。但是目前，由于完全、得心应手地掌握肩关节镜技术难度非常大，对医生的脑-眼-手的技巧要求特别高，在我国,真正掌握肩关节镜的医生屈指可数!（我院运动医学科是国内为数不多的成为卫生部关节镜培训基地、并可以培训肩关节镜医生的单位。）所以，多数医生只会采用切开手术,当然如果病例选择适当，切开手术做得好的话，也是可能取得较好的疗效的。总之，关节镜放大5-50倍的视野，可以将所有的病损组织看得清清楚楚!就像目前膝关节半月板切除，完全由关节镜微创技术取代一样，相信不久的将来，经过我们努力，肩关节镜得到普及后完全由关节镜微创技术取代！2021年12月12日356
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陆伟主任医师 深圳市第二人民医院 运动医学科 日前在接诊过程中碰到3位肩关节反复脱位的患者，他们都是年轻时第一次脱位，但没有重视，以为当时复位了，就行了；或害怕手术，到了每年脱位十几次甚至几十次的程度！他们都是刷牙都会肩关节脱位，更别说运动了，是否痛苦。手术时发现肩关节盂唇都缺失近1/4，肱骨头缺损近1/5，治疗起来非常困难，需要5-8个固定锚钉！深圳市第二人民医院运动医学科陆伟深圳市第二人民医院运动医学科陆伟延误治疗的原因，有患者自身的，也有医生方面的。患者，甚至多数临床大夫对其认识不够，甚至反对手术，认为手术不能解决问题。或认为，就算是手术，也是切开进行，不仅无法看清楚全部病变组织，术后康复也很艰难。我们一定要防止进入此误区！！要知道，肩关节脱位很重要的原因是自身肩关节有或多或少的缺陷，这个缺陷常常能通过简单的手术技术得到矫正。但反复脱位-损伤后这个缺陷往往呈倍增加，最后导致大块骨缺损。所以目前本人所在的国际运动医学联合会上肢委员会已经统一认识——25岁以下的首次脱位、至少第二次脱位必须关节镜手术，否则80%会转变成习惯性脱位。30岁以上的人士，第一次脱位则仅约30%的人会变成习惯性脱位。一般来说首次脱位、或骨缺损不大的肩关节脱位，手术时间约30分钟，仅需要1-2个固定点就可以很好修复，费用相对低廉；但复发脱位至少4个固定点（国际上统计3个固定点明显比4个今后复发率高），甚至需要最新的双排8个固定点，费用翻番甚至翻几番，难度明显增大。当然，熟练的医生对较复杂的肩关节脱位，手术时间一般也在60分钟左右。所以对肩关节脱位，大家需要得到足够重视。另外还要强调肩关节镜与切开手术时完全不同的概念！关节镜不仅仅是微创那么简单，切开手术绝对无法看到肩关节后面的病变、更加难以处理肩关节反复脱位后肱骨头后侧缺损，所以国内外均取得共识----肩关节镜是处理肩关节脱位最好的方法。但是目前，由于完全、得心应手地掌握肩关节镜技术难度非常大，对医生的脑-眼-手的技巧要求特别高，在我国,真正掌握肩关节镜的医生屈指可数!（我院运动医学科是国内为数不多的成为卫生部关节镜培训基地、并可以培训肩关节镜医生的单位。）所以，多数医生只会采用切开手术,当然如果病例选择适当，切开手术做得好的话，也是可能取得较好的疗效的。总之，关节镜放大5-50倍的视野，可以将所有的病损组织看得清清楚楚!就像目前膝关节半月板切除，完全由关节镜取代一样，相信不久的将来，经过我们努力，肩关节镜得到普及后完全由关节镜取代！2021年02月26日999
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