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刘志成副主任医师 湖北航天医院 疼痛科 患者58岁女性，右肩部疼痛、活动受限2天入院。无外伤史，突然疼痛，剧烈，影响正常睡眠，应用非甾体类消炎药未见好转。否认糖尿病病史。右肩关节因疼痛无法配合查体。实验室检查：血沉正常，超敏C反应蛋白24.52mg/L。影像学检查：肩胛下肌止点处可见钙化沉积。诊断为钙化性肌腱炎，给予穿刺抽吸，注射类固醇药物治疗，患者康复！钙化性肌腱炎指钙盐沉着于肌腱中，最常见于肩关节的肩袖肌腱，多见于30－50岁的运动人群，糖尿病患者的发病率较高。钙化性肌腱炎并不一定会引起症状，出现疼痛时1－4周后大多可缓解。鉴别诊断引起钙盐沉着的原因尚不清楚，可能与肌腱退变、缺血缺氧、局部压力增高等因素有关。钙化性肌腱炎有一定的病理过程，可分为钙化前期、钙化期、钙化后期三个时期。在钙化前期，肌腱中血供相对较少的地方可发生纤维软骨性转化，此期患者一般没有症状；在钙化期，钙质逐渐沉积，软骨逐渐被替代、侵蚀，之后可进入病变静止阶段，患者无任何临床症状。静止阶段时间长短不一，直至钙盐开始吸收，死腔由肉芽组织填充，吸收阶段可出现极度疼痛，多数患者在此时寻求治疗；在钙化后期，肉芽组织转变成为成熟的胶原组织，重新形成肌腱，此期患者也可出现疼痛。临床症状与诊断：1、钙盐吸收阶段可出现肩部剧烈疼痛，夜间可痛醒；2、肱骨大结节处压痛明显；3、病人通常在钙化阶段的吸收期，疼痛剧烈时寻求治疗，夜间痛醒；也有一部分病人在评估肩袖撞击综合症时偶然发现。4、患肢无力，手臂上举困难5.影像学改变治疗：1、由于病程为自限性，应首选保守治疗，包括休息、抗炎药物治疗、理疗、功能锻炼等，以及局部注射类固醇药物。2、如果疼痛持续加重，影响日常活动，或者保守治疗无效，可考虑手术治疗。可在X线监视下针刺钙盐沉积块，抽吸沉积物、降低肌腱内压力。也可在关节镜下或开放式切口下切除钙盐沉积块。3、也有医师采用冲击波来治疗慢性钙化性肌腱炎，其机理是通过冲击波造成微创伤，刺激局部血流来达到治疗目的。大约有50%－70%的病人在接受1到2次高能量的冲击波治疗后症状有好转。治疗过程中患者较为疼痛，有时需在麻醉下进行。但冲击波治疗极少发生并发症。4、肌腱炎可以选择中医治疗5、对肌腱炎进行紧急治疗，建议用RICE法ICRE步骤，即休息（rest）、冷敷（ice）、热敷患处（compression）和抬高患肢（elevation）。也可用阿司匹林和布洛芬帮助减轻炎症和疼痛。超声和桑拿浴疗法可放松肌肉和肌腱，改善血循环，促进愈合。也可用皮质类固醇激素治疗。图中深红色物体为微创穿刺抽出钙化性物体。2023年04月05日181
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 钙化性肌腱是一种钙盐沉着于肌腱或者韧带的自限性疾病，累及肌腱、筋膜、韧带骨止点以及关节周围等软组织结构。多表现为无明显诱因的突发关节剧痛，常见于30～50岁人群，其病理生理机制尚不完全明确。关节周围钙化性肌腱炎诊断：髋关节周围钙化性肌腱炎好发于股骨大转子肌腱附着点，部分患者穿刺后出现疼痛加剧现象。这可能与钙盐无法彻底减压，部分释放的钙化物残留导致局部炎症反应加剧有关。关节钙化性肌腱炎X线表现 1a．髋关节止位X线股骨大转子近端条带状高密度影。1b．股骨颈侧位x线片示大转子近端条带状高密度影。关节钙化性肌腱炎CT表现2a．髋关节CT冠状位：左股骨大转子上后方团密度影，边缘清。2b．髋关节CT横断位：左股骨大转子上后方团块状高密度影关节钙化性肌腱炎MRI横断位表现3a．MRI横断位T2像：左侧股骨大转后上方可见短T2信号钙化影，周围片状长T2水肿信号影3b。MRT横断位T1像：左侧股大转子后上方可见长T1信号钙化影，周围片状长T1水肿信号影。钙化性肌腱炎分为钙化前期、钙化期、重吸收期和钙化后期，症状多出现在钙盐的重吸收期，表现为突发的髋关节周围剧烈疼痛。治疗目前主要治疗手段包括体外冲击波治疗、超声引导下经皮穿刺灌洗以及手术治疗等，冲击波治疗钙化性肌腱炎周期长，患者依从性耐受性较差。髋关节周围钙化性肌腱炎钙化灶多见于臀中肌止点等部位，对于无盂唇或髋关节内病变患者可以采取常规侧卧位穿刺。2022年11月02日492
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 该病多发于篮球、排球、田径中的跳跃项目、足球、橄榄球、网球和滑雪等项目中，男性发病率大子女性。髌腱上起自髌骨下极，下止于胫骨结节，约3cm宽，4～5mm厚，受股四头肌腱直接控制，起伸膝作用。髌腱的血供来自膝降动脉、膝内下动脉、膝外侧动脉和胫前动脉返支。位于髌周及胫骨结节上方的血管网为髌腱的上下止点提供了丰富的血供。髌腱腱组织的血供也来自上下极血管，在肌腱中部形成吻合支。1.病因(1)过度劳损：髌腱在运动中受力可达数百千克，同时股四头肌在屈膝时力量超过髌腱，这些力量经髌骨作用于髌腱，因此，髌腱的受力是相当大的，这对髌腱本身的病变有着直接作用。肌腱内胶原和基质的代谢率较低，损伤后血液供应障碍，修复缓慢，将造成肌腱细胞的死亡，进一步影响肌腱的自身修复功能，引发恶性循环，导致肌腱变性和无菌性炎症的发生。(2)髌腱撞击：人发现髌骨内侧支持带损伤造成髌骨轨迹异常的患者中髌尖末端病的发生率较高，因此提出髌骨下极撞击可能是病因之一。(3)髌腱拉伤：急性拉伤损伤髌腱或引起微小撕脱骨折也可以引起该病。2.损伤病理肉眼可见髌腱病变区变软，呈黄褐色，组织松散，病变进展后病变局部组织可变粗变硬。腱周组织充血、水肿，与腱组织有粘连。显微镜所见，髌腱失去紧密平行排列的束状胶原纤维结构，胶原纤维松散、不连续，可见裂隙和坏死纤维。胶原变性，有不同程度的纤维变、玻璃样变或脂肪浸润，新生血管形成。末端病的腱止点显示骨髓腔纤维变，髓腔开放(潮线与钙化软骨层消失或变得不规则、断裂)。可见潮线推进，新生骨化骨现象。有时可见纤维结缔组织包裹小骨折片，形成坏死骨，即所谓“镜下骨折”。纤维软骨带有毛细血管增生、小动脉化，或出现透明软骨岛或透明软骨骨化。诊断1.症状起病隐袭，与一段时间内运动量增加有关。通常表现为膝前疼痛，位于髌腱局部或髌尖部，运动或长时间屈膝后加重。轻症患者仅于运动后出现轻度疼痛。症状加重可以出现专项训练时疼痛，在训练开始阶段明显，训练进行中则症状减轻或缓解，训练强度增加到某一程度时加重。严重患者整个运动过程中均有疼痛，影响训练比赛。可伴半蹲痛和打软腿。2.体征髌腱病变局部压痛明显，位于髌尖或髌腱体部。可伴跪地痛和伸膝抗阻痛。可有股四头肌萎缩。3.X线检查多数患者X线检查无明显改变。严重者可以看到腱内钙化或骨化影。超声检查病变区髌腱组织呈局部高回声，组织增厚。钙化区显示超高回声。彩色超声和高能多普勒超声可以探查到腱内新生血管形成和血流增加，与肌腱变性成正相关。MRI可以显示髌腱病变局部增厚，信号增高。T2加权像可显示髌腱部分断裂。值得注意的是，超声和磁共振显示髌腱有变性表现与临床表现并不相符，二者显示病变可能临床并无症状，而临床有症状者检查可能显示正常。因此，这两种检查结果异常只能是助诊断的一种辅助手段，无单独确诊意义。髌股关节病和脂肪垫撞击容易与该病混淆。1.髌股关节病疼痛部位位于髌骨后方，很难在膝前方找到明确压痛点，伸膝抗阻疼痛范围比较广，多于30°左右明显。影像学检查可以发现软骨损伤退变表现和骨赘形成。髌股关节病和脂肪垫撞击容易与该病混淆。2.脂肪垫撞击脂肪垫区疼痛、肿胀，触之可有发硬感，被动伸膝时疼痛，这点与本病有明显区别。【治疗】1.保守治疗(1)去除危险因素：本病与运动员训练量和训练强度有关，一旦患有本病，需适当调整训练计划。另外训练场地过硬容易诱发本病，因而更换训练场地的地面材料也有助于减少本病发生。增强股四头肌和腘绳肌柔韧性练习可以减少本病发生，柔韧性训练主要是肌肉牵拉练习。此外，胫骨内翻、膝内外翻畸形、髌股关系异常、足异常等生物力学异常可能是诱发本病的内在危险因素。矫正这些异常不一定是必须的，但通过动力性调整训练如改变起跳角度可以起到治疗作用。(2)对症治疗：适当减少训练量和训练强度有利于过劳损伤的修复。非甾体类消炎药可以减轻疼痛，但对肌腱的病变本身并未发现有任何益处。局部应用激素注射治疗需慎重，虽然此法可以缓解症状，但仅有短期疗效，且多次注射容易引起肌腱断裂。注射方法也非常重要，需将药物注射于肌腱周围及腱围组织内。如将药物强行注射于肌腱内，则易造成肌腱变性。应用低温治疗如冰疗可以减轻疼痛，使腱内新生血管收缩，减少血液和蛋白的渗出。局部理疗如电磁疗、超声和激光等有利于胶原合成和增加腱组织张力，可以适当应用。体外震波治疗可以止痛、刺激组织再生和机械性裂解钙化灶，具有治疗效果。2.手术治疗如果本病症状较明显，且引起功能障碍，保守治疗6个月无效则需手术治疗。手术治疗方式很多，包括切开或关节镜下肌腱切开，变性坏死组织切除，髌骨下极钻孔或切除，经皮髌腱纵行切开或经皮髌腱穿刺术等。但效果均不确切。2022年10月21日627
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