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2023年02月08日
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朱小华主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 角膜炎和结膜炎只有一字之差，但是这两种疾病的发病机制和症状却大不相同。今天就来教大家如何让分辨眼睛的角膜炎和结膜炎，让你们治疗不走弯路。1.问：朱教授：角膜炎和结膜炎的症状是什么？答：角膜炎与结膜炎都是眼科常见疾病,二者在结构上是唇齿相依的，二者都是透明的，只是结膜内有丰富的血管。它们也相互影响的。但是两者之间还是有本质区别的。角膜炎发生在眼睛的黑眼球部位,结膜炎发生在眼睛的白眼球表面和眼皮内表面。二者的炎症可以相互波及，这种情况诊断为角结膜炎。眼结膜血管比较丰富，如果出现炎症，除了黑眼珠，眼睛都是鲜红的，眼睛会有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。丰富的血管提供了丰富的抗体和免疫细胞，可以快速的消灭病毒、细菌或霉菌。结膜炎治疗好后一般很少复发，少数的可以成为慢性炎症，一般不会影响视力。而角膜透明没有血管，出现炎症时一般不会直接刺激血管，通常红肿现象不显著。但角膜有大量神经，比较敏感，眼痛、畏光更明显，睁不开眼、流泪、眼睑痉挛的症状。因为没有丰富的血液供应，清除对抗病毒细菌的能力有限。病毒也极易潜伏到神经纤维中，容易复发。角膜还具有屈光性，炎症会让角膜的屈光性受到影响，出现视力下降的情况。2.朱教授，如果得了角膜炎、结膜炎该如何治疗呢？答：角膜炎、结膜炎都需要抗感染抗炎治疗,例如常用的抗细菌的有左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、氯霉素滴眼液等。抗病毒的有更昔洛韦、阿昔洛韦等滴眼液。但是角膜炎患者还需要加用促进角膜修复的药物,例如重组牛滴眼液、小牛血等。如果没有得到任何治疗，靠自己的防御作用，二种炎症都有可能自限自愈，结膜炎可以彻底修复，不留明显的后遗症。角膜炎修复后可能会留下疤痕，疤痕在透明的角膜上留下了混浊痕迹，从而导致视力异常。医疗干预有效的治疗，可以大大的缩短病程，减少和预防并发症。结膜炎治疗痊愈后,一般没有后遗症,但如果病人本身有干眼会加重干眼。而角膜炎有可能在角膜上遗留瘢痕,引起角膜混浊而造成视力下降，还有病毒感染导致角膜的炎症，容易复发，复发发作后会造成严重的视力障碍，需要进行角膜移植手术。2022年06月22日915
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张宏文主任医师 天津市蓟州区人民医院 眼科 干眼症的一种特殊表现：除了较重的干眼症表现以外，还有突然发生的眼部撕裂样疼痛，紧急闭眼伴流泪一会后自愈。一，发病机制：1.水液缺乏，粘液积聚成绺+眼表干燥，出现干斑。2.成绺的粘液粘附于角膜干斑和睑缘。3.眨眼或眼球转动，牵扯粘液绺，刺激了角膜表面神经所致。二，病因：常见于：（一）严重的干眼症患者。特别是水液缺乏型，脂质缺乏型。（二）角膜知觉减退患者，如：1. 脑卒中后偏瘫患者；2. 屈光手术后患者；3. 三叉神经第一支眼神经炎症、损伤、占位压迫等导致的感觉减退。4. 单纯疱疹病毒性角膜炎后。5. 带状疱疹眼部损害后。（三）各种原因所致的眼睑闭合不全患者。如面瘫、突眼、兔眼、眼睑缺损等。三，治疗：1.表麻下去除粘液绺。2.干眼症治疗。3.病因治疗。2022年03月02日529
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江丹副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 眼科 1. 正常角膜的构造 角膜是位于眼球前极中央，稍向前凸的横椭圆形透明组织；成人角膜横径11.5~12mm，垂直径10.5~11mm；它透明、无血管、富含三叉神经末梢，因此感觉极其灵敏；由外向内可分为上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮细胞层等；营养主要是由房水、泪膜、角膜缘血管网供给，代谢所需要的氧约80%来自空气。 2. 角膜炎的症状 眼部异物感、疼痛、畏光、流泪、球结膜（俗称的“白眼球”）混合性充血、视物模糊等。 3. 发病原因 （1）细菌、病毒、真菌、阿米巴等外界感染因素的入侵； （2）机体免疫力下降或患有风湿免疫性疾病等全身疾病； （3）反复的感冒、发热、作息不规律、过度劳累、情绪紧张、饮食无节制等。 4. 角膜炎反复发作、迁延不愈的原因： （1）忽视早期眼部症状，未及时就医，使得病情加重而难治； （2）眼部用药不规律、症状缓解后即自行停药或未遵医嘱长期频繁使用激素类药物； （3）机体免疫力未改善或糖尿病、风湿免疫性等全身病情未获得良好控制； （4）眼部卫生和用眼习惯较差，精神长期处于焦虑或抑郁状态，经常加班、熬夜、喜食重口味等。2021年01月11日2143
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郭海科主任医师 医生集团-上海 眼科 1病例分享主 诉：患者，男，55岁。双眼红痛伴畏光一月余。现病史：患者一个多月前因“双眼前黑影飘动视力下降近半年，加重1月”，在我院诊断为“双眼玻璃体积血、糖尿病性视网膜病”，在我院先后行双眼phaco+IOL+玻切术，术后视力较前提高，但不久出现双眼红痛，伴畏光、流泪，伴视力下降，再次至我院就诊，门诊拟诊断“双眼角膜炎”，予以局部滴眼液、佩戴绷带镜治疗，左眼好转，右眼效果不佳。既往史：糖尿病病史。②眼科检查眼前段照相B超③诊断与处理初步诊断：双眼神经营养性角膜炎右眼硅油注入术后双眼糖尿病性视网膜病双眼人工晶体植入术后双眼玻璃体切除术后左眼黄斑水肿于2020-06-09在神经阻滞麻醉下行右眼羊膜移植术，佩戴角膜绷带镜。④术后用药：左氧氟沙星滴眼液 每日3次0.1%氟美瞳滴眼液 每日3次⑤术后复查散瞳后10天后，患者门诊复查，自诉病情好转。检查见：右眼结膜无充血，角膜上皮愈合神经营养性角膜炎神经营养角膜炎是由三叉神经损伤引起的一种罕见的角膜退行性疾病。它的特点是角膜感觉减弱或消失，导致上皮破裂、愈合受损，最终导致角膜溃疡、融解和穿孔的发生。Magendie在1824年首次报导和描述了这一疾病。图示：角膜的神经分布01病因学从三叉神经核到角膜神经末梢，在任何程度上损害第五脑神经的眼部和全身因素都可能导致神经营养性角膜炎的发生。最常见的原因包括疱疹性角膜炎、化学性烧伤、长期使用隐形眼镜、角膜手术、三叉神经痛消融手术和颌骨骨折复位手术。其他较不常见的原因是颅内占位性肿块(如神经鞘瘤、脑膜瘤和动脉瘤)，可导致神经受压并降低角膜敏感性。系统性疾病可能损害三叉神经功能，如糖尿病，多发性硬化和麻风病可能导致神经营养角膜炎的发展。神经营养性角膜炎在儿童中比较罕见，可能与先天性综合征如Riley-Day syndrome, Goldenhar- Gorlin syndrome, Mobius syndrome，家族性角膜感觉减退和先天性对疼痛的无汗敏感有关。02流行病学神经营养角膜炎被认为是一种罕见的疾病，调查显示发病率低于5/10,000。据统计，神经营养性角膜炎占疱疹性角膜炎的6%，带状疱疹性角膜炎占12.8%，三叉神经痛手术占2.8%。03病理生理学04临床表现神经营养性角膜炎患者很少有症状，可能是由于他们缺乏角膜感觉。偶尔也会出现发红和视力模糊的现象。视力模糊可能是由于持续的上皮缺陷、角膜水肿或疤痕造成的。有红肿、眼痛或皮肤水泡或疤痕的前兆，提示有疱疹性感染。角膜外伤，手术，化学烧伤，长期使用局部药物，神经外科手术，或糖尿病的病史。根据Mackie分类，神经营养角膜炎可分为三个阶段。这种分期是基于角膜损伤的严重程度，从第1期到第3期。(A) 第1期主要表现为角膜上皮变干和混浊，有浅表点状角膜病变和角膜水肿。(B)第2期以复发性和(或)持续性上皮缺损为特征，呈椭圆形或圆形，最常局限于角膜上半部。(C)第3期以角膜溃疡为特征，角膜基质受累，基质溶解并进展为角膜穿孔。05诊断流程1、询问病史：常怀疑为三叉神经损害，持续性上皮缺损或溃疡的发生，以及角膜敏感度降低。系统性疾病(如糖尿病)、药物使用(如抗精神病药)和角膜原因(如使用隐形眼镜、化学烧伤等)。不同颅神经功能的临床评价有助于病变部位的定位。相关的第七或第八神经麻痹可能是听神经瘤或其手术切除导致三叉神经损伤的指征。相关的第三、第四和第六神经麻痹可能提示海绵窦病变。2、角膜的评估：包括使用Cochet-Bonnet或非接触式气体测定仪对角膜感觉减退的定量评估。3、裂隙灯检查：扇形虹膜萎缩是疱疹性感染的特征。如果有角膜溃疡，需要微生物检查排除感染。在颅内肿瘤合并三叉神经压迫的情况下，散瞳眼底检查可见视盘苍白或肿胀。由于角膜敏感性降低可能改变泪膜，并引发泪膜功能障碍恶化神经营养性角膜炎预后，应对泪膜功能进行评估。此外，眼睑的评估也非常重要。图示：诊断流程06治疗方案早期诊断，尤为重要。目前所有的治疗方法都集中在预防疾病的进展上，没有一种方法可以改善患者的角膜感觉和视力。参考文献：1. Semeraro F, Forbice E, Romano V, Angi M, Romano MR, Filippelli ME, Di Iorio R, Costagliola C. Neurotrophic keratitis.Ophthalmologica.2014;231(4):191-7.2.Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis.Eye (Lond).2003 Nov;17(8):989-95.3.Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis.Clin Ophthalmol.2014;8:571-9.4.Lee YC, Kim SY. Treatment of neurotrophic keratopathy with nicergoline.Cornea.2015 Mar;34(3):303-7.5.Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.Arch Soc Esp Oftalmol.2019 Apr;94(4):171-183.6.Voelker R. New Drug Treats Rare, Debilitating Neurotrophic Keratitis.JAMA.2018 Oct 02;320(13):1309.7.Scanzera AC, Shorter E. Case Series: Management of Neurotrophic Keratitis from Familial Dysautonomia.Optom Vis Sci.2018 Aug;95(8):678-681.8.Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current challenges and future prospects.Eye Brain.2018;10:37-45.9.Gheorghe A, Rosoga AT, Mrini F, Vrgu I, Gherghiceanu F. Various therapies for ocular surface diseases.Rom J Ophthalmol.2018 Jan-Mar;62(1):83-87.10.Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, Khoury SE, Doan S, Cochereau I, Gabison EE.Neurotrophic keratitis: Frequency, etiologies, clinical management and outcomes.Ocul Surf. 2020 Apr;18(2):231-236.2020年12月18日4046
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齐颖主任医师 北京同仁医院 屈光科 角膜炎是由于细菌，病毒或者其他病原微生物或者免疫变态反应所引起的一系列眼部的刺激症状，如畏光，流泪，眼部的剧痛，眼睑挛缩等从而导致视力的下降。 如果通过积极的治疗，一般是不会存在着并发症的，但是如果角膜炎较重，发生角膜曾经发生过基质层的损害或者角膜溃疡时都会导致或者角膜上皮的损害，可能都会不同程度的伴随着角膜散光的进程。 这种因为角膜炎所导致的角膜散光一般多数是不规则的散光，不规则的散光可能会导致近视的加重或者是导致近视的发生，因为散光会加重视疲劳，长期的视疲劳会导致近视的发生，所以角膜炎会导致近视的发生，而且会加重进原有近视的发展程度。 所以我们一旦出现角膜炎时需要立即积极的进行治疗，减少及并发症的产生。2020年09月22日1947
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 袁医生的点评：1、真菌性角膜炎几乎都有植物性外伤，劳动人民、农村患者易患，基本上都有稻谷、树叶之类划伤的病史，因为潜伏期可以3-4周，待到发病时已经忘记当时受伤的事情；而且真菌性角膜溃疡和细菌性相比不怎么疼痛，让患者容易忽视！早期不就诊，凭经验只用抗生素滴眼液；基层医院早期认识不足，误以为细菌性角膜炎；或者缺少抗真菌滴眼液，来我院就诊时往往严重，即使勉强角膜溃疡不穿孔，保住眼球，角膜也遗留严重疤痕导致失明。近年来田园采摘是很流行的亲子活动，树叶、桃子甚至是板栗毛都有遇到，城市人口也需要注意！2、病毒性角膜炎临床上轻症者漏诊的比例不低，严重者呈现树枝状或大量点状角膜上皮脱落诊断相对容易，少许点状脱落不经过染色等仔细检查容易忽视，于患者而言：任何畏光、刺痛、异物感、易流泪以及儿童眨眼频繁，都要警惕角膜炎症，当然干眼症、过多过量滴眼液使用等很多因素也可以有类似表现，应该由医生来鉴别。特别需要提醒的是，激素滴眼液根据角膜上皮的浸润程度合理使用，可以很大程度上减少角膜疤痕形成的可能，而真菌性感染激素是禁止使用的，所以区分病因非常重要！3、细菌性感染因为疼痛症状明显往往能及时就诊，临床用药以各代沙星类或妥布霉素滴眼液为主，但是如果效果不明显，无论是医生还是患者都应该警惕：A：是不是非细菌性感染，及时调整治疗思路B：很多情况下需要病原学微生物检查，根据药敏试验选择合适药物，实验室的能力此时显得非常重要！4、棘阿米巴性角膜炎工作至今遇到3例，几乎最终都失明。患者往往有佩戴隐形眼镜且使用自然界生水清洗镜片的病史。所以清洗务必使用护理液甚至矿泉水，因为河道、湖水等自然界的生水里是有微生物的。几乎这类感染的确诊都要经历复杂的过程，因为发病率低，表现不典型，治疗是要专门配制滴眼液的，具备这个条件的医院并不多！最后需要提醒的是治疗中：1、合理使用扩瞳药物，以上任何病因的角膜炎症严重时都伴有眼内葡萄膜炎，不及时控制应对，虹膜后粘于晶体也是最终失明的原因，因为白内障、继发性青光眼会伴随而来！2、激素滴眼液的使用专门发过专家共识，这一点体现了医生的水平，有的情况是禁用、有的是限量使用，很多导致失明或视力下降的角膜疤痕是可以避免或减轻的。3、佩戴隐形眼镜、佩戴OK镜、倒睫长期存在、眼睑闭合不全都是形成角膜炎症的高危因素，后两者是我们专业解决的。4、我院规定角膜异物剔除后必须复查，很多患者嫌麻烦不够重视，其实就是为了排除细菌感染，历史上一定有过惨痛的教训！4、缝线刺激引起的、神经麻痹性的、免疫相关的、药物源性的角膜炎症需要医生足够的经验鉴别，有机会专门发文。正文中华眼科学会感染性角膜病临床诊疗专家共识真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位。该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70％～80％)和曲霉菌属(占10％)为主。本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关。真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长。严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之问看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。研究发现约50％前房积脓的真菌培养是阳性。真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏稠，不易随头位改变而移动。三、诊断和鉴别诊断1．病史：是否有植物、泥土等外伤史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素药物史等。2．体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜炎特征。3．实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片镜下检查：手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10％氢氧化钾溶液于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察，找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊断：阳性率高达90％；(2)角膜病灶刮片标本培养：阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据，而且可进行菌种鉴定，但需要3～7d时间；(3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确定诊断。4．临床共聚焦显微镜检查：是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，可观察到角膜中的菌丝和(或)孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果。四、治疗1．真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。早期治疗主要依靠抗真菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织，有利于抗真菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；药物治疗效果不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗。2．药物治疗：(1)在真菌菌种鉴定结果前，采取经验治疗，首选5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％两性霉素B溶液频繁滴眼，可联合0．5％氟康唑滴眼液，好转后适当减少用药频率；(2)获得药物敏感性试验结果后，选择其敏感药物治疗，一般选择2种或2种以上药物联合应用；(3)临床治愈后，应维持用药2—4周，以预防复发；(4)严重真菌感染(合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎)者，可在局部用药同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗；(5)局部可联合应用非甾体抗炎药。感染期局部或全身禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)是由单纯疱疹病毒I型(herpessimplexvirustype1，HSV一1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我国人群中的患病率为11／万。一、病因和发病机制单纯疱疹病毒有HSV-I型和HSV—II型两个血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。人类是HSV—I型的惟一天然宿主，主要通过密切接触传染。单纯疱疹病毒原发感染后，在三叉神经节内形成潜伏感染。近年的基础研究证明，角膜组织具有潜在的神经嵴源性1113，HSV．I型在角膜组织内也可以形成潜伏感染。当机体抵抗力下降时，潜伏的HSV—I型病毒活化，形成复发性单纯疱疹病毒性角膜炎。二、临床表现包括原发感染和复发感染。(1)原发感染：多在儿童期发病，通常合并上呼吸道感染，眼部体征主要表现为滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎，可同时存在口唇部和头面部三又神经分布区域的皮肤疱疹。(2)复发感染：常因上呼吸道感染、月经期或过度疲劳等诱因发病。眼部表现为典型的角膜损害，并导致角膜知觉减退。根据HSK病变特征和损害部位，可分为上皮型、基质型、内皮型3种临床类型。根据病程变化可分为活动期、稳定期和晚变期。三、诊断和鉴别诊断1．本病的诊断主要依靠反复发作的病史和典型的角膜炎体征。2．应用HSV．I型的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色检查具有辅助诊断价值。荧光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态。3．在诊断HSK的同时需要与其他感染性角膜病进行鉴别：(1)HSK具有反复发作的病史和角膜体征，常规病原学检查结果为阴性；(2)临床共聚焦显微镜检查，可帮助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。四、治疗1．药物治疗：(1)上皮型HSK：局部频繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮质激素滴眼液。(2)基质型HSK：在局部和全身抗病毒药物治疗有效的情况下，适当使用糖皮质激素滴眼液。(3)内皮型HSK：局部和全身抗病毒药物和糖皮质激素联合应用，治疗期间要密切监测眼压变化。(4)各型HSK治疗的后期，应加用人工泪液以缓解眼部不适症状。(5)反复发作者应口服抗病毒药物预防复发。2．手术治疗：包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、深板层角膜移植术及穿透角膜移植术。细菌性角膜炎细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由细菌感染角膜引起的急性化脓性炎症反应。一、病因和发病机制我国最常见的致病菌有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等，常发生在角膜擦伤或角膜异物剔除术后。慢性泪囊炎、长期配戴角膜接触镜、倒睫、长期应用免疫抑制剂以及糖尿病等，均为本病的危险因素。角膜上皮缺损时，结膜囊内细菌可黏附到角膜基质，导致感染。二、临床表现发病急、发展迅速，常在细菌感染后24～48h发病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等症状。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿，病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖；由于毒素渗入前房，常伴发虹膜睫状体炎、前房纤维素样渗出或伴有前房积脓。三、诊断和鉴别诊断1．典型的病史。2．典型的临床表现：视力下降和眼部刺激症状，角膜浸润和溃疡形成。3．实验室检查：角膜病灶刮片，严重角膜炎(深基质层受累或累及直径>2mm，伴周围广泛浸润)者，需采集标本涂片行革兰染色检查，并做细菌培养和药物敏感性试验。由于细菌培养阳性率低，故细菌培养阴性者应重复培养，并采用排除法进行鉴别诊断。4．临床共聚焦显微镜检查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根据反复发作病史和典型的临床表现以及单纯疱疹病毒印迹细胞学检查，可与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴别。四、治疗1．药物治疗：(1)对拟诊患者，选择广谱抗菌滴眼液进行经验性治疗。一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液；对疑诊为葡萄球菌感染者可联合应用5％头孢唑啉钠溶液滴眼；(2)已有细菌培养和药物敏感性试验结果者，按药物敏感性结果执行，但仍需观察临床效果以及时调整用药；(3)严重角膜炎患者，按上述用药原则，频繁滴眼15～30min1次，好转后适当减少用药频率；(4)淋球菌角膜炎患者应全身应用青霉素治疗；(5)急性期禁用糖皮质激素滴眼液；(6)对用药48h后病情无好转者，应调整治疗方案或手术干预治疗。2．手术治疗：包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。我国棘阿米巴角膜炎发病主要与植物外伤有关。近年来该病在我国的患病率有增高的趋势。一、病因和发病机制棘阿米巴的致病机制目前仍不十分明确。二、临床表现多为单眼发病，有明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状，常伴有与体征不符的剧烈疼痛。眼部检查早期表现为点状、树枝状角膜上皮浸润，逐渐发展为盘状或环形角膜基质浸润，与单纯疱疹病毒性角膜炎的体征相似，但症状迥异，无反复发作的病史，病情严重者常伴有前房积脓、角膜后弹力层皱褶和角膜后沉着物。三、诊断和鉴别诊断1．病史：如植物性眼外伤史、长期配戴角膜接触镜史、与污水接触史等。2．临床表现：典型的临床症状及体征。3．实验室检查：(1)角膜病灶刮片：采集标本行生理盐水或10％氢氧化钾涂片，显微镜下可查见棘阿米巴包囊和(或)滋养体，还可在涂片的同时进行吉姆萨染色，有助于发现包囊；(2)棘阿米巴培养：行角膜病灶刮片取材后立刻进行接种培养；(3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中取下的病变角膜进行组织病理学检查，HE或高碘酸一Schiff染色可查见棘阿米巴包囊。4．临床共聚焦显微镜检查：在病灶处可查见棘阿米巴包囊，是一种重要的辅助诊断方法。5．本病应与HSK鉴别：二者的症状不同，由于棘阿米巴原虫有较强的神经亲和性，部分棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出现与体征不符的严重神经痛。体征方面，HSK有明显清晰的树枝状浸润，角膜上皮缺损，荧光素钠染色清晰，树枝末端呈圆点状；而棘阿米巴角膜炎的早期，角膜上皮完整，荧光素钠染色阴性，或表现为不典型、不完整的树枝状。四、治疗1．药物治疗：对棘阿米巴角膜炎的治疗应强调早期、足量、持续及长期用药。常用药物有0．02％～0．04％双氯苯双胍己烷溶液和0．02％聚六亚甲基双胍盐酸盐溶液，甲硝唑注射液全身静脉滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用；混合感染应联合相应的抗菌药物治疗。2．手术治疗：包括溃疡清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。2020年05月25日7371
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