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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊,查阅病史发现:4年和8年前分别因为同样疾病,完成过手术治疗。或许是年龄的原因,或许是疫情的原因,或许是行动不便……未按照要求定期复诊,每当肿物严重到一定程度,患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN,眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点:1、缺少足够的深部安全切缘,因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常,并适当扩大切除范围,同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上,由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发,但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的,并无包膜,在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的,导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病,都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方,就像打仗的时候一样,当敌人的主力部队被消灭后,我们发现有小股游兵散勇,逃出包围圈,那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态,经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军,杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”,只需要单纯切除合并冷冻,甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善,治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识,能够配合医生的医嘱,完成随访工作,是完全可以控制病情的,希望患者这一次能够做到。04月11日 63 1 2
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 一、结膜色素痣结膜色素痣是先天性良性瘤,源于神经外胚层,位于上皮下结缔组织内,病理组织学上由痣细胞组成,排列成巢或成行。结膜痣多发于角膜缘附近及睑裂部的球结膜,呈不规则的圆形,大小不等,境界清楚,稍隆起于结膜面,痣一般为黑色,浓淡不等,有的呈深黑色,有的为棕红色。痣内无血管。如痣体突然增大,表面粗糙,且有血管长入者,为恶变的征象。一般不需治疗,如影响容貌,可以手术切除,但要注意切除彻底,一旦发现有恶变,应手术切除,切除必须广泛彻底,以免复发。二、结膜血管瘤结膜血管瘤多为先天性,出生时或出生后不久即出现,分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两型。前者系一团扩张的毛细血管,无明显边界;后者则为隆起的紫红色肿瘤,外有包膜,可为多叶,有相互交通的血液腔隙。有压缩性,随结膜一起移动,发生于睑结膜者可带蒂,有些则表现为血管扩张,可与眼眶或颅内血管畸形伴发。可手术切除或电凝、冷凝,亦可用90锶放射治疗。应用皮质类固醇局部结膜下注射或口服也有较好的疗效。三、结膜皮样脂肪瘤皮样脂肪瘤(dermolipoma)常出现在靠近外侧的颞上象限的球结膜下,呈黄色,表面软,光滑或为皮革样上皮,可有毛囊。弥漫生长而无明显界线。肿物可向上、向外延伸,并界于外、上直肌之间,可向前生长至角膜,向后长入眼眶。多为双侧性,病理上属实性皮样肿类型,但上皮结构稀少或缺如,主要由脂肪组织构成。病变小时多被眼睑遮盖,暴露不多,一般不需治疗,如影响美容,可手术切除。四、角膜皮样瘤皮样瘤(dermoidtumor)为一种类似肿瘤的先天性异常,并非真正的肿瘤,而属典型的迷芽瘤。来自胚胎性皮皮肤,表面覆盖上皮,内由纤维组织或脂肪组织构成,可含有毛囊、毛发及皮脂腺。一般侵及角膜实质浅层。【临床表现】 多位于颞下方球结膜及角膜缘处,为圆形谈黄色实性肿物,表面有纤细的毛发,肿物的角膜区前缘可见弧形的脂质沉着带。有时肿物可位于角膜中央,仅遗留周遍部角膜。若角膜皮样瘤伴有耳部畸形、脊柱异常等即为Goldenhar综合征。【治疗】 宜手术切除及施行板层角膜移植。位于角膜中央者要尽早手术切除,并作板层角膜移植,以防弱视。如果皮样瘤组织侵入全层角膜,则改作穿透性角膜移植。五、角膜原位癌原位癌(carcinomain site),亦称Bowen病。多发生于老年,单眼发病,病程缓慢。【病理】 细胞呈多边形,核分裂相多,上皮角化不良,棘细胞大小不等,圆形或卵圆形,异形性明显,但上皮细胞的基底膜仍然完整,病变不向深部组织浸润。【临床表现】 好发于角膜缘,呈灰白色半透明隆起,有血管时呈红色胶样扁平隆起,界限清楚,局限生长。【鉴别诊断】 应注意与角结膜鳞状细胞癌鉴别。【治疗】 病变不向深部组织浸润,易于手术彻底切除。可作切除及部分板层角膜移植术,预后良好。六、角膜鳞状细胞癌鳞状细胞癌(squamouscell carcinoma)多见于40~60岁男性。好发于角膜缘,外观呈一小圆形粉红色隆起,在肿瘤周围有新生血管围绕,邻近球结膜充血明显。裂隙灯下可见血管在肿瘤内散开形成纤维血管束,此为恶性的可靠证据。肿瘤也可呈片状,遮盖部分角膜。病理活检见癌细胞形成许多细胞群,边缘为柱状细胞,其内为多角形细胞,中央为扁平细胞,可见角化柱,肿瘤内血管丰富。需作手术切除肿瘤联合角膜移植术,辅以放射洽疗。本文系魏锐利医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2009年10月10日 7494 1 1
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