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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 胶质瘤为恶性但程度有高低，胶质瘤其实就是中枢神经系统神经胶质细胞发生癌变而形成的肿瘤，故又称为神经胶质细胞肿瘤，它是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤。胶质瘤浸润性生长的生物学特性决定了它没有良性和恶性之分，只有低度恶性和高度恶性之别。胶质瘤是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。和绝大多数脑子里不同的是，胶质瘤不能笼统的概括为良性或者恶性肿瘤，其恶性程度要根据患者情况而定。发病部位不同则症状各异世界卫生组织根据肿瘤的恶性程度不同，将胶质瘤分为Ⅰ至Ⅳ级，其中Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，包括毛细胞星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤等；Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤，包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等。目前胶质瘤发生的机制尚不明确，一般认为与生活环境、生活方式、遗传因素以及个人免疫状态等相关。胶质瘤所引起的症状与其所在的部位密切相关。颅内胶质瘤通常可引起恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状。额叶和颞叶部位的部分低级别胶质瘤以癫痫为始发症状；额叶胶质瘤可引起运动区损害、书写及运动语言中枢损害；顶叶胶质瘤引起皮质感觉障碍、失读症；部分额叶患者可逐渐出现淡漠、少言语等精神症状。而脊髓胶质瘤主要表现为肢体的感觉麻木疼痛，运动乏力，动作笨拙僵硬，及大小便功能异常。如何诊断与治疗胶质瘤？核磁共振（MRI）检查是目前最为常用和有效的无创辅助诊断方式，可为治疗方案的制定提供参考依据。核磁共振波谱（MRS）或正电子激发CT扫描（PET）等检查，可以了解病变组织的代谢状况，起到肿瘤的鉴别诊断作用。但胶质瘤的最终明确诊断需由手术或活检病理诊断而定。低级别胶质瘤有望治愈我们都知道，脑组织都有各自的功能，如手术影响到重要功能区，会产生相应的神经功能障得，进而影响患者的生活质量。对于胶质瘤这种浸润生长的病变，虽然其恶性程度较低，但如果切除程度不足，残留病灶迟早会复发，甚至更快进展为高级别。低级别胶质瘤最后大多因为恶虽然部分患者发现低级别胶质瘤时身体没有任何不适，但建议一旦发现应尽早手术，不要观望。有关临床证据显示，手术可以延缓或者避免病情恶性进展、甚至实现临床治愈。2019年09月04日1482
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倪红斌主任医师 南京鼓楼医院 神经外科 脑胶质瘤是最为常见的原发性颅内恶性肿瘤，我国脑胶质瘤年发病率为（3~6.4）/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，位列第三。2019年3月16日，在第三届中国脑胶质瘤学术大会领星生物分子诊疗专场上，神外资讯有幸采访到南京鼓楼医院倪红斌教授，请他介绍了脑胶质瘤治疗过程中以及病理诊断中的注意事项，以及对复发胶质母细胞瘤他正在进行的一些尝试。专家介绍倪红斌副教授，南京鼓楼医院神经外科行政副主任兼神经肿瘤病区主任，主任医师，医学博士，南京大学、南京医科大学、东南大学硕士生导师。中国医师协会神经外科分会委员，江苏省中西医结合学会神经外科专业委员会委员，江苏省医学会神经外科分会肿瘤学组委员，江苏省医学会神经外科分会脊柱学组委员，江苏省医学会神经外科分会颅底肿瘤学组副组长，江苏省医疗鉴定专家库成员，南京市神经外科分会委员，中华临床医师杂志特邀编委。主要负责神经外科神经肿瘤疾病的治疗。先后在国家级核心杂志发表论文40余篇，其中SCI收录13篇。主持江苏省自然科学基金面上项目、南京市卫生局、南京市科技局课题多项。获江苏省科技厅科技进步三等奖1项，江苏省新技术引进一等奖1项、二等奖2项，南京市科技局奖项若干。神外资讯脑胶质瘤是最常见的原发性颅内恶性肿瘤，目前针对这类肿瘤的治疗方案有哪些？倪红斌教授：脑胶质瘤在脑肿瘤中发病率极高，致残率、致死率也都非常高。一旦明确诊断为脑胶质瘤，首选的治疗方法是外科手术，以快速减少肿瘤体积、降低肿瘤细胞数量、降低颅内压缓解症状，并为后续的其他治疗创造时机。同时要获得病理诊断和分子病理诊断，为寻找有效治疗提供依据。因脑胶质瘤的生长特性，理论上外科手术不可能达到全切，神经外科要做到的是在保护神经功能的前提下最大安全范围内切除肿瘤，特别是功能区肿瘤。神外资讯您提到在脑胶质瘤手术中一定要注意功能保护，那么您在临床中是如何做到这点？有哪些经验可以分享？倪红斌教授：手术切除程度与患者生存时间及生存质量密切相关。以往传统全麻无神经功能定位监护下的手术模式，不仅难以达到理想切除，而且容易造成术后永久性神经功能障碍。主要原因是术中难以把握和分辨肿瘤与脑功能结构的关系，导致大脑主要功能区损害。如何最大安全范围内切除功能区脑胶质瘤一直是神经外科医师十分关注的问题。随着神经影像学、麻醉学、电生理监测等技术的发展，现在这种术中保护功能区的方法越来越多，像术前神经影像学定位、术中唤醒麻醉、神经功能导航、神经电生理（直接电刺激、运动诱发电位、体感诱发电位和脑电图）等技术都已经纳入临床常规使用。另外，为了更好的全切肿瘤，术中还会采取黄荧光灌注成像，通过被脑胶质瘤破坏的血脑屏障进入肿瘤组织，利用激发光照射，呈现黄绿荧光，从而显示肿瘤边界。需要注意的是黄荧光技术比较适合高级别脑胶质瘤，对于低级别脑胶质瘤而言，其血脑屏障相对完整，术中染料聚集量欠佳，随之产生的荧光显影效果就不理想。神外资讯根据您的临床经验，对于复发脑胶质瘤你们会采取什么治疗措施？你们团队有没有做一些新的尝试？倪红斌教授：脑胶质瘤首选手术治疗后，根据形态学和分子学病理结果给患者制定出个体化放疗和化疗方案。进行上述治疗后，如果患者发生复发，目前采取两种治疗方式：考虑再次手术治疗，或者尝试一些新的治疗方法，如介入化疗。目前，介入化疗适用于肿瘤复发范围比较广、位置比较深或者是不能耐受再次手术的患者。对这类患者通过基因超选血管，将化疗药物注射到肿瘤血管，现在常用的药物有贝伐单抗和顺铂。顺铂是常规化疗药物，贝伐单抗是一种抗血管生成（EGFR）的药物，它主要是作用于血管内皮生长因子，抑制肿瘤血管的生成，控制肿瘤生长。介入化疗是去年才开始尝试应用的一种新的治疗方法，目前病例大概有50~60例患者。通过对这些患者的随访，发现这种治疗方法可以说达到令人满意的效果，定期复查显示肿瘤得到很好的控制。所以说，对于那些影像学资料显示肿瘤复发范围比较广、位置比较深在的患者，我们是不是可以尝试先通过介入化疗的办法减少肿瘤细胞血管生成，降低血供，这样会不会更有利于肿瘤全切。这样的技术我们正在尝试，我们的目的是希望介入化疗能将肿瘤范围缩小，使肿瘤与正常组织界限清楚，从而达到肿瘤全切。神外资讯近年来，脑胶质瘤治疗越来越提倡精准治疗，对此您是怎么认为的？您认为未来脑胶质瘤治疗的发展方向是怎样的？倪红斌教授：精准治疗首先要有精准诊断，怎样才能达到精准诊断呢？这就需要多学科综合协作，也就是我们现在强调的MDT模式。以前脑胶质瘤诊断是病理科根据形态学上进行分型，在MDT诊疗模式中病理诊断需要和分子诊断相结合，结合了基因诊断才能给患者的后续治疗提供更全面的信息。根据这些信息和影像学资料，不同科室的专家一起讨论、各抒己见，最后得出综合性的诊断结论，这样才能制定出更适合患者的个体化治疗方案，这样才能达到更好的治疗疗效。毫无疑问，脑胶质瘤治疗未来会越来越精准，需要更多学科参与，进行多学科融合的治疗，这是未来医疗领域的大趋势。2019年08月15日2325
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陈磊主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 老年人胶质母细胞瘤（GBM）的发病率正在缓慢上升。目前的治疗包括手术、放射治疗（RT）和化疗；然而，存活率明显低于年轻患者，在疗效和安全性方面的最佳治疗仍然是一个有争议的问题。外科切除术常被用作老年GBM患者的初步治疗，尽管其生存效益不大。与单独接受支持性治疗的老年患者相比，接受放疗的老年患者的生存率更高，接受标准放疗（6周内60 Gy）和低分割放疗（5-15天内25-40 Gy）的患者的生存率相似。替莫唑胺是一种烷基化试剂，可能是一种有效而安全的治疗O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）基因启动子甲基化的方法，该基因可预测烷基化试剂的反应性。短疗程，40Gy，15日，辅以佐剂和伴随的替莫唑胺，已成为一种有效的治疗65岁或以上患者的GBM。加拿大国家癌症研究所和欧洲癌症短期放疗随机研究结果表明，无论同时使用或不使用替莫唑胺辅助治疗，都有显著改善。接受放疗和替莫唑胺治疗的患者无进展生存率和总生存率，而不损害生活质量或功能状态。尽管联合化疗已成为适合老年GBM患者的推荐治疗方法，但仍有几个问题尚未得到解决，包括对神经功能受损、高龄（>75-80岁）或严重并发症患者的生存影响。另外，根据O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）基因启动子甲基化的情况，选择治疗方法的有效性和安全性有待于进一步的试验研究。2019年07月30日1035
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张发兵主治医师 南方医科大学珠江医院 神经外科中心 一、胶质瘤的诊断1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：（1）精神症状（2）癫痫发作（3）锥体束损伤（4）感觉异常（5）失语和视野改变。2.辅助检查：主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。二、胶质瘤的手术治疗1. 手术原则：手术切除的总原则是最大范围地安全切除肿瘤，即以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除。2.切除范围： 手术切除范围决定胶质瘤的疗效。不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断。3. 手术策略：基于胶质瘤浸润膨胀的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术及术中导航技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤的可识别边界作解剖性切除，如果可行则力争以皮质及皮质下重要功能结构为临界做超范围切除。 3.1 非功能区胶质瘤： 对于累及非功能区（如额叶、颞叶、枕叶、小脑半球等）的胶质瘤行根治性脑叶切除手术，将MRI T1增强、T2、FLAIR 异常信号区域全切除。 3.2 功能区胶质瘤： 对于累及功能区（如脑干、丘脑、鞍区、松果体区、语言区、运动区等） 的胶质瘤行雕刻式肿瘤切除手术，至少将MRI T1增强像异常信号区域全切除。 3.3 无法行根治性切除的胶质瘤： ①优势半球弥漫浸润性生长。②病灶侵及双侧半球。③老年病人（＞65 岁）。④术前神经功能状况较差（KPS＜70）。⑤脑内深部或脑干深部的脑胶质瘤，可酌情施行肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下） 穿刺活检。在尽可能缩小肿瘤体积，降低肿瘤细胞负荷，并明确组织病理学性质后，实施个体化、规范化辅助放疗、化疗。三、胶质瘤的病理学诊断及分子生物学标记1．病理整合诊断依据 2016 版WHO 中枢神经系统肿瘤分类标准首次整合了肿瘤的组织学特征和分子表型，是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据。2.病理诊断的分子标志物四、胶质瘤放射及化疗综合治疗：根据组织病理诊断分型及分子表型制定放疗计划及化疗方案。 五、恶性胶质瘤的随访和复发的治疗1. 随访的内容强烈推荐定期对患者临床基本情况复查，定期对病人进行临床基本情况复查：主要包括全身基本情况和神经系统症状、体征检查、必要的辅助检查以及影像学复查（MRI）。评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫（T1、T2或FLAIR、DWI）及 T1增强扫描，除非有禁忌证（Ⅰ级证据）。 采用MRS、灌注MRI、PET／CT可辅助区别放射性坏死与肿瘤进展（Ⅱ级证据）。 RANO标准作为判断病灶是否复发进展或假性进展的影像学标准。2.随访的时间间隔成人低级别胶质瘤应每３-６个月随访1次，持续５年；以后每年至少随访１次（Ⅲ级证据）。 高级别胶质瘤在放疗后２-６周应随访１次，以后每１-３个月随访１次，持续２-３ 年，再以后随访间隔可适当延长（Ⅲ级证据）。成人颅内室管膜瘤应每３-４个月随访１次，持续１年；以后每４-６个月１次，持续２年；再以后每６-12个月进行１次。3. 复发的治疗3.1复发的定义：指治疗后残留病灶增大（原有残留病灶者）或出现新的病灶（原无残留病灶者），临床上症状加重和/或出现新的症状和体征(Hou et al. 2006, Butowski et al. 2008)。3.2复发胶质瘤的治疗决策：疾病复发时，应根据患者年龄、一般状况、初始治疗手段以及对初始治疗的反应、复发至确诊时间、以及复发特点（局灶或弥漫复发）等综合因素决定下一步的治疗方案。局灶复发：推荐再次手术切除。不能进行手术切除或手术风险大的患者，可推荐重复放射治疗（如果以前接受过放疗者要慎重，见后）和/或化疗。弥漫或多灶复发：推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。晚期患者对于一般状况差，不能接受进一步抗肿瘤治疗的复发患者，推荐给予对症支持治疗。再手术原则：最大程度保护脑功能前提下最大范围切除肿瘤；达到充分的颅内减压，同时可考虑行去骨瓣减压。3.3放疗目前对于复发高级别胶质瘤进行再次放疗缺乏前瞻性研究结果。首次治疗没有放疗者，推荐给予普通外放疗；首次治疗接受了放疗，但已距放疗2年以上，或复发病灶在原来放射野以外可推荐给予再放疗，最好选用三维适型和/或调强放疗。3.4化疗对于在第１次治疗过程中没有进行化疗的复发高级别胶质瘤患者，可以采用TMZ同步放化疗及辅助化疗方案（STUPP方案）（Ⅰ级证据）在接受放射治疗和TMZ治疗均失败后，目前尚没有公认的有效化疗方案。如为高级别复发脑胶质瘤，强烈建议接受适当可行的临床试验，如果无合适的临床试验，可采用以下方案：（1）TMZ剂量密度方案（Ⅱ级证据）（2）联合治疗方案（如PCV方案：铂类为基础的方案，TMZ为基础的方案等）（Ⅳ级证据）（3）抗血管生成治疗：推荐VEGF为靶标的分子靶向药物贝伐珠单抗（Ⅲ级证据，可推荐）。多数学者推荐贝伐珠单抗与其他药物（CCNU、BCNU，TMZ、卡铂等）联合应用。2019年07月29日1943
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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 脑胶质瘤为神经上皮细胞肿瘤，主要由神经系统的间质细胞( 即胶质细胞) 形成，是最常见的颅内原发性肿瘤。以星形细胞瘤为最多，其次是少枝胶质细胞瘤和室管膜细胞瘤。胶质细胞瘤偏良性者生长缓慢，病程较长，恶性者瘤体生长快，病程短。目前对于胶质瘤的治疗普遍为手术、放疗、化疗、X刀、γ刀、中药治疗等。 一、按肿瘤细胞的形态学划分：脑胶质瘤根据其肿瘤细胞形态学与正常脑胶质细胞的相似程度（并不一定是其真正的细胞起源），进行如下主要分类： 星型细胞瘤—星形细胞； 少枝细胞瘤—少枝细胞； 室管膜瘤—室管膜细胞； 混合胶质瘤，例如少枝--星形细胞瘤，包含了混杂类型的胶质细胞 二、按胶质瘤在大脑所处的位置分：小脑幕（一层包裹小脑的结缔组织）将脑组织分为幕上和幕下区域。据此，脑胶质瘤也为为幕上胶质瘤和幕下胶质瘤。 幕上胶质瘤：位于小脑幕上，主要是大脑半球，为成人最常见脑胶质瘤（70%）。 幕下胶质瘤：位于小脑幕下，主要是小脑半球，为儿童最常见脑胶质瘤（70%）。 桥脑胶质瘤：位于脑干。脑干包括间脑、桥脑和延髓三个部分，其中桥脑控制了包含呼吸等重要的功能。在桥脑进行手术，具有很大的风险。 三、按肿瘤细胞在病理学上的恶性程度分：胶质瘤目前最常用分级是WHO分级，将胶质瘤按恶性程度从低至高分为1-4级；1级恶性程度最低，预后最好，4级恶性程度最高，预后最差。 1级，一般为良性以毛细胞型星形细胞瘤为主，占胶质瘤5%左右是可以治愈的。包括毛细胞型星形细胞瘤，血管中心性胶质瘤，室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，黏液乳头型室管膜瘤。 2级，细胞核的非典型性，一般不出现核分裂象，MIB-1增殖指数<5%。一般的星形细胞瘤或星形-少突细胞瘤，占胶质瘤的30~40%左右，预后可达5-10年甚至更长。 3级，为间型星形细胞瘤，细胞密度增高，占胶质瘤的15~25%左右，一般由2级演变而来，具有明显的细胞核异形性和分裂象，MIB-1增殖指数5%-10%；平均生存期2~3年左右。 4级，级为胶质母细胞瘤，细胞密度增高，明显细胞核异形性，分裂象，微血管增生和（或）坏死，占胶质瘤的1/3左右，MIB-1增殖指数>10%；平均生存时间一般为半年~两年左右。 注：（1）少突胶质细胞瘤和室管膜瘤最高级别为3级，在前述3级的基础上可以出现微血管增生和（或）坏死，MIB-1增殖指数>10%。（2）脉络丛肿瘤另有独立的分级标准。 四、按胶质瘤病理级别或恶性程度的磁共振成像分：不同级别胶质瘤的核磁共振特点可分为： 1级胶质瘤可以无或有均匀的增强，边界清楚一般无水肿。 2级胶质瘤一般无增强，边界不清。 3级可有局部增强，但大部无增强伴有中度水肿。 4级一般增强水肿均明显，并可有坏死区。重要信息：中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松及肿瘤等病的中医药防治研究。近期开展“开心解郁丸治疗抑郁症临床研究”，如果您：1、符合抑郁症诊断标准，2、符合中医元气亏虚，气血郁滞证诊断标准，3、年龄在18－70岁。就有机会加入我们的临床研究，并将获得：治疗前后安全性检查包括血、尿常规、肝功、肾功、心电图检查、量表检查及研究用药全部免费。若有意自愿参加者，详情请于我院老年病科（门诊楼二楼9诊室-周一上午）；特需（门诊楼十一楼18诊室-周一下午）咨询，亦可参照黄世敬医生个人网站《广安门医院招募抑郁症患者志愿者》。2019年04月26日5870
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 脑胶质瘤能不能全切估计是每一个患者都关心的问题。很多患者确诊后非常恐惧，希望通过医疗手段彻底治愈，通常医生会建议患者进行手术方法治疗。但如果这个时候医生告知手术不能全切，那还要不要手术呢？下面，请空军军医大学神经外科五病区贾栋主任为大家解答。脑胶质瘤能不能全切需要考虑的因素很多！比如肿瘤的大小、级别、位置以及医生的手术经验等，对脑胶质瘤能不能全切都有影响。对于低级别的、边界比较清楚的胶质瘤可以全切，尤其处于大脑无功能区的肿瘤，如在额叶、枕叶、颞叶的边缘区域的低级别胶质瘤，通过手术全切，可以达到治愈的目的；对于在额叶、颞叶边缘区域的高级别胶质瘤，通过扩大切除肿瘤范围，少部分患者是能够将肿瘤全切的。脑胶质瘤不可一味追求全切！对一些特殊病例不能够一味追求全切，否则会损伤大脑的神经功能，反倒带来一些不必要的并发症。特别是对于重要功能区的胶质瘤，手术的原则是在安全前提下最大限度地切除肿瘤，也就是最大限度的保护神经功能。 脑胶质瘤若无法全切，还要不要手术？需要。脑胶质瘤手术主要目的有： 1、通过手术可以明确病理诊断。术前通过影像学检查只是凭经验粗略诊断肿瘤的级别和恶性程度，而通过术中活检，可以对肿瘤进行明确的分级分型。明确肿瘤的病理分型对于后续的治疗以及判断病人的预后非常重要。 2、目前已有研究表明，就算有的脑胶质瘤没法达到全切，但如果胶质瘤的切除程度达到90%以上，对于延长患者的生存期也具有重大作用。 当然，有些患者的颅压非常高，甚至短期内威胁到生命，那么首先手术切除肿瘤可以迅速有效的降低颅内压，缓解暂时的危险，为后续的治疗创造机会。虽然这时有的胶质瘤不能全切，但行大部切除，尤其切除70%以上的病例对延长生存期都是非常有帮助的。总之，脑胶质瘤对人体危害较大，一旦发现就要前往正规医院神经外科，配合医生及时治疗。2019年04月26日3945
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