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周荫保主任医师 天津医科大学总医院 核医学科 甲状腺功能减退症一、分类与病因： （一）、原发性甲减：由于甲状腺本身组织的功能或发育障碍，或由于损伤造成的甲状腺功能不足引起的甲减。 1、特发性甲减：由于自体免疫反应产生甲状腺TSH受体阻断抗体（TBAb）,阻断TSH对甲状腺的正常刺激，使甲状腺功能减退引起的甲减。2、桥本氏甲状腺炎甲减：由于自体免疫反应产生TgAb、TPOAb，引起甲状腺淋巴细胞浸润等组织学变化引起的甲减。3、侵袭性纤维性甲状腺炎：也属于自体免疫性疾病。4、产后甲状腺炎甲减：可表现为甲亢期、甲减期、恢复期，也可发展为持续性甲减，发病与自体免疫有关。5、甲亢131碘治疗后甲减：131碘治疗后发生甲减的因素很多，其中个体敏感性是重要而难以避免的因素。6、甲亢或甲癌手术后甲减：甲亢手术保留甲状腺组织不足，甲癌行甲状腺全切除术，均可造成甲减。7、抗甲状腺药物引起的甲减：应为暂时性，随停用抗甲状腺药，病情会恢复。如持续存在，可能是自身抗体发生转化，由甲亢转为甲减。 8、高碘引起的甲减：有高碘因素，尿碘超标。9、甲状腺先天性发育不良造成的甲减：表现为新生儿甲减，核素甲状腺显像可证实，及早发现、尽早治疗很重要。10、甲状腺激素合成过程的酶系统障碍引起的甲减：表现为新生儿甲减，有家族遗传倾向，可有甲状腺肿大，临床少见。11、异位甲状腺引起的甲减：甲状腺位置先天性异常，如舌根甲状腺、气管旁甲状腺、前颈部任何部位及胸骨后甲状腺等。甲状腺异位影响甲状腺的发育，表现为新生儿甲减，核素甲状腺显像可证实，及早发现、尽早治疗甲减很重要。 对于上自舌根部，下至胸骨后的前頸部肿物，如拟手术，术前必需做核素甲状腺显像（ECT），以确定或除外异位甲状腺。曾见1例舌根甲状腺由于代偿性增大，并未引起先天性甲减，成年后发展为舌根肿物，误被手术切除，造成永久性甲减。 12、碘缺乏性甲减：可发生在成人或后代，属地方性碘缺乏病。 （二）、继发于下丘脑、脑垂体病变的甲减：因TRH、TSH分泌不足，引起甲状腺功能减退，可见于下丘脑病变、垂体肿瘤、垂体外照射、产后大出血等临床情况，也可表现为新生儿甲减。 （三）、抗甲状腺药所致甲减：应为暂时性，停药后可恢复。 （四）、甲状腺激素抵抗综合征：临床少见，外周型可见甲状腺激素正常或升高而临床表现甲减。 （五）、低T3综合征：可由多种严重疾病引起，是机体的自我保护机制。机理为Ⅰ型脱碘酶缺乏，T4向T3转化减弱，Ⅲ型脱碘酶增多，T4向rT3转化增强。表现为T4、TSH正常，T3低，rT3增高。严重者也可表现为T3、T4低，rT3增高，TSH正常（低T3-T4综合征）。 二、病理： （一）、甲状腺组织：由于甲减的病因不同，甲状腺的病理改变也不同。 1、由于甲状腺组织损伤所致的甲减如特发性甲减、131碘治疗后甲减等，可见甲状腺萎缩，腺泡内胶质减少，大部分腺泡被纤维组织取代。 2、呆小病中的激素合成障碍型可见腺体增生肥大，其余均见腺体萎缩。 3、地方性甲肿甲减见甲状腺增大，可有结节、钙化和囊性变。 4、抗甲状腺药过量甲减见腺体增生肥大，胶质减少。 （二）、脑垂体：由于甲状腺激素对垂体的负反馈减弱，脑垂体前叶增大。 （三）、其它组织：皮肤角化，真皮层粘蛋白沉积形成粘液性水肿，可涉及胸膜腔、腹膜腔、心包，形成积液。骨骼肌、心肌、平滑肌间质水肿，肌纤维肿胀、断裂。肾脏基底膜增厚，胃肠粘膜、肾上腺皮质、性腺萎缩。三、临床表现：由于甲状腺激素减少，引起各系统功能减低、代谢减慢，典型者可有以下表现。 （一）、成年人甲减：1、一般表现：乏力、畏寒、反应迟顿、声音嘶哑、浮肿、舌大、皮肤干燥粗糙、脱发等。2、神经系统：智力、注意力下降，嗜睡，严重者可昏迷。3、循环系统：心悸、气短，心脏扩大、心动过缓、心包积液，下肢非可凹性水肿等。4、消化系统：食欲减退，胃酸缺乏，胃肠蠕动减弱，便秘等。5、血液系统：贫血等。6、生殖系统：性欲减退，男性阳痿，女性月经不调。7、原发性甲减合并自体免疫性肾上腺功能减退和/或I型糖尿病称为Schmidt综合征，有相应的临床表现。8、肌肉、关节：水肿、疼痛，渗出。9、以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心包积液、腹水、贫血为主要表现的病例，缺乏甲减的其它典性表现，要注意及时甲状腺激素检查，以明确诊断。临床甲减容易识别的表现有面容呆滞，肿胀，声音嘶哑，嗜睡，便秘等。10、亚临床甲减：缺乏典型甲减表现，血甲状腺激素正常，TSH增高。 （二）、新生儿甲减：1、地方性碘缺乏甲减（母体、胎儿均甲减）(克丁病)：低体重、反应迟顿，智力、发育障碍，特殊面容，神经系统缺陷突出（智力缺陷、聋哑）。 2、甲状腺发育障碍甲减（母体正常）：智力影响较轻，常伴先天性聋哑，称Pendred综合征。 （三）、幼年型甲减：1、幼儿甲减表现似先天性甲减。2、儿童甲减表现似成人甲减。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月27日
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谢丹红主任医师 中山大学附属第五医院 内分泌科 患者：严重时全身抽筋,手捏成拳头,有时手会颤抖. 不吃药时钙的含量偏低1.30mmol/L,磷的含量偏高1.96mmol/L,甲状旁腺素5.9ng/L 一直服用罗盖全,刚开始一天两颗,服用后没多久,效果明显,抽筋症状消失,Ca 1.9mmol/L,P 1.62mmol/L,后又变为Ca 2.32mmol/L,后又改吃一颗,Ca 2.21mmol/L,P 1.85mmol/L,后改为隔天吃一颗Ca 2.07mmol/L,P 1.89mmol/L 请问现在这样的药量是否恰当? 现在除罗盖全,D3外还有什么比较好的药能够较好的控制这种病? 这种病是否能够治愈?中山大学附属第五医院内分泌科谢丹红：甲状旁腺功能减退症是指甲状旁腺激素分泌减少，引起血钙降低，血磷升高和手足搐搦(俗称抽筋)。造成甲状旁腺激素分泌减少的原因有4种：1.甲状腺或颈部手术时不慎切除了甲状旁腺或肿瘤转移而被破坏；2.原因不明的特发性甲状旁腺功能减退，甲状旁腺组织萎缩，不能生产甲状旁腺激素 (最常见)3.假性甲状旁腺功能减退症，甲状旁腺产生的甲状旁腺激素没有正常功能,不能发挥生理作用，或生产的甲状旁腺激素正常，但甲状旁腺激素的 靶组织不起反应，不能产生生理效应；4.甲状旁腺功能亢进手术后暂时性甲状旁腺功能减退。你的情况属于哪一种,须在当地医院检查后确定.治疗上, 目前永久性甲旁减尚难获得根治,仍以终生内科对症治疗为主,设法维持正常血钙水平。目前主要采用维生素D与补充钙剂、使血清钙基本接近正常，血清磷下降，防止手足抽搐发作与异位钙化.1.宜进高钙、低磷饮食，磷主要来源于食物，所以应重视饮食的高钙低磷。但是往往含钙高的食品含磷也很高，所以高钙低磷饮食强调低磷。具体实施：应禁食动物内脏如脑、肝、肾等，牛奶、奶酪、各类奶制品、冰淇淋、麦片、豆制品、花生、杏仁、巧克力和葡萄干等南瓜子等高磷食物. 含磷低的食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，通过限制蛋白质的摄入也可达到低磷的目的。也可以通过改变烹调方法来降低食物中的磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。2.每日须补充葡萄糖酸钙6－12g，或乳酸4－8g，分次口服。氯化钙容易吸收，但对胃由此及刺激作用，碳酸钙含钙量虽较多（约占40％），但长期服用后可引起硷中毒，从而加重低钙血症，不宜多用3.当手足抽搐发作时，应立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10－20ml，注射速度宜缓慢，必要时，4－6h后重复注射，发作严重时，尚可短期辅以安定肌肉注射，以迅速控制抽搐与痉挛。4. 较为常用的维生素D制剂有:维生素D2, 双氢速甾醇（AT－10）和骨化三醇(罗盖全). 你目前所用的罗盖全（calcitriol，1，25（OH）2D）是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，可促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化。作用强，半衰期较短，剂量为0.25－1.0μg/d。骨化三醇在调节钙平衡方面的关键作用，包括对骨骼中成骨细胞活性的刺激作用，为治疗骨质疏松症提供充分的药理基础。口服本品使肠道吸收钙的能力恢复正常，纠正低血钙，及过高的血碱性磷酶和血甲状旁腺素浓度。用药期间你应经常检查血清钙、磷浓度。若血清钙比正常值（9～11mg／100ml）超出1mg／100ml时，应减量或停药，并给予低钙饮食，直到血钙正常。以上建议供你参考!本文系谢丹红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年02月11日15342
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