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2019年09月03日
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刘安阳主治医师 北京清华长庚医院 甲状腺乳腺疝外科 高血钙--甲状旁腺瘤1例一、病例摘要女性，66岁，体检发现血钙升高5月（2019年04月入院）患者5月前（2018年12月）因“胃溃疡”于我院消化科住院，生化提示血钙 2.66mmol/L，查甲状旁腺激素 80.23ng/L，颈部超声检查见：甲状腺右叶中段后方可见一低回声结节。无头痛、乏力、淡漠，无食欲减低、恶心、呕吐、便秘，无烦渴、多饮、多尿。进一步就诊于普外科门诊，行甲状旁腺核素显像：甲状腺右叶后方放射性增高灶，考虑为功能亢进的甲状旁腺组织可能性大。既往：高血压病史20年；胃溃疡病史10年；肾结石病史，自行排出。双手关节疼痛数年，原因不明。查体：无阳性体征。 辅助检查： 血钙： 2.66mmol/L， PTH:80.23ng/L；颈部超声（我院 2019年12月20日）：甲状腺大小形态如常，实质回声均匀，CDFI：甲状腺内未见异常血流信号。甲状腺右叶下极背侧可见一低回声结节，大小约1.6cmx0.4cm，边界清，形态规则，CDFI：血流信号丰富。双侧颈部甲状腺引流区域未见明显异常肿大淋巴结。甲状腺右叶后方结节，考虑甲状旁腺来源。MIBI平面显像：静脉注射99mTc-MIBI 20mci，15分钟及2小时行甲状旁腺前位采集，15分钟甲状腺显影，甲状腺右叶见放射性浓聚区；2小时甲状腺影部分消退，上述放射性浓聚区较前变化不明显，同机CT示甲状腺右叶后方见一类圆形低密度影，边界欠清；颈部及胸骨后区域未见明显异常放射性增高区。甲状腺右叶后方放射性增高灶，结合临床：考虑为功能亢进的甲状旁腺组织可能性大。二、临床决策1.诊断：高钙血症，原发性甲状旁腺功能亢进依据：1.无意间高钙血症，既往胃溃疡及肾结石病史；2.PTH升高; 3.影像学检查：B超及MIBI检查均发现右侧甲状腺后方结节，考虑旁腺。综上：原发性甲旁亢诊断明确。鉴别诊断：1）恶性肿瘤或恶性肿瘤合并骨转移：肿瘤性高钙血症主要由肿瘤细胞所分泌的PTHrP引起，后者的受体结合域氨基酸序列与PTH相同，能结合PTH受体，但血PTH降低。另大量骨溶解也是造成高钙血症的原因之一。肿瘤性高钙血症并非一定伴有骨转移，病变以多发性骨髓瘤、转移性乳腺癌及肺、食管、皮肤、肾脏、胰腺、肝脏、结肠或卵巢癌多见。该患者无肿瘤病史，且PTH升高，不考虑该诊断。2）继发性甲状旁腺功能亢进：该病是由于各种原因导致的高磷，高磷导致低钙血症，刺激甲状旁腺增生，分泌过多PTH所致，比如慢性肾病、维生素D缺乏等疾病，通常血钙低，该患者血钙高，可排除该病。3.手术指征：甲旁亢根据处理方式不一分为有症状的甲旁亢和无症状的甲旁亢，有症状的甲旁亢均需要手术，该患者有胃溃疡、肾结石病史、及不明原因的双手关节痛，考虑为甲旁亢引起的症状，手术指征明确。另无症状性甲旁亢手术指征主要包括：1.血清钙浓度比正常值上限高1.0mg/dL(0.25mmol/L)以上；2.肾小球滤过率小于60mL/min;3.髋、腰椎或桡骨远端的骨密度比峰值骨量低2.5个标准差以上(T评分＜-2.5)和/或既往发生无症状椎骨骨折(由X线摄影、CT、MRI或椎体骨折评估发现)；4.24小时尿钙大于400mg/d(＞10mmol/d)。5.X线摄影、超声或CT显示肾结石或肾钙沉着；6.年龄小于50岁。4.术前检查：1）术前定位：研究表明约有8~30%的散发性甲旁亢为多发病灶[1]，且术前单个病灶的阳性影像学结果也不能排除多发可能，这是导致术后复发的常见原因。所以术前精准定位联合术中快速PTH监测可降低手术难度，避免不必要的探查，同时提高手术成功率。术前定位：首选的定位方法是高频超声和MIBI显像MIBI显像，也就是锝-99m-甲氧异睛(99mTc-MIBI)，其在甲状旁腺中富含线粒体的嗜酸性细胞中停留的时间长于在甲状腺组织中停留的时间，通常在注入99mTc-MIBI后15min及2h时获取平面图像，该患者图像如图1、图2所示。平面MIBI闪烁成像的敏感性约75%，而加用SPECT将识别异常甲状旁腺的敏感性提高至90%以上。5.手术方式：甲旁亢的传统标准手术方式为双侧探查，但随着目前检查技术进步，如果术前定位明确，针对性微创腺瘤切除术联合术中PTH监测可达到相同效果，另有研究表明，如果术前超声及MIBI同时阳性且吻合，说明是单个旁腺瘤的概率很高，单纯针对性微创腺瘤切除术成功率在98.3%[2]，可避免术中快速PTH监测，进一步缩短手术时间。因该患者术前定位比较明确，两种影像学检查均提示右侧下旁腺腺瘤，于2019年4月29日我们对该患者进行了右侧甲状旁腺腺瘤切除，我们用快速PTH试纸[3]证实为甲状旁腺组织（剪掉部分组织剁碎碎后盐水稀释后滴到试纸上，两条线为阳性），代替冰冻病理，缩短手术时间。另外，因PTH的半衰期非常短（3~5min），我们于术前、切除旁腺后10min、30min三个时间碘抽取外周血化验PTH下降超过50%后，未进一步探查对侧，减小手术创伤，缩短了手术时间。图4，a为切除的甲状旁腺，b为PTH试纸监测剪碎的旁腺组织洗脱液和脂肪对照图5术中外周血PTH值（分别为切除前，切除10min，切除30min）。三、讨论与总结高钙血症的病因较多，但近90 %的高钙血症是由原发性甲旁亢和恶性肿瘤引起。原发性甲旁亢是门诊高钙血症最常见的病因，多数无症状，容易被忽视，少数也可引起严重的高钙血症。它以高血钙伴P T H升高为特征，女性多见，高发年龄在50-6 0岁, 8 0%左右为单个甲状旁腺瘤，少数多发性内分泌腺瘤I型或II型, 仅有1%的甲旁亢由甲状旁腺癌引起。恶性肿瘤是住院病人高钙血症最常见的病因，其高钙血症由肿瘤细胞所分泌的PTHrP引起。[4]原发性甲旁亢最常见的临床表现是无症状高钙血症，反过来，临床发现血钙升高时要警惕该病可能。PHPT的临床表现主要由高钙血症引起，可引起多系统症状：烦渴和多尿、肾结石、肾钙沉着症、骨质疏松、骨折、胰腺炎、消化性溃疡、乏力、抑郁以及明显的神经系统症状。虽然一些患者没有无症状，但可能是存在一些不容易被发现的非特异性轻微症状，比如乏力、抑郁、易激惹、焦虑、或记忆损害等。诊断甲旁亢并不难，仅需要化验血液中的PTH即可诊断。手术是治疗甲旁亢的首选方案，术前精准定位可明显降低探查手术的盲目性，高频超声和MIBI联合是目前常用且敏感性较高的检查定位方法[5]，但单个影像学阳性病灶不能完全排除临床多发病灶的可能[1]，此时结合术中PTH监测（降低超过50%提示手术成功[6]），可避免双侧探查，减小创伤，若降低不超过50%，仍需要对侧探查。但若B超及MIBI两个影像学检查同时阳性，提示单个腺瘤可能性大，此时单纯针对性微创腺瘤切除成功率为98%，可不用进行术中PTH监测，大大缩短手术时间。四、专家点评 该病例介绍了一例由高钙血症发现的甲状旁腺瘤患者，反映出高钙血症的常见原因主要是甲旁亢和恶性肿瘤，进一步化验PTH可明确为原发性甲旁亢。该患者由胃溃疡及肾结石病史，手术指征明确。术前定位是手术成功的关键，首选的定位手段是B超及MIBI检查，两个影像学检查同时阳性时，单纯直截了当的目标腺瘤切除术成功率较高，可不用对侧探查及术中PTH监测，减小创伤的同时大大缩短手术时间。该病例很好的反映了高钙血症的诊疗思路及甲旁亢的最新手术策略。References[1] Barczyński M, Brnstrm R, Dionigi G, Mihai R. Sporadic multiple parathyroid gland disease--a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg. 2015. 400(8): 887-905.[2] Suliburk JW, Sywak MS, Sidhu SB, Delbridge LW. 1000 minimally invasive parathyroidectomies without intra-operative parathyroid hormone measurement: lessons learned. ANZ J Surg. 2011. 81(5): 362-5.[3] 朱利国, 邹贤, 范俊, 周锦, 黄飚. 甲状旁腺激素荧光免疫层析定量检测技术的研制及应用研究. 现代免疫学. 2018. 38(01): 31-35.[4] 宋怀东. 高钙血症的病因. 国外医学.内分泌学分册. 1994. (01): 18-21.[5] Haber RS, Kim CK, Inabnet WB. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with (99m)technetium sestamibi scintigraphy. Clin Endocrinol (Oxf). 2002. 57(2): 241-9.[6] Smit PC, Borel Rinkes IH, van Dalen A, van Vroonhoven TJ. Direct, minimally invasive adenomectomy for primary hyperparathyroidism: An alternative to conventional neck exploration. Ann Surg. 2000. 231(4): 559-65.2019年08月11日4566
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 我们都知道双侧甲状腺手术后，少数病人出现低钙血症，表现为手足麻木，抽筋，其原因为甲状旁腺或者其血供受到损伤，我们称为甲状旁腺功能低下，需要长期补钙。那么，什么是甲状旁腺呢？顾名思义，甲状旁腺，就是位于甲状腺旁边的腺体，parathyroid，台湾翻译为“副甲状腺”，正常人大约绿豆大小，分别位于双侧甲状腺上极和下极附近，其功能为分泌一种激素，叫甲状旁腺激素（parathyroidhorman，PTH）。正常量的PTH维持全身正常的钙磷代谢，上海六院的血PTH正常值为15-65。一旦某一个或几个甲状旁腺发生病变，如增生、腺瘤或癌，自主产生过多的PTH，促使骨质破坏脱钙，导致血钙升高（上海六院血钙正常值为2.06-2.60），尿钙升高。轻度可以没有明显症状，中度可以产生骨质疏松，全身骨痛，重度可以发生骨囊肿（类似于骨肿瘤，称为“棕色瘤”），容易骨折，可以反复发生，尿结石（反复碎石或取石无效）。少部分病人可以发生便秘、失眠、高血压、胰腺炎等精神神经症状或罕见表现。发病部位和临床表现的部位极不一致，而且变化多端，引起甲状旁腺功能亢进极易误诊漏诊。一例中年男性，先后因为双侧大腿、双上臂骨折，做了双侧髂骨，腓骨移植，留下8个刀疤，花费之大，痛苦之多，后来经我们诊断，是一个甲状旁腺瘤，经过颈部微创小切口手术切除治愈。一例浦东老年男性，因为肾结石，两次震波碎石和手术取石，后来经过经验丰富的我院泌尿科医师，果断诊断，终止结石治疗，转诊给我，进行甲状旁腺瘤微创手术，从根本上解决高血钙，高尿钙，口服排石汤治愈。还有一例高龄男性，因为骨质疏松，股骨头骨折，双侧髋关节置换，被我研究生无意中聊天谈到，追踪发现血钙增高和PTH升高，切除旁腺瘤，否则，可能再次发生其他地方骨折。一个外院骨“肿瘤”病人拟行手术，穿刺标本到我院会诊，被我院经验丰富的病理科主任诊断考虑“棕色瘤”，对病人追踪，简单检查，发现为甲状旁腺瘤，后来棕色瘤自愈，避免了骨肿瘤的误诊手术。其实，一旦怀疑甲状旁腺功能亢进，诊断并不难，血钙升高，甲状旁腺激素升高，有时血磷下降。有经验的超声医师多能在颈部甲状腺的附近，发现增大异常的旁腺，加上同位素锝的亲甲状旁腺显像，多能获得明确的定性定位诊断，只有少数情况，需要高钙抑制试验，增强CT，MRI协助诊断。如果定性定位诊断明确，一般手术难度并不大，创伤较小，疗效很好。我院有鉴于甲状旁腺功能亢进症状不典型，误诊漏诊带来的危害大，而且治愈率很高，国内率先建立了以甲状腺和甲状旁腺外科为中心的6+5+1甲状旁腺多科联合诊治模式。6个临床科室：内分泌科、骨科肿瘤组、骨质疏松科、泌尿科、肾内科、胸外科（协助胸腔异位旁腺的手术）。5个医技科室：超声科、同位素科、放射科、病理科和医学检验科（特别是术前术后，及术中快速PTH检测）。加上我院甲状腺和甲状旁腺外科的微创美容手术，已经r射线定位指导，使我院甲状旁腺外科的诊治水平走在全国前列，年数量逼近100，治愈率95%以上，不少病例是微创美容手术，关键是发现了许多漏诊误诊病人，使原发性甲状旁腺功能亢进并不罕见。同时，我院甲状腺和甲状旁腺外科，较早积极探索肾性甲旁亢的手术治疗，其手术指正为，全身骨痛，PTH＞800，超声显像四个旁腺大于25px。手术方式为全切加自体移植，或3.75切除。通过50例的随访，症状明显缓解，PTH明显下降。上海六院外科甲状腺和甲状旁腺专业组上海交大甲状腺疾病诊治中心 樊友本2015年12月06日4424
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 甲状旁腺疾病的最佳诊断方法及流程 上篇中，笔者提出甲状旁腺不应再被忽视。对于大多数人而言，甲状旁腺还是一个陌生的名词，但是甲状旁腺功能亢进可导致的后果却可以十分严重，而且发病具有隐匿性，有的患者经历了十几年的误诊、漏诊历程，造成了难以挽回的损失。就病种而言，甲状旁腺疾病其实是比较简单的，常见的有甲状旁腺增生、腺瘤和囊肿，偶尔有少见的腺癌病例，它们都可以导致甲状旁腺功能亢进。如何快速发现、确定是否患有甲状旁腺功能亢进呢？笔者根据自己多年的研究心得在此介绍一下甲状旁腺功能亢进的最佳诊断方法和诊断流程，供有需求的患者参考，少走弯路。一、甲状旁腺功能亢进诊断方法1、功能状态测定：功能亢进意指患者血液中的甲状旁腺激素水平超过了正常范围的上限，并导致血液中的钙离子浓度升高和磷离子浓度降低，因此检测血液钙（Ca）、磷（P）浓度以及甲状旁腺激素（PTH）水平是诊断甲状旁腺功能亢进决定性的措施。钙、磷检测技术相当普及，二级医院即可测定，数小时内便可知晓结果。甲状旁腺激素放射免疫检测需要到三级医院，三天左右即可出结果。绝大多数情况下甲状旁腺增生或腺瘤是功能性的，患者血清甲状旁腺激素水平升高的，同时伴有血钙的不同程度升高。笔者认为，在健康检查（即通常讲的“体检”）相当普及的今天，在血液检查项目中增加甲状旁腺激素、钙、磷的检测对早期发现甲状旁腺功能亢进，保障患者健康是非常有价值的，过程非常简单，不增加患者任何痛苦。但是，也有罕见的甲状旁腺腺瘤或增生是无功能的，即不引起血清甲状旁腺激素增高，此种情形需要高频超声检查。2、高频超声检查：95%的甲状旁腺位于甲状腺附近，因此颈部高频超声检查对甲状旁腺具有独特的诊断价值，其优势在X线CT和核磁共振成像之上，主要是因为高频超声的空间分辨力优越，对于2mm左右的微小病灶都能够检出。近年来，高频超声技术发展迅猛，相继出现了彩色多普勒高频超声、三维高频超声、造影高频超声、弹性高频超声等，对于深入了解甲状旁腺腺瘤、增生、囊肿等病理解剖学信息具有难以匹敌的作用。然而，有3%左右的甲状旁腺可异地生活，生长在纵隔腔内，与胸腺关系密切（二者的“祖先”为近亲）。还有罕见的病例，甲状旁腺可以生长在心包、胃壁、膀胱壁等“八竿子打不着”的地方，此时，超声检查的诊断价值大打折扣，需要借助于核医学显像检查。3、锝-99核素检查（MIBI）：甲状腺和甲状旁腺对同位素锝-99均有较高的亲和力。从静脉注射含有锝-99的显影剂后甲状腺和甲状旁腺均摄取较多的显影剂，通常在15分钟时达到最大显影程度，之后显影剂便会逐步退出甲状旁腺和甲状腺，通常在120~150分钟时基本退净，甲状腺和甲状旁腺影像消失。但是，甲状旁腺增生和腺瘤内的显影剂可长时间地停留，至120~150分钟时仍有较多的显影剂滞留在病变的腺体内，而此时正常的腺体组织影像消失，导致病灶的核素影像十分夺目。利用甲状旁腺腺瘤、增生的这种特性，进行双时相锝-99核素摄像（分别在经静脉注射锝-99后的第15和第150分钟对颈部和胸部进行摄片），可以发现颈部的或纵隔内的甲状旁腺增生或腺瘤。这种方法的敏感性和特异性均较高，唯一的不足是同位素的放射性毒副作用，不宜经常使用。但是，目前也发现了少数甲状旁腺腺瘤或增生核素检查呈阴性，甚至同一个患者的3~4枚增生腺体中有1枚呈阴性，而剩余的增生旁腺呈阳性，导致这种现象的机制有待于进一步探究。鉴于超声检查对纵隔内异位甲状旁腺的价值有限，锝-99核素检查尤其适合于纵隔异位甲状旁腺病变的检查与诊断。因此，当高度怀疑甲状旁腺功能亢进，而颈部高频超声又没有发现问题时，一定要保持对纵隔内异位甲状旁腺的警惕性，主动寻求锝-99核素检查。对于生长在心包、胃壁、膀胱壁等处的甲状旁腺病灶，则应该寻求PET-CT检查，但是其诊断特异性不强。二、甲状旁腺功能亢进的诊断流程1、原发性甲状旁腺功能亢进：⑴第一种情形，当腹部超声、CT等影像学检查发现原因不明的肾脏、输尿管结石等异常时，应积极申请颈部高频超声检查，颈部高频超声检查如在甲状旁腺解剖区域发现可疑甲状旁腺腺瘤或增生，则积极申请血清甲状旁腺激素、血清钙和磷的测定。⑵第二种情形，当患者出现过于容易发生的骨折时，应积极申请血清甲状旁腺激素和血清钙磷的检测，如有异常则申请颈部高频超声，如超声检查未发现异常，则应积极申请颈、胸部锝-99核素检查。⑶第三种情形，个别患者首先表现为精神懒散、嗜睡、口干易渴、消化不良等，同样缺乏特异性的表现，遇此类表现不妨多一份警惕，应积极申请颈部高频超声和甲状旁腺激素的测定。值得指出的是，既往认为甲状旁腺腺瘤多累及1枚腺体，笔者发现甲状旁腺腺瘤可以呈同时多发，也可以呈异时多发。有的患者可以两次甚至三次地发生甲状旁腺腺瘤，中间间隔时间数年至十数年。需要警惕这类患者，以免认为早前患者曾经实施过甲状旁腺腺瘤外科手术，就不会再发了。从国内情况看，甲状旁腺腺瘤或增生导致的原发性甲状旁腺功能亢进十分隐匿，临床表现缺乏特异性，容易被漏诊或误诊，只要加强颈部高频超声检查和血清甲状旁腺激素的检测，诊断就会变得十分容易和快速。从医院的就诊流程来看，原发性甲状旁腺功能亢进通常归属于内分泌科和颈部外科，但是如果在上述两个科室门诊如果没有及时想到此病，误诊或漏诊则在所难免。笔者的建议是，怀疑此病时除了内分泌科、头颈外科就诊以外，应该优先到超声科相应的专家门诊来就诊，超声医师具有超声设备检查的优先便利，可以在第一时间明确颈部甲状旁腺是否有问题。2、继发性甲状旁腺功能亢进：此型患者多数系尿毒症行维持性血液透析，基础疾病具有强烈的提示信号。根据笔者的统计，血液透析3年以上的患者约85%~90%出现继发性甲状旁腺功能亢进。随着血液透析的继续，病情逐渐加重，引起以骨骼脱钙、短缩、骨折、异位钙化、皮肤瘙痒、眼球晶状体钙化、人体变形等一系列的严重危害。对于尿毒症血液透析患者，笔者强烈建议你们要尽早进行血清甲状旁腺激素测定和颈部甲状旁腺超声检查，早发现、早治疗，因为一旦发展到上述严重危害阶段，即便实施治疗也难以使许多问题发生逆转。早发现可以早治疗，早治疗至少可以延缓相关危害出现和发展的速度。3、三发性甲状旁腺功能亢进：此型患者十分少见，但是他们的存在提醒那些已经进行过肾脏移植手术的患者们不要掉以轻心，还是应该继续关注自己原有的继发性甲状旁腺功能亢进是否真的消失了。检查的方法依然是进行高频超声检查、移植肾超声检查和血清甲状旁腺激素的测定，一旦发现仍有甲状旁腺增大，则应迅速治疗，以免您宝贵的移植肾受到结石的损害。三、哪些人需要警惕可能患有甲状旁腺功能亢进根据笔者的经验以及其他研究者的报道，以下人群需要保持一定的警惕性，及时申请上述的检查，以期及时发现或排除甲状旁腺功能亢进。1、尿毒症血液透析人群2、与年龄不符的骨质疏松人群3、肾脏结石，尤其是双侧肾脏结石人员4、没有受到较为严重的外力即发生骨折的人员5、食欲不振、日渐消瘦，腹胀，消化不良等逐渐加重的人员6、莫名口渴、饮水增多，精神懒散、嗜睡的人员7、经常感到膝关节疼痛，下肢乏力，或背部疼痛的人员8、曾经患有肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌的患者9、曾经患有甲状旁腺腺瘤或增生的患者左图：甲状旁腺增生（继发性甲状旁腺功能亢进）高频超声检查右图：甲状旁腺腺瘤（原发性甲状旁腺功能亢进）高频超声检查左图：锝-99核素检查15分钟摄片右图：锝-99核素检查150分钟摄片上图：甲状旁腺腺瘤导致的肾脏结石超声表现（患者仅12岁）2012年12月23日19120
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