甲减

亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，仅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）患者，主张给予L-T4替代

亚临床甲减到底需不需要治疗？要点提示亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，仅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）患者，主张给予L-T4替代治疗；轻度亚临床甲减（TSH<10mIU/L）患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。亚临床甲减是甲状腺功能减退的早期临床阶段，患者血清中TSH水平高于4.5mU/L，而TT4和FT4水平正常，并无典型的临床表现。近年来，随着TSH检测方法的不断改进，亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势。亚临床甲减严重吗？需要治疗吗？小编基于国内指南/共识，就以上临床热议问题进行整理，以飨读者。亚临床甲减有哪些危害？发展为临床甲减英国Whickham前瞻性研究证实，单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减的发生率分别为2%、3%和5%。我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年，29%仍维持亚临床甲减；5%发展为临床甲减；其余66%患者甲状腺功能恢复正常。Logistic回归分析显示，初访时TSH>6mIU/L，甲状腺自身抗体阳性，原碘缺乏补碘至碘超足量是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素。血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。"鹿特丹研究"发现，亚临床甲减与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素；亚临床甲减患者的总胆固醇水平高于甲状腺功能正常者，且高总胆固醇血症发生率高于正常人，与TSH水平呈正相关。多项随机对照临床试验发现，L-T4替代治疗可以降低亚临床甲减患者血清总胆固醇及低密度胆固醇的水平。所以，从亚临床甲减的角度防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。影响生育妊娠期亚临床甲减可能影响后代的神经智力。有证据显示，亚临床甲减和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性、甲状腺功能正常的女性中，怀孕后自然流产的风险增加。哪些亚临床甲减需要治疗？临床上亚临床甲减是否需要治疗，其实取决于TSH水平的高低。TSH3~5mIU/L对于这类患者，一般不推荐治疗，但是一年后需要复查甲状腺功能，尤其是甲状腺自身性抗体包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和TPOAb阳性的亚临床甲减患者。TSH5.0~10mIU/L这类患者在临床上比较常见，关于该类患者是否需要治疗争议较大。对于这类患者，除定期监测甲状腺功能外，在以下情况下可以根据患者的具体情况考虑药物治疗（L-T4）：怀孕或打算怀孕的女性患者；伴甲状腺肿大的患者，服用药物后甲状腺肿大往往可以缓解；临床有甲减的症状如乏力、疲倦等，服药后有的患者症状可以消失或减轻；患者自己强烈要求药物治疗；根据患者年龄，年轻者如儿童及青少年主张治疗；两次血清检测TSH均大于8mIU/L；甲状腺自身抗体阳性患者，因为甲状腺自身抗体阳性患者更容易进展为临床甲减；患者出现情感障碍、抑郁等精神方面的症状，药物治疗后可能会有好转；TSH的检测呈进行性增高；临床伴有不育、排卵机能障碍的患者；出现血脂紊乱如高胆固醇血症的患者。TSH＞10mIU/L重度亚临床甲减患者，应给予L-T4替代治疗。用药剂量：成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～200μg，平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；儿童约每日每公斤体重2.0μg；老年患者约每日每公斤体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。服药方式：L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。特殊人群妊娠期亚临床甲减妇女，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗；既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠。70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议。老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗，而老年轻度亚临床甲减患者，建议密切随访观察，应谨慎选择治疗。来源：综编自《成人甲状腺功能减退症诊治指南》和糖甲科普

 优甲乐又叫左旋甲状腺素钠，就是四碘甲腺原氨酸，用于治疗甲状腺功能减退。这里的甲状腺功能减退包括临床性和亚临床性甲状腺功能减退两种，临床性甲状腺功能减退是指促甲状腺激素（TSH）增高，而三碘甲腺原氨酸

何咏茹，刘东方甲状腺＆碘甲状腺相关疾病越来越常见，主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节、桥本甲状腺炎、甲状腺癌等。大多数甲状腺疾病患者都会问一个问题：我到底能不能吃碘呢？事实上低碘还

何谓“亚临床甲减”？是否需要治疗？亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism，SCH）是指血清甲状腺激素（FT3、FT4）在正常范围，而促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高的情况，是介于正常和甲减之间的一种中间过渡状态。“亚临床甲减”是临床最常见的甲状腺疾病，我国成人患病率高达5.6%。如果不加干预，每年将有2%～4%“亚临床甲减”进展为“临床甲减”（即FT3、FT4降低，TSH升高），不仅如此，亚临床甲减还有许多其他方面的危害，因此，一定要引起足够的重视。1、“亚临床甲减”的病因及临床表现“亚临床甲减”多见于早期的桥本氏甲状腺炎，占50%左右。其他原因依次为甲亢经抗甲状腺药物（ATD）、放射性同位素治疗、甲状腺切除手术等等“亚临床甲减”患者通常没有症状或只有一些轻微的甲减症状，如乏力、怕冷、皮肤干燥、精力不足等，但程度很轻，很容易被忽略，患者大多是在体时被偶然发现。2、“亚临床甲减”有哪些危害？现有大量证据表明：“亚临床甲减”与高脂血症、心脑血管疾病、不孕不育、孕妇早产流产以及后代智力异常等均有一定关系。如果不加干预，每年大约有5%～15%的“亚临床甲减”发展为“临床甲减”。3、治疗“亚临床甲减”可在哪些方面获益？治疗亚临床甲减的益处主要体现在以下几个方面：首先，甲状腺素治疗能有效地预防临床甲减的发生；其次，甲状腺素治疗能改善血脂谱，降低心血管疾病的发病率和死亡率；第三，甲状腺素治疗可在一定程度上改善亚临床甲减的症状，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、记忆力下降等等；第四，甲状腺素治疗对卵巢排卵功能减退和不育症的治疗有帮助。同时也要注意，甲状腺激素替代治疗有可能会增加患者房颤及绝经后女性骨量减少的风险。4、哪些“亚临床甲减”患者需要治疗？亚临床甲减是否需要治疗，要根据患者的具体病情，权衡利弊，区别对待。目前公认以下亚临床甲减患者需要治疗：1.TSH＞10mIU/L的亚临床甲减患者必须治疗；2.TSH在5～10mIU/L之间，一般不主张给予L-T4治疗，但具备以下情况之一者，应考虑给予治疗：①甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）阳性患者；②准备怀孕或处于妊娠期的妇女；③伴有血脂（胆固醇）明显升高者；④伴有甲状腺肿大者；⑤儿童及青少年；⑥有乏力、疲倦等甲减症状者。总之，临床上亚临床甲减患者到底是否需要治疗，一定要根据每个患者的具体情况，一般来说，年轻人、备孕和怀孕女性的亚临床甲减治疗要积极一些，而老年亚临床甲减治疗要慎重一些。5、如何治疗“亚临床甲减”？替代治疗的目的是补充甲状腺功能的潜在不足，使TSH恢复正常，从而使亚临床甲减症状得到改善。替代治疗的剂量应随着年龄的增长而减少。成人SCH替代剂量多为25～75μg/d，儿童清除快剂量适量增加，老年人清除慢剂量应适当减少。治疗目标也要个体化，建议4～6周监测一次甲功，以调整L-T4剂量。达到治疗目标后每6～12个月监测一次。来源中国社区医师杂志

左甲状腺素钠片（优甲乐、加衡、雷替斯）在几点钟吃最好？优甲乐几点钟吃最好？全天最佳时间：早上6:30每天早上6:30（6:00-7:00之间）是全天内服用优甲乐的最佳时间早上6:30服药之后7:30之后进食早餐是全天内服用优甲乐最理想的效果里面的原理很简单因为人类TSH分泌存在自然节律通常在下午17:30之后缓慢上升在夜间23:30左右达到峰值而凌晨后随着甲状腺激素的分泌增加血液TSH的浓度开始逐步下降人类甲状腺激素在凌晨开始分泌是中西医关于人体激素分泌研究的共识生物钟和自然节律的问题在我国中医药子午流注中早有体现人体自然节律受一组“时钟基因”调控昼夜循环的时间为24小时内（左右）核心昼夜节律转录机制由bHLHDNA结合转录因子CLOCK和BMAL130、100组成它们结合E-Box序列以控制约1015%的基因98、101-103的节律表达这就是一个现代版的双鱼图案1984年美国波士顿布兰迪斯大学的Jeffrey.CMichaelRosbash以及洛克菲勒大学的MichaelW各自独立地从果蝇体内分离和提取出了Per基因也正是因此在2017年获得了诺贝尔生理学及医学奖推荐在早上6:30左右服用优甲乐能够较好模拟人类正常甲状腺激素的分泌服用优甲乐之后TSH变化曲线能够基本和人类正常TSH生理节律吻合从而被人为是不影响生理节律的前提下能够发挥优甲乐最好的治疗效果最佳方案变通版：早上起床后当然我们不能硬性要求每个甲状腺癌患者都在早上6:30起床或者必须保证在6:30服用优甲乐这种时候我们可以退而求其次在起床之后（任何时间）服用优甲乐服用优甲乐半小时后最好一小时后吃早餐即可这种操作效果比不上6:30定时服用但事实上对优甲乐的效果也没有太大的影响一种Jeff强烈反对的服药方法就是半夜两三点定闹钟起床服药的因为这样会破坏人类正常的自然节律会给生物钟和药效带来一定的影响长期来说非常不利于患者的健康有类似问题的请一定要及时进行纠正3其他备选方案：晚餐后睡觉前但对于一部分患者来说由于需要同时服用多种药物或者工作生活安排等等情况晚餐2-3小时后睡觉之前服用优甲乐也是一种可行的选择假设晚上服药的时间为22:00服药后TSH节律和自然节律确实有一些差异TSH理论上的峰值和自然节律有所背离但部分选择晚上服药的患者并没有出现传说中的睡眠障碍等情况患者可以根据自身实际作为备用选择既往的一些研究也表明在餐前1小时、早餐同时、睡前服用三种优甲乐服用方案中早餐前1小时服用优甲乐为最优方案而睡前服用优甲乐的方案患者的TSH较低，波动较小是一种值得选择的方案后记优甲乐在几点钟吃最好？首选是每天早上6:30准时服用这正是过去3年Jeff每天给群友打卡吃药的时间其次就是你起床的其他时间备选时间是当天晚餐2小时之后睡觉之前来源卸甲而行

亚临床甲减要不要用药？亚临床甲减（SCH）SCH是指没有症状或只有轻微甲减症状，TSH升高（碘营养充分地区正常范围0.4mU/L~4.0mU/L），而T4和T3正常或FT4正常低限且2~3个月重复检查测定仍然为相似结果的甲状腺疾病。根据TSH水平，SCH可分为两类：轻度：4.0mU/L

甲状腺功能减退症，简称甲减，常隐匿发病，典型症状经常在几个月或几年后才显现出来。患者可能会出现一般表现、肌肉与关节异常、心血管系统异常以及血液系统异常、内分泌系统、消化系统、骨骼系统异常等情况。1、一般表现：患者容易感到疲劳、怕冷，体重增加，记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，便秘，月经不调，肌肉控制力减弱等。体检时可以观察到患者表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼脸和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤可呈姜黄色。2、肌肉与关节：患者肌肉乏力，可能出现暂时性肌肉僵硬、疼痛、嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性肌萎缩。3、心血管系统：心肌黏液性水肿可能导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。心包积液、高血压、动脉粥样硬化等。心电图（ECG）显示低电压。4、血液系统：患者可能出现贫血，由于甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍、肠道吸收铁障碍引起铁缺乏、肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏等导致。5、消化系统：患者可能出现食欲减退、厌食、腹胀、便秘、体重增加等症状，严重者可能出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。6、生殖系统：无论男性还是女性，甲状腺激素都会影响性腺的发育及功能。女性可造成月经周期紊乱和经血增多，男性甲减可致性欲减退，阳痿和精子减少。7、呼吸系统：可有胸腔积液、阻塞性睡眠呼吸暂停。严重的甲减，会导致呼吸机黏液性水肿、黏液性水肿性昏迷。8、内分泌系统：长期甲减可引起腺垂体肥大。垂体增大影响其他垂体细胞的功能，并引起垂体功能低下或视野缺损。重度甲减可有催乳素水平升高，泌乳现象。9、泌尿系统：肾血流量，肾小球滤过率以及肾小管最大重吸收和分泌量都会减少，尿量减少。也可能出现轻微的蛋白尿，尿酸水平可能会升高。10、骨骼系统：骨骼正常的生长和成熟需要甲状腺激素，婴幼儿时期甲状腺激素缺乏会引起发育异常。甲减的儿童生长发育迟缓。

“甲减”病友在寒冷季节应该注意什么？甲状腺是人体的能源工厂，它所分泌的甲状腺激素是人体产生热能的原料。甲减患者由于甲状腺激素合成及分泌减少，产生的热量不能满足机体所需，因而很容易在冬季出现病情反复，表现为格外怕冷、手脚冰凉、嗜睡乏力、精神萎靡、颜面浮肿等症状，个别严重的患者甚至会出现“黏液性水肿昏迷”，因此，寒冷季节堪称是“甲减”患者的“多事之秋”。一、适当增加甲状腺激素替代剂量冬季气候寒冷，机体需要的热量也相应增加，因而甲状腺激素的替代剂量也要随之上调，如果患者忽略了这一点，没有及时增加甲状腺激素的替代剂量，很容易导致甲减病情加重。此外，一些“亚临床甲减”患者，容易在冬季进展为临床甲减，也需要根据甲功检查结果及时补充甲状腺激素。注意事项给甲减补充甲状腺激素不能只机械地依照TSH的范围值调整，还需要结合甲减患者自我感觉（症状、体征、合并症等），这一点非常关键。二、注意防寒保暖甲减患者由于机体产热少，末梢血液循环差，身体不抗冻，再加上身体抵抗力较差，比一般人更容易受寒感冒。因此，冬季一定要格外注意保暖，室内温度宜保持在22℃～23℃，睡前用热水泡泡脚，外出时注意增添衣物，避免皮肤外露，尽量不喝冷饮、不吃生冷食物，防止受凉。三、适当加强营养冬季气候寒冷后，甲减患者对营养及热量的需求增大，患者可以：➤多吃些瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品等，以补充蛋白质；➤多吃些蔬菜水果，增加膳食纤维摄入，以促进胃肠道蠕动、预防便秘；➤限制肥肉、油炸食品、动物内脏、坚果等高脂肪食物，以免加重高脂血症。➤另外，对于合并贫血的甲减患者，适当补充叶酸、维生素B12及富含铁质的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。四、补碘不搞“一刀切”碘是合成甲状腺激素的重要原料。不少患者想当然地以为，得了“甲减”就应该高碘饮食，其实不然，是否需要额外补碘要看导致“甲减”的病因是什么：1.如果是由于单纯缺碘引起的甲减（如地方性甲状腺肿），可以适当补碘，可以选择加碘盐、海带、紫菜及海鲜等。2.如果是桥本氏甲状腺炎引起的甲减，则不需要补碘，反而要限制海带、紫菜高碘食物，因为高碘饮食会增加甲状腺自身抗体（如TPOAb、TGAb）的浓度，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。3.如果是甲状腺切除、放射性131碘治疗后引起的甲减，患者甲状腺功能的维持主要依靠补充外源性甲状腺激素，是否补碘意义不大，故正常饮食即可。五、减少盐的摄入“甲减”患者常伴有“黏液性水肿”，盐摄入过多会引起水、钠潴留而加重水肿。因此，甲减患者应当清淡饮食，尽量少吃偏咸的食物，如腊肉、咸菜等，把每日盐的摄入量应控制在5克以内。六、保持适当运动适当运动有助于促进血液循环，增加胃肠蠕动、保持大便通畅。甲减患者由于甲状腺素分泌不足，机体御寒能力差，而冬季早晨气温较低，故建议每天早上太阳出来之后再出去活动。对有早起锻炼习惯的中老年人来说，应当尽量推迟早起锻炼时间，以防止受凉感冒。七、定期监测甲功入冬之后，天气逐渐变冷，甲减及亚临床甲减患者均应及时复查甲功（FT3、FT4、TSH），了解甲功变化情况，及时调整或补充甲状腺激素。来源医脉通内分泌科