家族性结肠息肉病

是由于APC基因(5q21)缺陷导致的常染色体显性家族性息肉病综合征，结肠内通常会有大量(>100个)结肠腺瘤性息肉。终生患结直肠腺癌的风险基本上为100%。因此建议在20-30岁左右做预防性全结肠切除术。如果保留直肠，必须直肠镜监测残端。有家族史APC基因突变的儿童应从10-12岁开始每1-2年接受一次乙状结肠镜检查。患者还可能发生胃、小肠、骨等处肿瘤。非结直肠癌死亡的最常见原因是十二指肠/壶腹癌和硬纤维瘤并发症。

一、概述家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，该病的特征是结肠和直肠内生腺瘤可达100-1000个，也有结肠外表现。过去，此病常常被称为结肠息肉病(Multiplepolyposisofthecolon)、遗传性结肠息肉病(hereditarypolyposiscoli)、家族性多发性息肉病(familialmultiplepolyposis)、结肠家族性息肉病(famlalpolyposisofthecolon，FPC)、结肠腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoli，APC)，现今观点认为此病有遗传性家族史、腺瘤并不局限在结肠、此病常表现为一组疾病群，故多称为FAP。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌，属于遗传性大肠癌的一种。二、发病机理FAP由结肠腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoliAPC）基因突变造成，该基因位于5q21-22，属抑癌基因，突变方式繁多。最常见的APC基因突变为基因序列的变化而导致终止密码提前出现，产生无功能的截缩蛋白。超过80％的FAP患者可检测到突变的APC基因，但约20％的患者应用现有的基因检测技术未能发现APC基因的突变。三、临床表现    FAP主要表现为肠道息肉生长后才出现胃肠道症状。主要的临床特征是大肠黏膜上广泛分布大量小型腺瘤，息肉的数量随着年龄增大而增多，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。该病患者婴儿时期多无息肉，仅少数患者在幼儿时期就开始生长息肉，大多数患者息肉青少年时才出现，一般在15-25岁左右才出现症状。 发病初期无明显症状，随着息肉的增多、增大，患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。常见的症状是腹部隐痛、腹泻、粘液血便或少量血便、偶有大量便血，便血多为间歇性，肛门部下坠感，常误诊为内痔或慢性结肠炎。息肉逐渐增大，增多，上述症状加重。个别患者由于息肉较大，出现肠套叠时，患者出现腹痛，腹胀，恶心、呕吐等肠梗阻症状，有的肠套叠可自行复位，症状可以缓解，但套叠可反复出现。患者由于长期腹泻，粘液血便，故可出现贫血、乏力、低蛋白血症等。四、病理特征  FAP的病理特征是胃结肠多发腺瘤，平均发生年龄约为16岁。主要是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉常密集排列，有时成串、成簇。组织学类型包括管状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤，以管状腺瘤最多见，呈绒毛状腺瘤结构的十分少见。息肉越大并且越呈绒毛状，发生局灶性癌的可能性越大。其发生大肠癌年龄约为40岁，终身罹患肠癌的风险非常高。五、分类典型FAP和轻型FAP两种类型。典型FAP的特点是出现数目众多的息肉样腺瘤，通常达数千个，遍布于整个结肠。轻型FAP的特点是出现较少的结肠息肉，通常少于一百个，息肉常为扁平状，往往分布在右半结肠。95％的家族成员在平均35岁时出现结肠腺瘤，多数成员40岁左右发生癌变。80％的患者同时出现小肠腺瘤，5-10％发生小肠腺癌，50％有胃息肉。还有部分病人合并.胃肠外疾病，如：甲状腺肿瘤、腹部硬纤维瘤、骨瘤、表皮样囊肿和肝胚细胞瘤、还有的合并天性视网膜色素上皮增生、软组织肿瘤、骨瘤和牙齿发育不良及中枢神经系统肿瘤。六、主要检查     内镜检查是FAP的主要检查手段，包括胃肠镜。内镜下FAP患者可见多发腺瘤样息肉，难以见到正常粘膜，息肉仅累及大肠。息肉的分布以直肠最多，其次是乙状结肠和降结肠、横结肠等。      内镜检查不但可以明确息肉的大小，分布及形态，而且还可以活检明确息肉的性质，内镜下见大肠息肉多如黄豆大小，即≤12.5px。半球型或广基底，息肉密集分布的肠段难以看到正常粘膜，在小息肉之间常可看到散在的＞25px的短蒂或宽基底蒂息肉存在，呈分叶状或绒毛状，常有充血、水肿、糜烂、出血。小息肉多无充血、水肿。有以下一些症状或状况的人需要进行肠镜检查：a 不明原因便血、特别是暗红色血便或有血块的患者；b 不典型的腹部疼痛；c 不明原因的腹泻、脓血便；d 不明原因的便秘；e 有肿瘤家族史且超过35岁的人；f 符合家族性息肉病（FAP）家族中的患者，需要在10岁后进行定期肠镜随访；g符合遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族中超过18岁以上的人；h 无任何症状超过45岁以上的人，需要进行第一次肠镜检查，如果无异常发现需要进行3-5年一次的肠镜检查；发现结肠息肉按照结肠息肉的随访方法进行随访。   初次内镜检查发现腺瘤，一律电切活检，证实为腺瘤者，3年后应随访进行结肠镜检查。如第一次随访检查显示正常或发现单个小型管型腺瘤，则下次随访检查可延至5年之后；相反，如息肉体积大，数目多，则检查的间隔时间应缩短。内镜是预防FAP息肉进展演变，预防和治疗息肉恶变的最简单的方法。　七、其他检查1、肛门指诊可触及多个葡萄串样大小息肉。2、上消化道钡餐检查以发现上消化道的息肉而进行处理3、粪便隐血试验大便隐血、粘液血便是早期大肠癌特征之一，但是此方法假阳性率较高，且并非所有的大肠癌均有出血。4、眼底镜检查有80-95％以上的FAP患者可见先天性视网膜色素上皮肥大（congenitalhypertrophyofretinalpigmentepithelium，CHRPE），双侧眼底均可见，即在视网膜上可见一种椭圆形扁平的有边界的色素变化的病灶，周边多为透亮光环，一般均在4只以上，它是FAP的特异表现。作为一种标志，怀疑者可以通过眼睛的检查（眼底镜检查），发现患有该病的线索。由于这种病有家族积聚性，因而如果家族中有一个人确诊，其他成员便应进行相关检查（包括眼底检查）。该方法是具有高度灵敏度和特异性的FAP辅助诊断，是家系成员筛选安全、有效的手段。

家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）是最常见的息肉病综合征，占所有肠癌患者的1%，家族性腺瘤性息肉病属常染色体显性遗传，由APC基因胚系变异导致，近1

家族性结肠息肉病（FPC）是一种常染色单体显性遗传性疾病，30%～50%的病例有APC基因（位于5号染色体长臂，5q21-22）突变，偶见于无家族史者。新生儿中发生率为万分之一，人群中年发生率不足百万

今年年初，一位江苏省扬州的梁先生满面愁容的来到南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科黄平主任的专家门诊。通过仔细问诊得知梁先生今年33岁，去年查出了患有家族性腺瘤性息肉病，并且距离肛门2-3cm的息肉已经癌变，梁先生通过上网查知这种疾病需要切除全部的结直肠并且需要用小肠做永久性的肠造口，梁先生还年轻，不能接受这样的手术方式。梁先生最后通过病友介绍得知黄平主任是首屈一指的保肛专家，于是带着一丝希望来到黄平主任的门诊。黄平主任经过仔细检查后告知梁先生保肛的可能性非常大，梁先生当即办理了住院手续等待黄平主任手术治疗。（术前胃肠镜报告单）（术前胃肠息肉病理结果）家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个结直肠布满大小不一的腺瘤样息肉。初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等症状。家族性腺瘤性息肉病如不及时治疗，终将发生癌变。内镜是诊断家族性息肉病的较好方法，不但可以明确息肉的大小、分布及形态，而且还可以活检明确息肉的性质。家族性腺瘤性息肉病的癌变率为百分之百，故一经诊断应尽早手术治疗。梁先生入院完善相关检查，排除手术禁忌症后于2022年2月17日手术治疗，术中行肠镜检查见升结肠近回盲15cm长度的肠管息肉数量较少，并且术前检查未见此段有癌变息肉，遂保留了此段结肠，行完全腹腔镜下NOSES大肠次全切除、升结肠经肛门拉出术，腹部无手术切口，待术后1月肠管与肛周愈合牢靠后切除外置肠管，叮嘱患者每日行肛门括约肌锻炼及扩肛治疗，术后按时复查。（术后病理结果）（术后腹部切口）术后第三个月，梁先生来就诊复查，梁先生肛门外观正常，肛门括约肌功能良好，现在每日排便5-6次，大便控制尚佳，随着术后长时间代偿，梁先生最终可养成每日1-2次接近正常人的排便习惯。黄主任安排患者行肠镜检查，切除手术中剩余约15cm左右结肠的多发息肉。内镜下切除息肉安全可靠，创伤小，经济效益高，以后梁先生只需每半年至一年复查肠镜，切除肠道内新发息肉即可。（术后三月复查胃肠镜并行内镜下息肉切除）结肠经肛门拉出术有：乙状结肠经肛门拉出术、降结肠经肛门拉出术、横结肠肛门拉出术。完全腹腔镜下行升结肠经肛门拉出术治疗家族性息肉病未见文献报导，黄平主任勇于探索，利用自己独创的手术方式治疗梁先生这样的家族性腺瘤性息肉病患者，既可以达到根治效果，又避免了永久性造口给患者带来的生理及心理的痛苦，保证了病人术后的生活质量。

什么是家族性腺瘤性息肉病？家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种罕见的常染色体遗传性疾病，由大肠腺瘤性息肉病（APC）基因缺陷（突变或缺失）引起。该病人群患病率为3-10/100000。大多数患者呈家族遗

目前结直肠癌发病逐年增加，但这种发病往往是指基于人群的散发，其发病原因与饮食，环境，息肉恶变等因素有关。但有一部分结直肠癌其发病有一定的遗传倾向，在此介绍3种常见的情形： 1、林奇综合征：又称遗传性非息肉性结直肠癌，是由错配修复基因突变引起的一种显性遗传病。遗传特点：连续两代及以上人群发病；其中有病例发病年龄＜50岁。林奇综合征阳性者患者和（或）直系亲属患直肠癌、胃癌、子宫内膜癌、胆囊癌、卵巢癌等多种恶性肿瘤的风险明显增高。基因检测是诊断金标准，当一位病人明确为携带错配修复基因突变时，其直系新属可通过血液或唾液标本行基因检测，明确是否同样携带此基因。目前随着免疫治疗抗PD1/PDL1的应用，预后往往较好。 2、家族性腺瘤性息肉病：是由APC基因突变导致的一种显性遗传病。肠镜下表现为结直肠布满多发、大小不一的息肉，部分患者胃及小肠也会出现息肉。此病发病年龄早，息肉如不切除，终会癌变。病人直系亲属行定期行胃肠镜检查。此病治疗方法往往为全结直肠切除。 3、黑斑息肉综合征（P-J综合征）：基因突变导致的的常染色体显性遗传。表现为皮肤黏膜色素沉着（以口唇黏膜黑斑常见）和胃肠道多发息肉。无特殊有效治疗方式。单纯息肉可尝试内镜下治疗，发生癌变往往需要手术治疗！

病例 女，29岁，反复腹泻7年加重1年，4月前剖宫产手术史。 外院肠镜提示：全结肠多发息肉样改变伴肠腔狭窄。病理提示：腺瘤伴中重度异型增生。 CT提示：结直肠多发占位 临床考虑：家族性息肉病（FAP） 遗传病基因检测提示：APC基因突变 根据患者的病情，我们采用腹腔镜手术切除患者的全结直肠，并利用回肠构建储袋与肛管吻合重建消化道。手术中发现患者整个大肠＞1000 枚大小不等的息肉，较大的已经超过3cm。术后病理提示多发腺瘤，部分已经发生癌变，所幸没有淋巴结转移。 回肠储袋肛管吻合示意图 患者患者恢复良好，大便控制在3-5次/天。 什么是家族性息肉病？ 家族性息肉病（Familial adenomatous polyposis, FAP）是人类认识的第一种遗传性结直肠肿瘤综合征。FAP的发生率约 1/10,000 出生婴儿，男女比例相同，为常染色体显性遗传，APC基因胚系缺失表型的病人都会出现这一综合征。APC基因是5号染色体长臂(5q21)上的一个抑癌基因，它是细胞生长和分化信号的“看门人”。APC基因功能的缺失增加了染色体的不稳定性，导致腺瘤-癌变的结果。FAP的特征表现是结直肠大量腺瘤息肉，其他还有一些结肠外表现。 病人首次出现结肠息肉的年龄不等，15%出现在10岁前，75%出现在20岁前，90%出现在30岁前。在不干预的情况下，在40岁前发生癌变。临床上对于结直肠出现累计超过10枚以上息肉的患者建议进行遗传学背景分析和基因检测。多数病人的FAP遗传自父母，25%的病人的APC缺失突变是后天出现。 家族性息肉病有哪些肠外表现？ FAP可同时出现肠外的表现，包括如下： 胃十二指肠腺瘤：90%的FAP病人出现十二指肠腺瘤，10%可能出现癌变。 纤维瘤病：1/3的FAP病人可出现纤维瘤病，也是导致病人死亡的第二大原因。纤维瘤病可以表现为肿瘤或白色的系膜斑块。 甲状腺癌：2%的FAP病人可以出现甲状腺乳头癌，发生率是普通人群的10倍。 肾上腺腺瘤：13%的FAP病人出现肾上腺肿瘤，是普通人群的2-4倍。 脑肿瘤：APC基因突变的脑肿瘤主要表现为星形细胞瘤和胶质瘤。 家族性息肉病的外科手术 阻断FAP结肠癌变最有效的办法是预防性结肠切除，目的是阻止癌变并维持尽量正常的生活质量。采用最微创、最安全的方式降低病人癌变风险和纤维瘤病的发生率，需要对不同的病人采用个体化的治疗方案。手术的时机选择主要取决于腺瘤负荷，一般手术会在15-25岁之间进行。早期手术的指征是：腺瘤的快速增大、大于1cm的腺瘤的数目增多、高级别异型增生以及有症状的病人。 手术的方式：有4种手术方式可供以选择：1.全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合器吻合； 2.全结直肠切除+直肠黏膜剥除+回肠储袋肛管手工吻合 ；3. 全结直肠切除+回肠造口；4 .全结肠切除+回肠直肠吻合。 目前第一种方式应用最多，保留了正常的排便通道，且生活质量较高。如果直肠封套没有息肉，目前证据不支持直肠黏膜剥除手术，因为该手术术后排便功能不如采用吻合器吻合的病人。回肠直肠吻合仅适用于直肠小息肉＜20枚的患者，术后生活质量较高，发生腹腔纤维瘤病的机会更少，但需要每年监测直肠的癌变情况，部分病人需要追加手术。 家族性息肉病的术后随访 FAP病人行全结直肠切除+回肠储袋肛管吻术后需要每年行储袋镜检查随访。吻合口附近的肛管移行区（ATZ)常会出现息肉，需要及时摘除，避免癌变风险。 术后还需要多学科团队合作继续监测各个系统的持续可能出现的肿瘤风险，并将医疗及咨询延伸至病人家庭，包括健康教育、伦理、遗传、以及心理支持等方面的问题。

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种遗传性疾病，其与大肠癌的发生密切相关，以肠道内广泛分布腺瘤为主要特征。按肠道内弥漫腺瘤的数量可以分为经典型FAP（肠道腺瘤数目大于100枚）和衰减型FAP（腺瘤数量大

家族性腺瘤性息肉病简称为 FAP (familial adenomatous polyposis)。家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个结直肠（大肠）布满大小不一的腺瘤。多在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)肿瘤科何义富 FAP是遗传性疾病 一旦有一个病人发病，其子女就有50%的可能性遗传疾病。约2/3的FAP患者来自父母遗传，而患者的兄弟姐妹也有一半机会得FAP。其余1/3的FAP 患者并不是遗传自父母，原因是由于新的基因突变而引发的。FAP病人的家属需要通过结肠镜检查进行筛查，一旦发现出现FAP应尽早手术切除，以免随着时间的延长而发生癌变。FAP会演变成大肠癌吗？如果未及时治疗，FAP患者的大肠息肉几乎100%发生癌变。FAP引起的结直肠癌约占所有结直肠癌患者的1%，病人在出生时并无结直肠息肉，多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多，在病人青少年期整个大肠有成百上千个，息肉越大越容易发生癌变。FAP的息肉大多在30多岁时发生癌变，未治疗者平均死亡年龄在42岁左右。常见症状：腹痛，腹泻或便频、便稀，便血，消瘦、贫血、乏力。 FAP出现症状的年龄为20岁，发现癌变的平均年龄为35-40岁，20岁左右出现癌变者为数极少，因此理想的手术时间在20岁以前，一旦确诊，应立即行手术治疗。全大肠切除+末端回肠造口术、全结肠切除+回肠直肠吻合术、全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术。具体术式及手术时机还需结合患者具体病情进行综合考虑。对于一些年轻尚未生育，而且直肠息肉较少者，可以考虑保留部分直肠，然后定期随访将发现的息肉摘除，这样对性功能和大小便功能的影响较小，而且效果也较好。 基因测试能够检验APC的突变基因，帮助诊断。方法安全简单，只需为病人抽取20毫升的血液则可。当结果为阳性时，我们便可借着结果，在病人的家人同意下，也可让FAP患者尽早进行治疗，采取适当的癌症预防措施。在适当的治疗和预防方法下，大多数FAP患者的寿命与一般人无异。 FAP高危人群通常需要从10～15岁开始进行每年的肠镜监测，直至35岁，然后每3年检查一次。基因检测是十分重要的，如果APC基因存在，50％先前的高危人群其实没有从父母遗传突变，而即使存在MYH基因，其发生FAP的几率也是低的（需要父母双方携带MYH突变基因）。肠外检查如女性患者的甲状腺检查也应包括。在随诊中，可综合运用各种检查和分析方法，如体检、结肠镜检、眼科检查、牙齿和下颌骨放射学检查、分子遗传学检测等。IPAA和IRA术后应每3至6个月检查一次肠镜，对于直肠腺瘤可以在内镜下消融，如果腺瘤无法用消融或化学预防，则考虑手术切除直肠。 Familial adenomatous polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited condition in which numerous adenomatous polyps form mainly in the epithelium of the large intestine. While these polyps start out benign, malignant transformation into colon cancer occurs when they are left untreated. Three variants are known to exist, FAP and attenuated FAP (originally called hereditary flat adenoma syndrome[1]) are caused by APC gene defects on chromosome 5 while autosomal recessive FAP (or MUTYH-associated polyposis) is caused by defects in the MUTYH gene on chromosome 1. Of the three, FAP itself is the most severe and most common; although for all three, the resulting colonic polyps and cancers are initially confined to the colon wall. Detection and removal before metastasis outside the colon can greatly reduce and in many cases eliminate the spread of cancer. The root cause of FAP is understood to be a genetic mutation—a change in the body's tumour suppressor genes that prevent development of tumours. The change allows numerous cells of the intestinal wall to develop into potentially cancerous polyps when they would usually reach the end of their life; inevitably one or more will eventually progress and give rise to cancer (7% risk by age 21, rising to 87% by age 45 and 93% by age 50). These gene changes do not trigger cancer, but rather, they reduce the body's ability to prevent cells from becoming cancerous. Even with the gene change, it may still take time before a cell actually does develop that is cancerous as a result, and the gene may in some cases still partially operate to control tumours, therefore cancer from FAP takes many years to develop and is almost always an adult-onset disease.