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2019年08月12日
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洪道俊主任医师 南昌大学第一附属医院 神经内科 肌肉活检顾名思义就是切取人体某个部位的小块肌肉组织，然后通过一些列规范化的标本处理和染色，最后在显微镜下观察病理改变特点，为疾病的诊断提供思路和方向。肌肉活检是有创性检查，但目前在部分性疾病的诊断中尚不能由其他检查所代替，因此医生建议肌活检检查时，患者或患者家属要充分理解肌活检的必要性。那么关于肌肉活检有哪些注意细节呢？以下我将逐一介绍：1.肌肉活检是有创检查，医生应该严格把握肌肉活检的适应证。（1）必需做活检的疾病包括：先天性肌肉病，远端型肌病，炎性肌肉病，代谢性肌肉病，以及临床证据相互矛盾或者鉴别困难的情况。（2）选择性实施活检疾包括：有较强临床证据指向DMD或BMD，肢带型肌营养不良症，面肩肱型肌营养不良。（3）一般不做肌肉活检疾病包括：明确的神经源性损害、神经肌肉接头病、离子通道病、内分泌代谢性肌病等。但上述陈述不要绝对化，当临床需要鉴别诊断时，患者应该听从医生的建议进行必要的肌肉活检。2.活检的肌肉标本通常只有一个花生米大小，在有经验的诊疗中心，按规划化的流程取材，不会对患者产生大的伤害。取材部位根据病情选择：（1）急性病变，通常选取病变较重的部位。（2）慢性病变，不要选取病变受累最严重的部位。（3）如果可以，尽量选择肌腹位置取材，对后续的形态观察有非常大的帮助。（4）取材部位难以判断时，进行适当的影像学评估，有利于提高取材的成功率。3.活检的肌肉标本一定要进行冰冻切片，然后进行系列的组织学染色、酶组织化学染色、免疫组化染色，同时应该留备电镜标本，必要时进行电镜检查。而且肌肉标本应该长期储存在-80度冰箱，以备随时切片复查。如果不能进行上述系统的肌肉病理检查，建议不要进行肌肉活检，毕竟患者忍受了巨大的痛苦，但不规范化的病理流程，会让患者白受活检痛苦。国内有些单位对肌肉标本进行石蜡包埋，那是对患者的极度不负责任，也是对肌肉病理认识的极度不足。4.肌肉活检的病理报告，是一种疾病辅助诊断，不同于外科病理肿瘤病理，需要密切的结合临床，因而需要神经科专科医生主导病理报告的解读。患者选择肌肉活检时，应该看看该医院到底有没有神经肌肉病（病理）研究室，有没有神经肌肉病的专病门诊。5.肌肉活检对疾病的诊断有重要的价值，但通常也只能解决大概80%左右的问题，仍然有部分患者做了肌肉活检后，仍然得不到确诊，有些患者往返于国内的几个肌肉病诊治中心，甚至反复进行肌肉活检。无论是医生还是患者对此要有正确的认识和把握。6.目前基因诊断已经越来越普及，但是我不建议所有的患者都采取基因诊断代替肌肉活检诊断的思路。基因诊断通常由第三方公司完成，他们对于基因数据的解读存在很大的局限性，而普通的临床医生对基因突变解读也可能有巨大的知识鸿沟。对于一些临床表型显而易见的肌病类型，比如：DMD或者面肩肱肌营养不良，先进行基因检查是合理的，但是对于多数肌肉病变应该先进性肌肉活检，这样才能精准的为患者是否需要基因检查提供方向，也为后续的基因结果判读提供最直接的证据。7.总之，肌肉活检作为一种重要且不可替代的诊断手段，其本身并不是个很复杂的手术，但患者仍然要承受一定的痛苦，因而建议在有神经肌肉病专科的医院进行，应该严格的进行冰冻切片和一系列的染色诊断，在专科医生主导下进行病理解读，应该密切结合临床表现和基因突变进行分析。我衷心希望患者通过一次肌肉活检就能解决问题，但是在一些特殊情况下，有可能需要重复肌肉活检，当它发生时，希望患者能够理解。本文系洪道俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月15日14078
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李志强副主任医师 北医三院 超声医学科 超声检查室内...... 患者 A大夫，做超声检查我能吃饭吗？大夫，我需要憋尿吗？ 患者 B 患者 C大夫，我可是要做彩超，你这是黑白的啊！现在超声检查在临床中的应用越来越广泛和普及，但作为超声科大夫，几乎每天都会碰到大量上述相同问题。今天为大家介绍一下超声检查能做什么和不能做什么。超声检查超声检查是利用超声波的声学特性对疾病做出临床诊断的一门医学影像技术。超声波是声波的一种，因为频率大于20000Hz，超出了人耳的听力范围，因此称为超声波。超声波成像基本原理现代超声诊断仪器的构造相对比较复杂，我们简单的了解一下超声波成像的基本原理。超声探头发出超声波，超声波遇见肝脏等实质脏器可以穿透过去，并利用反射波在超声仪器上显像，如遇见骨骼等与软组织声阻抗差较大的结构时就会发生衰减和全反射，因为不能穿透，所以不能显像。我们可以把超声波简单的理解为手电发出的光束，光可以穿透空气照亮一个房间，但不能穿透墙壁，那么墙壁后面就不能显示。除了骨骼，超声还不能穿透气体，因此大家记住，超声检查有两怕：一怕骨头，二怕气。超声检查的局限性了解了超声波成像的基本原理，就可以更好的理解超声检查的局限性。 1首先超声不适用于骨骼系统本身的检查，但超声可用于骨、关节周围肌腱、韧带等结构的检查，北医三院超声科的肌肉骨骼系统超声在全国都处于领先地位； 2其次超声检查不适用于含气的呼吸系统，但可用于诊断胸腔积液和胸壁肿瘤；3第三超声检查也不适用于诊断含气胃肠道的早期炎性改变，但可诊断胃肠道占位性病变。超声检查能做什么 1.心脏和血管系统超声检查可应用于心脏和血管系统，就是平时所说的超声心动图和血管超声； 2.妇科和胎儿系统超声检查可应用妇科和胎儿系统，现代社会产检的概念可以说已经深入人心，它使用的就是超声波，有的患者偶尔会问：超声检查有辐射吗？我一般会这样回答他：连最娇嫩的胎儿都是用超声做检查的，成人更不用担心了！ 3.腹盆腔实质脏器第三超声检查可应用于腹盆腔实质脏器的检查，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏等；第四超声检查可应用浅表器官，如甲状腺、乳腺和睾丸等等。接下来我们来回答几个小问题：超声检查为什么要空腹？主要有两个原因：第一是防止胆囊的收缩，胆囊是储存胆汁的器官，空腹状态下胆囊呈充盈状态、壁薄而光滑，超声图像显示清晰，能真实反映胆囊的最大体积和形态，并可以明确诊断病变。而餐后（尤其是脂类食物）会引起胆囊收缩胆汁排出，超声显示胆囊体积减小、囊壁厚不光滑，影响正常诊断。第二，进食时气体会随食物下咽，使肠道气体增加，有些食物也容易产生气体，就会限制超声波的穿透，图像显示不清晰，影响超声诊断。空腹胆囊餐后胆囊盆腔检查为什么要憋尿？盆腔超声主要用于检查妇科的子宫和卵巢，子宫和卵巢位于盆腔的深方，憋尿前盆腔内的含气肠管的蠕动及其内容物会干扰子宫及卵巢的显示，影响正确诊断。大量饮水憋尿使膀胱充盈，就可以将肠管推向上方；其次膀胱充盈以后，可以形成一个无回声的透声窗，清晰显示膀胱后方的子宫卵巢及盆腔其他结构，以做出明确诊断。当然现在有了经阴道超声，可以不憋尿检查，但对于未婚妇女等不适合经阴道检查的患者，还是要充分憋尿经腹检查。憋尿前憋尿后B超？彩超？B是辉度（brightness）的简称，B超即二维超声，是以界面回声的辉度（亮度）来反应人体内部结构。彩色多普勒超声是直观地将血管中的血流信号用红色和蓝色表示，并叠加在二维灰阶图像上实时显示出来。也就是说“彩超”中的彩色信号是血流信号，只有超声医师需要观察检查部位的血流情况以帮助诊断时，才会开启该技术。打个比方，B超类似于黑白电视，但彩超不等于彩色电视。二者合二为一称为超声，更为恰当。超声检查具有安全、便捷、无创、无辐射和实时成像等优势，在临床诊断中具有非常重要的作用，充分认识到超声检查的“能”与“不能”，才能更好的利用好超声检查，充分发挥超声检查的价值！2015年11月26日8367
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袁云主任医师 北京大学第一医院 神经内科 肌肉核磁共振检查是肌肉病五大辅助检查之一，在临床上已经有30年发展的历史，1987年北京大学第一医院陈清棠教授带领王薇薇教授首先在国内开展了肌肉核磁共振的研究，最近几年该项研究在国内许多医院广泛开展，得到快速发展，许多临床研究处于国际领先地位。肌肉核磁共振是一种无创的客观检查方法，具有很高的医疗经济学价值，采取这项检查可以让疾病的诊断少走弯路，节约总体费用。这种技术通过分析不同肌肉的水肿和脂肪化程度，了解受累肌群分布规律以及疾病活动性。在肌肉病诊断中已经成为常规手段，主要用于下列几项：协助诊断。疾病的诊断是多种因素的综合分析结果。不同的肌肉病有其独特的肌肉改变规律，依据这些肌肉脂肪化和水肿在不同肌肉之间的差异，可以协助不同肌肉病的诊断，从而修改疾病的初步诊断。预后判断，一般肌肉发生脂肪化就是疾病的不可逆损害，有的时候发现肌酸激酶高，而肌肉核磁共振没有任何改变，这种情况提示疾病不严重。指导肌肉活检部位的选择，许多肌肉病的病理改变具有肌群选择性，一块肌肉严重损害，而旁边的肌肉可能完全正常，进行肌肉核磁共振检查可以增加肌肉活检的阳性率，但不能替代肌肉活检。指导治疗，各种炎性肌肉病的诊断具有很高的参考价值，是炎性肌肉病的治疗停药指标，水肿消失了才可以把药物降低到最小剂量和停止治疗，看到脂肪化了说明这部分肌肉损害无法治疗了。任何一项医学技术要用于临床工作，都需要丰富的经验积累，包括技术员的操作经验和大夫的观察经验，而不仅仅是设备问题。只有达到一定的行业标准才可以开展，这个标准需要业内认可。我们国家在资质认定方面还欠缺，目前把肌肉核磁共振的检查资质的认定放给了对此一窍不通的每个患者，让患者去判断哪个 单位的好坏。本文系袁云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月18日20585
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管玉青主治医师 南方医科大学南方医院 神经内科 神经肌肉病患者几乎都需要做肌电图检查，有些会被医生建议做肌活检、周围神经活检或基因检查。这些检查有很多医生（包括不是研究神经肌肉病的神经科医生）都认识得不够透彻，病友通常更是一头雾水，有时感觉医生为什么让做了这项又做那项，心存疑惑。下面简单介绍一下这几项检查的意义，希望能帮助各位病友建立初步的正确认识。肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。包括针极肌电图和神经传导检查两个部分，其作用是对下运动神经元 (包括脑干运动神经元/脊髓前角细胞)及其以下（包括神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)的病变以及感觉神经病变进行诊断和鉴别诊断。肌电图/神经传导检查是一项成熟的、常规用于临床诊断神经肌肉病的、客观的电诊断技术，是其他任何检测技术所不能取代的。肌电图/神经传导检查是神经系统体格检查的延伸，肌电图检查的仪器就像一个神奇、巨大的叩诊锤，它可以让我们通过电位波形、声音等多方面的信息来倾听来自患者神经和肌肉的诉说，帮助医生确定病变的位置、范围、程度，进而找到病因。要掌握肌电图检查的技术并不容易，一名肌电图检查技师或医生往往要经过数年的训练，才能达到边做边分析，及时调整后续检查方案，熟练、流畅地完成检查并得出正确结论的境界。我国肌电图检查水平与国外相比有很大差距，不同医疗单位水平参差不齐，有时同一个病人短期内在不同医院做的肌电图结果大相径庭，造成很多大医院不敢采信基层医院的结果而要求患者重新排队检查，增加了患者的负担和痛苦。当然基层医院的肌电图也未必都不可信，但如果因为盲目相信外院肌电图检查而导致误诊误治，病人的损失只能更大。所以请病友理解医生的苦衷。肌活检：当体格检查、肌电图/神经传导检查、血生化检查结果提示肌肉病变，相当一部分病人需要做肌活检进一步明确病变性质。肌肉病变是一大组疾病，分为肌营养不良、炎性肌病、代谢性肌病、内分泌性肌病、离子通道病、先天性肌病、肌原纤维肌病等几大类，每一大类有分为多个具体疾病类型，这些疾病临床表现有相似之处，但病因、发病机制、防治方法、遗传方式各不相同，肌活检是帮助我们明确肌肉病变具体类型的有力工具。肌活检是有创检查，通常在局麻下进行，多选择上臂或大腿的肌肉，切口长度在1.5-100px（脂肪层越厚，所需切口越长），取出的肌肉组织约黄豆大小，手术时间多在半小时左右，12天拆线。我本人做过200多例肌活检，还没有发生过切口感染、出血、愈合不良等情况，所以肌活检是一项相对安全的检查，提醒病友注意几点：1.肌活检的诊断价值取决于病理染色和病理诊断水平，如果给你做肌活检的医院只能做石蜡包埋、常规染色，建议不要做，因为肌肉标本的大量诊断信息来自各种酶组织化学染色，石蜡包埋的组织在处理过程中会将酶活性破坏殆尽，诊断价值大打折扣，我见过不少患者白挨一刀，浪费了时间和金钱，还是不能诊断，只能复查肌活检才能确诊，真为他们感到可惜。2.肌活检的取材部位要根据临床表现来确定，有时需要做肌肉磁共振检查帮助定位，做过针极肌电图检查的肌肉1个月内不能做活检。3.肌活检可使肌酸激酶（CK）升高，CK检查要在肌活检前进行。周围神经活检：对于大多数周围神经病变，神经活检并非诊断所必需，周围神经活检主要在临床考虑血管炎性周围神经病、淀粉样变周围神经病及一些靠其他检查无法确诊的周围神经病变时采用。活检部位一般取腓肠神经，术后可遗留有足背外侧皮肤的疼痛、麻木、感觉丧失。同肌活检一样，神经活检的诊断价值也取决于病理染色和病理诊断水平，通常需要做HE染色、甲苯胺蓝染色和电镜检查，根据常规染色的结果，有时会加做特殊染色才能明确诊断。基因检查：随着分子生物学检查方法的进步，越来越多疾病可以实现基因诊断，神经肌肉病变中有相当一部分是由基因突变造成的，基因诊断不但可以明确遗传性患者的基因突变类型、位置，实现真正意义的病因诊断，为将来基因治疗奠定基础，更可以对患者家属进行检查，找出家族中的突变携带者，必要时做产前诊断，防止家族中再有类似患者出生。以最常见的假肥大型肌营养不良（DMD/BMD）为例，在欧美、日本等国家，一个患者确诊后，通过遗传咨询、产前诊断，他的家庭中就不会再有患者出生，整个人群中患者数量越来越少。而我本人诊治过的患者中，不少可以问出有家族史，遗传病最可怕之处就在于在同一家族中会有新的患者出现，就像一个难以摆脱的噩梦，现在的基因检查技术可以找到突变位点，也就可以帮助患者家庭让把噩梦不再重演。在进行基因检查时要注意：1.找具有分子生物学知识、认真为你进行体格检查、仔细看你其他辅助检查结果的医生为你量身定做基因检查方案，基因检查项目繁多，如果不能根据临床资料找准检查方向，大撒网的检查方式不但费时、费钱，有时方向根本就是错的，这种情况我见过不止1例；2.对基因检查结果的解释很重要，正常人的基因在复制过程中也会“出错”，但不会致病，所以确定检测出的基因突变是正常多态性还是致病突变非常重要，有时需要检测患者父母、兄弟姐妹的基因，进行严谨、慎重的分析才可以下结论。天助自助者，我由衷希望神经肌肉病患者这个特殊的群体能从自身利益出发，学习相关知识，加强对自身疾病的理解，不要被各种伪科学的信息误导，找到真正能帮助你的医生，减少金钱和精力的消耗，早日确诊、早日康复！2015年01月05日21079
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李六一主任医师 河南省人民医院 神经内科 肌肉疾病的诊断是依赖于临床判断和必要的实验室检查来完成的，技术种类很多繁杂，因此在诊断肌肉疾病时，需要掌握适应症，细致选择应该检查的项目。以下是主要的辅助检查：1.肌电图，是一项鉴别神经源性损害或者肌源性损害的灵敏检查手段，在完成肌肉疾病的临床判断后，应该首先需要进行此项检查。2. 肌酶及其它生化检查。3. 免疫组化检查。4. 肌肉组织化学及电镜检查。5. 基因诊断 不仅提供了肌肉疾病的分子生物学根据，而且对基因携带者、产前诊断亦可提供较可靠的数据。6. 影像学诊断 可以了解受累肌肉的分布，对于鉴别诊断有所帮助。以上六项检查，可以为肌肉疾病的诊断和鉴别诊断提供客观、可靠的技术，但是对于具体病例需要选择必要的重点的检查项目即可，一是可以减轻病人的经济负担，二是一些检查技术完善程度尚存在差距。2011年10月17日7635
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袁云主任医师 北京大学第一医院 神经内科 假肥大型肌营养不良以前都是采取肌肉活检的Dystrophin免疫染色以及Dystrophin基因检查，前者是肌肉病诊断的基础方法，观察范围大，没有任何方法可以替代其对各种肌肉病的诊断和鉴别诊断价值，缺点是存在创伤。基因检查优点是可以帮助诊断单个疾病，缺点是费用大，对于需要进行几个疾病的鉴别诊断时没有多大意义，如果1个病的基因检查正常，既不能排除这个疾病，同时对于其他需要鉴别的疾病无任何提示。病理诊断DMD的阳性率几乎是100%，而皮肤汗毛的立毛肌做免疫染色阳性率和骨骼肌活检的阳性率一样高，所以对于高度怀疑DMD的患者，可以采取皮肤立毛肌活检的方法进行检查，具有基因检查诊断疾病的作用，而且阳性率要高于基因检查，基因检查的阳性率只有不到70%，费用估计不超过300元，大大低于基因检查和肌肉活检。检查可以采取皮钻的方法，标本在2-3个毫米就够，当然要至少包括一根汗毛，进行Dystrophin免疫染色。这种方法有可能替代DMD的基因检查，不足之处是和基因检查一样不能协助诊断其他肌肉病，不能满足鉴别诊断的需要。如果要进行产前诊断，还是需要基因检查。2011年02月01日6795
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管玉青主治医师 南方医科大学南方医院 神经内科 什么是神经肌肉病？ 骨骼肌是运动的主要器官，我们能完成跑、跳 、行走、持物等动作，都需要骨骼肌的正常收缩功能。骨骼肌的正常功能是在运动传导通路的结构、功能完好的基础上实现的。运动传导通路由脑内的运动神经元及其发出的突起、脊髓的运动神经元、周围神经、神经-肌肉接头和骨骼肌组成。这一通路上任何部位的病变都会造成运动功能的障碍。其中累及周围神经、神经-肌肉接头和骨骼肌的疾病统称为神经肌肉病。神经肌肉病的种类很多，有周围神经病、重症肌无力、多发性肌炎、周期性瘫痪、肌营养不良症、代谢性肌病以及各种药物、中毒、感染、内分泌性障碍引起的神经 肌肉损害等等。 神经肌肉病会有哪些症状？ 神经肌肉病患者往往出现四肢肌肉无力、萎缩，也可有麻木、易疲劳、肌肉疼痛等症状；有的患者还有眼肌、咽喉肌的无力，出现视物重影、眼球活动障碍、发音和吞咽困难等症状，严重者无法吞咽，甚至可能因呼吸肌无力而死亡。神经和肌肉病多是缓慢起病，不像脑血管病那样容易引起重视。临床上很多非专业的医生对神经肌肉病认识不足，加上一般医院缺乏相应的检查手段，对这一大组疾病的诊断十分困难。我们时常见到有患者辗转多家医院看病都不能确诊，等到诊断清楚时已经错过了最佳的治疗时机、出现了严重的并发症。 神经肌肉病是怎样诊断的？神经肌肉病的诊断程序：神经科医生详细询问病史和进行认真的神经系统检查，根据临床的症状和体征进行定位、定性诊断，然后有的放矢地选择辅助检查项目。常用的辅助检查项目有血清肌酶谱测定、肌电图检查等，必要时应该做肌肉活检行病理检查，以便进一步明确病因。肌肉活检术有什么用？ 肌肉活检诊断技术可以为一些肌肉和周围神经疾病提供可靠的诊断依据，尤其在一些复杂的、不典型的、疑难的神经肌肉疾病诊断中发挥关键作用，肌肉活检取材方便、成本低、不需住院、危险性低，是一项非常具有临床价值的神经内科技术。 如果您的医生建议您行肌肉活检术，请确定取出的肌肉标本是要做冰冻切片及酶组化染色的，因为常规的石蜡切片和HE染色对肌肉病变的诊断价值非常有限，在国外已被淘汰数十年了，但国内很多医院只能做石蜡切片HE染色。神经肌肉病能治好吗？ 大部分周围神经病、重症肌无力、多发性肌炎、周期性瘫痪及中毒、代谢性肌肉病等，如及时确诊、正确治疗，都是可以治好的；而一些目前还没有特效治疗方法的疾病，如遗传性周围神经病、进行性肌营养不良症等，如果得到确诊，可避免辗转就医造成的经济损失；可通过遗传咨询和产前诊断防止家庭中再有患病儿出生；一旦有新的特效治疗方法出现，将优先得到治疗机会。2010年01月17日30528
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袁云主任医师 北京大学第一医院 神经内科 治病如救火，要对症下药，基于这样的普世原则，肌肉病的诊断处理分四个层次。第一步，临床预判 肌肉疾病的表现是出现肢体的无力，如果有这些症状就要首先查肌酸激酶，如果高于正常，就做肌电图，看一看肌肉是否存在肌源性损害，如果有就可以肯定是肌肉疾病。CK升高10倍可以不做肌电图，基本都是肌源性损害。第二步，病理检查 要确定肌肉疾病的性质，就要做肌肉病理检查。肌肉的病理检查是在肢体上取非常小的一块肌肉，进行冰冻切片和十几种组织学\酶组织化学以及免疫组织化学染色，有时需要进行电镜检查。第三步，分子检查 对于炎性肌肉病需要做血清抗体检查，确定肌炎的类型。对遗传性肌肉病进行基因检查，区分种类。如果要做产前诊断，一定要提前做出结果。第四步，核磁检查 通过肌肉核磁共振确定疾病累及的范围以及严重程度，也可以帮助疾病类型的区分，在一些疾病有望替代肌电图检查。肌肉病检查最关键的技术是肌肉活检、基因检查、抗体检查和肌肉核磁共振检查，不同类型的病采取的方法还存在差异。总的处理过程是：临床表现--病理检查---基因或抗体检查---肌肉MRI 检查，提出最终诊断和严重程度，明确病理生理过程，确定治疗方案。按照这个程序走就可以达到对症下药，做到最节省和高效。2009年10月20日20885
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郭荣奎副主任医师 山东省第二康复医院 麻醉科 人在一生中至少有一次以上的肌筋膜损伤,因为损伤的肌筋膜局部粘连挛缩而引起的长期疼痛被命名为肌筋膜疼痛综合症（ Myofascial Pain Syndrome,MPS）。MPS的特有体征是固定压痛点及肌肉紧张，据报道MPS的发病率高达30-93%,主要临床表现为：⑴局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶、臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。⑵缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。⑶固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索。⑷可能有局部或临近部位的损伤史,妇女发病多于男性。美国MPS诊断标准是：1.肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。2.气温降低或疲劳时疼痛加重。3.增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻。4.排除局部占位性或破坏性病变。MPS的治疗原则是：⑴ 去因：如抗类风湿、消炎、松解疤痕；⑵ 改善血供：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、针灸）等有效但不痊愈，复发率高；⑶ 消炎镇痛：能减轻症状和改善生活质量；⑷消灭触痛点：应用微创技术松解局部粘连，可防止MPS复发和加重，远期效果好。微创治疗技术包括急性期疼痛的川枝阻滞，慢性期疼痛局限者的小针刀分离，疼痛范围广者的密集型温质针松解，危险区域的射频热凝松解，等等。⑸ 体育锻炼：抗地心引力肌肉锻炼。（6）抗忧郁治疗。肌肉、韧带为人体各种活动的动力基础，其末端装置是其各肌肉附着骨骼处，是带动骨骼、关节的力量传递枢纽，也是应力集中和交汇的部位，因此极容易损伤。反复损伤局部肌肉，当损伤愈合后可遗留疤痕或粘连，疤痕组织可使局部血管数量减少或管径变小，发生局部微循环血流调节能力降低从而容易致肌肉供血不足和无氧工作能力丧失。因肌肉局部缺血使其末梢神经受刺激引起疼痛，病人不能耐受长时间的体力活动甚至***活动。比如长期姿势不正确或心理压抑，均可引起局部肌节水平的生理性挛缩，长期反复肌痉挛引起肌肉缺血，无菌渗出，疤痕形成，局部肌筋膜经常承受体位性负荷而极度紧张、疲劳引起姿势性损伤，反复劳累致肌肉微小撕裂性损伤，在肌筋膜微血管反应区周围出现致痛物质。类风湿性肌炎、强直性脊柱炎或病毒性肌炎因肌肉肿胀引起末梢神经受压，长期可形成痛觉敏感点或痛性肌硬结，经历长期的局部刺激、炎症、愈合、增生或疤痕等复杂交织反应过程，局部组织出现疼痛并有炎症渗出物沉积钙化并发展为肌挛缩。缺氧或能量代谢缺乏可能是继发于局部血流量的减少，是CMPS致痛的重要机制，可造成肌肉功能障碍和组织破坏，因此任何改善肌肉和神经的微循环的手段即使是局部按摩或散步都可使CMPS的疼痛症状有所缓解。痛性结节的病理特点：①一块肌肉中一束被无菌性炎症的肌膜包绕的肌纤维，较硬。②有病变的皮神经。③增生的炎症的脂肪结缔组织，与深筋膜紧密相连。④运动神经进入肌肉的部位。痛性结节多发生在脊上韧带，脊间韧带、椎板后肌群、横突上肌群、横突间肌群、枕环筋膜、提肩胛肌、斜方肌、菱形肌、腰肌、骶棘肌，等等。松解肌筋膜的局部粘连是消灭MPS的触痛点的基本技术，Patrick认为针刺的关键是对疼痛触发点的机械性破坏而不在于注射什么药水，并主张注射时让针尖在局部反复探索分离组织，机械性破坏疼痛触发点。在50年代曾风行过手术分离肌筋膜治疗，效果虽好但创伤大现基本上被微创技术代替。目前能用于MPS的：起到水压分离作用的痛点注射生理盐水法（川枝疗法），可发挥溶解局部结蒂组织功用的类固醇注射法（封闭疗法），破坏局部组织细胞蛋白而达到分离肌筋膜粘连的微量乙醇或酚甘油注射法，直接切开或剥离肌筋膜疤痕点的小针刀疗法，在刺入的针杆上加艾绒燃烧使针道的细胞蛋白凝固和毛细血管长入的密集型温质针治疗。还有类似于密集型温质针治疗机理的正在探索的射频热凝疗法，尤其适合颈部或臀部等含有重要神经的部位的肌筋膜松解治疗。慢性疼痛疾病中有85%的病人原发或继发CMPS，如骨质疏松症、椎间盘突出症、颈椎病、后支综合征、骨性关节炎或强直性脊柱炎等。解除肌筋膜部分的疼痛是整个治疗计划中的一个重要部分,为此在治疗开始前要明确诊断和做好治疗计划并使病人理解。老年人或全身多部位肌筋膜炎或体弱者，往往伴发有高血压、糖尿病、心肺脑血管、精神或心理疾病，应该予以计划性综合治疗。小针刀：小针刀是一把形状象银针，但针干较粗且针尖为0.8cm宽的刀刃。在70年代由江苏金陵骨伤科医生朱汉章发明，能有效切开或剥离局限性软组织的粘连或小结节。与以往针灸不同之处是小针刀的治病机理除了有经络刺激调整作用外，更多的是用于解剖学上肌筋膜粘连的分离。小针刀首先是机械刺激和分离，使局部组织活动能力加强和淋巴循环加快，局部被切开的疤痕组织被吸收。因其简单易用，在国内曾推广很快。但小针刀治疗是一种闭合性手术，在一些含有重要神经血管或器官的部位，如颈椎、梨状肌或跟腱等部位要慎用。密集型温质针：60年代，上海骨科医师宣哲人作了大量的慢性肌筋膜痛剥离手术，因为创伤太大不容易被病人接受。宣氏在其丰富的骨科肌筋膜分离手术经验上，受中医经络温针疗法启发，他在在原来需要手术的病变肌筋膜区域密集下银针，针尾点燃艾球加温，针身温度大于100℃，在病人体表是55℃，在体内针尖部是48℃,肌筋膜与骨面粘连处的组织细胞发生蛋白凝固达到分离的目的。密集刺入的温质针代替手术分离粘连肌筋膜，新生的微血管从针孔处长入，对急性和慢性MPS均取得治愈率90.6%,1-4年的复发率6.5%的优异疗效。密集型温质针治疗后的病变区局部组织血流增加50-150%,1个月后仍增加20-40%，局部温度增加1.14℃，形成了以温针针道为中心的圆柱形热传导生物反应区，加温60℃和70℃的热反应区最大面积是半径2.4mm和2.8 mm，不但保持正常骨骼肌血供途径还能促进新生毛细血管长入肌筋膜，改善肌肉血液供应。他认为针刺并加热时在病变组织的肌筋膜与骨膜中具有深部的热疗效应，可消除骨骼附着点的软组织原发性炎症反应，温质针的镇痛机理可能类似激光打孔治疗心肌梗死。在搭桥手术也不能逆转的难治性心肌梗死心绞痛病人中，坏死心肌被激光打孔血液灌注针孔致使心肌再血管化,术后6个月仍有68%的孔道开放。密集型温质针治疗的注意事项：⑴ 熟知下针点/区的解剖和重要组织器官，尤其是神经、血管和肌肉的位置和走向；⑵ 痛点下针，每针相隔1.5～2cm；⑶骨面留针：针尖一定触到骨质，不能越过椎板或横突；⑷防治烧 / 灼伤；⑸充分镇痛。局麻皮丘/ 全层，度冷丁+ 胃复安，可塞风+曲马多+ 胃复安，硬膜外+ 吗啡。但宣医生也注意到密集型温质针治疗时，艾球燃烧制作手续麻烦费时,点燃时会产生烟雾污染、明火、灼伤病人等不足之处极待改革。射频热凝：仪器将一束约300KHZ的高频率电流通过电极，使电极周围组织中的离子振荡质点相互磨擦产热，在组织内形成所需范围的蛋白凝固灶而发生局部细胞毁损。我们应用射频针到达和热凝肌筋膜炎的触痛点，达到分离组织粘连、松解挛缩和促进局部组织血流供应的作用类似密集型温质针而没有其环境污染的缺点。射频仪还可以调节射频输出功率的大小和时间，精确控制局部组织加热的温度、时间、热凝的程度和范围，可烧灼局部增生的末梢神经。仪器具有的神经刺激功能可辨别针尖所在组织的性质和针尖周围至少3CM以内的重要神经，尤其适合在含有重要神经的肌筋膜区域如梨状肌区、椎间孔附近和大腿根部等处的治疗。射频热凝的穿刺、加热和治疗后局部均有一定疼痛，主张应用镇痛药防治。康复后注意教育病人纠正不良姿势和加强肌肉锻炼以减少MPS复发。射频松解技术因其灵活可控，能较好适应各个病人的具体情况，当治疗期间出现不舒服时可随时中止操作。因此，射频治疗CMPS，具有镇痛好和可控性的优点，显示了良好的疗效而没有严重副作用，值得进一步研究。2009年09月29日7789
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