结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的脑膜炎性改变，好发于儿童和青年人，冬春季多见。

主要症状为低热、盗汗、头痛、食欲减退、颈项强直等，小儿多有恶心、呕吐、抽搐。

结核性脑膜炎主要由结核杆菌侵袭蛛网膜下腔导致。此外，临床研究表明，药物滥用、糖尿病、免疫抑制治疗、HIV 感染、营养不良等情况可能为本病的易感因素。

基本病因

结核性脑膜炎主要由感染结核杆菌后，病菌血行播散至软脑膜下并种植，形成的结核结节破溃后，大量的结核菌进入蛛网膜下腔所致。

危险因素

• 肺结核
• 年龄在 5 岁以下
• 感染了人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒 HIV）
• 酒精依赖
• 糖尿病
• 长期激素治疗
• 恶性肿瘤

常见症状

本病临床症状多变但不典型，最常见的临床症状与体征为头痛、头晕、癫痫发作、发热、颅内高压、局灶性神经功能缺损、意识障碍及脑膜刺激征阳性等。

• 结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
• 脑膜刺激征：炎症刺激脑膜，表现为颈部抵抗等。
• 颅内压增高症状：表现主要是头痛、呕吐，严重时出现喷射状的呕吐。老年人此症状表现可能较轻。
• 脑损伤症状：表现为精神萎靡、淡漠、妄想、癫痫发作、昏睡、意识模糊、肢体瘫痪等。
• 脑神经损伤症状：疾病损伤了与视力相关的神经，可能出现视力下降、看东西重影（复视）。如果损伤了面神经，可以引起面神经麻痹的症状，可能出现口角下垂、鼻唇沟变浅。

并发症

结核性脑膜炎可能引起瘫痪、脑梗死等一系列严重并发症。

接种卡介苗能够帮助预防结核病和结核性脑膜炎。对于有活动性结核病的患者，积极治疗结核病能够减少结核杆菌扩散，降低发生结核性脑膜炎的几率。

本病主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 血液学检查（如血常规、肝肾功、结核抗体、结核感染 T 细胞等）：明确体内有无明显炎症反应、评估用药安全性及筛查有无系统性结核感染证据。
• PPD 皮试：寻找结核感染证据。
• 腰椎穿刺：重要的辅助检查，评估颅高压严重程度，同时脑脊液标本进行化验可辅助鉴别结核性脑膜炎与其他脑膜炎，还可进行微生物学或其他特异性检查帮助确诊。
• 头 CT 或 MRI，必要时 MRA 与增强核磁：评估有无脑实质损害、脑积水、血管病变等。
• 胸部 CT：筛查肺结核。

抗结核治疗是结核性脑膜炎的主要治疗方法，越早接受抗结核治疗，效果越理想，只要临床症状、检查等提示本病可能性，即应接受抗结核治疗。

抗结核治疗

• 世界卫生组织建议至少选择三种抗结核药物联合治疗。常联合使用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺或乙胺丁醇、链霉素。
• 儿童尽量不选用乙胺丁醇，有引发视神经炎的可能；孕妇不使用链霉素，有引发听力障碍、肾损害、眩晕的可能。
• 至少需要治疗 6 个月，可以延长到 9 ~ 12 个月，部分患者甚至需要治疗 24 个月。

手术治疗

结核性脑膜炎继发颅底粘连和阻塞性或交通性脑积水，需要接受手术治疗。

• 侧脑室穿刺引流：能够减缓症状，适用于急性脑积水，通过其他颅内压治疗无效或有脑疝形成时进行。
• 分流手术：适用于梗阻性脑积水重症患者，可有效减轻脑水肿、降低颅内压。

其他治疗

• 皮质类固醇：对病情严重、颅底黏连、抗结合治疗后病情加重及合并结核瘤者，在充足抗结核药治疗基础上宜加用皮质类固醇治疗。
• 鞘内注射：重症结核性脑膜炎患者在全身用药的同时可辅助椎管内注射药物。
• 其他对症支持治疗：如颅高压者使用脱水剂、维持水盐电解质平衡，保护肝肾功能等。

• 一般无特殊饮食要求，保证摄入充分的营养即可。
• 如果有恶心、呕吐等症状，可以进食一些易于消化的食物，如蔬菜粥、米汤、蛋汤、面片等。
• 多食用蛋白质丰富的食物，如肉、蛋、奶制品、大豆制品等，多摄入蔬菜水果，补充足够的维生素和微量元素。
• 禁食辛辣、油腻等刺激性食物，禁酒。

生活习惯

• 适当运动，注意休息，保证足够的睡眠。
• 有颈项强直时，可以使用柔软的枕头予以缓解。
• 保持良好的心情，能够帮助机体恢复抵抗力。

康复

• 肢体瘫痪者，需要坚持每天进行康复训练。
• 长期卧床者，家属或护理人员需要注意床铺的干燥清洁，及时更换衣裤、床单，每天用温水清洁皮肤。
• 昏迷者，家属或护理人员需要每天帮其翻身、按摩。
• 遵医嘱定期复查，或有任何身体不适时进行复查。

治愈情况

• 结核性脑膜炎的预后与患者年龄、疾病严重程度相关。
• 早诊断、早治疗、恰当的使用药物、及时处理颅内压升高等情况，能够提高治愈率。
• 症状或体征好转，脑脊液检查正常提示预后良好。

危害性：发病时出现昏迷一般提示病情危急，婴幼儿和老年人一般预后较差。

• 死亡：少部分人即使接受了良好的治疗，仍然可能死亡。
• 后遗症：脑膜炎的并发症如不及时治疗，可以持久存在，形成不同程度的后遗症。较轻者有斜视、面神经麻痹、轻度肢体瘫痪、头疼、轻微的精神和行为障碍（如兴奋、多语、智力迟钝、记忆力差）及内分泌障碍（如轻度肥胖症等）。严重后遗症包括脑积水（头痛、视力障碍、恶心、呕吐）、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语、智力低下、尿崩症（大量排尿、极度口渴）等。