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李卫彬副主任医师 医生集团-河南 线上诊疗科 大部分结核性胸膜炎病人在患病初期和治疗的后期，都会产生一定程度的胸部疼痛不适，特别是在咳嗽、深呼吸时产生，这种胸痛病人一般是可以忍受的，比肺癌等恶性病变产生疼痛的程度明显要轻些。那么胸膜炎病人为何会产生疼痛呢？首先应从解剖角度进行分析。胸膜分为两层，紧贴在肺表面一层为脏层胸膜，紧贴在胸壁内表面的一层为壁层胸膜，两层胸膜形成的一个密闭的潜在的腔隙，称为胸膜腔，腔内仅有少量液体，可减少呼吸时的摩擦，就如两块玻璃中间滴入一滴水时，两层玻璃可以很方便的移动错位，但要将两块玻璃垂直拉开，却是十分的不容易。这样，吸气运动时，胸壁靠呼吸肌的运动向外移动，胸廓变大，此时肺也跟着被拉大了，肺内形成负压，新鲜空气就通过气管进入了肺内。胸腔内的负压，还有利于静脉血与淋巴液的回流。脏层胸膜的支配神经为内脏神经，一般不会产生胸疼的症状，壁层胸膜由肋间神经支配，才会形成可以感觉到的胸痛症状。胸痛为胸膜炎最常见的症状。胸痛常突然出现，可为不明确的不适或严重的刺痛，在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。通常出现在正对着炎症部位的胸壁。亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。 患病早期，胸膜因出现炎症，表面有蛋白等渗出物，使胸膜表面粗糙，病人在呼吸和咳嗽时两层胸膜因相互滑动产生摩擦，出现疼痛；如果胸水增多，并发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限，发生呼吸困难。随着用药和胸腔穿刺抽液等治疗，胸水逐渐减少，两层胸膜再次粘在一起，可再次出现胸痛症状。然后，随着炎症的彻底吸收好转，胸痛症状才会最终消失。部分病人由于治疗不及时，或者治疗不当，可于胸水吸收后，在胸膜腔内留下大量原来渗出的粘性蛋白，并将两层胸膜粘连在一起，医学上称为“胸膜粘连”，留下所谓的后遗症，严重者因胸膜肥厚收缩，导致胸廓缩小变形，对以后的生活造成不同程度的影响。2013年01月11日41160
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胡建明主任医师 兰州大学第一医院 呼吸科 干性胸膜炎是结核性胸膜炎早期表现，此时胸膜充血、水肿、表面有少量纤维蛋白性渗出物。在临床上起病急、发热，并有轻度胸痛，咳嗽或呼吸时疼痛加剧。 干性胸膜炎的特点是可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。 如病变发生于肺尖胸膜，干性胸膜炎的特点可表现为胸痛沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部;病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。 一般而言，干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期阶段，很快会出现胸腔积液的。胸膜增厚粘连是陈旧性胸膜炎的表现，与干性胸膜炎不同，严重时需要手术治疗。2012年10月22日15122
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杜秀然副主任医师 河北省胸科医院 胸外科 结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症。常见于儿童和青少年。按病理解剖可分为干性和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎主要症状是局限性针刺样胸痛，深呼吸及咳嗽时更甚。听诊可听到胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎常有发热，发热多为中、高度热，可持续数日至数周。咳嗽多为干咳、无痰或少量粘液痰。大量胸腔积液可压迫肺组织和心血管引起呼吸困难。还有消瘦、乏力、食欲不振、失眠及盗汗等结核中毒症状。结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，应积极治疗，如延误或处理不当则会转变为结核性脓胸或遗留胸膜增厚粘连，影响肺功能。对病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液.2009年11月20日8637
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王光强副主任医师 山东大学齐鲁医院 呼吸与危重症医学科 首先谈两个例子：一例是47岁的男性，出现舌部溃疡，伴疼痛，影响进食与休息，身体极度消瘦，辗转于多家医院就诊达7个月，最后因怀疑“舌癌”，取病理证实竟然是舌结核，转来我院，最终治愈。还有一例是目前正在住院治疗的病人，女，29岁，声音嘶哑10个月，反复在耳鼻喉科就诊治疗不见好转，后来出现肺内结核病变，才想到是喉结核转来我院。这两例就是典型的肺外结核。谈到结核病，大家一般都想到肺结核。其实，人的机体除了头发、牙齿、指甲外，都可以发生结核病，而发生在肺组织以外的结核病，就称为肺外结核。如：淋巴结核、肠结核、气管内膜结核、肾结核、骨结核、生殖泌尿系结核，喉结核、口腔结核，及肝、脾、甲状腺等部位的结核。1 最为常见的是淋巴结结核，颈部多见，可占80%左右，其次为腋下及腹股沟处。这些部位是我们所能触及的，而深处的纵隔及腹膜后淋巴结结核不容易被发现，但并不少见，只有通过CT等检查才能发现。淋巴结结核多见于儿童及青少年，感染初期为淋巴结肿胀，以后蔓延至多个淋巴结，肿大的淋巴结可融合、液化、坏死，如治疗不及时或处理不当，可破溃形成瘘管，经久不愈，或留下明显的疤痕。及时确诊、正确治疗、联合用药，是治愈淋巴结核的关健。2 肠结核：在消化系统结核病中最为常见，多见于青状年，大多继发于肺结核，以回盲部最为多见。主要表现为食欲不振、腹痛、腹泻、每日大便次数增多呈糊状或水样，有的可表现为腹泻与便秘交替。谈到肠结核，容易忽略的一个鉴别诊断就是艾滋病。在多年前的一篇文献报道中，上海儿科医院有一例患者，因咳嗽、发热一年半，腹泻半年入院诊治，开始以结核病治疗效果差，随后查血艾滋病抗体呈阳性，这是这家医院发现的第一例艾滋病患者。而近几年艾滋病的发病率在逐年升高，应该提高这方面的警惕，不仅可以减少误诊误治，而且对于阻断艾滋病的传播、扩散也有着积极的意义。艾滋病的诊断标准的指标之一就是慢性腹泻持续一个月以上，这需要患者的理解与配合。肠结核因其表现多样性，常被误诊为克罗恩病、机械性肠梗阻或阑尾炎等。可通过结核菌素试验、结核抗体检查、全消化道钡餐透视、结肠镜检查等手段予以明确诊断。3 结核性胸膜炎：在目前的结核病分类中，不属于肺外结核，这是由于其发病率高，治疗较为复杂，为显示其在临床上的重要性，单列一类。它是结核菌感染胸膜及胸膜对结核菌产生高度变态反应而发生的炎症。病人多有盗汗、乏力、发热，刺激性咳嗽，胸痛。随着胸水的增多，胸痛可减轻。如积液继续增多，可有呼吸困难。单纯结核性胸膜炎很少能查到结核菌，需要与心源性、肝源性、肾源性胸腔积液、癌性胸腔积液、乳糜胸等进行鉴别。可根据病史、症状、体征、胸水化验进行综合分析，治疗上要强调及时抽液，在抗结核治疗的同时，合理辅以糖皮质激素，使胸膜肥厚减轻到最小的程度。如果早期处理不当，极容易形成胸膜肥厚，给下一步的治疗带来困难。4 支气管内膜结核：又称结核性支气管炎，是指气管、支气管的粘膜及粘膜下层的结核病变。多见于中青年及老年，女性多见。除全身症状外，还表现为刺激性咳嗽，止咳、抗菌治疗效果差。病人可有咳血，痰中带血，部分病人可表现为阵发性呼吸困难，发作时伴哮喘音，因此病人可能长期以为是支气管炎或哮喘而延误治疗。由于支气管内膜结核咳嗽剧烈，痰中多带有结核菌，因此传染性较强。对于长期慢性咳嗽患者，应及早就诊于专科医院，明确诊断，规范治疗，争取早日治愈。我们在全身抗结核治疗的同时，采用雾化吸入抗结核药物，并定期经气管镜局部冲洗、注药，效果良好。5 结核性脑膜炎：是最为严重的结核病。若早期治疗、用药规范、病人配合，可取得良好的预后；若为晚期病例，加之治疗不合理、用药不当，则预后差，重者留下后遗症，甚至死亡。近年随着技术的进步，结脑的治愈率已达到90%以上。患者需要严格卧床休息，控制脑压，定期检查脑脊液，并椎管内注药。本病一般起病缓慢，以发热、头痛、脑膜刺激征为主。病情加重可有头痛、呕吐、高热、嗜睡，甚至昏迷。部分病人可有脑神经受损的症状，如复视或失明、肢体瘫痪、大小便失禁等。诊断以脑脊液化验检查及头颅影像检查为主。应该积极与病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等疾病相鉴别。6 结核性心包炎：较为少见，如果治疗不及时，极易形成缩窄性心包炎，限制心脏的舒张与收缩，严重影响心脏功能，应对此保持警惕，避免漏诊。我们科目前就有一例病人因在外院以病毒性心肌炎贻误治疗时机而形成了缩窄性心包炎。本病多发生于30-50岁间，缓慢起病，除全身结核中毒症状外，主要表现为胸痛，胸部紧迫感，呼吸困难、心悸、干咳、声音嘶哑等。诊断可根据症状、体征、心电图、心脏彩超、积液化验等可以确认，如仍不能明确，患者仍有发热或持续性心包渗液，可给予抗结核试验性治疗。早期抗结核、心包插管引流是避免形成缩窄性心包炎的关键。一旦形成缩窄性心包炎，则需经外科手术剥离。7 骨、关节结核：以脊柱结核为多见，除全身结核中毒症状外，局部表现为畸形，活动受限，疼痛、寒性脓肿等，部分患者是以发现局部肿块而就诊的。治疗以规范抗结核治疗后采用手术治疗为主。8 睾丸结核：主要表现为附睾逐渐增大，与阴囊粘连后致使阴囊肿胀，并形成寒性脓肿，破溃后流出干酷样坏死组织。9 输卵管结核：是造成女性不孕的主要原因之一。表现为发热、乏力、食欲不振、贫血、体重减轻、月经失调。更年期妇女则表现为异常出血。(待续：下半部分为治疗，请关注)2009年03月24日9940
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曾谊主任医师 南京市第二医院 结核病科 结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。干性胸膜炎常由于肺结核蔓延至胸膜而发病，除了一般的发炎以外，胸痛特别厉害。渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，胸膜发炎后使得水分从血管中出来，积聚在胸膜腔中就成了渗出性胸膜炎。 结核性胸膜炎对呼吸功能的影响干性胸膜炎对肺功能的影响与胸膜炎的部位、有无胸膜粘连及其程度有关。胸膜炎刚开始时，呼吸频率增加，呼吸浅快。在炎症消散后，如果没有胸膜粘连，肺功能可以完全恢复正常。但如果发生胸膜粘连就会影响肺的功能。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸腔积水的多少，少量积水不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能也没有改变，但如果是大量积水就会压迫肺脏，限制呼吸。结核性胸膜炎的症状发病时常有轻中度发烧、干咳、疲倦等症状，干性胸膜炎主要症状为尖锐的针刺样胸痛，疼痛很剧烈。深呼吸及咳嗽时疼痛更严重，浅呼吸、平卧或者侧向患病一侧躺着，胸痛可以减轻，所以患者呼吸常急促表浅。渗出性胸膜炎在积水比较少时也出现胸痛，待积水增多时，胸痛反而减轻或消失。形成大量积水时可引起憋气、胸闷，积水越多，憋气、胸闷的症状也越明显。如果短时间出现大量积水，可出现呼吸困难、紫绀、反射性干咳。体检可以发现的症状干性胸膜炎患病的一侧呼吸运动受限，局部有压痛。医生用手可以感觉到胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积水较多时，胸膜炎一侧的胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度变小。如果出现胸膜粘连，可导致胸廓局部凹陷，呼吸音减弱。实验室检查（一） X线胸片：干性胸膜炎阶段胸部X线检查一般没有明显改变，或只是透视时看到呼吸运动减弱。渗出性胸膜炎阶段，当积水达到一定量时，X光片可见到大片均匀、致密的阴影。大量积水时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。（二） 超声波检查：可帮助了解积水多少，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。（三） 其他检查：化验血液显示白细胞和中性粒细胞可增高，血沉多增快。化验积水可查出结核杆菌。诊断低烧、咳嗽、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，以及积液较多时引起呼吸困难、气短等症状都可以帮助确诊。胸部X光片检查、化验胸水可以帮助确定是否为结核感染引起的胸膜炎。干性结核性胸膜炎的治疗干性结核性胸膜炎如果发现肺部也有结核病灶，就要根据肺结核病的情况进行抗结核治疗。如果肺部没有结核病，只是胸膜感染结核杆菌，可口服异烟肼治疗一年左右，并定期做胸部X光片复查。胸痛可以通过口服镇痛剂止痛。渗出性结核性胸膜炎的治疗渗出性结核性胸膜炎治疗原则为抗结药物治疗和胸腔穿刺抽液。抗结核治疗与肺结核治疗相同。如果渗出性胸膜炎形成大量积水，就会压迫心肺，出现呼吸困难、心慌、胸闷等症状，必须立即去医院治疗。医生可通过胸腔穿刺抽液迅速缓解病情，使呼吸困难、心慌、胸闷等症状明显改善或消失。同时，抽液还可避免胸膜增厚、粘连。大量积水时每周抽水2~3次，直到积水完全吸收为止。每次抽水不宜超过1000毫升，过多、过快抽水可使胸腔压力突然降低，发生肺水肿及循环障碍。2009年03月10日23968
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