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李秋红主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 很多病友都有个认识误区，认为结节病就是肺部结节，其实结节病和肺部结节相差很大，结节病是一种良性疾病，属于纵隔淋巴结肿大为主的疾病，可以伴有肺部的病灶，肺部的病灶可以是肺部结节，也可以是肺部实变影等多种形态，但是结节病的诊断是临床面临的难题，本人一直致力于结节病的诊断和鉴别诊断及治疗方面的研究，也主持了结节病相关的国自然项目来研究结节病的发病机制和后续可能进行干预的靶点。今天和大家介绍一下结节病和结核病鉴别诊断方面的问题：结节病是一种多器官受累的非干酪性上皮样肉芽肿性疾病，中青年易发病，尤其是女性。主要累及肺脏和纵隔[1]。其病因不明，目前研究普遍认为其发病是在一定的遗传易感性基础上，受到环境中某些致病因子的影响而发病。可能的致病原包括：结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、丙酸杆菌、肺炎衣原体、博氏疏螺旋体和病毒、无机粉尘等，但尚未找到可靠证据。而结核病有明确的病因，即结核分枝杆菌感染，如能从患者的可能的标本中找到结核分枝杆菌的证据，尤其是结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准。但是对于不典型结核病，包括痰涂片阴性和痰培养阴性的结核病，且病理表现为增殖性结核病，并无干酪样坏死，以肉芽肿形成为主，鉴别结核病与结节病就存在难度了，临床上即便是手术获取了病理标本也难以将上述两种相似的疾病区分开来，而两种疾病的治疗又完全不同，因此，由于结节病与结核病具有临床及病理的相似性，两种疾病的鉴别诊断是目前临床上迫切需要解决的问题。为解决这一难题，本课题组做了大量研究[2-4]，但目前仍然无一种方法能准确、快速将两种疾病完全区分开来。目前，对于两种疾病的鉴别诊断的研究，分别在临床、病理、影像学表现和细胞因子水平上进行了大量的研究[3]，但尚未有一种切实可行的鉴别方法供临床医生参考。临床上要排除结核病，必须寻找结核感染的依据。但目前的研究方法有时虽不能发现结核菌的感染证据，但事实并不能完全排除结核感染。最传统的结核菌素试验（PPD）在结节病和结核病患者中均可为呈阳性反应[3,5]，不能作为鉴别依据。而抗酸染色的阳性率低，而且不能区分结核分枝杆菌和其他的分枝杆菌如非结核分枝杆菌。结核分枝杆菌培养虽为确诊的金标准，但是耗时长，阳性率不高。本人所在课题组前期研究中发现结核病患者T-SPOT的阳性率为77.78%，而结节病患者的阳性率为33.33%，其他疾病的阳性率为57.14%，差异无统计学意义（P=0.065）。通过T-SPOT也无法将两种疾病区别开来。本人所在课题组前期[6]利用原位巢式PCR方法检测结核菌DNA，37例结核病组有36例呈阳性结果（阳性率为97.3%），31例结节病患者有8例呈阳性结果（阳性率为25.8%）。因此，原位PCR方法是一种较为敏感而特异的检测结核菌的方法，可将大部分结核病与其他肉芽肿疾病区分开来。但仍有一定的假阴性，需进一步改进。我科前期研究[7]利用实时荧光定量PCR检测结节病和结核病石蜡组织标本中的结核分枝杆菌DNA来鉴别两种疾病，结节病中有19.2%(20/104)为阳性，对照组也有12.7%的阳性率。本人前期研究[8]利用SAT-TB检测EBUS-TBNA标本中的MTB-rRNA来鉴别结节病及纵膈淋巴结结核，结果发现，41例菌阴患者中，5例其他疾病（2例肺癌，2例淋巴瘤，1例感染）SAT-TB结果均为阴性；结节病患者为27例，SAT-TB结果均为阴性；结核病患者为9例，有7例SAT-TB为阳性（7/9，77.78%），2例为阴性，其中1例为淋巴结化脓性改变，EBUS-TBNA标本见凝固性坏死，涂片及培养均未发现结核杆菌，肺部病灶部位行支气管镜灌洗液培养找到结核杆菌而确诊；1例EBUS-TBNA结果病理报告仅为见到少量淋巴细胞，组织标本量过少，SAT-TB结果为阴性。SAT-TB对菌阴结核病和结节病鉴别诊断的敏感性、特异性、PPV、NPV、诊断总体准确率为77.78%，100%，100%，93.10%和94.44%。但RNA不稳定，容易降解。标本量不足或质量不佳容易导致假阴性结果，需要一种灵敏度及特异度更高的检测方法。XpertMTB/RIF核酸检测方法采用Genexpert检测系统，是一种半巢式实时荧光定量PCR体外诊断技术，以ropB为靶基因，自动提取DNA后扩增rpoB基因的192bp片段进行检测，设计了5个相互重叠的分子探针，对应结核分枝杆菌复合群的rpoB基因81bp利福平耐药基因突变核心区域，检测该区域是否发生基因突变，判断样本中是否含有结核分枝杆菌以及是否存在利福平耐药；另一探针为质控探针--SPC用来验证菌体是否成功裂解并检测体系中是否存在与标本有关的抑制扩增的因子。XpertMTB/RIF在痰标本中的检测极限为131CFU/ml[9]，灵敏度非常高。普通PCR技术易发生交叉污染，假阳性率高，故对结核诊断价值不高，而XpertMTB/RIF采用一次性塑料反应盒，标本与反应盒一一对应，然后放入检测仪的密闭反应空中进行反应，每个标本的PCR反应均相互独立，避免了交叉感染，增加了实验的安全性。WHO推荐广泛使用Gene来WHO推荐广泛使用GeneXpertMTB/RIF试验来检测结核分枝杆菌和利福平耐药。XpertMTB/RIF能同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药基因突变，具有敏感性高、特异度好以及操作简便快速等特点被WHO2011年重点推荐应用于结核病诊断的新技术。本人研究了上海市肺科医院2020年10月1日至2021年6月30日行EBUSTBNA的怀疑有纵隔淋巴结结节病或结核病的患者共119例，其中利用GeneXpertMTB/RIF监测EBUSTBNA穿刺液中的结核分枝杆菌DNA共83例，结节病患者50例，结核病患者33例，结果发现，利用Xpert鉴别两种疾病的敏感性和特异性分别为69.7%和100%，且还研究了QFT对两种疾病的鉴别效能，QFT阴性对两种疾病的鉴别来说具有排除结核病可能性的作用[10]。此项成果在国自然基金项目的支持下也发表了学术论文，感兴趣的病友可以下载研究。总之，结节病和结核病的鉴别一直是临床面临的重大难题，本人所在课题组也进行了一系列研究，大大提高了两种疾病鉴别诊断的效能。如果各位病友有这方面的诊断和鉴别诊断的难题，可以来我院进行全方面的检查，最终给出明确的诊断，以利于后面的治疗。[1]CostabelU,HunninghakeGW:ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosis.SarcoidosisStatementCommittee.AmericanThoracicSociety.EuropeanRespiratorySociety.WorldAssociationforSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders.TheEuropeanrespiratoryjournal1999,14(4):735-737.[2]ZhouY,ShenL,ZhangY,JiangD,LiH.Humanleukocyteantigen-A,-B,and-DRB1allelesandsarcoidosisinChineseHansubjects.HumImmunol.2011;72(7):571-5. [3]LiQH,LiHP,ShenYP,ZhaoL,ShenL,ZhangY,JiangDH,BaughmanRP.Anovelmulti-parameterscoringsystemfordistinguishingsarcoidosisfromsputumnegativetuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2012;29(1):11-18.[4]ZhangY,ChenX,HuY,DuS,ShenL,HeY,ZhangY,ZhangX,LiH,YungRC.Preliminarycharacterizationsofaserumbiomarkerforsarcoidosisbycomparativeproteomicapproachwithtandem-massspectrometryinethnicHanChinesepatients.RespirRes.2013;14(1):18.[5]HoflandRW,ThijsenSF,BouwmanJ,vanderWelM,BossinkAW.SarcoidosisandPurifiedProteinDerivativereactivity.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2014;31(2):142-8.[6]赵兰，李秋红，李惠萍.巢式PCR法在结核病与结节病鉴别中的应用.同济大学学报（医学版）.2006,2:14-16.[7]ZhouY,LiHP,LiQH,ZhengH,ZhangRX,ChenG,BaughmanRP.Differentiationofsarcoidosisfromtuberculosisusingreal-timePCRassayforthedetectionandquantificationofMycobacteriumtuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis2008;25(2):93-99.[8]LiQH,ZhangY, ZhaoMM,GuY,HuY,SuYL,ZhangF,ShenL,ZhouY,LiHP.SimultaneousamplificationandtestingmethodforMycobacteriumtuberculosisrRNAtodifferentiatesputum-negativetuberculosisfromsarcoidosis.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.2019;316(3):L519-L524.[9]vanZyl-SmitRN,BinderA,MeldauR,MishraH,SemplePL,TheronG,PeterJ,WhitelawA,SharmaSK,WarrenR,BatemanED,DhedaK.ComparisonofquantitativetechniquesincludingXpertMTB／RIFtoevaluatemycobacterialburden.PLoSOne.2011;6(12):e28815.[10]MalbrunyB，LeMarrecG,CourageuxK，LeclercqR,CattoirV.RapidandefficientdetectionofMycobacteriumtuberculosisinrespiratoryandnon-respiratorysamples．IntJTubercLungDis.2011;15(4):553-5.[11]IoannidisP,PapaventsisD,KarabelaS,NikolaouS,PanagiM,RaftopoulouE,KonstantinidouE,MarinouI,KanavakiS.CepheidGeneXpertMTB/RIFassayforMycobacteriumtuberculosisdetectionandrifampinresistanceidentificationinpatientswithsubstantialclinicalindicationsoftuberculosisandsmear-negativemicroscopyresults.JClinMicrobiol.2011;49(8):3068-70.[12]DormanSE,SchumacherSG,AllandD,NabetaP,ArmstrongDT,KingB,HallSL,ChakravortyS,CirilloDM,TukvadzeN,BablishviliN,StevensW,ScottL,RodriguesC,KaziMI,JolobaM,NakiyingiL,NicolMP,GhebrekristosY,AnyangoI,MurithiW,DietzeR,LyrioPeresR,SkrahinaA,AuchynkaV,ChopraKK,HanifM,LiuX,YuanX,BoehmeCC,EllnerJJ,DenkingerCM;studyteam.XpertMTB/RIFUltrafordetectionofMycobacteriumtuberculosisandrifampicinresistance:aprospectivemulticentrediagnosticaccuracystudy.LancetInfectDis.2018Jan;18(1):76-84.doi:10.1016/S1473-3099(17)30691-6.[13]HeX,ZhangY,ZhouY,LiL,LiQ.XpertMTB/RIFassayforthedifferentialdiagnosisbetweensarcoidosisandtuberculosisintrathoraciclymphadenopathy.BMCInfectDis.2023;23(1):725.doi:10.1186/s12879-023-08734-7.01月18日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 看到这篇文章的题目，有些朋友可能会很困惑，说肺结节要看肺外科，结节病要看什么科？那当然也要看肺外科了，这两个不是一种病吗？其实不然。有一位家住山东五十四岁的男士在线上问诊平台联系到我，他今年年初体检发现了纵隔肺门淋巴结肿大，前段时间又到当地医院复查了一下，发现自己的这些淋巴结又增大了一些。在当地医院取了病理，结果显示考虑结节病不除外。他问我这种病应该怎么样治疗？是不是只能吃激素？能否治愈？我看到了他递交过来的资料，胸部增强CT显示双侧肺门、双侧纵隔淋巴结都是肿大的，加上淋巴结活检的病理，我觉得首先考虑为结节病。这是一种良性的疾病，有一定的自限性，有些患者可以通过药物治疗，获得非常满意的效果。结节病属于一种内科病，大家要看呼吸科，而不是看我们肺外科。讲到这，我们再回到今天这篇文章的题目，大家就明白了，肺结节和结节病是两种截然不同的疾病。大家肺里面长了结节，要先看我们肺外科，如果已经确诊为结节病，后续要看呼吸科。2023年09月09日247
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宋贤亮主治医师 亳州市人民医院 影像中心 两次肺结节的对比参照物到底是啥比较好？大家好，我是放射科宋医生，昨天有一个网友问诊肺结节，我发给他的截图让同行看了，遭到同行的质疑，说不是同一个界面，没有对比性。这是我给他发的对比的图像。 画圈的是结节，结节旁边的箭头指的是结节周围的血管，基本上在同一个界面上同行。质疑点就是说主动脉弓不是一个层面，但是他没有考虑到呼吸的原因会造成一个结节有可能在纵隔层面上，不在同一个界面上。我们看看这个实例，这是7月1号的图像，这是7月30号的图像。 我们先看看这个结节。结节是位于右肺上影。 看到我们7月1号的图像。 这边有一点膜波量的，这边这边都是一个结节，往下这个是个主病灶，往下也有。 单从这一次看，患者也有这种咳嗽的病史，所以单从这一次看，好的概率比较大，有可能是一些炎症的，到了我们30号，我们从30号来看，这个结节明显的变大了，而且变小了，那么从影像学随访的角度来说，好的概率是非常非常大的。 但是同行质疑的是，它不是一个结节。 我们尽量的去找一个界面，比如说我们找这个界面，我们先看看这个结节，这个结节旁边这里有根血管，到了我们30号这边也有一根血管。 还有一个这2023年08月13日78
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2023年08月13日32
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 具体的病例我前面讲了，呃，呃要需要这个通过华德夫在线把这个点com格式的电子版的影像呢发上来，那么我自己看过才有数，呃，这个密度什么CT值，我是我自己看片子，我从来是不去测的，我觉得这个负五百八跟负六百八或者跟负400可能没有很大的差别，但是呃风险高还是低，我们只要把这个病灶跟旁边正常肺组织的这个密度进行对比，就会比较有数啊，所以呢，我觉得我我自己是从来不去测这个CT值，当然如果是说写文章或者科研，那可能这个呢数据呢要求更加。 要紧一些啊，那么指南呢，是说15毫米以上的纯膜布的结节是可以考虑干预的，那么呃，12毫米呢，你跟十纹呢，还有一点点距离，当然不是这个不绝对的，我觉得这个我们是不是要干预这个，一个呢是要跟之前的对比，比方说你半年前是八毫米的，现在12毫米，那你说现在不处理，我是不是一定要等到十，那我想也不一定，因为它开始有进展了，那可能就是存在风险，那你再过半年或者过四个月处复产，它可能就达到15了，对吧？第二个呢，就是说位置也有关系，如果这个位置是是能够局部切除的，那么呃，相对来说可以积极点，那如果是说要做肺叶切除，那么位置比较深，那我们当当它风险还不高的时候，那可能还可以2023年08月13日23
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辛志飞主治医师 河北省人民医院 胸外科 医生，我的肺结节有血管穿行，是不是很严重？ 呃，这个问题呢，是一个共性的问题啊，每次直播呢，都会有人问同样的问题啊，得跟大家说一下，这个肺呢呀，它遍布着血管啊，一个肺结节长在那里，正好一个血管穿行，这是很常见的啊，但是呢，它要跟这个血管的这个供应啊，就是这个肺结节的营养血管。 要要有所区分啊，因为一个膜玻璃结节啊，如果说它长在了这个恰好长在了血管的旁边。 啊，如果说这个血管啊，它没有这种迂曲啊，增粗啊，这些改变的话，那大概率只是穿行啊，它没有去额外的去共用这个肺结节，那么也要看这个肺结节到底是不是一个恶性程度高的啊，你比如说它是一个特别实性的，并且。 呃，这个有分叶的这种结节，它穿行呢，也是属于一个高危的因素啊，如果说这个结节就是一个磨玻璃的啊，甚至有可能就是一个非常小的纯膜玻璃结节，那么这个血管大概率是。 对，它没有供应啊，所以说呃，不能单纯说啊，我的肺结节有血管穿行就一定很严重啊，这个不能呃一概而论。 还是要考虑这个肺结节的发展到的程度，发展的阶段。 嗯，具体呢，嗯，结节呢，咱具体分析好吗？这个还是要找肺结节的专科医生，还是要看一下片子的。2023年08月06日41
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孙静主治医师 医生集团-上海 线上诊疗科 肺结节的密度和良恶性的诊断到底存在什么样的关系呢？那肺结节根据密度不同呢，可以分为实性结节和亚实性结节。密度完全能够盖住血管或者气管的称为实性结节，密度如果是半透明的，没有完全盖住血管或者是气管的叫亚实性结节。那亚实性结节呢，又可以分为纯膜玻璃和混合膜玻璃结节，那如果是一个纯粹的半透明的密度呢？叫纯膜玻璃结节，如果在膜玻璃里面出现实性的成分，就称为混杂膜玻璃结节。那说到这里呢，顺便提一句啊，在结节里面是否有血管穿行，并不能来决定结节是良性还是恶性的，因为实性和膜玻璃结节都有血管穿行，只是因为实性密度高，遮住了血管看不到而已。那如果摩波利姐姐在随访的过程当中出现了实性成分，而且呢，随访的过程当中啊，逐渐的增大，那一般是提示有风险，要建议手术治疗了。 那如果一个大于六毫米的实性结节，随访三到六个月提示长大了，那也需要按照恶性真相来对待，那么肺结节密度不同啊，按照恶性风险等级划分的话，顺序可能是混杂膜玻璃结节大于唇膜玻璃结节，大于实性结节，如果结节都是恶性的，恶性程度按照密度划分，应该是实性结节大于混杂膜玻璃结节大于唇膜玻璃结节，希望你了解这些。2023年08月05日48
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孙静主治医师 医生集团-上海 线上诊疗科 肺结节出现空泡疹危险吗？其实空泡疹只是一个真相，是用来诊断肺结节性质的一个判断的依据。结节单一的出现空泡，真相呢并不能决定结节的性质。空泡疹既可以出现在良性结节里，也可以出现在恶性结节里，那如果是膜玻璃结节出现了空泡疹，一般有以下三个因素，第一个可能是没有被肿瘤充填的正常的寒气组织，第二个可能是扩张的小的支气管影，第三个是被肿瘤组织溶解破坏以及扩大的肺泡腔。那么根据统计呢，在炎性病变里面出现空泡的概率大约是5%，那在肿瘤属性的结节里出现空泡疹的概率大约是50%，而且呢，一般是肺腺癌的概率高，空泡疹对诊断肺腺癌有一定的特异性，但是并不是唯一的诊断依据，那比空泡更重要的是空泡周围的组织成分。 比如说空泡周围是纯膜玻璃，密度比较低，那风险相对就比较低，那如果空泡周围是混合膜玻璃，实性占比比较高，那就意味着具有一定的风险性，那么总之呢，不建议大家自己啊，去网上去乱查乱搜，自己去猜测，然后恐慌睡不着觉。对于肺结节的诊断呢，还是要让专科医生来进行专业的分析诊断。2023年08月04日76
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