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2021年06月25日
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孟昭影主任医师 河北北方学院附属第一医院 皮肤性病科 １、结节性红斑：本质是发生于皮下脂肪小叶间隔的炎症性疾病（脂膜炎）病因复杂，发病可能与链球菌感染、药物反应、恶性疾病、免疫功能紊乱等因素有关。也可能是某些潜在性疾病的临床表现之一。多见于20-30岁青年女性，皮损部位：好发于小腿的伸侧，其次是大腿、前臂等处。皮疹特点：红斑结节的颜色更鲜艳，疼痛更明显，伴触痛压痛，结节不破溃不软化，一般经过3-6周可自行消退，消退后不留痕迹，但可以再发。前驱症状：起皮疹之前的１－２周有咽痛、扁桃体炎、感冒不适等呼吸道感染的症状。化验血血沉加快、Ｃ反应蛋白增高、PPD实验阴性。组织病理：以脂肪间隔炎症为主，脂肪小叶改变较轻微，血管炎改变不明显，无坏死病灶。治疗原则：糖皮质激素和抗感染治疗有效，也可以应用DDS，非甾体抗炎药、氯喹、碘化钾等药物，一般不用抗结核药物。 2、硬红斑，又称Bazin病、Bazin硬红斑（巴怎），或者硬结性皮肤结核，属于一种结核疹，多见于青年女性，主要是小腿下部屈侧的红斑结节，皮肤略微高起，对称分布，结节呈暗红色，浸润明显，界限不清楚，固定而硬，有程度不等的压痛，可以软化破溃形成溃疡，愈后遗留萎缩性瘢痕及色素沉着。也有的结节可自行消退。PPD试验强阳性，但皮损处很少分离到结核杆菌。一般采取卧床休息，抬高患肢，支持营养，对症治疗。如果患者伴有肺结核、淋巴结核等远隔部位结核病灶，则进行三联抗结核治疗。没有发现结核病灶者，可以应用皮质类固醇激素、非甾体抗炎药、碘化钾、霉酚酸脂等药物。病程慢性，春秋及寒冷季节容易复发。河北北方学院附属第一医院皮肤科主任医师、教授、硕士生导师孟昭影出专家门诊时间：星期二上午、星期三下午、星期四上午2020年06月21日3788
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高艳青主任医师 北京佑安医院 皮肤性病科 结节性红斑是临床一个相对常见的皮肤病。临床主要表现为双下肢伸侧疼痛性结节，可以反复发作。部分患者可以找到明确病因，但有大概三分之一的患者找不到明确病因。常见的病因包括链球菌感染，尤其是上呼吸道链球菌的感染最常见 ，其他的感染如肠道感染、呼吸道病毒感染、球孢子菌感染；还有些药物可以引起结节性红斑，如雌激素、口服避孕药、磺胺、青霉素、溴化物和碘化物等，有些病例是结节病或白塞氏病综合征的表现，还有些患者有炎症性肠病。与溃疡性结肠炎相比，Crohn并与结节性红斑相关性更大。不常见的病因包括不常见的感染如布氏杆菌病、肺炎衣原体或沙眼衣原体、肺炎支原体、结核、乙肝、组织胞浆菌病，少见的病因包括感染如淋病、百日咳、梅毒、HIV感染、贾第鞭毛虫病，还可见于恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病等，还有些患者是麻风的表现。总而言之，临床诊断结节性红斑，一定要积极寻找病因，做一些必要的检查，比如结核、链球菌、呼吸道感染的筛查，还要仔细询问用药史。2020年02月21日2276
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高艳青主任医师 北京佑安医院 皮肤性病科 结节性红斑是临床一个相对常见的皮肤病。 临床主要表现为双下肢伸侧疼痛性结节，可以反复发作。部分患者可以找到明确病因，但有大概三分之一的患者找不到明确病因。 常见的病因包括链球菌感染，尤其是上呼吸道链球菌的感染最常见 ，其他的感染如肠道感染、呼吸道病毒感染、球孢子菌感染；还有些药物可以引起结节性红斑，如雌激素、口服避孕药、磺胺、青霉素、溴化物和碘化物等，有些病例是结节病或白塞氏病综合征的表现，还有些患者有炎症性肠病。与溃疡性结肠炎相比，Crohn并与结节性红斑相关性更大。 不常见的病因包括不常见的感染如布氏杆菌病、肺炎衣原体或沙眼衣原体、肺炎支原体、结核、乙肝、组织胞浆菌病，少见的病因包括感染如淋病、百日咳、梅毒、HIV感染、贾第鞭毛虫病，还可见于恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病等，还有些患者是麻风的表现。总而言之，临床诊断结节性红斑，一定要积极寻找病因，做一些必要的检查，比如结核、链球 菌、呼吸道感染的筛查，还要仔细询问用药史。2020年02月19日1912
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孟昭影主任医师 河北北方学院附属第一医院 皮肤性病科 “结节性红斑”，严格的讲，不能算一个独立的疾病，它属于一种症状性诊断。该病的本质是一种脉管性疾病，主要累及皮下脂肪间隔的中、小血管，也可累及真皮的小血管和毛细血管。最常见于20岁~40岁中青年女性，男：女=1：6，特别是春秋季节，发病前常有发热、头痛、咽痛、乏力、关节肌肉酸痛等症状。结节性红斑的临床特点：（1）主要表现为小腿胫骨前及两侧的皮下和皮内结节，很少累及大腿及前臂，皮疹常常对称发生。如图，（2）急性单纯性结节性红斑呈现为急性病程，可以有明显的“红、肿、热、痛”，结节可以成批出现，旧的结节未完全消退，新的结节陆续发生。病程有一定的自限性，一般为3-6周即可消退且不留任何痕迹。但每年春秋季节容易复发，可连续复发多年。（3）慢性结节性红斑一般为单发的或数个真皮深部或皮下结节，炎症较轻，疼痛也轻，分布常不对称，病程迁延，可持续数年。慢性复发性结节性红斑常与其他疾病伴发。河北北方学院附属第一医院皮肤科主任医师、教授、硕士生导师孟昭影，出专家门诊时间：星期二上午、星期三下午、星期四上午本文系孟昭影医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月30日16085
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黄建林主任医师 中山六院 风湿免疫科 以下内容来自《脊柱关节炎与强直性脊柱炎》（强直性脊柱炎的鉴别诊断/结节性红斑），（作者黄建林），科学出版社，2012 ，未经许可请勿转载。结节性红斑(erythema nodosum ) 是一种常见的皮肤脂肪层的炎症（即脂膜炎），多位于膝以下的胫前区，有时亦可位于臀部或其他区域。结节大小从1至5 cm不等。初发生时为大小不等、鲜红色、略高出于皮面的结节，中等硬度，有疼痛及明显压痛，大部分病人结节红斑呈自限性过程，3-6周后可自行消退。消退后可遗留暂时青紫，之后完全消退。如脂肪层受损，则可遗留慢性的凹陷外观。慢性结节性红斑可能持续数年。本病好发于青年女性，也可见于男性，男女之比约为1:5。发病年龄20～40岁，春秋季多见，常反复发作。一、病因及发病机制结节性红斑致病因素颇多且复杂，结节性红斑可以是独立的疾病，也可以与其他疾病有关。一般认为与感染、药物、全身性或内脏疾病等有密切关系，但仍有半数左右查找不出原因。1．感染 如上呼吸道链球菌感染常为诱发因素，其他感染因素，如病毒感染、结核杆菌感染、麻风病、牙科感染、人免疫缺陷病毒感染、梅毒、淋病、真菌性疾病、传染性单核细胞增多症亦可出现结节性红斑。一般认为链球菌咽喉炎和结核感染为结节性红斑的两大原因。2．某些疾病的表现 包括风湿性疾病（如包括白塞病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿、大动脉炎、复发性多软骨炎、结节病、炎症性肠病）、猫抓病、急性发热性中性粒细胞性皮肤病、肉芽肿性乳腺炎、肉状瘤病，亦可能是某些疾病（如淋巴瘤、白血病等）的早期表现，可能先于这些疾病其他临床表现数月到数年出现。3. 药物 包括避孕药、某些抗生素(尤其是磺胺类药物)、退热药、奥美拉唑、乙型肝炎病毒疫苗、异维A酸、白三烯受体拮抗剂等。此外，亦可见于正常妊娠时。相当一部分结节性红斑患者找不到任何病因，称为特发性结节性红斑。本病发病机制尚未完全明了，可视为一种变态反应。一般认为系机体对感染因子（如结核分枝杆菌）、药物等抗原物质的刺激引发的迟发变态反应（可能与Ⅲ型或Ⅳ型变态反应有关）。二、组织病理病理学表现为皮下脂肪组织的小叶间隔脂膜炎，多为非特异性炎症，早期以中性粒细胞浸润为主，48小时以后以淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润为主，不伴脂肪坏死。偶尔可见小血管炎性改变，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞，通常无皮肤血管炎表现。可见真皮水肿，胶原纤维肿胀。三、临床表现1．前驱症状 发热、咽喉痛、头痛、乏力、肌肉或关节疼痛。亦有无先驱症状者。2．痛性红斑结节 起病突然，皮疹常突然发生，一般多对称出现在小腿伸侧，少数重症者也可发生于大腿下1/3部及踝部，也可出现于上肢、躯干或臀部。不累及下肢而仅有其他部位受累者极少见。大多数患者表现为痛性鲜红色结节，大小不等，直径约1～5cm，多隆起于皮面，带水肿性，光滑发亮，散在分布，有成簇倾向，但互不融合，有显著的疼痛和压痛，表面热，无化脓，不破溃形成溃疡，日久渐变为暗红或青红，可自然消退，遗留暂时性色素沉着。有的患者伴发下肢凹陷性水肿。结节多有自限性，一般3～6周内好转。个别呈慢性经过，病程可数月。结节广泛者常有复发倾向。3.内脏受累：结节性红斑伴发于不同的疾病时可有不同的内脏受累。如结节性红斑伴肺门淋巴结肿大见于结节病、结核病、系统性真菌感染(球孢子菌病、组织孢浆菌病及芽生菌病)、衣原体感染、霍奇金病、耶尔森菌病等。结节性红斑伴胃肠道症状者见于白塞病、炎性肠病、细菌性胃肠炎、胰腺炎、Whipple病等。四、实验室检查及辅助检查可有外周血白细胞计数增多，偶有相对淋巴细胞增多，血沉加快，急性时相反应物增高，抗链球菌溶血素O(AS0)滴度增高。实验室检查及辅助检查有助于寻找可能的病因，或者相关疾病的存在。如血、尿常规检查、肝、肾功能检查、抗核抗体、抗DNA酶B、ASO、胸部平片和/或CT扫描。此外，PPD皮试有助于寻找潜伏结核感染的证据，但有些特发性结节性红斑的病人可能出现假阳性，应予注意。结核感染T细胞试验对结核感染有较高的特异性和敏感性。五、诊断及鉴别诊断一般而言，结节性红斑是诊断较为直观和简单。通过检查病人，发现有典型的质地较硬的突出皮面的压痛红色的结节，消退的结节呈青紫色外观时，对有经验的医生而言，诊断不难。如为慢性复发型，需寻找可能的伴发疾病。对表现为孤立的结节，医生不能通过外观肯定诊断时，需作病理活检，以协助诊断。对少数不典型的病例，如无腿部病变，或者持续超过6-8周不消退，或出现溃疡者，亦建议行病理活检，以除外其他疾病的可能。活检组织应达较深的组织，显示特异性的脂肪层炎症方能证实诊断。采取切开式活组织检查为佳，穿孔活检器得到的标本经常不足以得出病理诊断。应与下列疾病鉴别诊断：1．硬红斑（Erythema Induratum）：又称Bazin病（Bazin’s disease）。为发生于小腿屈侧面的结节性肿块，偶见于臀部及其他部位。肿块常常破溃。多半发生于16至25岁的青年妇女，冬季易发病，且易反复发作。病人常伴有肺结核、淋巴结核或其他脏器结核。主要病理变化是在真皮及皮下组织的结核样肉芽肿性浸润，伴有干酪样坏死及血管变化。常对称发生，病程慢性，往往旧的损害消退及愈合，新的损害相继发生，硬节、溃疡、疤痕及色素斑常同时存在。初起时皮肤深层有豌豆至指头大的硬性结节，数目不定，常常为数个或数十个，直径大小不等，为数毫米至数厘米。较小结节埋藏在皮下。皮肤表面无任何改变，只可触知，结节逐渐增大。较大硬节接近皮肤表面与皮肤粘连，炎症波及皮肤，皮肤表面往往略微高起，并且变成红色或暗红色的斑块，边界不清，病人无全身症状，只有轻微触痛、胀痛。数月以后，硬结消退，并留有红褐色色素沉着。部分结节融合形成较大的斑块。部分硬结渐渐软化或破溃，皮肤上发生边缘不整而内陷的深溃疡，周围有浸润。溃疡基底为柔软的暗红色肉芽组织，溃疡不易愈合，愈合后形成萎缩性瘢痕。瘢痕上常伴有色素沉着及色素减退。2．回归热型结节性非化脓性脂膜炎：也称Weber-Christian综合征，呈一种特发性的主要累及躯干和大腿皮下脂肪组织的脂膜炎。组织病理有特殊表现。主要病变在脂肪层中，一般分3期：（1）急性炎症期：发生脂肪细胞变性和细胞间炎症浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，以中性粒细胞为主，且常见有中性粒细胞核破坏，但不形成脓肿。（2）巨噬细胞期：以组织细胞浸润为主，吞噬脂肪后而成为泡沫状巨噬细胞，并有少量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，往往也可见有多核巨细胞。（3）成纤维细胞期：病变中主要为成纤维细胞和淋巴细胞，并有大量增生的纤维组织。主要临床表现为反复发作的皮下脂肪层痛性结节或斑块为特点，往往伴有全身症状如发热、关节疼痛、肌痛及疲乏、消瘦等症状。与季节无关。皮下结节广泛，可发生于全身，如大腿、臀部及躯干。成批发作，且较深在，表面皮肤仅略红或可呈正常皮色。部分病例可累及内脏。具有多系统损害的回归热型结节性非化脓性脂膜炎，称为系统型脂膜炎；仅有皮损而无内脏损害者，称普通型脂膜炎。3 结节性多动脉炎结节性红斑如何与结节性多动脉炎的区别见表.表 结节性红斑与结节性多动脉炎的区别项目结节性多动脉炎结节性红斑神经肌肉变化常有且广泛局限在皮疹区内脏受累有一般无血压常升高正常血白细胞数常增高，有时明显增高正常-中度升高血中性粒细胞增高不增高蛋白尿+-预后差慢性、反复、良性4.亚急性游走性结节性脂膜炎亚急性游走性结节性脂膜炎又称游走性结节红斑、迁移性结节红斑、持久性红斑，为好发于中年女性小腿前外侧面的红色深部结节，结节向外周扩展，融合成坚硬斑块，或中央斑块消退形成环形斑块，数目不等，有疼痛和压痛，不破溃，持续或间歇发作数月至数年，消退后留有色素沉着。病理改变为皮下组织的小血管炎，伴有巨细胞肉芽肿性炎性病灶。治疗采用小剂量的糖皮质激素效果较好。5. Whitfield硬红斑Whitfield硬红斑是一种好发于中年女性小腿的广泛性复发性结节和硬斑，伴有疼痛和压痛，结节不破溃，一般于几年内消退。病理表现为血管炎，治疗以非甾体抗炎药为主。6. 其他 浅表血栓、皮肤血管炎、皮下感染(典型的如葡萄球菌，以及较少见的病原体导致的结节性淋巴管炎，如申克孢子丝菌、巴西诺卡菌、海分枝杆菌、巴西利什曼原虫、土拉热弗朗西斯菌)、皮下环状肉芽肿可表现为结节性红斑样皮疹。六、治疗结节性红斑通常呈自限性，或伴随基础疾病的治疗得到缓解。治疗除针对基础性疾病外，主要为对症处理。药物治疗结节性红斑的疗效证据属小样本的观察性研究，尚未形成规范的治疗推荐。治疗应该讲求个体化。（一）一般治疗 发作期应需卧床休息，抬高患肢或尽量减少活动，尤其是较剧烈的运动。(二)全身治疗1．找寻并去除病因及积极治疗诱发疾病。2．抗感染治疗：由于目前认为结节性红斑是免疫反应的病理表现，而非感染活动症状，故尽管考虑结节性红斑与链球菌感染有关，对无现症感染症状者，一般不使用抗生素治疗。但对有明显咽喉感染症状者，应选用有效抗生素。伴结核病者，应予抗痨治疗。3．对症治疗：非甾体抗炎药和碘化钾可以改善皮疹，对伴随的关节疼痛亦有缓解作用。非甾体类抗炎药可选用水杨酸类制剂、消炎痛、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康等。碘化钾合剂：每次5-10ml，一日三次，即300-600mg/d，连续服8周，10％碘化钾溶液10ml，每日3次，口服，结节消退后药量减半，继服3～7天。对某些患者疗效较好。但长期服用，可出现口腔、咽喉部烧灼感、流涎、金属味、齿和齿龈疼痛、胃部不适、剧烈头痛等碘中毒症状；也可出现高钾血症，表现为神志模糊、心律失常、手足麻木刺痛、下肢沉重无力，停药即可消退。但需注意应用碘化钾合剂治疗结节性红斑时，仅用于病情长期未获得改善的慢性患者的治疗，并且剂量宜小，疗程要短。不宜用于青少年，以免发生或加重痤疮或影响甲状腺功能。疑为结核及对碘过敏者禁用。有时秋水仙碱亦可减轻炎症。特发性结节性红斑通常不必要使用糖皮质激素。对结节多、皮损广泛、炎症较重、红肿明显、疼痛剧烈的病例，可考虑同时加用泼尼松，一般30～40mg/d。考虑应用糖皮质激素时，临床医生必须权衡迅速缓解症状的迫切性与其掩盖潜在的肿瘤、炎症及感染(尤其是结核病)的风险。4．免疫抑制剂 严重者可试用，如雷公藤、昆明山海棠等。(三)局部治疗1．可外用10％鱼石脂软膏、扶他林乳膏、皮质激素软膏外涂，75％酒精局部湿敷等。10%鱼石脂软膏有抗炎功能，本品为消毒防腐药，具有温和的刺激性消炎防腐作用，可消炎、消肿、抑制分泌。不良反应是可引起接触性皮炎。2．对顽固疼痛病例，可用醋酸强的松龙0.3ml，局部注射。3．物理疗法 可酌情选用CO2氦氖激光、低频电疗等。参考文献1. Koopman, William, et al., eds. Clinical Primer of Rheumatology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003 2. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther. 2010 Jul-Aug;23(4):320-7 3. Requena L, Yus ES.Erythema nodosum.Dermatol Clin.2008 Oct;26(4):425-382013年02月26日15556
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李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 结节性红斑系由某种原因所致的真皮深层或皮下组织的局限性血管炎皮肤病。1、病因：结节性红斑致病因素颇多且复杂，一般认为与感染、药物、全身性或内脏疾病等有密切关系，但仍有半数左右查找不出原因。感染是是本病最常见的病因。有一部分患者患病前有抗“O”值升高及上呼吸道感染史，故链球菌感染所起作用颇受重视。此外该病也可由真菌或结核菌所致的。某些药物如使用避孕药、溴剂、碘剂、磺胺药等可以引的结节红斑。全身性或脏器疾病如系统性红斑狼疮、白塞氏（Behcet）病、溃疡性结肠炎、白血病及其他恶性肿瘤等常常可伴发结节性红斑样病变。2、发病机理：结节性红斑发病机理可视为一种变态反应，可能录属于迟发性变态反应范畴，但有的也与第Ⅲ型变态反应有关系。3、临床表现结节性红斑常见于青壮年，尤以女性为多，一般容易在春、秋季发病。发病前1－2周多有上呼吸道感染史。患者往往有浑身不适、乏力、低热、关节及肌肉酸痛等前驱症状。结节性红斑可急性发病，也可隐袭起病。皮损惯发于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，但上肢及颜面部位通常不受侵犯。皮疹表现为皮下结节，其表面皮肤始为鲜红，约经2周后，逐渐变成暗红色或淡紫红色，数目多少不定，大小直径约1～4厘米，常呈群集或散在对称性分布。结节永不破溃，但若近邻的损害彼此融合可形成较大硬块。于是容易发生压迫局部血管，致使静脉回流受阻。故此可引起小腿下部水肿。病损结节处，自觉疼痛，触压痛也较明显。病程须经3～6周，结节方可逐渐消退，但屡见再发。有时，症之临床可见新的皮下结节分批分期不断出现，致使病情迁延不已而久久未能痊愈。4、辅助检查1）某些患者可呈血沉加快，抗“O”值升高；如系结核菌所致者，结核菌素试验为强阳性。2）病理：本病组织病理为真皮和皮下组织的炎症病变。其主要表现为血管炎，损害之内尤以较大的小静脉管壁内炎症浸润及内皮细胞增生，但血管腔通畅，不发生闭塞，也无血栓形成。血管周围有炎症细胞浸润，早期以嗜中性粒细胞为主，晚期却以淋巴细胞增多。5、诊断与鉴别依据临床表现的上述特征，一般可作出诊断。本病常须与硬红斑鉴别。后者皮损好发于小腿屈侧，可破溃，愈后留疤痕。自觉痛较轻。病程为慢性经过。组织病理呈结核性变化，且病变部位的血管之管壁炎症浸润、增厚、管腔闭塞和血栓形成。6、治疗：1）寻找并除去可疑的病因2）急性期卧床休息，抬高患肢或尽量减少活动。3）内用疗法*抗生素：有上呼吸道感染或发热显著者，可投与抗生素或磺胺制剂。如查明是结核菌引起者，可行抗结核治疗。*非甾体类抗炎药：对原因不明者尤为适宜，常用消炎痛、阿斯匹林等内服可奏效。*碘化钾合剂：每次5～10ml，口服每日3次，有些患者可奏效。*皮质类固醇激素：本药除可用于由药物引起的重症患者外，对其他病人应谨慎为妥。4）外用疗法：可用10％鱼石脂软膏外用，有消炎症功能。5）理疗：可酌情选用音频电流磁疗、对某些病人效果相当不错。6）中医治疗：中医中药以活血化瘀治疗为主，可选用桃红四物汤或该方与二陈汤方酌情加减治疗。2011年12月18日26826
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