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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。04月11日
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范瑞主任医师 医生集团-辽宁 眼科 结膜松弛症是由于球结膜过度松弛和(或)下睑缘张力增高，造成松弛的球结膜堆积在眼球与下睑缘以及内、外眦部之间形成皱褶，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部干涩、异物感、溢泪不适等症状的疾病。本病与遗传、年龄有关，具体病因未明确，目前主要采取药物和手术治疗，预后较好。 疾病分类Ⅰ级结膜松弛症无明显症状。Ⅱ级结膜松弛症有泪溢、异物感、干涩感。Ⅲ级结膜松弛症泪溢、异物感、干涩感明显影响生活。Ⅳ级结膜松弛症除泪溢、异物感、干涩感，还伴有刺痛灼热感。 主要病因遗传目前机制未明，仅发现有家族史者人群发病率升高，提示与遗传有关。年龄随年龄增长，球结膜组织松弛，眼表自动调节反馈系统失灵，球结膜组织发生弹力组织减少的病理变化，泪液中蛋白质酶表达异常。 诱发因素先天眼部结构异常部分患者下睑缘张力升高，向上推压球结膜，导致结膜堆积在下睑缘，影响眼液分布和流动，诱发结膜松弛症。 流行病学结膜松弛症是一种常见病，好发于老年人，发病随着年龄升高发病率逐渐升高。好发人群有家族史者结膜松弛症有家族遗传倾向，有家族史者人群发病率升高。老年人老年人结膜松弛症的发病率在40%~90%左右，随着年龄升高发病率逐渐升高。睑板腺功能障碍者睑板腺功能发生障碍后，球结膜、泪液和眼睑边缘三者的平衡失调，患者容易发生结膜松弛症。下睑缘张力增高者如下眼睑缘内翻、内倾等患者都有可能好发本病。 典型症状眼部干涩患者泪液不能正常分布、排泄和流动，结膜上不能形成正常的泪膜，眼部出现干燥、充血、水肿。眼部异物感患者自觉眼内有异物，常不自觉眨眼，感到眼部发痒、疼痛。溢泪不适患者不自觉的流泪，开始是迎风流泪，逐渐在室内也发生流泪，反复擦拭双眼后导致眼睑皮肤红肿，出现流泪灼痛感。 并发症球结膜溃疡因眼部长时间干涩，球结膜出现充血、水肿，可导致溃疡。眼睑闭合不全病情较重者球结膜因水肿、充血明显突出，出现眼睑闭合不全。 检查裂隙灯显微镜检查裂隙灯下看到角膜上有蓝紫色的突起，下睑缘张力升高，向上推压球结膜，结膜堆积在下睑缘，结膜表面充血、水肿。泪道冲洗检查通过泪道冲洗检查证明有无泪道堵塞。泪液学检查泪液中蛋白质酶表达异常。角膜检查结膜干燥有可能影响角膜，通过角膜荧光素检查有无累及角膜。诊断标准结膜松弛症典型症状为眼部干涩、眼部异物感、溢泪。裂隙灯下检查看到结膜松弛表现。 鉴别诊断沙眼急性沙眼病人有眼部异物感、畏光、流泪、分泌物增多的症状。慢性期患者可无任何不适或仅觉眼易疲劳。结膜松弛症无病原体感染，沙眼多为感染沙眼衣原体所致，一般通过病原学检查与结膜松弛症鉴别。结膜滤泡症儿童发病最多见，无自觉症状，少数患者有眼部异物感、畏光、流泪。滤泡在下穹隆部与下睑结膜等部位出现，滤泡很小，半透明，结膜正常不充血。结膜松弛症与年龄相关，儿童发病者较少，通过裂隙灯显微镜检查与结膜松弛症鉴别。治疗结膜松弛症的治疗与疾病分级有关，Ⅰ、Ⅱ级的患者可不治疗或药物治疗，Ⅲ、Ⅳ级患者需要手术治疗，多数患者需要长期持续性治疗。 药物治疗人工泪液可长期使用，成分与正常人体泪液相近，主要起润滑角膜的作用，能有效改善眼部干燥、眼部异物感的症状。抗组胺药物有稳定肥大细胞的作用，对于眼部痒、痛有一定作用，不良反应少见，有刺痛感和过敏反应。激素药物适于结膜充血、水肿严重的患者，能有效抗炎、抗过敏，避免长期使用，可导致青光眼和白内障。手术治疗结膜切除术适于Ⅲ、Ⅳ级患者，将阻碍泪液流动的松弛脱垂的结膜切除，可有效改善球结膜充血、水肿、眼部干涩的症状。手术简单且创伤小，恢复快，有较好的根治作用。其他角膜接触镜治疗，适于有手术禁忌症的Ⅲ、Ⅳ级患者，通过角膜接触镜覆盖，减少结膜松弛导致的暴露干燥，能有效缓解眼干燥、疼痛症状。日常护理结膜松弛症患者减少看手机和电脑的时间，避免长时间熬夜，眼部干燥严重者可用热毛巾湿敷缓解不适。结膜松弛症患者注意日常用药，遵医嘱应用滴眼液，避免自行加减剂量，出现不适及时就医。结膜松弛症术后患者注意伤口周围皮肤清洁，避免感染，按时点药。2023年05月09日94
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者进入诊室诉说眼部异物感，畏光流泪，持续多日。拿出一堆眼药水，表示多次就诊，未见好转，情绪焦躁。面对眼部异物感的患者需要排除哪几种疾病？受过培训的医生思路应该很清楚：眼表异物（眼表、眼睑）结膜炎；角膜炎；干眼症；结膜结石甚至是心理问题。因为确实某些“异物感”并非异物造成......病史当中也应该询问是否有手术史；滴眼液使用史；过度使用药物有时候也可能是病因。笔者曾经遇到过双眼皮手术若干年后持续异物感不适的患者，最终发现是缝线自结膜面穿出，持续摩擦角膜造成。只要把缝线拆除，病情迅速好转。所以病因的确定最为重要。本例患者检查后发现角膜上皮脱落。但是角膜病变部位位于上方，必须推开上眼睑才能发现。进而翻转眼睑发现上眼睑结膜面可见结石样异物。病因其实一目了然，突出于结膜的异物，持续摩擦损伤角膜就是病因。让患者去拍眼部照片记录病情，返诊时发现异物其实粘连并不紧密，已经移位脱落，不适症状大为缓解。建议适当使用少量合理的药水即可，角膜上皮最终应该可以痊愈。整个诊治过程，难吗？其实不难。在之前科普文章108中特别提到尽职负责，严格按照医疗诊疗思路的医生其实比什么都重要。有需要的时候请抬尊手，翻一下眼皮仅此而已。2023年01月01日404
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张宏文主任医师 天津市蓟州区人民医院 眼科 眼红，不伴有其他不适。1.诊断：结膜出血。2.不必担心。一般情况下这样的患者我们眼科医生要和患者讲的第一句话是，不用担心，结膜出血对眼睛，对全身都没有任何损害，也不会进一步引起别的并发症。3.其次，在病因上，眼科医生还要问你如下一些问题：（1）有没有出血倾向（包括牙龈出血，鼻出血，身体皮肤很容易出现淤青，大便带血，黑便，小便呈洗肉水状等等），有出血倾向时，就要进一步检查是肝脏的问题，还是血液的问题。（2）有没有服用抗凝药物。（3）有没有高 血压史。（4）有没有大便干结，用力排便史。（5）有没有情绪大的波动史。（6）有没有突然使用暴力，极速增加胸腹压力的情况。（7）有没有眼睛干眼症，再加上用眼过度，睡眠不好，等等等等。原因很多。4.治疗：不需要治疗。结膜出血就相当于一杯水泼到了地面上，想要马上就把地面搞干燥，虽然不能说不可能，起码是很难的，老人古语说“覆水难收”就是这个意思，只能等它慢慢挥发，地面变干燥，另外，如果你非要急急地想把地面吹干燥，那地面会裂口子的。对人的组织也一样，去病如抽丝，要慢慢来，急着改变组织，反而会伤害组织的。2022年03月02日627
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郝健晨副主任医师 北京大学第一医院 眼科 郝大夫，郝大夫，您看我眼睛上长黄斑了，怎么办啊？会不会瞎了啊？ 这是门诊经常会有朋友问我的问题，这时候我会开个玩笑，扒开郝大夫自己的眼皮，问到: 您看，我也长黄斑了哦！ （图为郝大夫自己的眼睛，这个黄色的东西叫做睑裂斑） 其实啊，眼白上面长得这个东西，不叫黄斑，而是叫做睑裂斑！它对眼睛没有什么危害，更不会影响视力，打个简单的比喻，就是白眼球上面长了个“痦子”而已！ 那有些朋友，尤其是女性朋友们都爱美，会说这个东西好难看啊，能不能想想办法去掉它啊？ 当然是可以的，为了达到美观的目的，是可以手术切除掉的！ 不过总体来说，睑裂斑是个非常良性的情况，没有进一步的危害，完全可以不去处理，也不用太担心；至于爱美的朋友们，是可以考虑手术切除的，毕竟，爱美之心，人皆有之嘛！2021年03月31日11069
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武淑玲主任医师 宁夏医科大学总医院 眼科 结膜松弛症在我们的生活中非常常见，结膜松弛症属于一种眼科疾病，我们很多老年人很容易患上结膜松弛症这种疾病。结膜松弛症大家都不是很了解，因为生活中很少有人认真去了解过，因此，大家都想知道结膜松弛症能不能自愈。 很多老年人上了年纪眼睛和视力都会发生很大的变化，一般来说上了年纪以后会出现青光眼，白内障等眼科疾病。其中结膜松弛症也是一种非常常见的疾病，我们都知道结膜松弛症属于一种眼科疾病，患上以后会患者的危害非常大，但是很多人并不了解结膜松弛症这种疾病，因此，想知道结膜松弛症究竟可以不可以自愈。那么，结膜松弛症能自愈吗 怎么治疗好?下面我们就针对这个问题来进行简单的了解和认识。 结膜松弛症一般是不能进行自愈的，必须要进行正规的治疗，一般来说病情比较轻的结膜松弛症患者可以采用保守治疗的方式来进行治疗，比如说一级结膜松弛症患者一般来说没有明显的症状表现，二级结膜松弛症患者会有泪溢，干涩，异物感的症状表现，这个时候可以采用比较保守的人工泪液，抗生素眼药水等方式来进行治疗。 如果结膜松弛症患者的病情比较严重，比如说三四级患者已经出现了严重的泪溢，异物感，甚至是已经困扰了患者的正常生活，并且还伴随着刺痛感及灼痛感的话，这个时候需要考虑采用手术的方式来进行治疗。当然，严重的时候也可以联合含激素类的抗生素滴眼液来进行治疗，如果治疗仍然没有效果，最终还是需要进行手术治疗，希望大家能够引起重视。 来自宁夏银川市的的王**，今年63岁，因为双眼流泪十多年四处求医，在多家医院做过泪道探通冲洗，用过很多眼药，但流泪症状没有任何好转。近一年多来流泪加重，并始出现干涩、灼痛、眼皮糜烂，严重影响工作和生活。前不久来到院就诊，经过我们的仔细检查，确诊为：双眼球结膜松弛症，经过手术治疗痊愈。当中央电视台健康之路节目对这件事进行了报道之后，很多人纷纷打电话或写信咨询球结膜松弛症的有关知识。今天，我们就在这里和大家谈谈球结膜松弛症是怎么回事？该怎样治疗？ 球结膜松弛就是白眼球的“皮肤”发生松弛 人上了年纪，全身皮肤就会变得松弛，形成皱纹，这是大家都知道的常识。同样的道理，上了年纪的人（50～60岁以后），覆盖在白眼球表面的那一层“皮肤”也会发生松弛，只是这层“皮肤”医学上不叫眼球皮肤，而叫做眼球结膜，眼球结膜发生松弛就叫做球结膜松弛症。由不同的老人结膜松弛的部位和程度不一样，所以引起症状的严重程度也不一样。过去，大家对球结膜松弛症认识的不够，经常被视为老年人的正常生理变化而被忽略，甚至很少被眼科医生所重视，所以导致很多病人长期未能得到有效治疗。 最早注意到球结膜松弛症的医生是一个名叫Braunschewig的外国医生，1921年他报告了4个这种病人。到了1986年一个叫Don liu的医生才完整的报告了有关球结膜松弛症造成流泪的机理和治疗方法。直到1999年我国才有这方面研究工作报告。应该说，球结膜松弛症并不是一个什么新出现的疾病，而是存在了很长很长时间的疾病，只是一直被大家所忽视。 流泪是球结膜松弛的主要表现 患球结膜松弛症的人主要表现就是不自觉地流泪，开始主要是迎风流泪，后来在屋内也不自觉地流泪，有的人甚至由于反复流泪，擦拭双眼，导致眼睑皮肤红、肿、痛甚至糜烂。目前，临床上将球结膜松弛症分为四级：Ⅰ级：无明显症状。Ⅱ级：有溢泪、异物感或干涩等相关症状之一。Ⅲ级：泪溢、异物感或干涩等相关症状明显，困扰生活。Ⅳ级：病人除有泪溢、异物感或干涩等相关症状外，还伴有刺痛、灼痛，突出在下睑缘上的松弛结膜可有出血或小溃疡。有调查表明我国60岁老年人群，有球结膜松弛症眼占总数39.95％。Ⅰ－Ⅱ级共占总数的93.14％，无性别差异。 球结膜松弛影响泪液的引流和排泄而引起流泪 在人的大眼角和鼻腔之间有一管道系统，叫做泪道，由从上到下由泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管组成，其功能是引流泪液。也就是说泪液由泪腺和副泪腺分泌出来后，要通过泪小点→泪小管→泪总管→泪囊→鼻泪管的引流最后到达鼻腔。正常人在清醒和平静的状态下，成人每16小时有0.5～1.0毫升泪液，这些泪液除湿润眼球及部分蒸发外，剩余的泪液都由泪道引流入鼻腔。在没有刺激的情况下，泪液的分泌和排除应该是平衡的，一般情况下不会溢出眼皮之外。所以，流眼泪的原因有三：一种是泪液排出受阻。二是眼部刺激使泪液分泌过多，来不及排出。三是眼睑位置异常。但是往往有一部分病人裂隙灯显微镜检查结膜无明显充血，角结膜无异物和明显炎症，也无倒睫，泪道冲洗很通畅，但是流泪症状明显。如果你是这种病人就需要考虑是不是因为球结膜松弛症引起的流泪。 一般认为，球结膜松弛症引起流泪是因为老年人眼部组织变化不协调，当球结膜变薄，弹性下降，张力降低发生松驰的同时，下睑对球结膜的推压力却没有相应减低。在眨眼时下睑向上推压，松驰结膜形成皱褶，堆积在眼球与下眼皮上缘之间，突出于眼球表面或者直接覆盖下泪小点，影响泪液的流动、分布、排泄。因为松驰结膜不能形成正常泪膜，眼表出现干燥、充血、水肿等异常。由于泪液不能正常引流到泪点，使泪液排泄障碍，流出眼皮之外。泪液的清除延缓又可以使球结膜发生许多组织学方面的改变，使其弹性降低，张力下降，反过来又会加重结膜松驰。 手术是球结膜松弛症的主要治疗方法 关于球结膜松弛症的治疗，需要根据症状的严重程度来决定。I-II级的球结膜松弛症无需手术治疗，可采用局部按摩和湿毛巾热敷，多能缓解症状。III-IV级病人则需要手术。 手术方法主要有四种，包括松弛部结膜新月形切除术、眼轮匝肌移位缩短术、结膜缝线固定术、结膜切除羊膜移植术。具体应该采用什么手术方法，医生需要根据病人具体病情来决定。其中松弛部结膜新月形切除术是最常用术式，原理和老百姓平时所说的“拉皮”手术是类似，就是将多余部分的球结膜切除，然后剩下的结膜拉紧，按正常的解剖位置缝合切口。手术局部麻醉下进行，一般每眼需要15～20分钟，切除前缘距角膜缘约4mm，按角膜弧度半月形切除宽约3～6mm松弛结膜，10－0尼龙线连续缝合结膜切口（见示意图1～4）。手术后6－7天拆线。术后第术眼用含皮质类固醇的抗生素眼液滴眼2～3周。 以上四种术式有其各自的适应症和并发症，松弛部结膜新月形切除术要避免切除过多球结膜以防结膜瘢痕形成、下穹隆缩窄及眼球运动障碍等并发症。同时注意角膜缘干细胞的保护，避免损伤角膜缘组织。结膜缝线固定术可通过缝线的刺激引起局部炎症反应，使松弛结膜拉紧并固定在巩膜上，达到治疗目的。该手术不切除结膜，手术简单、快捷，能加深下穹隆。但手术缝线需要穿过巩膜，有一定难度，有穿破眼球，损伤下直肌的危险。同时缝线的吸收过程长，患者有刺激症状。结膜缝线固定术对轻、中度球结膜松弛症治疗效果好，而对重度球结膜松弛症治疗效果差。结膜切除羊膜移植术可用于结膜松弛较重，松弛结膜切除过多者。眼轮匝肌移位缩短术主要适用于下睑缘张力增加所引起的球结膜松弛症患者。 总之，结膜松驰症不能再被视为老年人的正常生理变化而被忽略，它对老年人身心健康的影响应该引起大家，包括医生，特别是眼科医生的注意。患了球结膜松弛症的老人也不用着急，因为只要诊断明确，治疗结果一般较好。2020年08月05日8565
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