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02月22日
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 椎管内肿瘤包括神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤、先天性肿瘤(表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤)、海绵状血管瘤等各种各样的肿瘤。在上一期中，我们介绍了其中最常见的神经鞘瘤，那么这一期就自然而然就来到了排名第二的：脊膜瘤。由于脊膜瘤生长较缓慢，早期症状多不明显，不像神经鞘瘤有明显的根痛，因此在疾病早期常常被忽视。在之前我们介绍过，脊髓的被膜从内到外可分为软脊膜、蛛网膜和硬脊膜三层。而脊膜瘤，其实说白了就是来自脊髓被膜的肿瘤，更确切地说，是起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜纤维细胞的肿瘤。脊膜瘤占椎管内肿瘤的10%-30%，好发于胸段，其次为颈段，腰骶段少见，多见于中年女性。脊膜瘤在椎管内局限性生长，瘤体一般不大，多呈扁圆形或椭圆形，肿瘤有完整包膜，与硬脊膜紧密附着，有较宽的基底。肿瘤血运来自蛛网膜或硬脊膜的血管，且比较丰富。大都为单发，多发者很少见。肿瘤组织结构较致密硬实，切面呈灰红色。有时肿瘤基底部有钙化砂粒，瘤体内出血坏死较少见。瘤组织不侵入脊髓实质，而仅压迫其上。脊膜瘤大都位于髓外硬脊膜内，少数位于硬脊膜外，哑铃状较少见。脊膜瘤起源于蛛网膜，肿瘤生长自然会对软脊膜和脊髓产生压迫，从而产生相应的临床表现；但大多数脊膜瘤生长缓慢，并且呈现局限性生长，只有极少数的肿瘤呈侵袭性生长，侵犯邻近的骨头。因此脊膜瘤初期的临床表现不明显，多为相应部位有不适感或非持续性的轻微疼痛。由于脊膜瘤可以直接压迫脊髓，因此许多患者的首发表现不是像神经鞘瘤那样的神经根痛，而是表现为肢体无力或是麻木感。当然，脊膜瘤也可以压迫神经根，因此在胸段的脊膜瘤也可以出现环绕身体的神经根痛和束带感，还有少数患者可能出现腹部绞痛，从而误诊为内脏的问题。随着肿瘤地不断生长，脊髓不断被压迫，因此脊膜瘤会出现慢性进行性脊髓压迫症状。同时脊膜瘤好发于胸段，而胸髓是脊髓中最长而血液供应较差的部位，加上胸椎管相对狭小，因此脊膜瘤易于出现脊髓受损的症状，甚至出现脊髓半切综合征甚至脊髓横贯性损伤：患者逐渐出现肿瘤平面以下的肢体、躯干感觉减退，运动障碍，反射消失的症状，出现硬瘫（肢体不能动但是肌肉张力高），大小便障碍、出汗异常等症状，并且往往呈现出慢性进行性加重的趋势。目前认为脊膜瘤与硬脊膜呈现一种“粘附”的关系，肿瘤向硬脊膜侵袭性生长，肿瘤细胞增殖形成肿瘤蒂部并刺激硬脊膜增生，从而在硬脊膜上形成一个宽厚的基底部，对软脊膜和脊髓产生压迫，但不会侵透软脊膜。上述特点对于脊膜瘤在影像检查中的诊断十分重要。跟其他椎管内肿瘤一样，MRI平扫和增强是脊膜瘤的首选诊断方法，可以帮助我们确定肿瘤的边界及其与周围脊髓等神经结构的关系，是术前评估，术后确认是否充分切除以及肿瘤是否复发的可靠手段。脊膜瘤在MRI上特征性的图像为在增强MRI上出现的“硬膜尾征”，肿瘤局部的硬脊膜增厚，呈现线样强化并与肿瘤紧密相连。（图中黄色箭头像尾巴一样的亮线条就是“硬膜尾征”）增强CT可作为MRI结果的补充，或在患者不能行MRI检查时进行。CT平扫显示肿瘤为实质性，密度稍高于正常脊髓。部分脊膜瘤内可以出现钙化，从而在CT上显示为一个个的小亮点，这也是脊膜瘤的显著特点，是区分脊膜瘤和神经鞘瘤的标志性征象。脊膜瘤虽然大多是良性肿瘤，但病情可呈持续进展趋势，有截瘫和大小便障碍的风险，因此建议尽早手术切除。脊膜瘤一般为质硬、有包膜的病变，识别度较高，也较好切除。手术方法与神经鞘瘤类似，包括半椎板、全椎板切除术等。术前术中根据肿瘤大小、位置及毗邻关系来确定手术切除范围，尽可能的将肿物及其附着的硬膜一并切除。手术包括切开椎板，切开硬脊膜后完整暴露肿瘤，离断肿瘤的血供，将肿瘤与脊髓完全分离连同基底部脊膜一并切除。之后再人工硬膜修补硬脊膜的缺损，并对受压变形的脊髓组织松解，多数病人预后较好。脊膜瘤手术总体上是比较安全的，神经功能并发症大多数与术中对脊髓的操作密切相关，因此要求术中仔细操作，减少对已明显受压的脊髓的骚扰。一般来讲背侧或偏一侧的肿瘤切除比较容易，脊髓损伤的风险也比较低。脊髓腹侧钙化型肿瘤手术风险相对比较高。术后脑脊液漏的风险为0%-4%，主要取决于硬脊膜有无缺损以及硬脊膜缝合的严密程度。当遇到手术难以完全切除、患者不能耐受手术和恶性程度高的脊膜瘤时可考虑行放射治疗。其他临床上可采用的治疗还包括化疗、靶向药物治疗、射频消融治疗等。脊膜瘤手术后预后好，大约95%以上的病人术后神经功能得到明显改善，并且术后肿瘤复发率低，只有大约1.3%至6.4%。术后只要患者根据医生指导建议进行积极的健康锻炼，日常生活中注意护理，术后定期复查，脊膜瘤患者基本上能恢复到正常的生活状态。2022年03月14日1179
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 刘女士今年35岁，近期她感觉腰椎疼痛，一开始以为自己患了腰椎间盘突出，没有在意，只是进行单纯物理治疗，可是随着疼痛的加剧，已经影响了生活和工作，直到前往相关专科医院进行检查，才被确诊患了脊膜瘤而并非只是普通的腰椎病。01椎管内脊膜瘤好发于40～70岁女性椎管内脊膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜的纤维细胞，是一种良性脊髓肿瘤。椎管内脊膜瘤可发生于任何年龄，但好发于40～70岁的女性。脊膜瘤瘤体一般不大，多呈扁圆形或椭圆形，肿瘤组织结构较致密硬实，切面呈灰红色。椎管内脊膜瘤可以分为内皮型、成纤维型、及砂粒型。1内皮型脊膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞，肿瘤由多边形的内皮细胞嵌镶排列而成，有时可见有漩涡状结构。2成纤维型脊膜瘤多起源于硬脊膜的纤维细胞，肿瘤是由梭形细胞交错排列组成，富有网状纤维和胶原纤维，有时可见有玻璃样变。3砂粒型脊膜瘤是在内皮型或纤维型的基础上，有散在多数砂粒小体。从脊柱的节段来看，脊膜瘤中约有80%的肿瘤位于胸段。此外，上颈椎和枕骨大孔也常见此肿瘤；下颈椎和腰段较少见。02脊膜瘤和腰椎病主要区别在哪里?因为脊膜瘤的早期症状不具有特征性，也不明显，多为相应部位不适感，伴有非持续性的轻微疼痛，不足以引起重视，即便就医，加上就诊时间短，都可能被误诊为颈椎病、腰椎病、坐骨神经痛、胸膜炎等疾病。如果给予一般处理也可缓解，往往因此延误了正确的治疗。脊膜瘤的诊断，与医患之间能否很好沟通有非常大的关系。病人在表述症状时一定要全面，对于疼痛或麻木的部位、范围要说清楚。一般腰椎病多为一侧腿麻;脊膜瘤大部分为双侧腿麻、腿无力等,还常伴有腹部胀、肚脐麻，甚至有胸部不适等，还有些患者会出现两侧手麻等症状。03患脊膜瘤必须手术治疗吗?患了脊膜瘤，手术切除是唯一比较积极的治疗方法，肿瘤全切除或部分切除可治愈或好转。脊膜瘤确诊后，应尽早手术治疗，以解除压迫，使神经功能得到最大限度的保留和恢复。最后，温馨提示大家，生活中出现颈椎疼、腰椎疼等症状时千万不要以为仅仅是患了颈椎、腰椎疾病，及时前往相关专科医院检查，积极治疗才是关键。2022年02月22日19198
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 之前为大家讲过，颈椎病不只是颈部疼痛，有的患者还会有上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走出现踩棉花感等等，那是否出现这些症状就一定是颈椎病呢？陈阿姨（化名）的故事无疑是一个很好的回答。 病因“颈椎病”?治疗3年无效果！ 陈阿姨，45岁，新疆人。随着孩子去外地上大学，陈阿姨的生活也空闲了许多，本来生活可以轻松下来，没想到却被“颈椎病”困扰着。说起陈阿姨的“颈椎病”,要从3年前说起，当时没有明显诱因地出现了双上肢麻木（尤其是左边的胳膊），并且双手拿东西也拿不稳，在平地上走路，脚底却像是踩着棉花的感觉，走路不稳。去当地医院就诊后，被诊断为“颈椎病”,并给与保守治疗，但症状并没有明显缓解，3年间反而病情逐渐加重，严重影响了生活质量。 直到3个月前，四肢无力的症状已经很严重了，出现双手持物困难、行走困难，陈阿姨这才意识到自己病情的严重性，去另一家当地医院就诊，仍然诊断为“颈椎病”,并给与药物、针灸治疗，但症状却没有缓解。 “这是为什么？我的颈椎病是疑难杂症？治这么长时间都不见好……”眼看着症状慢慢加重，年纪不大，走路却越来越不利索，还有上肢无力，拿不了东西，陈阿姨心里十分焦急。 终揪出“祸首”!被误诊成颈椎病的斜坡脊膜瘤！ 在多方打听下，家人了解到在陕西西安，空军军医大学唐都医院的李维新主任是治疗脊柱疾病的权威专家，虽然在外省，路途遥远，全家人也毅然选择陪着陈阿姨去求医。 李维新主任听了陈阿姨病史，根据各项查体和影像学检查治疗等，诊断陈阿姨为“斜坡-颈1椎管内占位病变”,并建议尽快进行手术切除。 肿瘤已经严重压迫脊髓 手麻、走路有踩棉花感，不一定就是颈椎病！ “怎么不是颈椎病？一直当颈椎病治疗了3年多……”,陈阿姨很吃惊，原来治疗了3年都没治对病，没找对病因，难怪治疗没有效果。 同样表现为双上肢麻木、走路有踩棉花感，但其后的病因却大不相同。临床上，经常能够遇到出现颈椎病样症状后，没有明确诊断就当作颈椎病治疗的患者，就像陈阿姨一样。 由颈椎病原因造成的颈段脊髓受压，会导致患者出现双上肢麻木、走路有踩棉花感、走路不稳等肢体症状，而其他疾病如果也压迫到颈段脊髓，患者也可能出现这些“颈椎病症状”,颈椎管内肿瘤就是最常见被误诊的疾病。 而脊膜瘤就是椎管内最为常见的肿瘤之一，大部分为生长缓慢的良性肿瘤，多发于女性。随着肿瘤逐渐长大，颈段脊髓受压越来越严重，患者的肢体症状也会越来越严重，如果不及时手术切除，可能会导致患者完全截瘫，甚至有生命危险可能。 消除“真凶”,微创切除斜坡脊膜瘤后行走恢复！ 陈阿姨的脊膜瘤位于脑干腹侧，脊髓受压严重，这种手术对主刀医生的经验和技术操作都有很高的要求。一般情况下，许多医生会选择开大骨瓣、开颧弓、前路磨齿状突、磨斜坡等等方式切除肿瘤，这样会有很大的创伤，患者恢复也慢。根据陈阿姨的这种情况，李维新主任和程超医生经过周密的术前讨论，决定为其做微创手术，单纯从后路进行手术切除，不开大刀，切口小，患者术后恢复快，当然对医生的技术要求也更加严格。 征得家属同意后，由李维新主任、程超医生为陈阿姨做了“俯卧位经后路斜坡-颈1椎管内占位病变切除术”,术中在显微镜下精细操作，肿瘤全部切除，脊髓未受到损伤，手术圆满成功。 术后，对切除下来的肿瘤病理检测，结果为（斜坡-颈1）脊膜瘤。 术后患者情况： 最近，陈阿姨术后9个月来医院检查，肢体情况已经恢复正常，活动自如，健步如飞。陈阿姨终于可以和3年多的病痛说“拜拜”了。 当然，这个病例也提醒着大家：如果您出现颈椎病类似的症状，需要去正规医院检查确诊；如果您的颈椎病久治不愈，没有任何缓解，也要警惕其他疾病可能。2020年10月16日1345
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2015年12月01日15569
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