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2021年04月05日1133
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 本文转自公众号：深圳罗湖区人民医院专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。近日，罗湖医院血管外科黄智勇主任带领血管外科团队为一位患者进行了左颈动脉体瘤切除术，手术精确、完整的切除颈动脉体瘤，颈动脉完好无破损，病人生命体征平稳，安返病房。57岁职场精英意外发现左颈动脉旁肿物，求诊遇难题57岁的刘女士是职场精英，虽已到退休年龄，但刘女士仍在职场拼搏，一年到头全国各地到处飞。今年5月因工作压力大，血压升高，到医院就诊，查颈动脉彩超提示左侧颈动脉分叉处后方实性肿物，考虑颈动脉体瘤。刘女士经了解颈动脉体瘤逐渐增大可能会出现头晕、耳鸣、视力模糊、声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。手术难度大，目前仅北京、上海等全国性的大型血管外科中心开展颈动脉体瘤切除手术。刘女士经多方打听查询，了解到罗湖医院血管外科走在深圳血管外科前列，慕名而来。充分评估，做好各种预案入院后，完善颈动脉彩超、颈动脉CTA等相关检查，考虑左颈动脉体瘤诊断基本明确，需术后病理进一步明确诊断及判断良恶性。考虑到由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、术中可能出现大出血。黄智勇主任及其团队经过充分评估后，考虑患者肿瘤并非巨大肿瘤，术中尽量予以完整剥离肿物，尽量保存颈动脉完整，避免行颈动脉重建。同时，做好行颈动脉人工血管重建、颈内动脉术中支架腔内隔绝、颈动脉修补等多个预案，备好充足用血，以防术中大出血，保证患者安全。术前做好Matas训练。Matas训练是指行颅内侧支循环建立的训练，即用手指或特别的训练用具，每日压迫颈内动脉2次－3次，先从5分钟开始，逐渐增加压迫时间，直到病人能够适应20分钟或半小时的持续性压迫，而不感到头昏、眼黑和半身无力的脑供血不足。此试验多用于脑血管性病变，尤其是动脉瘤手术前，以防术中大出血夹闭颈内动脉后不致造成严重的缺血性病变。手术顺利在充分准备后，2019年6月19日上午，黄智勇主任带领其团队在手术室气管插管吸入复合麻醉下行做颈动脉体瘤切除术。术中经仔细操作，患者左颈动脉体瘤被完整切除，颈动脉外膜完整无出血。切除肿物行病理检查明确为颈动脉体瘤。患者术后恢复良好，术后3天出院。刘女士出院当天即乘坐当天的高铁前往北京出差，继续职场拼杀。图1 术中仔细操作，并随时注意患者生命体征。小科普-颈动脉体瘤血管外科黄智勇主任介绍：颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤，为副神经节瘤的一种，发生于颈总动脉分叉部位的颈动脉体。任何年龄均可发病，多数生长缓慢，表现出良性肿瘤的特征，5%～10%属于恶性。颈动脉体瘤有时也有神经内分泌肿瘤的部分表现，可合并肾上腺肿瘤等其他肿瘤。病因：病因不明，一般认为与慢性缺氧有关，在高原地区人群发病率较高。长期慢性低氧刺激，使颈动脉体代偿性增生，最终形成颈动脉体瘤。有家族史者多为双侧发病。临床表现：本病主要表现为颈部下颌角下方无痛性肿块，多数生长缓慢，发生恶变或瘤体内变性者，短期可迅速增大。可出现局部压迫症状，如压迫颈总动脉或颈内动脉出现头晕、耳鸣、视力模糊甚至晕厥等脑缺血症状，压迫喉返神经出现声音嘶哑、呛咳，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫交感神经出现Horner综合征，压迫气管出现呼吸困难等。少数患者合并颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤压迫颈动脉窦引起心跳减慢、血压下降、晕厥等症状。有的肿瘤可向咽部生长，检查时咽侧壁饱满、膨隆。因颈动脉体瘤附着于动脉鞘，故可向侧方移动，但垂直方向活动受限。部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音。颈动脉体瘤的最典型体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉部位，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。检查：1.超声检查可见颈动脉分叉水平回声不均的圆形实性肿物，边界清，颈内外动脉夹角增宽，肿物内血流丰富。2.选择性颈动脉造影为诊断的金标准，典型表现为颈内、颈外动脉起始部杯样增宽，颈内、颈外动脉间密度增高的软组织影，呈多血管病变；滋养血管来自颈外动脉分支；颈动脉分叉处狭窄等。3.CT/CTA、MRI/MRA除作为补充检查手段协助诊断外，还可显示肿块范围、部位以及与血管间的关系，为手术提供重要的参考依据。诊断：颈动脉体瘤术前较难与其他良性肿瘤相鉴别，常依据辅助检查及术中发现，术后病理诊断。颈部生长缓慢的无痛性肿块，伴或不伴压迫症状，部分可闻及杂音或触及震颤，结合Fontaine征及超声、CT提示颈动脉分叉处密度增高阴影，动脉造影见颈总动脉向浅侧移位，颈内和颈外动脉分开，肿瘤血管丰富且与颈内或颈外动脉交通，多可明确诊断。治疗：治疗以手术切除为主，由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、出血多。术前颈动脉压迫训练有助于颅内侧支循环的建立。手术方式有肿瘤剥离术、肿瘤切除并血管重建术及肿瘤切除并血管结扎术。罗湖医院血管外科成立于2015年10月，目前是罗湖区重点学科，学科发展迅速，开展以外周血管疾病为主的治疗，在院内血栓防治、静脉曲张微创治疗及动脉硬化闭塞等方面有丰富经验。来源：心胸血管外科编辑整理：罗医宣2020年12月26日1277
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岳嘉宁副主任医师 上海中山医院 血管外科 天悦医生完成了一台号称是最容易术中大出血的血管外科手术，这种手术往往可比那种十公分的主动脉瘤出血还要多，这是一种啊，长在颈动脉周围的肿瘤称为颈动脉体瘤就长在咱们这个脖子两侧这个下颌角下方的这个位置比较小的时候呢，侧着身脖子才能看到长大了就非常明显了，颈动脉体瘤这东西啊，就像寄生在这个颈动脉外面的一块海绵这块海绵里面的这些细小的腔隙啊，都直接和这个血管相连通，在切除的时候啊，你每一刀下去，这血就漫上来，有时候三四公分，这样小的瘤体一次手术的出血量动辄就可以几百上千毫升，而且这块海绵啊，还经常包裹着这些重要的血管神经手术，既要精细又要快速颈动脉体瘤啊，没有任何药物治疗的方法置之不理，只能越长越大，体积越大，手术越困难出血呢越多发展到最后呢，还可能恶变，所以呢，颈动脉体瘤，一旦发现尽早手术没有什么好商量的当然呢这个东西呢也比较罕见，大部分的颈部的肿块儿。 并不是这个病，但是如果正好是咱们说的这种长在颈部的侧方下颌角的下面这个位置的肿物就不要掉以轻心，也不要去做什么，穿刺检查，以免大出血先找血管外。2020年11月06日1058
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2019年10月09日4365
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 一、概述颈动脉体瘤是指发生于颈总动脉分叉部位颈动脉体的一种较为少见的化学感受器肿瘤。二、病因病因不明，一般认为与慢性缺氧有关。三、症状与诊断1.典型症状本病主要表现为颈部下颌角下方无痛性包块，多数生长缓慢，发生恶变或瘤体内变性者，短期可迅速增大。可出现局部压迫症状，压迫颈总动脉或颈内动脉多可出现头晕、耳鸣、视力模糊甚至晕厥等脑缺血症状，压迫喉返神经出现声音嘶哑、呛咳，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫交感神经出现霍纳综合征，压迫气管出现呼吸困难等。2.其他症状少数患者合并颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤压迫颈动脉窦引起心跳减慢、血压下降、晕厥等症状。3.诊断依据依据患者出现下颌角下的颈部生长缓慢的无痛性包块，包块附着于颈总动脉分叉部位，包块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。伴或不伴压迫症状，部分可闻及杂音或触及震颤，结合超声、CT提示颈动脉分叉处密度增高阴影，选择性经动脉造影见颈总动脉向浅侧移位，颈内和颈外动脉分开，肿瘤血管丰富且与颈内或颈外动脉交通，多可明确诊断。四、检查B超检查、选择性颈动脉造影、CT检查等。五、治疗原则本病治疗以手术切除为主。1.手术治疗治疗以手术切除为主，由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、出血多。手术方式有肿瘤剥离术、肿瘤切除并血管重建术及肿瘤切除并血管结扎术。2.其他治疗术前颈动脉压迫训练有助于颅内侧支循环的建立。六、预后情况本病如能将病变组织全部切除，预后良好；如发生邻近结构浸润性生长或有远处转移，预后差。七、护理日常护理1.保证充足睡眠，避免劳累及颈部剧烈运动。2.适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。3.有并发症的患者每天进行鼓腮、伸舌训练。饮食调理1.控制总热量，少量多餐。2.多吃水果、蔬菜，低盐、低脂饮食。3.禁忌烟酒及辛辣食物。2019年09月21日3129
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孙蓬主任医师 扬州大学附属医院 血管外科 颈动脉体是一个扁椭圆形小体，约5mm×3mm×2mm，位在颈动脉分叉处后方的外鞘内。颈动脉体对低氧血症的刺激最敏感，其次是高碳酸血症和酸中毒。颈动脉体化学感受器兴奋时，可反射性引起呼吸运动加深加快，呼吸的改变又反射性影响循环，使机体出现呼吸频率加快、潮气量增加、心率加快、心排血量增加、脑和心脏的血流量增加，而腹腔内脏的血流量减少。颈动脉体瘤是化学感受器肿瘤。2%～5%是恶性肿瘤。判断恶性依靠局部淋巴结和远处脏器的转移而定。病因：1、 长期慢性低氧刺激。2、 家族性颈动脉体瘤。3、 可能与某些癌基因异常表达有关。后果：1、 5%以上恶变率。2、 导致脑缺血。3、 侵犯神经。4、 侵犯血管。5、 压迫邻近脏器。常见人群：中、老年人。表现：1、 颈部增粗或下颌角无痛性肿块。肿块可横向推动（Fontaine征），可扪及瘤体搏动。家族性颈动脉体瘤的双侧发病率20%。2、 颈部疼痛，肿块局部压痛。3、 脑部缺血症状：耳鸣、视物模糊、视力下降等。4、 瘤体侵犯神经可产生声音嘶哑、吞咽困难、伸舌时舌尖偏向同侧等。5、 5%的颈动脉体瘤具有神经内分泌活性：头晕、面色潮红、心悸、心动过速、心律不齐、头痛、出汗和畏光。6、 如果向口腔内生长：口腔检查可见咽部膨出。检查：彩超、CTA或MRA、动脉造影。需鉴别：淋巴瘤、颈部淋巴结肿瘤转移、颈动脉瘤、甲状腺病变、下颌下腺和鳃裂囊肿。治疗：1、手术治疗：Shamblin Ⅰ级，颈动脉体瘤切除。Shamblin Ⅱ级，颈动脉体瘤切除+颈动脉转流术。Shamblin Ⅲ级，颈动脉体瘤切除+颈动脉转流术+血管移植术。2、 放射性核素治疗：对残余病灶和防止术后复发有一定疗效。3、 定期随访及家族筛查。2011年11月08日5651
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郭魁元主任医师 郑大五附院 胃肠甲状腺外科 头颈部肿块是常见疾病,由于头颈部器官众多,往往让患者不知该怎样去自我判断和诊治，容易忽视病情及延误必要的治疗。 一. 头颈部肿块粗略来说，可以分为三大类：炎症、先天性疾病和肿瘤。炎症性肿块的表现比较好诊断，一般都有“红、肿、热、痛”这样一些表现，象临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都会有疼痛、局部红肿和皮温增高等，当然象慢性炎症和特异性炎症比如淋巴结结核，往往这些表现不典型。先天性疾病多数在儿童或青少年期就能发现，大多数是囊肿性疾病，比如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤，这些多数都表现为质地较软的囊性肿块，可能缓慢增大，少数时候也可突然增大，无痛痒，结合年龄特点就可以诊断。 肿瘤在颈部肿块中最多见，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有神经源性肿瘤、血管性肿瘤和甲状腺、腮腺、颌下腺等器官来源的肿瘤。神经性肿瘤一般没有症状，缓慢生长，颌下区和颈根部较多见；血管性肿瘤一般位置较深，如是动脉性的肿瘤触摸有血管搏动是最重要的鉴别方法。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧，腮腺肿瘤多位于耳前、下、后部，颌下腺肿瘤位于下颌下，这些腺体的肿瘤以良性居多。 恶性肿瘤又可分为原发于颈部的和转移性的，转移性（主要是淋巴结）肿瘤多见。原发恶性肿瘤常见的是恶性淋巴瘤和甲状腺等器官的癌。恶性淋巴瘤多表现为多个肿块的融合，质地比较硬，活动度差。转移性肿瘤多来源于头颈部，少部分来源于胸、腹腔器官，多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈部上半部分，而甲状腺以及胸腹部转移来的癌多位于下半部分。 对于颈部肿块的诊断应该从病程、肿块部位、性质等各个方面综合判断。一般说来，短时内（如7天）发生的肿块一般为炎症性，发现已很长时间的肿块（如7年）多为先天性，病程中等的（如7周）多为肿瘤。肿块如果位于颈前下方，首先应考虑甲状腺肿瘤，如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结，如果位于耳周围下方区域则应考虑腮腺来源。如果肿块单个，无痛痒，首先考虑神经来源良性肿瘤。如果成串珠样纵向排列，应注意有无结核的可能。如果肿块无痛，多个，有融合，如果伴有发热，则应考虑恶性淋巴瘤。如果肿瘤位于耳下方，质地硬，活动度差，近期增大较明显，则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤，特别是对于我国东南地区居民，因为鼻咽癌在我国南方是高发区。二. 下面讲几个常见的颈部肿块的特点和鉴别。1.甲状腺舌导管囊肿：甲状腺起源于胚胎期咽底部的内胚层，15周时向下移动，最终停留在气管前，峡部位于第2～4气管环前，甲状腺与咽底部之间有甲状腺舌导管，在甲状腺下移过程中，甲状腺舌导管萎缩、闭锁，若有甲状腺组织残体滞留在下移途中的任何部位，出生后甲状腺舌导管则可能继续存在，临床表现颈前部囊性肿物，称甲状腺舌导管囊肿。囊肿位于颈前正中线，多位于舌骨附近，有时囊肿长在舌根部，从口腔的舌根部可看到一肿物。嘱病人做吞咽动作时，肿物随吞咽而上下移动，用手触之张力大，有囊性感。甲状腺核素扫功很有用处，可以帮助我确诊甲状腺舌导管囊囊及其位置。当发生感染后，甲状腺舌导不定期就出现肿大、化脓，为急性化脓性甲状腺炎。2.甲状腺肿：甲状腺肿大非常常见，发生率为2％～6％。甲状腺位于颈部气管前，被气管前筋膜覆盖，固定在气管环上。当病人吞咽时，甲状腺随食管、气管活动而上下移动，我们在检查时可以感觉到甲状腺在检查者手指下滑动。此时我们可以用手指去感觉甲状腺的大小和形态，这是检查甲状腺的必要手法，是区别颈部甲状腺和其他肿块的可靠方法。正常甲状腺质地柔软，是摸不着的；当发生肿大或肿瘤时，就可以摸到。引起甲状腺肿大的原因很多，最常见的为单纯性甲状腺肿，其他较为多见的包括结节性甲状腺肿，弥漫性毒性甲状腺肿（即甲亢），慢甲炎，原发性甲减合并甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，甲状腺囊肿，毒性功能自主性甲状腺瘤，甲状腺肿瘤。3.异位甲状腺：胚胎期甲状腺在下移过程中，可能会下移过度，下移到胸骨后甚至心包，就会形成异位甲状腺。异位甲状腺可发生在胸骨后、颌下、心包等处，甚至有报道异位甲状腺发生在下颌角或肩胛部的。异位甲状腺属于不正常的甲状腺，由于发育不良，随着年龄的增长异位甲状腺逐渐退化，功能逐渐减低，如促甲状腺激素水平升高，促使异位甲状腺肿大。此时病人常常自己或被别人发现颈部有肿块而来就诊。有些医生在术前没有考虑到异位甲状腺的可能，既没有检查肿块与甲状腺的关系，也没有给病人做甲状腺核素显像检查，更未向病菌做任何交代，就将肿块切除。结果手术加快了甲减的发生，病人需要终生甲状腺激素替代治疗。术后病人发生甲减后知道终生服用甲状腺激素，常常因此发生医疗纠纷。异位甲状腺可以通过甲状腺核素显像方法显示出来，非常特异。多数病人在甲状腺正常部位和其他部位同时有甲状腺组织。如果我们在术前考虑到异位甲状腺的可能性，用放射性碘检查可以得到正确有诊断。补充甲状腺激素制剂可以使肿大的甲状腺变小，避免了不必在的手术。4.鳃裂囊肿、鳃裂囊肿位于颈前三角区，沿胸锁乳突肌前缘，多数位于颈上部颌下区，触之为囊性感。由于囊壁淋巴组织丰富，而且与咽部淋巴组织相互联系，故咽部或口腔发生感染时，鳃裂囊肿也随着发生感染而增大、疼痛及压痛明显，甚至引起发烧。5.颈淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大为感染或肿瘤转移多见。口腔、咽部的感染常常引起颌下淋巴结肿大和疼痛，时大时小，淋巴结肿大不明显，但疼痛、压痛明显。淋巴结核多发生于颌下、胸锁乳突肌后前缘及锁骨上，病人多数有结核的乏力、低热、盗汗、消瘦等中毒症状。一般不与周围组织粘连，推之可自由滑动，压之不痛，后期可以形成寒性脓肿，瘘管和溃疡。此时检查发现淋巴结与周围组织粘连。癌细胞经淋巴液转移有一定的规律，胸锁乳突肌前，包括颌下三角区和颈动脉旁区淋巴结肿大，常见于甲状腺、口腔、鼻、咽喉等处的转移灶。胸锁乳突肌后面的颈后三角区转移癌较少见，偶见于结核性淋巴结肿大的和恶性淋巴瘤。锁骨上区是转移癌最多发生的部位，左侧多来源于消化道的转移癌，右侧多见于肺部的转移癌。乳腺癌多发生于同侧腋下和颈部淋巴结肿大。癌转移淋巴结的局部特点为肿块固定、质地坚硬、生长快、与周围组织粘连。6.血管瘤：为海绵状和蔓状血管瘤。表现紫红和暗红，质地柔软、大小形状不一，加压后瘤体缩小，减压后立即恢复原状，有时用听诊器可听到风或冲击音，可发生在颈部任何处。7.囊性水瘤：多为先天性，位于锁骨上窝和颈后三角区，生长缓慢，与皮肤不粘连，但可与皮下组织粘连，囊性感，用手电筒照射可见透光。8.皮样囊肿：多位于颏下三角区，单个圆形，与皮肤不粘连，与皮下深层组织粘连。9. 腮腺肿瘤：腮腺肿瘤包括良性肿瘤，腮腺混合瘤和恶性肿瘤。腮腺肿瘤位于耳垂和下颌角之间。10.神经纤维瘤或神经鞘瘤：是神经组织的一种良性瘤，多来自交感神经和迷走神经，生长缓慢。质地坚韧，压之不痛，多位于颈前三角区、咽旁及锁骨上区，与皮肤色周围组织无粘连。11.颈动脉体瘤：颈动脉体是一种化学感受器。颈动脉体瘤生长缓慢，多位于下颌角下方颈动脉三角胸锁乳突肌之前缘，为单个圆形或椭圆形的肿块，触之似硬橡皮，左右可移动，但上下移动受限，有时可扪及血管搏动和听到血管尽杂音。三.对于颈部肿块的防范，应注意以下几点：1. 可自查触摸颈部，特别是颈部两侧区域，如有怀疑尽早到医院检查，争取早发现。2. 要关注头颈部器官的疾患，重视鼻、咽部的不适，如耳闷、耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要轻易忽视，早做检查；3. 对于家族中有恶性肿瘤的人群，更应该定期健康检查，及时防范；4.我们还可借助血液生化、国菌培养、B超检查、CT与MRI（核磁共振）、甲状腺细针穿吸细胞学、内腔镜检查（鼻镜、喉镜、支气管镜、胃镜等）、X线检查、活组织检查、细胞涂片等各种手段帮助我们确定性质。2011年05月12日82312
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