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张志杰副主任医师 北京中医药大学东方医院 男科 精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使得局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。本病是青壮年男性的常见病症之一。患者以左侧发病为多，但近年来发现双侧精索静脉曲张的发病率可达本病的40%以上，单纯右侧发病极少见。精索静脉曲张有哪些症状？多数患者无明显症状，多是体检或不育检查时发现，或发现因囊中无痛性蚯蚓状团块。部分患者表现为阴囊坠胀不适，睾丸部引用，疼痛可向腹股沟区、下腹、会阴部放射，站立及行走时加重。部分患者可能出现性功能障碍。精索静脉曲张的原因？按病因可分为原发性及继发性两种。1.原发性左侧精索静脉曲张较右侧常见，原因可能是：①左侧精索静脉比右侧长8-10cm，左侧精索静脉压大于右侧；②静脉血管内压力增高，因左侧精索静脉行程长并呈直角汇入左肾静脉；③“胡桃夹”现象，肠系膜上动脉和主动脉压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流甚至导致反流；④精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流；精索静脉管壁及周围结缔组织薄弱，或提睾肌发育不全等解剖学因素引起。2.继发性病因及疾病有：左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹腔内或腹膜后肿瘤，左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水，异位血管压迫上行的精索静脉等。临床上如何诊断精索静脉曲张？目前应用较多的较准确的诊断方法是彩色多普勒血流显像。对或不育患者，或精液常规检查示精子密度低下，活率，活力低，畸形率高的患者，均建议进行彩色多普勒血流显像仪（CDFI）检查，CDFI可直观，准确的观察精索静脉曲张的扩张程度，血流状态，是目前无创、准确的诊断途径。精索静脉曲张影响生育吗？精索静脉曲张可导致睾丸温度增高、精索静脉内压力增高、睾丸组织内二氧化氮蓄积、毒性物质影响及抑制睾丸内分泌功能等，继而影响男性的精液质量，甚至睾丸萎缩和精子生成障碍，导致不育。精索静脉曲张可以药物治疗吗对于轻中度的精索静脉曲张患者，可以选择药物治疗，目前临床常用的药物有迈之灵、地奥司明，对伴精液质量异常的患者，虚配合改善精液质量的药物。但对于阴囊坠胀疼痛或不育伴有精索静脉曲张的患者，若药物治疗效果不佳，可以考虑手术治疗。精索静脉曲张必须手术治疗吗？精索静脉曲张是男性的一种常见疾病，有10%-15%的男性都患有精索静脉曲张。但是并不是只要得了精索静脉曲张就一定需要手术，要根据患者病情的严重程度，以及对生活、生育的影响程度，来判断到底有没有达到需要手术的地步。如果是轻中度精索静脉曲张，可以先观察，改善不良的生活方式，减少久坐，加强运动，不要再让不良的生活习惯影响睾丸的功能，或者服用药物治疗。但是如果出现了重度的精索静脉曲张，或者经药物治疗后患者的阴囊坠胀不适症状未缓解，或者经药物治疗后不育患者精液质量无明显改善，或者睾丸质地变软、萎缩，还是建议手术治疗。手术方式主要包括传统经腹股沟管精索内静脉高位结扎术、经腹膜后高位结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术和显微镜下精索静脉高位结扎术等。做了精索静脉曲张手术，不育患者的精液质量就一定会改善吗？精索静脉曲张会影响睾丸功能及精液质量，这是比较明确的，如果能治好精索静脉曲张，精液质量会有一定的改善。但是，影响精液质量的因素还有很多，精索静脉曲张只是其中之一，只解决了这一个因素，不一定能完全改善精液质量。精索静脉曲张手术的主要目的是保护睾丸的功能，让患者的精液质量不要再受到精索静脉曲张的影响，但不是所有的患者做过手术都会有好转。精索静脉曲张手术肯定能让精液质量不再受到曲张静脉的影响而变差，但不一定能变得更好。精索静脉曲张影响性功能吗精索静脉曲张对男性的影响是多方面的，包括性功能影响，但目前主要集中在不育症方面，对性功能影响可能的原因主要集中在睾丸功能受损，精索静脉曲张可损害睾丸间质细胞、支持细胞功能，导致睾酮及抑制素分泌异常，从而反馈影响睾丸内分泌环境而致性功能障碍。中西医结合治疗精索静脉曲张疗效好尽管中医药在治疗轻、中度精索静脉曲张合并不育方面有确切的效果，但是临床上单纯的采用中医内服方药对改善重度曲张及其引起的不育症效果往往不理想。其根源在于不论是中医內治药物还是外治手法都难以从根本上解决引起精索静脉曲张解剖组织的先天性因素，故不论采用的是活血化瘀还是补肾生精等各种治疗方法，只能在不同程度上减轻患者自觉症状，如果结合外科手术治疗，则可取得更好的疗效。2019年08月12日
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张雅楠主治医师 保定市第一中心医院 泌尿外科 俗话说：苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹，自然没有缝，也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了，这不，有东西进来了。对，就是蚯蚓！当然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不会在你的阴囊里面松土，也不会吃掉你的“蛋蛋”，事实上它是一条条在精索静脉，只不过它现在变粗了，而且走行比较迂曲，所以看着像蚯蚓，而这种情况有一种更加专业的称呼方法：精索静脉曲张。1、问：精索静脉曲张的病因是什么？精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。2、问：静脉曲张为什么导致不育？答：精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：⑴高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。⑵高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。⑶缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。⑷毒性物质的影响。精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。⑸静脉曲张时附睾损害，使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。⑹两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。3、问：精索静脉曲张发病率有多高？答：总体来说，精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，约占85%～90%，双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。4、问：精索静脉曲张有哪些常见的症状？答：精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。5、问：如何诊断精索静脉曲张？答：精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。6、问：哪些精索静脉曲张需要手术？①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。7、问：手术是否一定有效？一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。8、问：精索静脉曲张患者手术早进行好还是晚进行好？答：要结合病人意愿，疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。9、问：精索静脉曲张治疗方式？优劣性？从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果最好。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2－75px长，深度也只有3－100px，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式。10、问：静脉曲张治疗后会复发吗？多久需要进行复诊？答：精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。11、问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。2019年06月16日4538
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李朋副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 大家好，今天呢跟大家一块儿分享一下有关精索静脉曲张的一些基本的知识，那其实呢，精索静脉曲张呢，是在男科临床中比较常见的一类疾病，那这一类的疾病呢，主要是由精索静脉的异常的扩张引起的，它可以引起的男性的阴囊的坠胀不适，也可能呢，影响精子的质量影响精子的质量呢，主要包括少竞争弱精子症畸形精子症，甚至可以引起精子的的完整性的异常，进而呢，导致流产的这种发生。 其实临床的发病率还是相对比较高的，在普通人群中呢，约占15%在男性不育的人群中呢，可以高达30%在继发性不育的人群中呢，甚至高达80%，因此呢，对这样一类的疾病呢，需要引起大家的重视，那尽早的去诊断去治疗，目前呢就是进行规范化的治疗。2019年06月02日3909
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李宝兴主任医师 深圳市罗湖区人民医院 男科 有些人认为运动会增加腹压，加重精索静脉曲张。 精索静脉曲张是一种血管性疾病，它主要指的是阴囊内的蔓状静脉丛的扩张和迂曲，可以导致疼痛、不适，也包括精液质量下降，是男性不育的最常见病因之一。 精索静脉曲张往往跟生活习惯有关，有些患者经常久坐、久站、熬夜，结果精索静脉曲张越来越严重，精子质量越来越差，性功能也越来越差。 根据我们门诊精索静脉曲张患者的调查发现，运动多的患者，即使精索静脉曲张很严重，精子质量也不是很差。运动锻炼可以增加血管弹性，预防精索静脉曲张的病情进展，适当的运动锻炼可以增进身体的血液循环，通过血液的快速流动可以带走淤积在病变血管内的有害成分，又加快细胞的能量合成，从而改善精子生长的微环境。 调查还发现，那些经常做游泳，跑步，打羽毛球等有氧运动的患者，精液质量相对好。 虽然，适当的运动锻炼对精索静脉曲张患者有一定的好处，但并不能治愈疾病。因此，对精索静脉曲张的患者来讲，一旦确诊，应尽早到正规医院，在专业医生的指点下进行医治，不要自己随意用药或者自己制定医治方案，以避免延误治疗时机，加重病情。 目前，显微镜下精索静脉曲张手术较传统的高位结扎术，腹腔镜下结扎术并发症少，术后复发少，恢复快。国内外专家认为显微手术是精索静脉曲张治疗的“金标准”。2019年05月21日5425
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万子主治医师 中山一院 男科 快要硕士毕业的小韩意气风发，可忙于写毕业论文的他最近发现自己的“蛋蛋”不再圆润光滑，变得疙里疙瘩的，仿佛里面盘着几条蚯蚓！吓得小韩赶紧来了医院，医生检查后告诉他患上的是精索静脉曲张，小韩一头雾水，这到底是个啥?还有救吗？ 精索，多管道汇集成的蛋蛋生命线别急，一切要从“精索”说起。什么是精索呢？它是由睾丸动脉、静脉、淋巴管、神经、睾提肌、输精管等多条输送管道汇集而成。睾丸（俗称蛋蛋）、附睾、输精管的血液供应、淋巴回流和神经支配都由这条“生命线”提供。 “蚯蚓”是精索里的静脉搞的鬼这么多管道汇聚在一起，总有一个不安分的，那就是静脉。精索静脉曲张，就是精索内静脉与蔓状静脉丛，肆意地伸长、扩张和迂曲。大家可以脑补下我们平时看到的很多人小腿上那些弯弯曲曲的青筋。曲张的精索静脉很像蚯蚓，这也是为什么将精索静脉曲张比喻成「包在袋子里的虫」的原因。80％不育患者有精索静脉曲张症状多达40％的原发性不育及80％的继发性不育患者，都有不同程度的静脉曲张症状。精索静脉曲张多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%～15%。满足3个条件,精索静脉才能正常工作大家知道静脉血需要回到心脏里充氧，蛋蛋的位置低于心脏，所以精索静脉中的血液要从下往上走。我们将精索静脉看成是一个直立的、有单向阀门的水管，这根管子里的水是要从下向上走，过程中必须要保持三个条件：管道通畅；压力足够；阀门单向开启，往上流开闸，水往下流自动关闸。满足3个条件才能保证水从下到上的顺利运输。久坐，久站，个子高的男性易中标如果人长得太高，精索静脉太长，血液不能克服自身重力，就会导致回流，这时就可发生精索静脉曲张。左侧的精索静脉比右侧的精索静脉更长更平直，所以精索静脉曲张更易发生在左侧。经常坐着或有肠道、血管、肿瘤等压迫精索静脉，管道不通畅了，必然会影响回流，造成静脉曲张。左侧的精索静脉容易受到乙状结肠等的压迫，所以发病率高于右侧。工作时需要站立的职业，如教师、美发师、服务员等，从事这些行业的男性也要注意了。由于长时间站立，精索静脉中的血液容易抵抗不住地心引力，回流不上去，甚至会出现阻塞，产生不正常肿胀，当然也会因睾丸静脉血液反流，血液淤滞，精索静脉内压力增高，而引发精索静脉曲张。「阀门」坏了，比如说瓣膜损坏或开放方向不对，血液就不只往上走了，阀门上边的血液就会流下来，造成静脉曲张。精索静脉曲张怎么会引起不育？精子活活被热死睾丸不在体内而长在体外的原因并不是为了证明自己是个男人，而是因为精子成长最适宜的温度是34℃-35℃，精索静脉曲张后会使血液滞留，睾丸的局部温度就会升高，精子就会「热死」。精子活活被毒死血液流通不畅必然会影响睾丸血液循环，产生的二氧化碳、代谢产物就会蓄积，在这样一个缺氧还“有毒”的环境里，精子要是能存活，质量也会受影响。我的兄弟有毒两侧的睾丸是一对「好兄弟」，两家的静脉血管也联系紧密，经常串门。所以左侧精索静脉中的代谢废物也会跟随血液运行到右侧，影响右侧睾丸内的精子发育。轻度的不用手术，定期检查就好小韩很紧张啊，这还没生娃呢，这病还能治不？关乎下半生的幸福啊！不用太担心，轻度的精索静脉曲张没有任何症状，可以不用处理，如看不见、摸不着，只有彩超能发现的、有点小但不影响生育的，定期随访就好了，一旦发现精液分析异常或者睾丸缩小、变软，再进行手术也不迟。这4种情况可能就要手术了：和媳妇试孕一年没有成功，检查后媳妇没有问题，而你本人除了精索静脉曲张也没发现其他问题时，考虑手术；重度精索静脉曲张（不仅能摸到，还能看的到）并伴有明显症状的、体检发现睾丸明显缩小的，考虑手术；精索静脉曲张伴有前列腺炎、精囊炎的，并且炎症久治不愈的，考虑手术；青少年的精索静脉曲张，如果伴有睾丸缩小，需尽快做手术。3种手术方式，和医生协商决定哦开放经腹股沟或经腹膜后精索内静脉高位结扎术。费用较低，但是复发率相对较高（约25%）。腹腔镜精索静脉高位结扎术，费用较前者稍高，复发率低，更适合同时进行双侧精索静脉结扎手术。显微镜下精索静脉结扎术，手术时间最长，做得精细，能比较好地分辨并保护精索内动脉、淋巴管，比较彻底地结扎精索静脉，因此复发率最低，并发症最少，而且对精液质量的改善最明显。目前已被国际公认为精索静脉结扎术的“金标准”。2017年08月08日14219
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