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杨程显主治医师 北京大学第一医院 骨科 足跟疼痛，常见病因有哪些？如何预防和治疗？足跟痛是足踝外科的常见病，在不同年龄段人群中均可发生，疼痛可来自足跟的后方或者下方。最常见的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常见病因：跟腱炎：跟腱是连接小腿肌肉和跟骨的纤维组织，是人体内最长、最强壮的肌腱。运动量过大，例如热爱长跑，是导致跟腱炎的最常见原因。其他原因还包括：鞋子不合脚、跑步运动前没有充分热身等。Haglund畸形：慢性炎症和刺激导致跟骨后方形成巨大骨性肿块。骨性肿块周围软组织受刺激，还可以导致滑囊炎。长期穿鞋过紧、穿高跟鞋是常见病因。跟骨骨突炎：多见于喜欢跑跳、运动量大的儿童青少年。（二）足跟下方疼痛的常见病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常见的病因。在硬质地面久站、运动量过大是造成足底筋膜炎的常见诱因。主要表现为在晨起最初下地时疼痛明显，活动后可缓解；长时间站立后可诱发疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨连接处可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定导致疼痛。跟骨挫伤：踩在质地坚硬、尖锐的物体表面。（三）其他少见病因：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风、骨髓炎、踝管综合征（胫后神经受压）等。（四）预防措施控制体重运动前注意热身穿合适的鞋子避免在硬质地面高强度运动、久站等（五）治疗制动休息冰敷医用胶带固定康复拉伸穿合脚的鞋口服消炎止痛药保守治疗6-12月失败，可以考虑手术2023年11月09日312
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孙文江主管康复师 上海市第一人民医院（北部） 康复医学科 请问医生，臀部筋膜炎怎么锻炼腰椎？ 骨盆核磁肌电图都没啥啊，肌电图没啥的话，那应该是神经没啥问题啊，嗯，核磁骨盆核磁也没啥，估计就是排除了明显的软组织的炎症或者损伤啊呃，臀部筋膜炎，呃臀部筋膜炎的话，我们这边呢，其实它属于我们呃说臀部软组织损伤的一个范畴，我这边可能还要进一步的确认一下是臀部哪个部位啊，是臀大肌，臀中肌，泥状肌。 还是我们的股骨头，髋关节那一块。 至于锻炼的话，如果说你这个不是急性发作的，慢性的已经有一个多月了，或者是甚至时间很长的话，你可以专门做一些我们臀部的拉伸啊，一些力量锻炼，当然循序渐进啊，从低到强啊，慢慢开始啊。2023年03月22日58
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 肌筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndromes,MPS)是以慢性肌肉疼痛且伴有一个或多个激痛点(triggerpoints,Trps)为主要特征的常见软组织疾病，是原发于肌肉、筋膜等结缔组织且以颈肩腰背痛为特征的综合征，主要因肌肉和筋膜无菌性炎症而产生局部黏连挛缩而引起长期疼痛，迁延不愈。目前临床上针对肌筋膜激痛点的治疗如注射局麻药、口服非甾体抗炎药、应用肌肉松弛药、物理疗法和针刺疗法等方面却难以取得长时程的治疗效果。体外冲击波的治疗范围逐渐从碎石、治疗骨折不愈合、康复治疗等转向慢性疼痛治疗领域，并因其治疗的操作简单、无创、不良反应小、效果显著等方面得到广泛认可。体外冲击波疗法作为一种非侵入性的物理治疗方法逐渐被用于MPS治疗中。近几十年来，体外冲击波疗法（ESWT）已成为治疗腰部和上下肢的各种肌肉骨骼疾病的一种无创方法。Reilly,J.M.;Bluman,E.;Tenforde,A.S.EffectofShockwaveTreatmentforManagementofUpperandLowerExtremityMusculoskeletalConditions:ANarrativeReview.PMR2018,10,1385–1403.骨骼肌是人体最大的器官，约占体重的40%。随着年龄的增加、不良的生活习惯及社会因素等导致肌筋膜病变成为人体发生疼痛的常见原因。流行病学调查显示85%的疼痛门诊病人都涉及到肌筋膜疼痛。MalangaGA,CruzCE.Myofasciallowbackpain:areview.PhysMedRehabilClinNAm,2010,21:711~724.局部肌组织缺血和缺氧可刺激神经血管反应物质的释放，这些物质使传入神经致敏其结果是：一方面损害了局部循环；另一方面是降低肌纤维组织的氧耐量，从而加重肌纤维的损害形成恶性循环,最终产生能量的代谢危机，形成紧张性肌纤维。多个紧张性肌纤维形成紧张性索条，即激痛点。20世纪80年代首次引入治疗泌尿系结石（碎石）用于临床。Lawler,A.C.;Ghiraldi,E.M.;Tong,C.;Friedlander,J.I.ExtracorporealShockWaveTherapy:CurrentPerspectivesandFutureDirections.Curr.Urol.Rep.2017,18,25. 随之用于骨骼和软组织愈合、疼痛缓解和功能恢复，由于副作用小（仅与ESWT治疗期间的轻微转诊疼痛和轻微血肿有关），称为一种安全、有效且耐受性良好的治疗方法。在疼痛科ESWT用于治疗不同的肌肉骨骼疾病，包括肌腱病（钙化和非钙化）、足底筋膜炎（PF）、肱骨外侧上髁炎（“网球肘”）、大转子疼痛综合征、骨不连骨折和关节疾病及缺血性坏死。有文献报道ESWT治疗后钙化性肌腱炎患者的钙化完全或部分崩解/碎裂、疼痛缓解和肩关节运动显著改善，甚至两年内没有观察到钙沉积复发。强有力的证据支持低能量ESWT用于治疗疼痛相关的腱炎，如慢性足底筋膜炎。Wang,C.J.;Yang,K.D.;Wang,F.S.;Chen,H.H.;Wang,J.W.Shockwavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Aprospectiveclinicalstudywithtwo-yearfollow-up.Am.J.SportsMed.2003,31,425–430Cacchio,A.;Paoloni,M.;Barile,A.;Don,R.;dePaulis,F.;Calvisi,V.;Ranavolo,A.;Frascarelli,M.;Santilli,V.;Spacca,G.Effectivenessofradialshock-wavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Single-blind,randomizedclinicalstudy.Phys.Ther.2006,86,672–682. Hsu,C.J.;Wang,D.Y.;Tseng,K.F.;Fong,Y.C.;Hsu,H.C.;Jim,Y.F.Extracorporealshockwavetherapyforcalcifyingtendinitisoftheshoulder.J.ShoulderElb.Surg.2008,17,55–59. 尽管冲击波的精确分子机制在很大程度上仍然未知，但越来越多的证据表明，将ESWT应用效果远远超出了一般认为的单纯的机械分解效果,包括增加灌注、新血管生成效应、成骨和成纤维细胞刺激。Wang,F.S.;Yang,K.D.;Chen,R.F.;Wang,C.J.;Sheen-Chen,S.M.ExtracorporealshockwavepromotesgrowthanddifferentiationofbonemarrowstromalcellstowardsosteoprogenitorsassociatedwithinductionofTGF-β1.J.BoneJt.Surg.Br.2002,84,457–461.Wang,C.;Wang,F.;Yang,K.Shockwavetherapyinducesneovascularizationatthetendon-bonejunction.Astudyinrabbits.J.Orthop.Res.2003,21,984–989. Mariotto,S.;Cavalieri,E.;Amelio,E.;Ciampa,A.R.;dePrati,A.C.;Marlinghaus,E.;Russo,S.;Suzuki,H.Extracorporealshockwaves:Fromlithotripsytoanti-inflammatoryactionbyNOproduction.NitricOxide2005,12,89–96. Frairia,R.;Berta,L.Biologicaleffectsofextracorporealshockwavesonfibroblasts.Areview.MusclesLigamentsTendonsJ.2012,1,138–147D’Agostino,M.C.;Craig,K.;Tibalt,E.;Respizzi,S.Shockwaveasbiologicaltherapeutictool:Frommechanicalstimulationtorecoveryandhealing,throughmechanotransduction.Int.J.Surg.2015,24,147–153.Basoli,V.;Chaudary,S.;Cruciani,S.;Santaniello,S.;Balzano,F.;Ventura,C.;Redl,H.;Dungel,P.;Maioli,M.MechanicalStimulationofFibroblastsbyExtracorporealShockWaves:ModulationofCellActivationandProliferationthroughaTransientProinflammatoryMilieu.CellTransplant.2020,29,0963689720916175最近yanjiu表明ESWT干预在减少细胞炎症方面具有积极作用。Simplicio,C.L.;Purita,J.;Murrell,W.;Santos,G.S.;DosSantos,R.G.;Lana,J.F.S.D.Extracorporealshockwavetherapymechanismsinmusculoskeletalregenerativemedicine.J.Clin.Orthop.Trauma2020,11,S309–S318. 实验结果表明，冲击波调节巨噬细胞活性，减少白细胞浸润，并调节细胞因子和趋化因子的产生。Sukubo,N.G.;Tibalt,E.;Respizzi,S.;Locati,M.;D’Agostino,M.Effectofshockwavesonmacrophages:Apossibleroleintissueregenerationandremodeling.Int.J.Surg.2015,24,124–130. 冲击波可以通过调节骨骼和软组织内的干细胞活动来促进组织修复效果和再生。Catalano,M.G.;Marano,F.;Rinella,L.;deGirolamo,L.;Bosco,O.;Fortunati,N.;Berta,L.;Frairia,R.Extracorporealshockwaves(ESWs)enhancetheosteogenicmedium-induceddifferentiationofadipose-derivedstemcellsintoosteoblast-likecells.J.TissueEng.Regen.Med.2017,11,390–399.Leone,L.;Raffa,S.;Vetrano,M.;Ranieri,D.;Malisan,F.;Scrofani,C.;Vulpiani,M.C.;Ferretti,A.;Torrisi,M.R.;Visco,V.ExtracorporealShockWaveTreatment(ESWT)enhancestheinvitro-induceddifferentiationofhumantendon-derivedstem/progenitorcells(hTSPCs).Oncotarget2016,7,6410–6423.许多随机对照试验（RCT）表明，ESWT可以有效缓解慢性PF患者的疼痛，而慢性PF患者对其他常见非手术方式难以耐受。Aqil,A.;Siddiqui,M.R.;Solan,M.;Redfern,D.J.;Gulati,V.;Cobb,J.P.Extracorporealshockwavetherapyiseffectiveintreatingchronicplantarfasciitis:Ameta-analysisofRCTs.Clin.Orthop.Relat.Res.2013,471,3645–3652.[GoogleScholar][CrossRef][GreenVersion]Melese,H.;Alamer,A.;Getie,K.;Nigussie,F.;Ayhualem,S.Extracorporealshockwavetherapyonpainandfootfunctionsinsubjectswithchronicplantarfasciitis:Systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.Disabil.Rehabiltation2021,1928775.目前，ESWT已用于多种急性和慢性肌肉骨骼疼痛病症（包括肌筋膜疼痛综合征（MPS））的治疗。Yoo,J.I.;Oh,M.K.;Chun,S.W.;Lee,S.U.;Lee,C.H.Theeffectoffocusedextracorporealshockwavetherapyonmyofascialpainsyndromeoftrapezius:Asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine2020,99,e19085肌筋膜综合征为一种疼痛性疾病，其特征是骨骼肌纤维或肌筋膜中存在易激惹的可触及结节，称为肌筋膜触发点（MTrPs）。Ramon,S.;Gleitz,M.;Hernandez,L.;Romero,L.D.Updateontheefficacyofextracorporealshockwavetreatmentformyofascialpainsyndromeandfibromyalgia.Int.J.Surg.2015,24,201–206.急性和慢性MPS是最常见的致残性肌肉骨骼疼痛综合征之一。Dommerholt,J.;Simons,D.G.Myofascialpainsyndrome-triggerpoints.J.Musculoskelet.Pain2008,16,211–228脊髓背角敏化正在成为MPS中发生的特定身体区域持续疼痛的关键因素。Suputtitada,A.Updateofextracorporealshockwavetherapyinmyofascialpainsyndrome.Int.Phys.Med.Rehab.J.2017,1,82–86MPS影响局部肌肉和周围筋膜性疼痛；又会减少机体运动范围，导致肌肉无力和残疾，对生活质量产生负面影响。因此，疼痛缓解和功能改善是当前大多数治疗的主要终点，包括侵入性和非侵入性技术（如干针、超声波、拉伸、按摩、胶带）Dommerholt,J.;MayoraldelMoral,O.;Grobli,C.Triggerpointdryneedling.J.Man.Manip.Ther.2006,14,70–87. Rickards,L.D.Theeffectivenessofnon-invasivetreatmentsforactivemyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewoftheliterature.Int.J.Osteopath.Med.2006,9,120–136.Vázquez-Delgado,E.;Cascos-Romero,J.;Gay-Escoda,C.Myofascialpainsyndromeassociatedwithtriggerpoints:Aliteraturereview.(I):Epidemiology,clinicaltreatmentandetiopathogeny.Med.OralPatol.OralCir.Bucal2009,14,494–498. Tough,E.A.;White,A.R.;Cummings,T.M.;Richards,S.H.;Campbell,J.L.Acupunctureanddryneedlinginthemanagementofmyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.Eur.J.Pain2009,13,3–10.Gerber,L.H.;Shah,J.;Rosenberger,W.;Armstrong,K.;Turo,D.;Otto,P.;Heimur,J.;Thaker,N.;Sikdar,S.Dryneedlingalterstriggerpointsintheuppertrapeziusmuscleandreducespaininsubjectswithchronicmyofascialpain.PMR2015,7,711–718.目前大多数针对MPS的处方干预措施在缓解疼痛方面效果有限，疼痛通常会持续甚至随着时间的推移而恶化。Desai,M.J.;Saini,V.;Saini,S.Myofascialpainsyndrome:Atreatmentreview.PainTher.2013,2,21–36有关ESWT减轻肌肉骨骼系统疼痛的分子机制有不同各种假说。Dizon,J.N.;Gonzalez-Suarez,C.;Zamora,M.T.;Gambito,E.D.Effectivenessofextracorporealshockwavetherapyinchronicplantarfasciitis:Ameta-analysis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2013,92,606–620其中一种假设是，ESWT可以通过减少疼痛相关神经肽物质P（SP）和其他疼痛介质从治疗区域的释放来缓解疼痛传递。Maier,M.SelectiveLossofUnmyelinatedandSmallMyelinatedFibreswithintheFemoralNerveandReductioninSubstancePProductioninDorsalRootGangliaL5toL7FollowingHigh-EnergyExtracorporealShockWaveApplicationtotheVentralSideoftheDistalFemurofRabbits.DIGESTAward,Baden-Baden.2004.Availableonline:https://academic.oup.com/bmb/article/81-82/1/183/282933(accessedon8April2022).冲击波应用的焦点区域内感觉无髓鞘纤维的选择性破坏在介导ESWT诱导的长期镇痛中发挥了关键作用。Hausdorf,J.;Lemmens,M.A.;Heck,K.D.;Grolms,N.;Korr,H.;Kertschanska,S.;Steinbusch,H.W.;Schmitz,C.;Maier,M.Selectivelossofunmyelinatednervefibersafterextracorporealshockwaveapplicationtothemusculoskeletalsystem.Neuroscience2008,155,138–144也有作者认为退化感觉神经纤维中降钙素基因相关肽（CGRP）的分散会导致神经源性炎症，阻止局部神经支配。Ohtori,S.;Inoue,G.;Mannoji,C.;Saisu,T.;Takahashi,K.;Mitsuhashi,S.;Wada,Y.;Takahashi,K.;Yamagata,M.;Moriya,H.Shockwaveapplicationtoratskininducesdegenerationandreinnervationofsensorynervefibres.Neurosci.Lett.2001,315,57–60.与底层肌肉相比，筋膜组织显示出更多的神经支配，包括具有伤害感受能力的神经纤维。因此，筋膜系统最近逐渐成为肌肉骨骼疼痛和功能障碍（包括MPS）发病机制的主要因素。Fede,C.;Petrelli,L.;Guidolin,D.;Porzionato,A.;Pirri,C.;Fan,C.;DeCaro,R.;Stecco,C.Evidenceofanewhiddenneuralnetworkintodeepfasciae.Sci.Rep.2021,11,126232023年01月06日1185
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王晓雷副主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 足底筋膜炎是临床上足跟痛最常见的原因之一。 对于足跟痛的病人过去采用足垫保护、痛点封闭、中药熏洗、按摩推拿以及小针刀、西医外科手术等，虽能取得一定疗效，但是存在治疗过程繁杂、副作用多等问题。我们目前通常采取超声引导下腓肠肌松解治疗足跟痛的方法，根据肌筋膜触发点疼痛原理，进行综合治疗。超声引导能够看清治疗局部的神经和血管，因而能最大限度的减少治疗的附加损伤，保证安全性。对于足跟痛的高危人群，应该在生活中注意预防。 1、避免久站、久坐；可以多来回走动，避免突然起身跳、扭动踝部；坐下时将腿抬高，或者交替做踢腿运动；工作时，最好每半小时起身活动； 2、选择舒适的鞋：尽量选择软底鞋，或者足跟部使用软厚的鞋垫，跖筋膜炎患者，可采用矫形鞋垫；鞋跟最好是3cm左右的粗跟鞋，老年人可以选择平底鞋；如慢跑鞋、运动鞋等；禁忌赤脚行走； 3、促进腿部血液循环：尽量避免行走于水泥地、石子路等坚硬不平的路面，可通过散步、慢跑、游泳、骑车等锻炼腿部肌肉，避免做一些使足跟负重增加的活动，如搬重物、爬楼梯等；注意足部防寒保暖，尽量不使踝部暴露；每天温水泡脚增加局部血液循环； 4、肌肉强化训练： （1）脚趾走路：先用脚尖站立，慢慢开始行走，一开始每次走10-15步，熟练后可以走20-25步； （2）跟腱拉伸：如站在楼梯上，需手扶栏杆；也可以单脚进行；坚持15-20秒，每天做4个循环； （3）小腿伸展：一腿伸直，另一腿弯曲，双手用力推墙，坚持10秒；换腿重复；每天做20个循环； （4）腿筋伸展：站立位，一脚伸出，脚尖朝上，脚跟朝下；弯曲另一条腿，上半身向后倾斜保持身体平衡，如此坚持20秒；换另一条腿，重复；每天做一个循环. （5）坐位锻炼：可以患足在上，跷二郎腿，一手抓住大脚趾，慢慢的向身体处搬动，另一只手护住足底，坚持10秒，每天重复20次；也可以用脚趾做捡笔运动，捡到后保持数秒，每天重复10次（也可以将笔换成玻璃球）。 总之，遇到足底筋膜炎并不可怕，纠正不良姿势习惯，平时注意拉伸锻炼，结合冲击波治疗或微创介入治疗，可以帮你摆脱这种痛苦。当然，每个人的病情会有差异，具体适合哪种方案，可以咨询疼痛科医生寻求更专业的建议。2022年09月18日244
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