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2022年07月17日
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 紧张型头痛是临床常见头痛类型，具有病程长、反复发作、较高致残率等特点，严重降低了病人生活质量，给病人家庭和社会经济带来沉重负担。疼痛特点包括以下两个条件：具有压迫或紧缩性质的疼痛；疼痛一般为双侧局限性；轻至中度疼痛；不会妨碍日常活动，以及不会因为日常活动而加剧疼痛。这些标准还要求包括以下两种情况：没有恶心或呕吐；没有畏光和恐声，或只存在其中一种。紧张型头痛病人经常将头痛描述为压迫性疼痛，感觉“像戴了一顶很紧的帽子”。每次发作头痛强度有所不同，易受多因素影响，包括运动水平、压力和其他因素，情绪或心理方面也可能会增加疼痛程度。分类紧张型头痛可根据发作频率分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型 头痛和慢性紧张型头痛。其中每一类还可细分为伴 或不伴有颅周肌肉压痛的紧张型头痛。1偶发性紧张 型头痛病人平均每月头痛发作不到 1 天，至少发作 10 次以上；2频发性紧张型头痛病人每月头痛发作多 于 1 天少于 15 天，至少发作 10 次，至少 3 个月以上；3 慢性紧张型头痛病人每个月头痛发作 15 天以上，3个月以上。偶发性和频发性紧张型头痛病人头痛持续时间为 30 分钟至 7 天；慢性紧张型头痛病人头痛持续数小时或呈持续性。Headache classifification committee of the international headache society (IHS) the international classifification of headache disorders, 3rd edition[J]. Cephalalgia, 2018, 38(1):1-211.非药物治疗所有紧张型头痛病人都应考虑非药物治疗，尤其是对药物不耐受的病人或孕妇。目前非药物治疗主要包括心理行为治疗（如肌电生物反馈、放松训练、认知行为疗法）、针灸和物理治疗等，广泛应用于频发性和慢性紧张型头痛治疗。肌电生物反馈治疗紧张型头痛，与放松训练联合使用可使头痛发作减少近 50%，且病史越长的病人治疗效果越好。认知行为疗法联合药物治疗在临床实践中治疗紧张型头痛效果良好，可降低头痛强度，这与临床实践相符。针灸对治疗频发性或慢性紧张型头痛十分有效。以手法治疗为基础的物理治疗对减轻紧张型头痛病人疼痛强度及改善病人生活质量方面有积极效果，针对枕下区的物理治疗对紧张型头痛有较好疗效，可以减轻病人头痛强度并改善病人颈椎活动度。然而非药物治疗也存在缺陷，其方法相对耗时，并且需要病人有较高依从性。Huang J, Shen M, Qin X, et al. Acupuncture for the treatment of tension-type headache: An overview of systematic reviews[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2020, 2020:4262910药物治疗1. 急性期治疗：非甾体消炎镇痛药作为紧张型头痛急性发作对症治疗首选药物。由于布洛芬 (400 mg) 对胃肠道不良反应较少，是目 前首选的非甾体消炎镇痛药，布洛芬可以缓解头痛程度，但 2 小时内完全被缓解率却较低。阿司匹林是非甾体消炎镇痛药典型代表，经常被用来治疗 各种轻度至中度疼痛。Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force[J]. Eur J Neurol, 2010, 17(11):1318- 1325.对于频发性紧张型头痛病人，对乙酰氨基酚 (1000 mg)在 2 小时内减少疼痛程度效果比较明显 ，酮洛芬 (25 mg) 虽然在 2 小时内减轻了病人疼痛程度，但缓解头痛效果较对乙酰氨基酚差，非甾体消炎镇痛药是治疗紧张型头痛急性发作首选药物，治疗效果毋庸置疑。然而，仅 30% 病人服药后疼痛完全缓解，尚未达到理想治疗效果，这就需要我们进一步研究探索，通过更多临床实践寻找最佳治疗手段，以达到更好的治疗效果。同时警惕过度使用非甾体消炎镇痛药， 避免因过度使用此类药物而诱发药物过量性头痛。因此，非甾体消炎镇痛药使用应该严格限制在每周 2 ～3 天以内。结合临床工作，急性期对症用药应该做到 “越少越好、点到为止”。Jackson JL, Mancuso JM, Nickoloff S, et al. Tricyclicand tetracyclic antidepressants for the prevention of frequent episodic or chronic tension-type headache in adults: A systematic review and Meta-analysis[J]. J Gen Intern Med, 2017, 32(12):1351-1358固定剂量阿司匹林 (250 mg)、对乙酰氨基酚（200 mg 或 250 mg）和咖啡因 (50 mg)组合是最常用镇痛药，对紧张型头痛急性发作治疗有效。咖啡因 (130 mg) 与非甾体消炎镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）联合使用比单独使用非甾体消炎镇痛药疗效显著提高，且不良反应较短暂。使用阿米替林 (50 mg) 联合乙哌立松 (50 mg) 治疗 紧张型头痛，比单独使用阿米替林疗效好，可减少 病人头痛发作频率，减轻病人头痛程度，缩短病人发作持续时间，提高病人生活质量。使用阿米替林联合重复经颅磁刺激治疗紧张型头痛后发现，联合治疗不仅减轻病人疼痛程度，且对于病人伴有的焦虑、失眠等症状有所改善。预防性治疗 对于频发性和慢性紧张型头痛病人应考虑使用预防性药物进行治疗，可降低头痛发作频率，减轻 头痛严重程度。三环类抗抑郁药是应用最广泛的一线药物。紧张型头痛病人中头痛频率高、头痛程度重、睡眠质量差或伴有抑郁者，应使用阿米替林预防性治疗。三环类抗抑郁药（尤其是阿米 替林）可改善病人头痛状态，但症状改善需要与药物不良反应进行权衡。阿米替林一般在每晚睡前服用，初始剂量为 25 mg，逐渐增加，直至病人感觉症状缓解或出现不良反应，维持剂量为 75 mg，一般情况下，起始剂量的阿米替林对多数病人可以起到满意疗效 。如病人服用治疗剂量下的阿米替林维持4周后，还没有缓解头痛症状或出现严重不良反应，就应该考虑使用米氮平或文拉法辛。米氮平 (15～30 mg) 对慢性紧张型头痛病人疗效与阿米替林相似，可将头痛频率和强度降低34%，且不良反应较少。总结紧张型 头痛的治疗原则包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗主要包括心理行为治疗、针灸和物理治疗；药物治疗包括急性期治疗和预防性治疗，急性发作首选非甾体消炎镇痛药，单一用药治疗不佳时可联合咖啡因治疗，需密切关注治疗效果及不良反应；预防性用药应该首选阿米替林，为促进病人康复， 可联合非药物治疗。治疗紧张型头痛目的是减少头痛频率、减轻头痛程度和缩短持续时间，最大程度降低药物不良反应。药物选择应根据病人头痛发作频率以及药物安全性和有效性进行综合考虑，针对不同病人给予不同治疗方法。2021年09月04日1769
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 紧张性头痛国际上对头痛的分类多达90%的原发性头痛，可归入以下几类：①偏头痛②紧张性头痛③丛集性头痛。流行病学虽然，人群中最常见的头痛类型是，发作性紧张性头痛。但在初级保健就诊的头痛患者中，最常见的却是偏头痛。丛集性头痛通常导致严重的失能，大多数此类患者都会来就诊。但是，由于丛集性头痛在一般人群中总体患病率低(<1%)，所以在初级保健机构中，丛集性头痛并不常见。本文重点陈述紧张性头痛的新观点紧张性头痛发作的典型表现为，轻～中度的双侧非搏动性头痛，不伴其他特征。单纯紧张性头痛是一种相当没有特征的头痛。紧张性头痛患者可能有颅周肌肉压痛。两类紧张性头痛诊断标准如下：如何治疗●推荐采用非阿片类口服镇痛药治疗，例如：非甾体类抗炎药(NSAID)、或阿司匹林(Grade 1A)。可选择：单剂布洛芬(400mg)、萘普生钠(220mg或550mg)、或阿司匹林(650～1000mg)。对乙酰氨基酚(1000mg)很可能不如非甾体类抗炎药和阿司匹林有效，但是在妊娠期是首选药物。●咖啡因+ 非阿片类口服镇痛药(对乙酰氨基酚、阿司匹林或布洛芬)的复方治疗，比非阿片类口服镇痛药单药治疗更有效，但采用复方治疗时的副作用可能更常见。对非阿片类口服镇痛药单药治疗，没有反应或反应较差的紧张性头痛患者，建议采用咖啡因+ 非阿片类口服镇痛药(Grade 2A)。可以选择单次给予2片复方片剂，每片含对乙酰氨基酚250mg、阿司匹林250mg+ 咖啡因65mg 。●对于紧张性头痛的初始治疗，不推荐采用含布他比妥或阿片类的复方治疗(Grade 1C)。含布他比妥的复方药物应仅用于NSAID相对禁用(如妊娠后期)或非阿片类口服镇痛药联合咖啡因治疗无效的紧张性头痛患者。布他比妥和阿片类药物与多种风险有关，包括耐受、依赖、毒性和发生药物过度使用性头痛(MOH)。●对于重度紧张性头痛患者，其他的治疗措施包括：肌注或静推氯丙嗪、胃复安、甲氧氯普胺+苯海拉明、或肌内注射酮咯酸。●紧张性头痛治疗的一个主要目标是避免药物过度使用性头痛。理想情况下，需要限制急性期治疗的时间，平均每个月不超过9日，通常每个治疗日最多两剂。紧张性头痛的居家治疗→养成健康的生活方式健康的生活方式可以促进整体健康，还能有助于防止紧张型头痛。以下是最基本的常识:①坚持地中海饮食。②不要不吃饭，尤其是早餐，每天多喝水。③定期锻炼每周150分钟有氧锻炼。运动能在你的身体中释放化学物质，阻止疼痛信号传到大脑。例如，散步、游泳、骑自行车，慢慢开始并坚持。④保持充足的睡眠每天都在同一时间起床和睡觉——即使是在周末。睡觉前放松一下。⑤避免摄入过量咖啡因虽然咖啡因可能有助于抑制头痛，但每天大量使用咖啡因——每天超过400毫克的咖啡因(大约四杯普通咖啡)——会导致头痛和易怒。⑥远离香烟香烟烟雾中的尼古丁减少了流向大脑的血液，并在喉咙后部的神经中引发反应，这可能导致头痛。→控制压力压力和紧张型头痛通常是并存的。为了减轻压力，试试下面这些简单的建议:①简化你的生活不要想方设法把更多的活动或琐事挤进一天；相反，找一些你可以忽略的事情。②休息一下如果你感到不知所措，一些缓慢的伸展或快速的散步可能会更新你的能量水平。③深呼气当你感到压力水平上升时，深呼吸几次，数到10。④调整自己的态度积极思考，不要认为某件事是不可能的；告诉自己你已经准备好迎接挑战。⑤学会放手不要担心你控制不了的事情。→缓解肌肉紧张肌肉紧张会引发紧张型头痛。用热或冰来缓解颈部和肩部肌肉的紧张。使用加热垫、热水瓶、热水淋浴或浴缸、热敷布或热毛巾。或者用冰袋或凉毛巾敷在额头上。→按摩也能缓解肌肉紧张有时还能缓解头痛。用指尖轻轻按摩太阳穴、头皮、颈部和肩部，或轻轻拉伸颈部。→放松每天抽出时间放松一下。尝试深呼吸练习:仰卧或双脚平放在地板上舒适地坐着；手放在膝盖上。想象你自己在一个平静的地方，也许是海滩或安静的森林。把这一幕记在心里。慢慢深呼吸，至少10分钟。做完后，静静地坐1～2分钟。试着每天练习这些呼吸练习或其他形式的放松。其它头痛丛集性头痛丛集性头痛，属于一组特发性头痛疾病，即三叉神经自主神经性头痛。发作通常持续15～180分钟。这类头痛均累及单侧，常为剧烈的头痛发作，并且伴典型的自主神经症状。丛集性头痛的特征为剧烈的单侧眼眶、眶上或颞部疼痛发作，并伴有自主神经症状。单侧自主神经症状与疼痛位于同侧，可能包括上睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血、流涕、眶周水肿、面部发汗和鼻塞。躁动也可能是丛集性头痛发作的典型特征。丛集性头痛，有时可能与危及生命的头痛相混淆，因为丛集性头痛患者的疼痛可在数分钟内达到最大强度。然而，丛集性头痛是短暂性的，持续时间通常短于1～2小时。继发性头痛（Cluster headache）由基础疾病引起的头痛称为继发性头痛。评估头痛患者的医生应警惕提示严重基础疾病的征象。来自巴西初级保健研究中，发现：39%的头痛患者的病因为全身性疾病，最常见的是发热、急性高血压和鼻窦炎。5%的病因为神经系统疾病，最常见的是创伤后头痛、颈椎疾病、颅内扩张性病变引起的头痛。睡眠性头痛睡眠性头痛又称“闹钟头痛”，几乎仅发生于50岁以后，特征为常呈双侧的钝性头痛发作，会使患者从睡眠中痛醒。诊断需要排除其他原发性和继发性头痛的夜间发作。因此，应通过脑影像学检查来评估有无结构性病因，优选MRI平扫和增强扫描。2021年03月27日2948
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潘明晖副主任医师 东港市中心医院 疼痛科 【概述】紧张型头痛主要表现头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，多由长期焦虑、忧郁、紧张或疲劳等因素，使头面部和颈部肌肉持续痉挛和/或血管收缩缺血，转为慢性头痛。 【临床表现】 头痛部位不定、可为全头部、双侧或单侧颈项部、枕部、项部等。通常呈持续性钝痛，有头周紧箍感，压迫感或沉重感。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光或畏声等症状。 【体格检查】 常无明显阳性体征，有时候可有斜方肌或后颈部肌肉触痛或压痛，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。 【辅助检查】 1．MRI颅脑的扫描，可与颅内、颌面部恶性肿瘤等颅内占位性病变相鉴别。 2．脑脊液检查以排除脑膜炎。 【诊断与鉴别诊断】 根据患者临床表现，排除头颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病后，通常可以确诊。紧张型头痛在临床上根据发作频率不同可以分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛。 1．偶发性紧张型头痛 ①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作小于1天；每年发作小于12天。 ②头痛发作持续30分钟至7天。 ③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。 ④符合下列2项：a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过1项。 ⑤不能归因于其他疾病。 2．频发性紧张型头痛 ①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作大于等于1天而小于15天，至少3个月以上；每年发作大于等于12天而小于180天。 ②头痛持续30分钟至7天。 ③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛，b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。 ④符合下列2项：a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过1项。 ⑤不能归因于其他疾病。 3．慢性紧张型头痛 ①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作大于等于15天，3个月以上；每年发作大于等于180天。 ②头痛持续30分钟至7天。 ③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。 ④符合下列2项：a.畏光、畏声、轻度恶心中不超过1项；b.无中至重度恶心和呕吐。 ⑤不能归因于其他疾病。 紧张型头痛应与以下疾病相鉴别： 1．偏头痛 二者在发病年龄、突出症状、每日发作的频度、持续时间、病变部位、发作时是否伴发呕吐、头痛家族史等方面均有不同，但各种表现都有一定的重叠性。 2．鼻源性头痛 如鼻炎、鼻窦炎等，因抗生素的广泛应用，鼻部本身症状表可不明显，易与紧张性头痛混淆。应做鼻腔及鼻窦检查，尤其是拍鼻窦X线片或CT以明确诊断。 3．齿源性头痛 尤其是第一恒磨牙龋病，刺激牙髓神经，引起头面部疼痛，酷似紧张性头痛，详细询问病史，仔细检查口腔，不难确诊。 4．颈椎病 本病疼痛的部位和性质与紧张性头痛相似，但颈椎病常伴有眩晕、肩痛、手麻木或臂痛、眼花或眼胀，影像学有颈椎退行性病变等，以此作鉴别。 5．头面部的部分恶性肿瘤 如鼻咽癌、上颌窦癌等，在发病初期多以头痛为主要表现，而没有鼻部本身的症状，应提高警惕，做必要的影像学检查、颈部淋巴结触诊及鼻腔的检查。 6．颈动脉炎 颈动脉炎与紧张性头痛的发病年龄及病程等有相似之处，但两者临床上有明显区别：颈动脉炎者单侧头痛居多，若为双侧也常有一侧偏重，左侧较多。痛区有大有小，小者仅限于前额及颞部，大者可遍及半地及全头痛，多以前额明显，枕颞部次之，也有游走性疼痛者。头痛轻重不一，性质各异，如：持续性胀痛、为针刺、刀劈、烧灼或触电样剧烈阵发锐痛，少数剧烈难忍，彻夜不眠，高效止痛剂不见效。其表现明显不同于紧张性头痛。 【治疗原则】 1．一般治疗 尽量保持稳定的心理状态，生活要有规律，禁烟酒，积极参加 有兴趣的文体活动，同时还应该注意预防生活中的各种应激或诱因。 2．药物治疗 （1）抗抑郁药：阿米替林开始25mg/d，睡前服，每3～4天增加25mg，一般的治疗剂量范围为50～250mg/d。该药起效较慢，只有在足量用药4周后，才可认为该药有效或无效。不良反应有口干、便秘、心动过速、视力模糊、尿潴留、心律失常及充血性心力衰竭。也可用度洛西汀等抗抑郁药。 （2）抗焦虑药：安定、氯氮?、安宁及巴比妥类药物。 （3）非甾体抗炎药：常用药物有布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸钠。 （4）肌肉松弛药：常用药物有乙哌立松、盐酸替扎尼定。 3．痛点阻滞或神经阻滞 对局部压痛点可用局麻药复合糖皮质激素注射，也可行枕大、枕小神经及星状神经节阻滞。 4．环形阻滞 对于有颅骨肌膜压痛者，根据压痛的面积大小，可选用骨膜下痛点阻滞、环形阻滞及十字形阻滞。所谓环形阻滞，就是围绕压痛部位的边缘，每隔2～3cm选一个注射点，对于面积较大者，在环形阻滞的基础上，再在压痛范围内行十字阻滞。 【康复和预后】 日常生活做到有规律，适当减轻工作压力，可以进行头部的适当按摩。紧张型头痛阻滞治疗预后常取决于颅骨膜肌压痛的减轻和消失。局部阻滞治疗方法疗效确切，但常易复发，复发后重复治疗可获得同样效果。2021年03月20日1334
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徐永明主任医师 上海市第六人民医院 疼痛科 紧张型头痛，曾经被称为肌肉张力性头痛，是人群中分布率最高的一种头痛，给患病人群带来非常大的痛苦。它可呈现为间歇性的或慢性的，机制尚未完全明确，可能与肌肉收缩有关，也可能与肌肉收缩无关，通常会发生严重的睡眠障碍。紧张型头痛患者的特点往往是在工作、婚姻、社会关系和性心理困难等方面存在多种尚未解决的冲突。使用多相人格量表（明尼苏达）对大组紧张型头痛患者进行测试，在他们身上不仅发现边缘性抑郁，而且还发现躯体化症状。大多数研究人员认为，这种躯体化症状在某些患者身上表现为异常的肌肉收缩；在其他患者身上表现为单纯的头痛。 紧张型头痛通常是双侧的，但也可能是单侧的；头痛通常涉及额部、颞部和枕部区域，表现为带状、非抽搐性疼痛或上述解剖部位的紧缩感，同时还有较多的颈部症状。紧张型头痛经过数小时或数天的发展，然后趋于稳定，没有进展。它没有像偏头痛那样的相关的先兆，但通常会出现明显的睡眠障碍，这种干扰可能表现为入睡困难、夜间频繁觉醒或早期觉醒。这些头痛最常见于凌晨4点到8点以及下午4点到8点之间。尽管男性和女性都受到影响，但女性患者仍占主导地位。到目前为止暂时没有发现紧张型头痛的遗传模式，但由于儿童模仿和学习他们父母的疼痛行为，这种类型的头痛可能发生在家庭中。急性发作性紧张型头痛的诱发事件通常来源于身体或心理压力，可表现为与同事或配偶打架的形式，也可表现为从事异常繁重的工作量。患者身体上压力，如长时间驾驶、颈部扭伤、急性颈椎损伤（颈部挥鞭样损伤）或长期暴露在电子射线管的强光下，都可能导致头痛。先前存在的退行性颈椎病加重，如颈椎病，也可能引发紧张型头痛；引起紧张型头痛的病理过程同时也可导致颞下颌关节功能障碍。迄今为止，尚没有针对紧张型头痛的特殊测试项目。所有近期发作的头痛被认为是紧张型头痛的患者都应接受大脑磁共振成像（MRI）检查，如果出现明显的枕部或颈部症状，还应接受颈椎磁共振成像（MRI）检查。 在明确诊断后、选择最佳治疗方案时，医生必须考虑头痛的频率和严重程度、头痛对患者生活方式的影响、任何先前治疗的结果以及任何先前的药物滥用。如果患者每1或2个月只发作一次紧张型头痛，通常可以通过教导患者减轻或避免压力来控制病情，镇痛剂或非甾体类抗炎药（NSAIDs）可在急性发作期间提供症状缓解，不推荐镇痛药在头痛患者中与巴比妥类或阿片类药物联合使用。预防紧张性头痛是最应采取的策略，抗抑郁药通常是首选药物，这些药物不仅有助于减少头痛的频率和强度，还可以使睡眠模式正常化，治疗任何潜在的抑郁症，这类药物具有潜在副作用，包括镇静、口干、视力模糊、便秘和尿潴留。经过一段时间的治疗后，睡眠的正常化逐步发生，这可能足以提供头痛症状的显著改善。阿米替林是一中最适合早期服用的药物，起于25毫克的单次睡前剂量，当副作用不明显的时候，剂量可以增加25毫克。如果患者不能耐受阿米替林的镇静和抗胆碱作用，再考虑使用其他药物。现今，国外有多项研究表明，在颈椎硬膜外腔阻滞、高位颈椎神经根阻滞或是枕部神经阻滞会较好的改善紧张性头痛症状，特别是在疼痛治疗可视化的今天，超声引导神经阻滞非常快速、安全、有效；超声引导下颈2神经根阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞都有助于服用药物无效的患者。2019年03月17日4703
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冯丹副主任医师 武汉市中西医结合医院 疼痛科 紧张性头痛也是临床最常见的头痛类型，女性多余男性。紧张性头痛与颅周及颈部肌肉过度收缩、中枢痛觉传导通路敏化以及精神心理因素相关。紧张性头痛的特点是双侧头部出现压迫、紧缩样头痛，持续数小时到数天，可伴有颅周及颈部肌肉僵硬、压痛。治疗的药物包括：一非甾体类镇痛消炎药非甾体类镇痛消炎药为紧张性头痛的急性期用药。常用的药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布诺芬等。长期服用上述药物可对胃肠道造成伤害。二肌肉松弛药常用的药物为乙哌立松（妙钠）等。三抗抑郁药抗抑郁药是紧张性头痛的预防用药。常用的药物包括阿米替林、文拉法辛等，须在医生指导下服用。四肉毒素有研究证明，用肉毒素A在颅周肌肉压痛点行肌肉注射，能降低颅周肌肉的敏感性，减轻头部疼痛。五 神经阻滞神经阻滞属于神经调控技术。神经阻滞能降低颅周、上颈段神经的敏感性，松弛头颅、颈部周围的肌肉，明显缓解顽固性紧张性头痛的症状。六精神心理疗法精神心理因素在紧张性头痛的致病机制起着重要作用。因此，放松心情、充足的睡眠、适度的运动、健康饮食对紧张性头痛患者都有一定的减轻作用。本文系冯丹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月01日11996
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汤合杰主治医师 南医三院 康复医学科 头痛是康复科、疼痛门诊、针灸推拿科、神经内科较常见的病症，其中最常见的两大类型是紧张性头痛和偏头痛。紧张性头痛，也叫肌收缩性头痛，最为常见的头痛类型。紧张性头痛多是由于长时间精神过度紧张、劳累、焦虑，或长时间处于不良姿势以及外伤、颈椎病等病因，导致头颈部、肩背部肌肉持续性收缩而引起的。临床上常有双侧颞部、头顶部或颈枕部的沉重感，或头部有“紧箍”感。偏头痛的发病率次之，是多种原因引起的颅内外血管舒张和收缩功能异常所致的发作性单侧或双侧头痛为特征的疾病，临床特点为发作性头痛、自发缓解、反复发作、间歇期正常。可发生于任何年龄，20-40岁多见，女性是男性的3倍。紧张性头痛和偏头痛的区别（1）原因不同：紧张性头痛是由于精神紧张、焦虑、抑郁或颈椎局部疾病（如颈椎病等）而引起头颈部肌肉持续性收缩所致的疼痛；而偏头痛多由于月经来潮、阳光照射、食物和食物添加剂等引起。（2）临床表现不同：大约有90%以上的紧张性头痛病人为两侧头痛，多为两颞侧、前额、后枕部及头顶部或全头部。头痛性质为钝痛、胀痛、压紧感、麻木感和束带样紧箍感，而非博动性，多不伴恶心和呕吐。头痛的强度为轻度至中度，活动后减轻，紧张时或晚上睡眠时加重。有的病人可有长年累月的持续性头痛，有的病人的症状甚至可回溯10-20年。病人可以整天头痛，但一天内可以有逐渐增强和逐渐减轻的波动感。因为激动、生气、失眠、焦虑或忧郁等因素常使头痛加剧。而偏头痛的部位多从一侧性开始，可以蔓延至整个头部，头痛呈发作性、性质为博动性，持续时间为4-72小时，活动后加重，睡眠或休息后减轻，多伴有恶心、呕吐。紧张性头痛和偏头痛的防治1.预防、改善紧张性头痛需要自我减压、避免焦虑、失眠，避免酗酒，同时应加强身体锻炼，增强心肺功能。必要时应当及早看专科医生，寻找病因，临床上发现颈椎病是常见的病因（包括相当部分的年轻人）。如果确定由颈椎病引起，应积极前往康复科、疼痛科、针灸推拿科等相关科室治疗，康复疗效确切。康复措施包括牵引、针灸、推拿、枕大神经阻滞等，也可应用非甾体消炎镇痛药加强疗效；若排除颈椎病的可能，患者有焦虑、抑郁、失眠等植物神经功能紊乱，给予必要的抗焦虑、抗抑郁、失眠药物治疗，配合头面及颈部针灸、推拿、穴位注射、枕大神经或颈浅丛神经阻滞等治疗缓解症状。2.偏头痛的防治要注意月经期卫生，休息好，避免疲劳，饮食方面要避免冷饮或含咖啡因、5-羟色胺或酪氨酸的食物，如咖啡、奶酪、可乐等。治疗上分急性发作的处理和预防复发的处理：急性发作期用非甾体类止痛药，如消炎痛等；必要时用曲普坦类，如尤舒或麦角类，如麦角胺咖啡因。若每月发作2次以上，最好用抗癫痫药、钙拮抗剂、β－受体拮抗剂、抗抑郁药、抗焦虑药等预防发作。2012年03月10日7386
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王永副主任医师 航空总医院 疼痛与失眠治疗中心 主要症状 1.头痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛，病人常诉头部有紧箍感和重压感，不伴恶心和呕吐； 2.头痛可于晨间醒来时或起床后不久出现，可逐渐加重或整天不变，病人常声称头痛多年来未缓解过； 3.部分病人和偏头痛并存； 4.部分病人有“空枕头”征。[1]病理病因 紧张性头痛是由于头部与颈部肌肉持久的收缩所致，而引起这紧张性头痛种收缩的原因有三： (1)作为焦虑或忧郁伴随精神紧张的结果； (2)作为其他原因的头痛或身体其他部位疼痛的一种继发症状； (3)由于头、颈、肩胛带姿势不良所引起。 该病临床上极为常见，以女性为多，多在30岁前后发病，心理治疗往往能收到良好的效果。 导致紧张性头痛的原因主要有繁重的学习和工作压力造成的精神紧张、情绪异常以及睡眠严重不足等，使人体的脑血管供血发生异常，引起脑血管痉挛，从而导致头痛。痛楚的范围通常是对称的，由后枕伸延到前额，头痛维持大约数小时，病发其间，头痛每日发作，通常患者不会察觉到头痛是与精神紧张有关，但当经过仔细的查问，不难发现患者的紧张情绪与头痛的直接关系。澳洲医学权威Dr J.Murtagh 于1994年的著作中指出，紧张性头痛除了精神因素以外，颈脊椎的功能失常也是引致紧张性头痛的主要成因。[1]临床检查基本方式 1、脑电图、肌电图检查。 2、眼科特殊紧张性头痛检查。 3、放射性核素（同位素）检查、X线检查、核磁共振（MRI）检查、CT检查。辅助检查 1.对于初诊的头痛患者应选用检查框限“A”，部分病例可选用检查框限“B”中的1或2。 2.对于久治不愈或不能排除颅内血管畸型及头痛型癫痫的患者应选用检查框限“C”中的1或2项。临床诊断 1.头痛多于30岁前后发生，多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛，而头痛的持续性为其主要特征； 2.部分病人和偏头痛并存； 3.部分病人有“空枕头”征； 4.排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。[1]护理方式护理注意要点 1.轻度头痛一般不用休息可服用止痛药如去痛片等如有剧烈头痛必须卧床休息 2.环境要安静室内光线要柔和 3.注意了解病人头痛的PQRST这样可以有针对性地给予相应护理另外还要注意观察病人的神志是否清楚有无面部及口眼歪斜等症状的出现 4.可按头痛的部位给予针灸按摩治疗前额痛可取印堂合谷阳白穴两侧痛可取百会后顶痛可取风池外关等穴位 5.有头痛眩晕心烦易怒夜眠不佳面红口苦症状的病人应加强其精神护理消除病人易怒紧张等不良情绪以避免诱发其他疾病高血压病人应注意休息保持安静按时服降压药 6.对一些病因明确疾病引起的头痛应先控制病情以缓解疼痛。患者如何护理 1、休息：家属应指导患者安排合理的生活作息制度，注意劳逸结合。保证充足的休息和睡眠时间。患者可依据自身生活规律，合理安排作息时，并尽可能地不要打乱自己的作息计划。起床时间不能早于6：30，午休小憩一会儿很有益，晚间休息前不宜饱食、吸烟、饮浓茶或做过量的运动，行热水浴或用热水泡脚，熄灯，创造一个安静的休息环境，以降低大脑皮质兴奋性，使之尽快进入睡眠状态。 2、饮食护理：偏头痛患者要注意饮食的合理性，应避免应用致敏的药物及某些辛辣刺激性食物，煎、炸食物以及酪胺含量高的易诱发偏头痛的食物，如巧克力、乳酪、柑橘、酒精类食物，多食富含维生素B1的谷类、豆类食物以及新鲜水果、蔬菜等。戒烟酒。 3、心理护理：偏头痛虽然在症状上表现为躯体疾病，但发病和演变均与心理因素密切相关。因此，偏头痛患者必须要善于调节自己的情绪，尽量保持稳定、乐观的心理状态，遇事要沉着冷静，学会客观、理智地对待事情，不要过喜、过悲、过怒、过忧，如果确实有自己不能“消化”、“解决”的问题，也要学会控制情绪，进行自我调节。例如爬爬山、跑跑步、打打球等，转移一下注意力，放松紧绷的神经，以减轻或消除不良的情绪对大脑神经的刺激，防止诱发偏头痛。家人应为患者创造温馨的家庭环境，使患者保持心情愉快，正确接受和认识疾病，并多给予心理安慰，避免不良情绪刺激。 4、有效的控制高血压。 5、针灸对偏头有良好效果：一般取穴为风池、头维、太阳与合谷等，可请中医进行针灸治疗。 中医治疗研究 紧张性头痛是由于头部与颈部肌肉持久的收缩所致，而引起这种收缩的原因有三种： (1)作为焦虑或忧郁伴随精神紧张的结果； (2)作为其他原因的头痛或身体其他部位疼痛的一种继发症状； (3)由于头、颈、肩胛带姿势不良所引起。 本病临床上极为常见，以女性为多，多在30岁前后发病。中医论证认为，对于紧张性头痛的治疗，可采用一些镇静止痛及解除血管痉挛类药物。但有许多药物可引起不良反应，如嗜睡、胃肠道不适等症状，长期反复服用，严重时可影响骨髓造血功能、外周血白细胞减少，青少年应忌用此类药物。可采用中药治疗如新加坡进口的中药马来 眠，对于轻度或重度患者均有理想的疗效。如菊花清肝明目，可明显改善因风阳上扰引起的头痛。发病机制 紧张型头痛虽然是一种常见的头痛病，但对其发病机制至今尚未完全明确，近年 紧张性头痛研究状况概述如下： 1.TTH与颅周肌肉疾患的关系自1940年以来，文献中就对这两者之间的关系加以论述，但肌肉疾患是TTH的原因还是结果，或只是TTH发病机制中的因素之一至今尚无结论。 2.TTH与心理变化之间的关系Catheart等(1998)就诱发相关情绪(arousal-relatedmood)和ETTH之间的关系做了生物心理学的实验研究他们采用激化-去激化形容检测量表(activation-deactivationadjectivechecklistADACL)将诱发力量(energy)、厌倦(tiredness)紧张(tension)和安静(calmness)做记分定量分析结果发现ETTH患者的紧张水平高于对照组，即使在不头痛时也高另在非头痛期，其紧张水平则显著低于头痛期。因此认为紧张和头痛之间是有关系的。 3.TTH与血管性头痛的关系由于临床上可以发现紧张型头痛和偏头痛，同时，发生在同一位患者以及有些患者最初表现为偏头痛，当发作频率逐渐增加后表现为ETTH并可进而转为CTTH。 4.对TTH的一些生化观察近年来一些学者从生化等方面对TTH做了观察，如Oishi等(1998)检测血浆血小板因子4、β-血栓球蛋白和11-脱氢血栓烷素B2水平，发现ETTH患者的上述3种物质含量均显著高于CTTH组和对照组认为ETTH患者的头痛和血小板功能障碍尤为密切。Mishima等(1997)发现TTH患者血清血小板镁离子水平降低，认为可能和血小板功能增强有关。Martinez等(1994)发现TTH患者血浆5-羟色胺水平高于对照组，儿茶酚胺水平低于对照组血浆多巴胺水平与头痛持续时间呈正相关，以及肾上腺素水平与头痛强度呈负相关。此外，还发现单胺水平与抑郁程度并无相关性。这些结果提示TTH患者中枢单胺能神经系统功能有变化，这种变化和随之而来的抑郁无关，而和发生头痛的病理生理机制有关Marukawa等(1996)发现TTH患者头痛发作期唾液中P物质和5-羟色胺含量显著升高，认为P物质系由痛觉系统所释放。 总之劢，上述举例表明：TTH的发病机制尚在从多方面进行研究，至今包括头痛和肌肉之间的关系头痛和抑郁之间的关系，甚至“紧张”是指肌肉紧张还是精神心理学的概念均存在着不同的认识。编辑本段鉴别诊断 1.偏头痛属血管性头痛常见于中青年和儿童头痛位于一侧颞额眶部，呈搏动性跳痛，常伴恶心及呕吐.为发作性头痛头痛前可先有视觉障碍如视物模糊视野中有盲点或偏盲等先兆也可无任何先兆即开始偏侧头痛一般历时数小时或数天而缓解极少数患者呈偏头痛持续状态。少数患者偏头痛可能和紧张型头痛同时存在，以致两者难以区分。 2.丛集性头痛此种头痛可能属血管性并和下丘脑功能障碍有关。头痛位于一侧眶颞额部重者波及全头部头痛发作呈密集性剧烈且无先兆。头痛发作迅速并可突然停止发作时伴以结膜充血，流泪流涕及多汗少数出现上睑下垂每天发作数次并可在睡眠中发作每次发作历时数十分钟至数小时，并可连续数天至数周.但缓解期可长达数月至数年之久经对患者详细询问病史和发作观察不难与紧张型头痛鉴别。 3.三叉神经痛系面部三叉神经分布区的发作性短暂剧痛。每次疼痛仅数秒钟，每天发作数次至数十次。疼痛如刀割，烧灼或针刺样常因洗脸刷牙、说话、咀嚼而诱发。患者常可指出诱发疼痛的位置，称为“扳机点”。本病好发于中老年人，以三叉神经第2，3支受累较多。若单纯第1支受累尤应注意和ETTH相鉴别。 4.颅内占位性疾病引起的头痛此类疾病包括颅内肿瘤颅内转移癌，脑脓肿及脑寄生虫病等症。此类头痛系由于颅内压增高所致随病程进展常伴有喷射性呕吐和眼底水肿，但早期可被误诊为紧张型头痛对病程较短的头痛患者，除注意眼底改变外，仔细的神经系统检查极为重要。如发现病理反射等体征出现，常提示并非紧张型头痛而应及时采用脑CT或MRI等检查以助鉴别。 5.颅内慢性感染引起的头痛此类疾病包括结核性脑膜炎真菌性脑膜炎猪囊尾蚴病(囊虫病)性脑膜炎及梅毒性脑膜炎等。症这些脑膜炎均以头痛为早期症状，一般皆伴有发热，但部分不典型患者，初期只有低热而且脑膜刺激征阴性颇易误诊为紧张型头痛。故在询问病史时，只要近期有过“感冒”史或查体发现有可疑的病理反射，即应及时考虑腰椎穿刺，详细检测脑脊液的压力、细胞学、生化色氨酸及墨汁染色等常规化验。必要时应同时检测血液和脑脊液中抗结核抗体、猪囊尾蚴病(囊虫病)免疫试验及梅毒试验等以助明确诊断。 6.自身免疫性脑膜脑炎引起的头痛此类疾病包括神经白塞病、Vogt-小柳-原田综合征及中枢神经系统结节病。这些疾病累及脑膜或脑主质时可引起炎性反应而出现头痛，且不一定伴有发热故易被误诊为紧张型头痛.这类疾病的排除主要靠详细的病史询问、全面的查体和脑部CT或MRI检查。神经白塞病(Neuro-Behcet病)的脑膜脑炎型应有该病的基本征候如口眼或外生殖器黏膜溃疡。Vogt-小柳-原田综合征又名葡萄膜脑膜脑炎故应有眼部损害，病程数周以上者常伴白发、脱发及皮肤白斑等临床表现中枢神经系统结节病(neurosarcoidosis)常有脑部局灶性体征且脑CT或MRI显示肉芽肿性损害。 7.颅内压力异常所致的头痛此类疾病包括颅内低压综合征良性颅内高压症及正常颅压脑积水。此类患者均以头痛为主酷似紧张型头痛颅内低压综合征多因脑脊液吸收过快或分泌减少所致失水及感染可能为其诱因良性颅内高压症常伴视力障碍。服用过量四环素或维生素A、空蝶鞍以及妊娠期可能诱发。正常颅压脑积水常见于脑外伤后或珠网膜下隙出血恢复期其发病原因可能和脑脊液吸收障碍有关此类疾病可通过腰椎穿刺测量颅压以及脑CT检查以兹鉴别。医学治疗 紧张型头痛的治疗可分为药物和非药物治疗。 1.药物治疗由于紧张型头痛的发病机制并不清楚，所以在药物选择上多采用温和的非麻醉性止痛药借以减轻症状，其中主要是非类固醇性抗炎类药物(nonsteroidalanti-inflammatorydrugNSAID).其他药物包括适量的肌松弛药和轻型的镇静药，抗抑郁药也常根据病情应用，一般多以口服方式给药并且短期应用以免引起药物的毒副作用。 (1)酮洛芬(酮基布洛芬)：属NSAID类，除用于紧张型头痛外也适用于肌肉和关节痛止痛属暂时性，其作用为抑制前列腺素合成，提高细胞内cAMP，改善血小板功能。口服剂量为12.5～25mg/次。毒副作用为胃不适恶心腹泻、心悸出汗、嗜睡及皮肤瘙痒等。 (2)萘普生(naproxen)：属NSAID类。通过抑制地诺前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用。口服剂量为100～200mg/次，一般2～3次/d毒副作用为恶心、胃部不适疲倦眩晕乏力及思睡孕妇及哺乳期妇女禁用。 (3)普罗喹宗(proquazone)：属NSAID类适用于急性紧张型头痛，其药理作用包括抑制前列腺素系统而地诺前列素(前列腺素)被认为是引起头痛的生理介质，另可抑制血小板聚集，抑制5-HT释放降低毛细血管通透性及抑制缓激肽。口服剂量为75～150mg/次，毒副作用为恶心、呕吐、思睡等。 (4)阿米替林(amitriptyline)：系三环类抗抑郁药为较早用于慢性紧张型头痛伴有抑郁症状的药物。本药既是去甲肾上腺素再摄取抑制药，又是5-羟色胺再摄取的抑制药。以前认为后者为本药止痛的主要途径，但近来的研究认为上述两种作用对止痛效果并无差别并且头痛的改善是间接的，是由抗抑郁的效果所介导口服剂量开始为75mg/d以后渐增至150mg/d分次服用毒副作用为恶心、呕吐乏力、困倦头昏及失眠等有严重心脏病及青光眼者忌用。 (5)乙哌立松(eperisone)：属骨骼肌松弛药除可抑制肌张力过高并可抑制疼痛反射活动，从而改善紧张型头痛的症状。口服剂量150mg/d分次服用。毒副作用为恶心、呕吐胃部不适、腹泻、乏力、困倦及站立不稳有药物过敏史肝脏疾病者慎用；孕妇及哺乳期妇女禁用。 2.非药物治疗物理疗法可使紧张型头痛得到改善有学者采用的治疗方案包括四部分： (1)训练坐位、站立、睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势。 (2)在家中练习改善头部位置和俯卧位练习，加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋。 (3)在背和肩部进行中至深部按摩2min。 (4)被动伸展斜角肌斜方肌上部、提肩肌和胸肌5min，必要时根据病情被动运动颈前部肌肉(Harmmill1995)。 此外根据我国中医理论进行针刺及按摩治疗均有一定的疗效。近年来国内相继整理开发一些中医药物并已应用于临床其特点系根据中医学理论对头痛的认识，辨证用药标本兼顾，可防可治且毒副作用较少。不论单独应用中药或与西药联合治疗，甚至配合物理及心理治疗均可获得良好的疗效。治疗原则 1.发作期：控制头痛。 2.缓解期：预防发作。治疗关键 紧张性头痛又称肌收缩性头痛。顾名思义，也就是脑部小肌肉不正常抽搐，痉挛导致的头痛，而这种局部小肌肉不正常抽搐痉挛，和两方面原因有关系。 1.繁重的学习和工作压力造成的精神紧张、情绪异常以及睡眠严重不足等，使人体的脑血管供血发生异常，引起脑血管痉挛，从而导致头痛。 2.人体大脑生理磁场因为各种外界刺激因素，导致失去应有的平衡，导致大脑神经电离子平衡失调，从而导致，神经元所支配的肌肉无序抽搐，痉挛。 很多情况下，紧张性头疼的发作往往具有持久性，很多药物尤其是西药，以扩张血管，解痉药物为主，在使用的时候可以适当缓解，但是停药以后，头疼病又会反复发作。而且不能很好的调节人体脑部肌肉，血管舒缩功能。长此以往，对长期反复性紧张性头疼的患者生活质量产生了很大的问题。目前，建议反复持久性紧张性头疼的患者使用一种国内常用的医疗器械“镇痛安眠垫”,镇痛安眠垫采用的是国家863计划的高新成果——钕铁硼永磁体，衬垫为纳米远红外线布。而钕铁硼生物高科技磁场，磁场频率与人体本身的磁场能产生协调一致，不但不会引起人体本身磁场的紊乱，更重要的是可以促进人体生物电磁能增强，推动人体经气运行，从而达到通经活络有效止痛的作用。在生物磁场的作用下，改善局部血液循环，同时使毛细血管通透性降低，产生强效缓解紧张头疼的作用。更重要的是，因为磁场强度的一致，镇痛安眠垫可以很好的恢复人体脑部血管的正常舒缩功能，纠正大脑失衡的生理磁场，从而达到良好的效果。因为有效期长达五年，所以，更适合于持久性反复性的紧张性头疼治疗。 处理方法 如果已经得了紧张性头痛： 非搏动性疼痛，头痛欲裂，无法睡眠，伴有烦躁、失眠、记忆力衰退、易激动等神经官能症。头痛厉害时可服酚咖片，也可服弱效安定剂，如安定、安宁等，有助于解除精神紧张、松弛肌肉。还可转动颈部，自行按摩，以缓解症状。[2] 中医中药治疗头痛的方法很多，例如白芷，有明显的止痛作用；川芎具有活血化淤、通络、缓解血管痉挛的作用；菊花清肝明目，可明显改善因风阳上扰引起的头痛。可让医师通过对病情程度和体质进行具体分析后进行中医辨症施治，以减少头痛发作的次数、时间和频率，改善症状，继而使头痛逐渐消失。[3]编辑本段预防保健 预防紧张性头痛的发作： 一是要注意早晚的保暖，注意早、中、晚衣服的增减； 二是饮食上要注意多食用酸甘养阴之物，如西红柿、百合、青菜、草莓、橘子等，忌食辛辣、油腻的食物； 三是要调节情绪，不要给自己过多的压力，不要一天到晚埋头于书本，要多走出家门到户外进行锻炼，尽量缓解、放松情绪。[3] 四是少吹冷风，减少自己压力，学会做深呼吸调节心理的紧张抑郁情绪，多喝水。（大部分的头疼状况都是由于脱水引发的) 五是尽量增加自己休息睡眠的时间，因为充足的休息可以缓解精神上的紧张和抑郁。特别是中午，睡中觉是一个不错的选择哦 日常护理方法 紧张性头痛患者多有神经紧张、情绪不稳、易生气等情况，当头痛症状发生时，患者能明显感觉头部有 闷痛、压迫、沉重的感觉。因此，在紧张性头痛患者日常的护理中，要注意以下几点： 1、要合理的安排好工作与休息的时间，千万不要长时间的工作，这只会加重头痛症状。另外，头痛患者每天要保持一个良好的心情，在精神上要消除紧张、焦虑、烦闷的情绪。饮食上以清淡为主。 2、当紧张性头痛发作的时候，要自我观察头痛情况，最好是用个小本本记录下每次头痛的时间、程度、性质，同时，要注意神经性头痛时是否有呕吐、恶心、视力降低、肢体抽搐等情况。如有以上症状最好及时去医院检查。 3、当有轻微紧张性头痛的时候，最好是能够对症治疗。像是有些人在食用了蛋类、肉类、海鲜类等出现过敏，从而引发偏头痛的症状，也是有的。当情况比较严重的时候，患者最好去医院做个检查，采用药物等方法对症治疗。 4、在日常生活中，要注意劳役结合，避免不稳定情绪的出现，不要让自己过度劳累，不要吸烟、喝酒，饮食也要有所节制。 5、注意个人卫生。有些疾病感染会引起头痛症状，像是牙科疾病。 6、如是长期抑郁所引起神经性头痛，不能够忽视。当头痛并伴有头晕的症状时，最好去做个CT检查。2011年11月14日12670
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