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2019年06月13日
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2019年04月11日2421
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谭波涛主治医师 重医附二院 康复医学科 众多脊髓损伤患者长期受到便秘，腹泻，或便秘腹泻交替出现的困扰。到医院也检查不出什么原因，不是感染，也不是梗阻。我们称这种情况为神经源性肠道功能障碍（NBD）。很多人对这种情况手足无措，由于护理措施不健全，大部分患者仅靠灌肠解决问题。长期使用这些药物，对患者带来的身体损害不小，而对便秘的解决却收效甚微。那么，目前有些什么方法可以改善这种情况呢？首先：对于便秘的患者（大部分都表现为便秘），我们推荐患者多吃纤维素高的食物。比如绿叶蔬菜，水果等。情况严重的患者，每天纤维素的摄入量应在15克以上。我科专门做了食物纤维素含量的健康教育表格，一目了然。可在就诊时免费获得，网上也有一些纤维素的含量计算方法，大家也可以查一查。另外也要保证一定的饮水量，最好规律饮水，不可一次大量。有些患者有尿失禁，所以尽量减少饮水，这是不可取的。针对尿失禁，也有专门的训练方法，后面有机会再提。其次，我们建议患者自己纪录每次排便的时间，有些患者数日不排便都不处理，是很可怕的。大便在体内存留过久，对身体危害不言而喻—－相当于吸毒。每次的形状和量也要做到心中有数，及时调整饮食。如果是住院患者，这些工作都有护士完成。接下来讲讲最重要的方面：建立新的排便反射。脊髓损伤后，肠道失去神经支配，就像打仗的士兵没了统帅，当然乱成一团糟。所以要尽量尽快恢复排便规律。建议患者在每日或者隔日的早饭后半小时排便，这是肠道在接受食物刺激后蠕动的高峰期，建立排便反射最好。就算没有便意，也要试着完成排便的一系列动作。另外，在每次进行护理时，需要患者处于比较安静，放松的环境，减少外界刺激。保持舒适的体位。能坐的患者一定要努力保持坐位姿势。不能坐起的患者建议侧卧位，垫好干净的纸巾等清洁物品。可以顺时针按摩自己的腹部，增加对直肠的刺激，有利排便。我们推荐患者都接受手指直肠刺激（DSR），特别是在等待5分钟以上仍未有大便排出的患者。手指直肠刺激做起来很简单，但是却需要专门的护理人员进行，当然，家属在经过数次的培训后也能为患者实施。前提是必须要有专业人员的培训。手指肠道刺激不仅能协助排便，对尿道括约肌也有一定辅助刺激作用，能减轻括约肌痉挛，增加每次拍尿量，一举多得。在以上方法都不能使患者排便时，可能还是会用到药物，包括缓泻剂，促进胃肠动力的药物。一般来讲，经过3～5次这样的练习，患者很可能已经建立了新的排便习惯，排便所需要的时间也会缩短，生活质量自然有所提高。一些理疗措施对神经源性肠道也有一定的辅助治疗作用。比如：腹部干扰电，生物反馈点刺激，磁疗和振动治疗等。当然，经济状况许可，患者情况又特别严重（经多数次训练仍不能建立反射，或者严重失禁／腹泻的患者可以考虑手术治疗）。我科周二康复门诊，专门针对神经源性肠道、尿失禁、压疮等情况的护理处理，欢迎咨询！023-63693075本文系谭波涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年12月08日10659
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王其红主治医师 四川省八一康复中心 脊髓损伤康复科 据统计，我国目前有脊髓损伤患者约30万人，其中男女比：6:1，发病年龄大都在30岁以下，每年以20000左右的人数在增加，随着康复水平的进步，脊髓损伤患者的寿命已经和正常人相差不大，运动功能，生活自理能力也都得到了明显的进步，然而脊髓损伤后性与生殖功能障碍的却很少提及，脊髓损伤性与生殖功能的康复在国内可以说几乎是空白，就算是在欧美等发达国家，进行脊髓损伤性与生殖功能的康复也就20年左右。实际上：按照WHO和我国相关法律：享受性生活的权力和当父母的权力是每个人的基本权力，就算是脊髓损伤后的伤残者也不例外。一、目前我国脊髓损伤性与生殖功能障碍存在着以下的现状：医务人员对相关的知识严重缺乏，不能够给患者提供正确的指导；患者不愿提起和就医，本人和陪伴常年过着无性生活，部分家庭因此破裂；脊髓损伤患者未婚率高、离婚率高、未生育高（尤其对于有传统意识的独生子女家庭，未生育小孩显得尤为重要）；对脊髓损伤后性与生殖功能的障碍的认知存在严重的误区；很多人认为伤后就不可能过上性生活，也没有能力拥有自己的小孩等所以开展脊髓损伤性与生殖功能的康复非常重要。1990年小谷收集文献统计结论，总数：2930例可勃起：1802例(62%)；能射精：445例(15%);能性交：730人(25%)；生小孩：55例（2%）。随着现代医学的进步，脊髓损伤后过上比较正常的性生活已经不是禁忌，拥有自己的小孩也不是梦想。性包括三个层次，性欲、性行为、性爱。正常性功能包括：1、与异性的解除；2性欲，3、勃起；4、性交；5、射精；6、快感；7、授精；女性还包括：妊娠、分娩等。二、脊髓损伤男性性功能障碍主要包括：造精障碍：精少、弱、畸形多等;勃起障碍精神性勃起、反射性勃起障碍;性交障碍：无勃起及持续程度;射精障碍：早泄、迟泄；逆行射精；无射精；阴道内射精障碍。1、造精障碍：脊髓损伤后男性依然能够制造正常的精子，但因脊髓损伤的相关原因导致精少、弱、畸形多等;原因：感染、阴囊湿热、久坐、精液长期不排等处理：1、控制尿路感染，管理好大小便，适当合理使用抗生素；2、阴囊温度要合适；3、定期行人工射精；4、服用药物：维生素、番茄红素八味地黄丸，补中益气汤等；5、避免久坐，加强运动和训练；2、勃起障碍：勃起障碍可能是影响脊髓损伤患者性功能和重建自行最严重的障碍。实际上，脊髓损伤后很多患者都可以出现勃起，T10-S1之间损伤者，精神性勃起和反应性勃起均存在；只要S2-4中枢保存，阴茎受刺激即能反射性勃起。处理：一线治疗方法：西地那非（可使64%以前无任何勃起和78%以前有勃起的SCI患者得到改善）真空负压吸引装置：有效率85.6%（推荐使用，无创，成本低，方便，半永久使用，）二线疗法：尿道内给药：比法尔外用乳膏（含前列腺E11mg)阴茎内海绵体注射：罂粟碱+酚妥拉明+前列腺E1或单单独使用：前列腺E1三线疗法：阴茎假体植入手术。3、性交障碍：主要为无勃起、持续程度不够、姿势障碍等处理：对方主导，采用合适的体位和姿势；借助药物和外部装置；处理勃起问题；4、射精障碍：随着时间的推移，造精功能有恶化的倾向，精液性状不好的原因之一是精液不排泄而停滞，伤后因尽早诱发人工射精。方法：震动器法；可反复使用，取经成功率较低；药物刺激法：腰椎穿刺，注入新斯的明，1-3小时可诱发射精，取精成功率高，有创、部分有药物副作用；电刺激法：肛门插入刺激电极，10-15分钟产生射精；取经成功率高；三、脊髓损伤后女性性功能障碍：女性是激素依赖型的，主要存在的就是感觉障碍，同样可以分泌液体润滑阴道和享受性高潮，除感觉外影响不大。四、男性生殖功能障碍：男性脊髓损伤患者受伤后仍能制造精子，只要有勃起和射精的能力，则致女性怀孕的可能性就很高。问题在于：精子如何遇见卵子，并结合成受精卵。主要影响因素：形成精子的精囊作用差；尿路感染致炎症堵塞输精管；勃起不全致性交障碍；精液进入子宫障碍；精液遇见卵子障碍。处理：计划生育，一一解决，处理同性功能障碍。五、女性生殖功能障碍：尽管脊髓损伤后几个月内没有月经，但仍会续排卵和妊娠，对女性的生殖功能影响不大。注意：1、考虑清楚如何照顾自己及胎儿，婴儿2、一定要管理好自己的大小便，控制感染。3、T6以上易诱发自主神经反射亢进，可服用药物治疗。4、尽量避免叩击、敲打膀胱，后期建议保留尿管5、不乱用药物，乱作检查。六、结语：只要夫妻双方有耐心，配合专科医师的指导，拥有满意的性生活和拥有自己的孩子不会只是一个梦。”2014年08月21日10893
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刘永光主任医师 四川省第四人民医院 骨科 绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，文献报道的发生率在80%~94%。部分感觉异常可以是疼痛，发生率为14%~45%。比较公认的估计是：1/3~1/2的脊髓损伤患者有疼痛，其中10%~20%达到严重程度并影响日常生活，5%最严重者需要手术治疗。脊髓损伤后疼痛的性质、程度和分类目前仍然没有公认的定义，因此带来较大的统计差异。一、分类从总体说，脊髓损伤的疼痛可以根据部位、临床表现和神经生理学机制进行分类：1、根据部位分类 根据部位可将疼痛分为：（1）神经平面以上部位的疼痛，包括内脏反射性肩痛，肩周炎疼痛，过度自主神经反射症所致头痛等；（2）神经平面的疼痛，包括神经平面痛觉过敏带，放射痛和马尾损伤性疼痛等；（3）神经平面以下部位的疼痛，包括弥散性烧灼感、针刺感等，可以进一步分为血管牵拉性疼痛（与体位有关）、内脏牵涉性疼痛和痉挛性疼痛。2、根据病理来源分类 （1）神经根性疼痛 尖锐的放射痛、酸痛、烧灼感（2）内脏疼痛（牵涉痛） 与内脏投影区相应部位的疼痛（3）损伤远端疼痛 麻木、烧灼、针刺、酸痛等3、根据症状分类（1）Tunks(1986)的分类：①损伤部位和损伤部位以上疼痛，包括脊柱骨折疼痛、肌筋膜疼痛综合症、肢体过用综合症。②神经根性疼痛。③中枢性疼痛，包括弥散性烧灼痛、肢体幻觉痛和内脏疼痛。（2）Frisbie和Aguilera(1990)的分类：①中枢性疼痛，②肌肉骨骼痛，③脊髓空洞性痛。（3）Guttmann(1973)、Melzack和Loeser(1978)的分类：①根性疼痛，②内脏痛，③幻觉痛。（4）Waisbrod(1984)的分类：①损伤部位疼痛，发生较迟，有机械性特征。②投影性痛(projected pain)，发生较早，位于远端肢体，与体位无关。③扳机痛，由于触及特定的区域而触发疼痛。（5）Long(1982)的分类：①机械源性疼痛。②弥散性损伤平面以下部位的疼痛。（6）Bedbrook(1985)的分类：根据时间分为早期（〈3周）、中期（3~6周）和晚期（〉6周）。根据病理分为肌肉骨骼性（包括骨关节、肌肉劳损或损伤等）、神经性（包括幻觉痛）和合并症性（包括挛缩、痉挛、压疮、尿路感染、以及心理社会问题）。（7）Kaplan(1962)的分类：肌肉骨骼性、内脏性、神经根性、交感神经性、心理性和幻觉痛。4、根据神经生理特征分类 Donovan等(1982)发展，主要包括：（1）周围神经痛（包括马尾）：数天或数周发生，表现为刺痛或烧灼痛，持续时间数秒或数十秒，安静时加重，活动时好转。（2）脊髓中枢痛：数周至数月发生，表现为刺痛或麻木，持续性，活动加重，休息好转。（3）内脏痛：数周至数月发生，表现为烧灼感，持续性。（4）肌肉张力或机械性痛：数周至数月发生，表现为钝性酸痛，持续时间可变，活动加重，休息好转。（5）心理源性疼痛：发作特征、疼痛性质和持续时间以及发作诱因和缓介因素可变。Davidoff等(1987)将这一分类方法中的中枢和外周神经痛综合为钝性触物痛综合症(dysesthetic pain syndrome)，得到日益增加的公认和重视， 其典型特征见表1。表1 脊髓损伤患者钝性触物痛综合症的典型特征疼痛 表现疼痛性质 烧灼痛、刺痛、咬噬痛、锐痛、麻痛、钻痛、压榨痛、割痛、拉痛。一般为持续性发作特征 2/3发生于脊髓损伤后一年之内，常为非器质性病变。偶可在受伤数年后发生，提示器质性病变（脊柱、内脏等），包括脊髓空洞症。时间过程 疼痛随着病程症状逐渐减轻，可能与痛阈提高有关。疼痛部位 弥散，难以精确定位，不对称，可发生于腿、会阴、背、腹、手臂、足。痛觉过敏边缘区反应。截瘫患者多见于下肢，四肢瘫患者多见于手臂。约10%的疼痛位于内脏。发病因素 可发生于任何脊髓损伤水平。最常见于马尾损伤、中央索综合症、不完全性损伤、枪击伤、年龄增加、高智力、高焦虑、恶性心理社会环境。诱发因素 各种有害刺激，包括吸烟、膀胱或肠道合并症、压疮、痉挛、长时间坐或不活动、疲劳、冷湿气候、季节改变。二、病因学1、钝性触物痛综合症：主要病因为中枢性疼痛，其机制目前不明，一般认为可能是多种综合因素造成疼痛。支持疼痛中枢机制的根据是脊髓横断、外周神经切断或局部麻醉后，疼痛仍可存在。矛盾之处在于难以发现疼痛相应的脊髓或大脑定位点。Pagni(1987) 曾列举了9条中枢性疼痛的可能有关的机制：(1) 感觉传导路激惹。(2) 交感神经系统激惹。(3) 下丘脑源性疼痛。(4) 损害未涉及的少数伤痛感受器冲动累积或错误综合。(5) 伤痛感受器的抑制机制丧失。(6) 继发性替代通道激活。(7) 附属于旧脊髓丘脑系统的非特异性多突触通道激活。(8) 传入性中枢感觉神经核的异常触发。(9) 附属传入性网状丘脑通道过分反应。2、脊髓空洞症：除中枢机制外，脊髓空洞症是引起钝性触物痛综合症的原因之一。脊髓损伤后发生脊髓空洞症的发病率为5%。典型的表现为进行性运动或感觉功能减退，痉挛和水肿加重，肠道功能障碍以及自发性疼痛（多为烧灼或刺痛），也可发生其它感觉改变。开始时疼痛可为偶发和局部散在，以后可以发展为持续、连续和弥散。核磁共振或脊髓造影可以确诊。可以采用外科手术。保守治疗也可以有效，但不确切。3、肌肉骨骼源性四肢痛：肌肉骨骼源性四肢痛的病因包括长骨骨折、肌筋膜疼痛综合症、异位骨化、压榨性单神经病变（如腕管综合症）、反射性交感神经肌营养不良综合症、退行性骨质改变、肩关节异常等。4、早期肩痛：一般为肩周软组织损伤性疼痛，与不适当的转移、体位和手法操作或外伤时的直接损伤及半脱位等有关。治疗可以采用适当的体位（肩外展、外旋、伸展位）、医疗性运动、超声或非激素类抗炎药物。5、晚期肩痛：指慢性期的肩痛，多半是由于肩部过分受力所致。脊髓损伤患者进行转移、驱动轮椅和扶拐时肩部负荷明显增加，而上肢在解剖上并不适合如此负重，反复过度负荷可以造成肩、肘、腕和手的损伤，有人将此称之为“负重肩”或“轮椅使用者肩”。在长期轮椅使用者中的发病率高达31%~51%。这些患者中显著的异常是肩关节内压力明显升高，可达到33kPa(250mmHg）。 最常见的疼痛原因是肱二头肌肌腱炎，其发病率与损伤年限有关。有报道在头5年的发病率为52%，至第10年则达到62%，15年时为72%，而20年时达到100%。6、压榨性单神经病变：腕管综合症在脊髓损伤中并不少见， 发病率可高达40%，尺神经病变亦可达到40%。其发生率和病程有关，在发病第1年内发病率为0，第1~10年为30%，11~30年为54%，31年以上为90%。脊髓损伤患者在腕背伸时腕管内的压力明显高于无脊髓损伤的患者。这与脊髓损伤患者上肢负重明显增加有关。典型症状为：手部刺痛或烧灼感，通常夜间加重，多见于正中神经部位，但也可在全手。治疗主要为制动、手制动支具、电动轮椅、激素封闭及外科手术松解。7、退行性骨质改变：常见有骨囊肿、关节腔狭窄、骨赘、骨质硬化。这些退行性改变有可能与疼痛症状有关。髋关节和骶髂关节改变也较常见，但由于这些部位感觉丧失，所以临床表现不明显。8、反射性交感神经肌营养不良综合症：疼痛主要为烧灼和刺痛。可包括肩手肿胀和活动受限。参加积极的康复锻练有助于减轻症状。9、内脏痛：内脏痛来源于内脏扩张、痉挛、缺血、炎症、牵拉等，通过细内脏神经经较大的相互交通的感觉神经入路，再传递到弥散多突触的交感神经链，进入脊髓。脊髓损伤患者的特异性感觉通路虽然大部分被隔断，但一些内脏的弥散性感觉（疼痛刺激）仍然可以上传。临床表现为含糊、钝性、弥散性疼痛或不适感，也可表现为牵涉痛，如肩痛。由于腹肌痉挛和腹部痛觉过敏，可以表现为严重的腹部反跳痛。要注意引起内脏反射的消化道病变，包括消化道溃疡、胃扩张、胃炎、胰腺炎、粪便干积、腹壁脓肿、兰尾炎、肠梗阻、肠梗塞、胆囊炎等。10、非内脏性腹痛：背部筋膜炎、腹壁痉挛或上述的钝性触物痛综合症。三、治疗1、预防性措施 疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发，因此避免这些因素，或进行积极的处理或治疗可以有效地防治疼痛。保持良好的营养及卫生状态、正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节被动和主动活动以及正确的体位均有助于避免疼痛发生或治疗疼痛。适当的运动是预防肩袖损伤和肩关节周围炎最有效的方法。在卧位时患者应该使肩外展90°，肘关节稍伸展，用枕头支托。2、心理治疗 所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有助于治疗。3、理学治疗 运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态；按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环。这些均有助于治疗慢性疼痛。4、药物治疗 脊髓损伤患者使用止痛药物非常广泛，但是有关药物止痛作用的研究甚少，缺乏科学依据。一般使用的药物为非激素类消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。三环类抗抑郁药目前已经广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛，但是有关研究依据并不充分，机理目前尚不十分明了。单纯使用药物治疗的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。5、神经注射 对于外周性的疼痛可以在疼痛相关的神经干局部注射无水酒精或2%~7%石碳酸2~5 ml，亦可注射于蛛网膜下腔，以解痉止痛，效果良好。 采用激素注射也有一定效果。一般认为，无水酒精或石碳酸所造成的局部神经坏死是可逆的， 其恢复时间一般在1年左右。 值得注意的是 Glynn(1986) 报道采用Clonidine 150微克硬膜外注射，效果良好。 其效果提示脊髓肾上腺素能系统在疼痛传递中的作用。6、电刺激：各种神经电刺激已经广泛应用于止痛和解除痉挛，但在脊髓损伤患者应用报道不多。经皮神经电刺激（TENS）在脊髓损伤的应用开始于1967年，有效性报道不一，多数报道在30%~40%左右。但是有部分患者的疼痛在电刺激后加重，特别是中枢性疼痛患者。此外还有可能造成膀胱逼尿肌和括约肌协同异常。而采用植入电极的骶段硬膜外电刺激止痛和解除痉挛的短期效果较好，但也有上述副作用。而长期治疗效果均不太理想。深部脑电刺激的止痛近年来开始试用，但效果也不太好。7、神经外科手术：手术治疗包括神经干切断术、交感神经切除术、脊髓前外侧或后根切断术和脊髓切断术，应用于脊髓损伤疼痛已经有数十年历史，有效率在40%~50%左右，但是由于长期疗效不佳，国外已经较少使用。经皮脊髓射频治疗(radiofrequency cordotomy)的有效性为40%。 最近最受到重视的治疗是脊髓背根消融(dorsal root entry zone ablation)，有效率为50%，但弥散性远端肢体痛（有效率20%）和烧灼感（有效率38%）的疗效较差。8、中医治疗：中药、针刺、针灸。总之，对于外周性疼痛的治疗方法较多，效果也较好。但是中枢性疼痛的治疗目前尚无良策。需要强调的是，多数脊髓损伤患者的疼痛只有在影响功能的情况下才必须治疗。疼痛如果不影响功能就不一定要治疗，以避免止痛治疗本身的副作用。治疗时要注意明确疼痛原因和诱因，采取综合措施，以取得最佳效果。2010年03月18日8305
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王亚明主任医师 宣武医院 神经外科 脊髓损伤是由外界暴力直接或间接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折或累及脊髓神经节的损伤，可分为开放性和闭合性二类。脊髓损伤在儿童期较少发生，约占所有脊髓外伤的2%-5%，主要原因有：婴幼儿头部的尺寸占身体的比例较成人大，因此外伤引起颅脑损伤的机率大；儿童的脊柱和其支持组织柔韧性好，外力作用下可伸缩性大；儿童的椎骨、椎间盘的弹性和可压缩性大，外力作用下不易骨折，减少了脊髓间接损伤的可能。 一 病因和病理：重物冲击腰背部、后仰跌倒背部撞击于凸起的石块上或腰背部的挤压伤等直接暴力可造成与外力作用部位一致的脊髓损伤，临床中较少见；高处落下、头部的打击和脊柱的过伸、过屈或扭转，造成椎体的骨折、脱位或脊髓的血液循环障碍均可引起脊髓的间接损伤。儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠落伤(56%)，其次是车祸伤(23%)。在成人，常见得损伤部位是胸腰椎移行段，其次是颈椎；而在儿童，最常见的脊髓损伤水平是颈髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保护支撑，受伤的机会较少。病理改变可分为：1脊髓震荡：又称脊髓休克，伤后立即发生的短暂性脊髓功能丧失，无肉眼可见的损伤。2脊髓挫裂伤：脊髓呈部分或完全断裂，有碎烂、出血、水肿和液化坏死，脑脊液呈血性。血管的刺激痉挛可使上下数个脊髓节段的血供障碍，以至于损伤平面更广泛。后期，损伤局部可有脊髓液化坏死形成的大小不等空泡，周围胶质斑痕和纤维组织增生，蛛网膜粘连增厚、形成囊肿。3 脊髓受压：突入椎管内的骨折片、脱位的椎骨、撕裂的韧带及脊髓外的血肿等均可压迫脊髓，产生神经功能障碍。4脊髓缺血和中央出血性坏死：脊髓的微血管的破裂，血管的痉挛或血栓形成均可导致脊髓的缺血性损害，产生液化坏死，静脉的回流受阻还可导致脊髓水肿。近来的研究显示，脊髓损伤时，儿茶酚胺类神经递质的过度释放易导致脊髓血管的痉挛梗塞，出现中央出血性坏死。 二 临床表现： 1 脊髓震荡：表现为外伤后立即发生的损伤平面以下等肢体软瘫、肌张力松弛、深浅反射消失、皮肤苍白干燥、尿潴留，一般数小时后开始恢复，如无其他实质损害，在2-4周内可恢复正常。 2 脊髓损伤：在度过脊髓休克期后，损伤平面以下肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，运动或感觉功能的恢复程度取决于损伤的程度，部分性损伤时，损伤平面以下的肢体仍可有部分运动和感觉；完全性损伤后，损伤平面以下肢体感觉及运动完全消失，早期的一些低位自主反射可出现。 脊髓横断面不同部位的损伤，临床表现不同：①脊髓半横断损伤综合征，表现为损伤同侧的运动和深感觉障碍，对侧的痛温觉障碍；②脊髓中央性损伤，出现受损节段神经分布区痛温觉缺失而触觉和深感觉存在，肌肉呈下运动神经元瘫痪。③脊髓前部损伤时，损伤平面以下的完全瘫痪及浅感觉迟钝或消失，而后索深感觉保存，同时伴有括约肌功能障碍。④脊髓后部损伤时，表现为损伤平面以下深感觉(定位觉、震动觉)的缺失，痛温觉的保存，并且肌肉瘫痪不完全。 3 脊髓不同节段损伤的特点：①高颈段(C1-4)损伤：颈1-2的损伤多立即死亡；颈2-4的损伤可使膈神经和其他呼吸肌支配神经麻痹，导致病人呼吸困难，损伤平面以下肢体呈痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍；上颈段内的三叉神经脊髓束损伤时会出现面部“洋葱皮样”感觉障碍(Dejerine综合征)；自主神经损伤时，可出现排汗和血管运动功能障碍导致的持续性高烧或单侧或双侧的Horner氏综合征。②颈膨大(C5-T1)的损伤：肋间神经麻痹时可出现呼吸困难，上肢出现松弛性软瘫，下肢呈痉挛性瘫痪，损伤平面以下的深浅感觉消失，自主神经和括约肌功能障碍也十分多见。③胸部中下段(T3-T12)损伤：有一明确的感觉障碍平面，平面以下的感觉和运动消失，脊髓休克期后可出现“集合反射”(表现为刺激下肢出现肌肉痉挛、膝髋关节屈曲、下肢的内收、腹肌收缩、反射性排尿和出汗、立毛反射)；胸段损伤时，交感神经功能障碍也比较明显。④腰膨大(L2-S2)损伤：与T10-L1椎体相对应,出现下肢的松弛性软瘫，腹壁反射存在，膝腱反射消失。⑤脊髓圆锥损伤：内有脊髓排尿中枢，损伤后出现自律膀胱、小便失禁和直肠括约肌松弛；会阴部马鞍形感觉消失，肛门反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可无肢体瘫痪。⑥马尾神经的损伤：多为不完全性损伤，表现为下肢的软瘫，腱反射消失，感觉障碍不规则，括约肌障碍明显。 三 辅助检查：1局部查体：多见损伤脊柱局部的变形、肿胀、压痛及棘突分离现象。2神经系统查体：各种深浅感觉及运动功能的检查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判断损伤的平面、部位和程度。3腰椎穿刺：可了解脑脊液是否含血性，间接推断是否有脊髓的挫裂伤，还可了解有无脊髓蛛网膜下腔的梗阻。4脊柱X线平片：可见有椎体的压缩、椎板或关节突的骨折、脱位、椎间隙或椎管的狭窄、小关节交锁等，通过骨质和椎体解剖结构的变化间接估计脊髓的损伤。但在小儿，因脊柱的弹性强，椎体可在损伤的瞬间脱位后又自行复位，故可出现明显的脊髓损伤而X线平片未见异常。4 CT:可见损伤平面椎体和小关节的骨折，骨折碎片可突入椎管内造成脊髓的压迫移位，脊髓可见点片状挫伤出血灶，严重时见脊髓密度降低，外形肿胀，蛛网膜下腔受压闭塞。5 MRI：能够清楚的显示脊髓的受压移位、挫伤出血和水肿，对脊髓损伤有确诊的意义。 四 诊断：根据明确的外伤病史和特征性临床表现，诊断并不困难，但要明确损伤的部位和程度，需要仔细的神经系统查体和必要的辅助检查。 五 治疗： 1 外伤早期一定要制动，对于怀疑脊柱骨折的患儿，切不可让其站立或坐起，必要时可给予镇静剂；搬运患儿时禁忌一人抱起或二人对抬，因可使脊椎弯曲加重脊髓损伤；搬运过程中要保持脊柱的固定，头部牵引保持中间位置。 2 非手术治疗：主要是防治脊髓中央出血性坏死，减少脊髓受压，促使肢体神经功能的恢复。常用的方法有椎体脱位闭合复位术和药物治疗，临床常用甘露醇、速尿和激素来减轻急性期脊髓水肿；血管扩张性药物或纳络酮减轻脊髓内微血管的痉挛，防止继发性脊髓中央缺血坏死；高压氧治疗能改善脊髓缺氧缺血，亚低温治疗能降低脊髓的代谢和耗氧量，急性期都有助于脊髓功能的恢复。 3 手术治疗：目的主要是解除脊髓的压迫，防治继发性损伤。适用于X线已明确椎骨脱位和骨折片突入椎管内者；伤后神经症状进行行加重者；伤后脊髓功能有部分恢复后期改善停止或重又加重者；腰穿造影有椎管内或蛛网膜下腔明显梗阻者。但当脊椎脱位超过椎体的1/2以上，临床表现完全性损伤时，禁忌手术治疗。4 后期治疗：主要是防治褥疮、泌尿系统感染和肢体的挛缩，应加强肢体功能锻炼的康复治疗。2009年08月20日6981
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