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王珂主治医师 南阳市第六人民医院 感染肝病科 酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化等多种类型，其典型表现包括乏力、黄疸、肝脏痛性肿大，可伴有低热，若患者有大量饮酒史且伴有上述症状、体征时，须考虑该病。本文以一例56岁男性患者为例，与您一起梳理酒精性肝病的诊治要点。患者主诉：右上腹胀痛3个月，黄疸2周。第一步酒精性肝病在酗酒者中发病率约为10%~35%。本例患者为中年男性，有长期大量饮酒史，右上腹痛伴黄疸，应考虑酒精性肝病诊断。该病可以解释本例患者症状，但仍须进一步体检和辅助检查，以排除其他疾病（例如肝癌），同时评估肝损害严重程度（有无肝硬化）。问诊要点腹痛的特点询问腹痛症状可按照“PQRST”的顺序进行，即Provoke（诱因）、Quality（疼痛性质）、Refer and Radiation（疼痛部位，有无放射痛）、Severity（疼痛的严重程度）、Time（疼痛发生的时间、次数）。右上腹痛伴黄疸首先考虑肝胆疾病。肝脏肿大者多表现为持续性胀痛；胆绞痛往往在进食后加重，疼痛部位比较弥散，若胆石长时间嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则腹痛部位相对固定于右上腹，且伴有腹膜炎体征；胰腺癌造成黄疸者多已进入疾病晚期，典型病例会出现顽固性上腹痛，向腰背部放射。黄疸的特点需要了解黄疸持续的时间（病程）和变化规律（好转还是加重）。近期出现的黄疸提示急性或亚急性病程，可见于各类肝炎（酒精性、药物性、病毒性）；黄疸进行性加深说明肝病严重，见于梗阻性黄疸（例如胰头癌）、淤胆性肝炎、肝功能衰竭等。有何伴随症状黄疸伴发热和右上腹痛，须考虑胆系感染、肝脓肿、肝癌、酒精性肝炎等；伴剧烈寒颤、意识障碍和休克者，应警惕化脓性胆管炎；伴严重瘙痒则提示病变位于肝内小胆管，是原发性胆汁性肝硬化和（或）硬化性胆管炎的特征性表现；伴有贫血症状应考虑溶血性贫血。饮酒史、用药史、病毒性肝炎病史肝脏是人体内重要的代谢器官，酒精、药物等多种因素均可造成肝脏损伤；而我国病毒性肝炎较为常见，应注意鉴别。本例病情右上腹轻度胀痛，劳累后明显；此前无黄疸，现感乏力、纳差、体温最高38℃，不伴畏寒、寒颤，无瘙痒、呕吐、腹泻、黑便等。否认慢性肝病史及近期用药史。患者长期大量饮酒，近10年来平均每日饮高度白酒300 g；不吸烟。去年体检发现“转氨酶升高”，超声发现“肝大，脂肪肝”。第二步该患者体检未发现脾大、腹水、蜘蛛痣等肝硬化证据；患者肝脏肿大，但质地尚软，亦不支持肝硬化，故进一步倾向于酒精性肝炎的诊断。同时，尚未发现酒精对患者其他脏器的损害。下一步应通过辅助检查了解肝损害程度，并同时除外其他慢性肝病。体征评价约38%~56%的酒精性肝病患者可进展为肝硬化，在组织病理学上，急性病变（酒精性肝炎）和肝硬化往往同时存在，因此体检须注意有无慢性肝病体征，例如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。严重肝病失代偿还可出现肝性脑病、腹水、消化道出血等并发症；酗酒患者常有不同程度的其他脏器损害，例如酒精性心肌病、慢性胰腺炎、营养不良、巨细胞贫血等，须同时评估。本例病情生命体征平稳，神志清楚，计算力、定向力和记忆力正常；体型偏瘦，体质指数为21.6 kg/m2。未见皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、扑翼样震颤。浅表淋巴结无肿大；心肺查体阴性；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下2 cm，质软，边缘较钝，压痛（+），脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。第三步本例属于较为典型的酒精性肝病。由于本患者氨基转移酶和胆红素均有明显升高，又有发热、腹痛等症状，系酒精性肝炎的典型表现，且目前并无酒精性肝硬化的证据。经历了从症状分析、体征评价和辅助检查选择等各个环节的思考，在排除了其他疾病（病毒性和药物性肝炎）的基础上，参考诊断标准做出酒精性肝炎的诊断。辅助检查及分析血常规 长期酗酒者平均红细胞体积（MCV）可升高，且易发生大细胞贫血；酒精性肝炎可有白细胞计数（WBC）增多。本例患者WBC 10.9×109/L，中性粒细胞百分比76%，MCV116 fL。肝功能 酒精性肝炎氨基转移酶升高大多不超过正常上限6~7倍，约70%~80%的患者天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）>2；谷氨酰转肽酶/碱性磷酸酶（GGT/ALP）多>2.5。胆红素值很重要，可根据黄疸程度预测预后。若白蛋白明显下降，则提示慢性肝病。本例患者肝酶升高，ALT 125 U/L，AST 388 U/L，ALP 145 U/L，GGT 415 U/L；白蛋白正常；总胆红素72.6 μmol/L（升高），直接胆红素40.1μmol/L（升高） 。凝血酶原时间 严重肝病时肝脏合成能力下降，凝血时间会有不同程度的延长。本例患者凝血酶原时间（PT）为18.7秒（正常值11~13秒），国际标准化比值（INR）为1.6（正常值0.8~1.2）。腹部超声 超声有助于排除肝占位、胆道梗阻等疾病，了解肝脏形态、大小、脂肪浸润程度以及有无肝硬化。该患者肝大，肝回声弥漫增强，形态尚可；肝血管、胆管、胆囊及胰腺未见异常。乙肝五项和丙肝抗体 病毒性肝炎在我国相当常见，在诊断酒精性肝病之前须予以排除。本患者检测结果为阴性。血清Ⅳ胶原 评价肝脏纤维化的指标。该患者检测结果为阴性。大便常规 筛查有无隐匿的消化道出血。该患者检查结果为阴性。肝穿刺 慢性酒精性肝病可引起一系列组织学改变，其中最关键的是肝细胞内脂肪聚集，进而导致的肝细胞损害。肝穿刺活检是酒精性肝病诊断和评估的金标准，但是该检查为有创检查，并非所有患者都能接受。第四步对于酒精性肝病这样的慢性疾病，治疗的关键不在于医生使用何种药物，而在于劝说患者改变不健康的生活方式，这正是全科医师的长处。医生要与患者耐心沟通，赢得患者的信任，取得患者对治疗的理解和配合。此外，戒酒不仅是诊治酒精性肝病的关键，也是其他酒精相关性疾病（例如酒精性心肌病）的根本治疗。治疗方案戒酒 戒酒是酒精性肝病最重要的治疗。营养支持 予多种B族维生素口服，适当增加热量。糖皮质激素 予患者100 mg琥珀酸氢化可的松静点。保肝药物 属辅助治疗，予本例患者多烯磷脂酰胆碱及多种维生素口服。疗效及转归应用糖皮质激素后，患者体温正常，一般情况明显好转，食欲恢复。患者遵医嘱成功戒酒，过程顺利。3个月后其肝功能明显好转，半年后完全正常。尽管在酒精性肝炎急性期应用糖皮质激素的有效性仍存争议，但本例患者存在发热、白细胞升高等炎症表现，且无明显禁忌证，故酌情予小剂量糖皮质激素治疗，效果较好。黄疸的诊断流程按照病理生理机制不同，可将黄疸分为肝前性、肝性和肝后性3种。作为肝前性黄疸的代表，溶血性贫血的特点是胆红素轻度升高，且以间接胆红素（IBil）为主；肝性黄疸多见于严重肝脏疾病，胆红素多为双向升高，即IBil和直接胆红素（DBil）均升高；肝后性黄疸系指肝外胆管存在梗阻，胆汁排泌受到影响，黄疸以DBil升高为主。但上述规律不是绝对的，例如IBil升高除溶血外，还可见于吉尔伯特（Gilbert）综合征、心力衰竭和脓毒症；肝脏疾病造成肝内胆汁淤积时，黄疸也以DBil升高为主，且伴有胆管酶明显升高；长期肝外胆管梗阻且黄疸较重者，若已经引起肝细胞损伤，胆红素也可能双向升高。酒精性肝病诊断标准根据《酒精性肝病诊疗指南》，凡具备下列第1、2、5项，以及第3或第4项中任何一项者即可诊断为酒精性肝病：① 有长期饮酒史，折合成乙醇量男性每日≥40 g，女性每日≥20 g；或2周内有大量饮酒史，每日≥80 g；② 临床表现缺乏特异性，可有乏力、纳差、体重下降、肝区隐痛等非特异性症状及体征；病情加重者可出现肝硬化体征；③ AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV可有升高；④ 肝脏影像学表现较为典型；⑤ 排除病毒性肝炎、药物及中毒性肝损伤。小结酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期常表现为脂肪肝，进而发展成酒精性肝炎和酒精性肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰蝎。随着生活方式的改变，该病在我国发病率日益上升，是全科医师经常可以遇到的疾病。酒精性肝病的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。2019年08月04日
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