肝衰竭

肝衰竭是指各种原因引起肝细胞大面积坏死，进而导致肝脏的生物合成、转化（解毒）、代谢以及排泄功能降低，最终出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等为主要特征的一种综合征。

肝衰竭根据病程急缓可分为 4 型：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。肝衰竭的主要症状为健康状况全面衰退，出现显著的全身乏力。其中消化道的症状表现尤其突出，还可以表现为特殊的临床症状。

在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒感染，主要是乙型肝炎病毒；其次是服用或者接触对肝脏有损伤的药物及肝毒性物质，如酒精、化学制剂等，儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

• 病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型病毒性肝炎如果得不到控制，迁延为慢性，可能引起肝衰竭。巨细胞病毒、肠道病毒等也可造成肝衰竭。
• 长期饮酒：长期酗酒，酒精会引起肝细胞损伤，肝脏在不断的损伤修复过程中，会出现肝硬化，最终诱发肝衰竭。
• 妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝是一种发病急、病情发展迅猛的危险疾病，可出现肝衰竭。
• 毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳等具有肝毒性的化学物质，或长期服用异烟肼、辛可芬以及氨甲蝶呤等具有肝毒性的药物，也可导致肝衰竭。
• 代谢性疾病：血色病和肝豆状核变性（威尔逊病）等代谢障碍性疾病也可引起肝硬化，进而导致肝衰竭。
• 自身免疫性疾病：原发性胆汁性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等疾病均可引起肝衰竭。

肝衰竭的早期症状不具有特异性，出现乏力、恶心、食欲不振、腹泻等。随着肝衰竭的进展，消化道症状加重，出现极度乏力，并逐渐出现典型症状。

典型症状

全身症状

• 发热，一般为持续性低热
• 虚弱、浑身乏力
• 由于代谢异常，会出现极度消瘦

消化道症状

• 食欲减退，尤其是厌油腻等
• 恶心呕吐
• 腹胀、腹痛

皮肤症状

• 全身皮肤以及巩膜黄染（黄疸），面部皮肤黝黑发暗
• 肝掌：手掌的大、小鱼际处皮肤发红，按压可褪色
• 蜘蛛痣：红色针尖样，并有迂曲血管呈放射状向四周延伸，类似蜘蛛。按压中央的小动脉，可褪色

出血症状

• 齿龈出血，特别是在刷牙时
• 鼻腔出血，可在无外伤时出现
• 皮肤瘀点、瘀斑

内分泌障碍症状

• 女性出现月经失调、不孕，甚至闭经
• 男性可出现乳腺发育等

其他症状

肝衰竭严重时会逐渐出现多器官衰竭，除了上述临床表现越发严重之外，还会有严重的继发感染、消化道出血、肝肺综合征、电解质紊乱等相关症状。

具体预防方法如下：

• 戒酒
• 养成良好的个人卫生习惯，接触病毒性肝炎人群后用肥皂和流动水洗手
• 接种肝炎疫苗，如乙型肝炎疫苗
• 平时吃药要谨慎
• 定时体检

肝衰竭的诊断应综合相关病史、特征性临床表现，以及实验室、脑电图、影像学、病理学检查结果等。具体检查方法如下：

实验室检查

• 病因学检查：病毒学、免疫学、相关生化、药物及毒物检测。
• 肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、白蛋白、前白蛋白、胆汁酸。
• 乳酸脱氢酶（LDH）、肾功能等。
• 凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间显著延长，纤维蛋白原合成不足、消耗增加，国际标准化比值明显升高（大于等于 1.5），凝血酶原活动度显著下降（小于等于 40%）。
• 血氨：与肝性脑病相关，但部分肝性脑病患者没有血氨升高情况。
• 电解质及酸碱平衡：低钾血症、低钠血症、低氯血症发生率高，血清乳酸升高（与治疗效果有很大关系）。
• 感染指标：红细胞沉降率、C 反应蛋白、内毒素、降钙素原、1,3-β-D 葡聚糖检测、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测，血、体液及分泌物培养等。

影像学检查

• 腹部 B 超、CT 及 MRI 等，可以检查肝硬化程度、门静脉高压及血栓、腹水等情况。

目前内科治疗还没有特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗和综合治疗等措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者确诊后，应动态评估病情，加强监护，制定合适的治疗措施。

药物治疗

• 保肝护肝药物：使用抗炎护肝药物、肝细胞膜修复药物、解毒保肝药物及利胆药物等，可以减轻肝细胞损伤，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能。

• 抗病毒药物：
  对乙肝病毒脱氧核糖核酸定量阳性的肝衰竭患者，不论乙肝高敏脱氧核糖核酸滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，如恩替卡韦、替诺福韦等。

  对丙型肝炎病毒阳性的患者，排除禁忌后均应抗病毒治疗，如聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林。

• 针对不同发病原因有不同的药物治疗方案：如药物性肝损伤，除了不能停药的维持治疗外，需停用所有可疑的药物。自身免疫性肝炎建议使用肾上腺皮质激素治疗。

• 肠道微生物调节剂：减少肠道细菌易位或内毒素血症，粪便移植是一种可选择的治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路。

• 降颅内压药物：甘露醇或高渗盐水，可酌情使用袢利尿剂，输注人血白蛋白。

• 肝性脑病药物：控制蛋白质摄入在 1.2-1.5 克/千克 · 天（g/kg · d），以及营养支持在 35-40 千卡/千克 · 天（kcal/kg · d），补充支链氨基酸，门冬氨酸鸟氨酸降血氨。

• 利尿剂：治疗腹水，螺内酯联合呋塞米。

• 消化道出血：H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

• 门脉高压性出血：生长抑素类似物或特利加压素。

• 弥散性血管内凝血：输注新鲜血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原等。

手术治疗

药物治疗无效或效果不佳时，可考虑人工肝或肝移植手术治疗。

• 人工肝治疗
  人工肝是一种通过体外人工制造的装置，可清除代谢产生的有害物质，补充胆汁等肝脏制造的生物活性物质，以达到替代病变肝脏完成功能的治疗目的。
  人工肝分为非生物型、生物型和组合型 3 种，目前较多应用的是非生物型。
• 肝脏移植手术
  是目前治疗肝衰竭最为有效的方法。根据统计数据，急性肝衰竭如果不接受肝移植治疗，存活率仅为 10％～30％，而接受肝移植治疗后存活率可升至 80％～90％。

• 饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐，应细嚼慢咽。
• 烹饪时加工要细，避免坚硬粗糙的食品，如油炸食品、硬果类食物；如有上消化道出血，严禁食用上述食品。
• 主食应选择较软的，米饭和面条都应比一般的要软。可以选择包子、馒头、馄饨、饺子（注意馅儿要选择纤维较少的）等。
• 推荐优质蛋白饮食：如大豆及其制品（如豆腐、豆腐脑、豆浆）；牛奶及奶制品；各种瘦肉类。但食用的量需要咨询医生和营养师。
• 多食用纤维含量较低的蔬菜水果，以补充维生素和矿物质，如冬瓜、南瓜、花菜、苹果、橘子等，宜用切碎、榨汁以及做泥等方式。

我国肝衰竭患者病因以感染肝炎病毒多见，主要是乙型肝炎病毒。主要具体日常注意事项如下：

• 符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。
• 预防和控制感染。
• 严格控制饮食，仔细控制蛋白质摄入，严格控制钠的摄入。
• 完全戒酒。
• 定期监测肝肾功能等。

生活调节

• 多卧床休息，不可从事能量消耗大的工作。
• 尽量不要出远门或者进行长途旅行。

心理调节

• 保持积极乐观的心态。
• 家属要给患病者以安慰和心理疏导，以及耐心的陪伴和良好的照顾。

用药注意事项

• 任何药物都应该在医生指导下使用。
• 不乱用可能伤害肝脏的药物以及保健品。
• 非甾体抗炎药（如布洛芬、乙酰氨基酚、吲哚美辛等）可能会增加食管曲张静脉破裂出血的风险，应慎服。

就医

• 遵医嘱定期复诊。
• 在治疗期间，如果症状没有缓解，甚至有所加重，或者出现了新的症状，都需要及时去医院就诊。

治愈情况

• 部分药物性肝损伤在停用相关药物并经过积极治疗后可以治愈。
• 药物治疗可以缓解症状，延缓病程进展，但是对部分患者而言难以治愈肝衰竭；肝移植是使用较为完好的肝脏进行移植，可从根本逆转肝衰竭，也是目前治愈肝衰竭的重要方法之一。
• 提高预后的关键在于早发现、早治疗，重点是控制原发疾病的进展，避免不合理用药，并进行合理的生活干预和营养支持。

危害性

• 影响生活：肝衰竭会出现虚弱、无力、腹痛、腹胀、恶心等症状，影响正常的生活。
• 引起并发症：如肝性脑病、肝肾综合征、门静脉高压等。严重时，还可能会危及生命。