肝衰竭

  女，60岁，病人7年前出现食欲下降，进食少。在当地服用中药治疗（具体不详）无显著改善。后在当地住院查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶稍微升高，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高达500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，给以熊去氧胆酸等药物治疗。后复查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，患者认为肝病恢复，自行停用熊去氧胆酸，也未再复查。2022年黄疸进行性上升，最高164微摩尔/升。转到我们医院，诊断肝硬化失代偿，慢性肝衰竭；给与熊去氧胆酸以及对症保肝、利尿、支持综合治疗；病人黄疸难以下降，并反复出现感染、消化道出血、肝性脑病等并发症，反复出院，让病人借来当地得病理切片，发现7年前还是胆管炎，并没有肝硬化，因为7年的不治疗，最终进入肝硬化、肝功能衰竭出现各种并发症，最终导致死亡。 肝功能检查中谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高意味着肝细胞的损伤，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高常常意味着胆管细胞的损伤，饮酒会导致单纯的谷氨酰转肽酶升高，而免疫性胆管炎或者於胆、胆管梗阻、遗传性等会导致谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶同时升高，这个病人为免疫估计“自己”导致的原发性胆汁性胆管炎；在疾病的早期，给予病因治疗，能控制疾病的进展。假如不给与治疗，就会导致毛细胆管的闭塞，而再生的毛细胆管并不是有效的胆汁流出通道，最终导致肝硬化、肝衰竭。重视这2个转氨酶升高的治疗，不仅仅是病人，对不是肝病科的医生而言，也应该给与足够的重视。

换肝，是所有终末期肝病患者最后的希望，而且风险大，费用高。因此，患者往往对移植的效果抱有过高的期望。那么，实际效果究竟怎么样呢？整体上来说，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右

周一上午门诊的时候，走进来外地过来的一对夫妇，不到50岁，男的瘦得脱了相，肚子却比较大，一看就是晚期肝病的面容，坐下来之后他们说：“主任，我们是某某主任介绍过来找您咨询的。”我想起来，我一个同事给我说过，一个肝癌的患者，总是不放心，想找我看看。我赶紧说：“你说的主任给我说过，把你们所有的检查结果让我看看吧。”他们递给我所有的检查结果。我认真查阅检查单，乙肝五项显示有“小三阳”，HBVDNA不正常，仍然超过了10的3次方，肝功能很差，更要命的是严重的肝硬化、脾大、门脉高压、腹水，肝脏内有个几厘米的占位性病变，符合肝癌的影像学特点，而且，在门静脉内还有大量的栓子（有可能是血栓，也有可能是癌栓）。我问他们：“你们在当地是怎么治疗的？”“因为肝功能太差，说是不能开刀，做介入吧，害怕血栓，只是用了保肝治疗和一个治疗肝癌的药物，我们总不放心，想让你把把关，看看能不能做手术？做介入？”“用那个治疗肝癌的药物有效吗？”“有效，腹水明显减少了。”目前，根据患者的情况，我认为：“虽然肝癌可以做肝移植，但是，有以下困难，1.供肝哪里来？2.拿来的供肝是否配型合适？3.经济是否可以承受？”“我们买的有保险，可以报销。”“你们如果有移植意愿，需要抓紧去有资质的医院登记。”我接着分析：“虽然癌块不大，但是，患者的体质，可能耐不住手术；做介入吧，因为门静脉内有大量栓子，再做动脉介入，有可能引起肝衰竭；做经皮介入消融，可以考虑，我给他们提供了可以咨询的专家姓名；最后，就是药物治疗了。鉴于他们初始治疗有效，我建议他们仍然回到原来的医院继续治疗。”咨询结束，这对夫妇走了，我的内心却久久不能平静，因为他们似乎并不是太穷，没有钱治病，可是，为什么就到了今天这样病入膏肓的程度了呢？乙型肝炎，最重要的治疗是抗病毒治疗，那是挖除病根的治疗，想当年，国内还没有拉米夫定的时候，我指导一个已经肝硬化腹水的患者去香港买“3-TC（治疗艾滋病的拉米夫定，150毫克一片）”，让他切开药物，每次吃100毫克，坚持到后来，国内抗乙肝病毒药物上市，一直坚持抗病毒治疗到现在已经退休，身体健康！如果说乙肝治疗药物昂贵，那是过去的事情，这些年药品集采，乙肝抗病毒药物的价格已经是每个月大概5-10元的费用，我可以毫不夸张地说，你就是吃不起饭，都可以吃得起抗乙肝病毒的药物！临床工作中，我会交代患者，抗乙肝病毒药物治疗，吃上去之后，不能随便停药，简单说，就是终身服药！每当听到终身服药几个字，总会有患者不满意，我会继续说，终身服药，其实就是两个问题，一个是费用！如果太贵，无法实现；再一个就是副作用，副作用太大也无法实现。目前的抗乙肝病毒药物，价格低，副作用很小，几乎可以忽略，所以，我说终身治疗没有问题！为什么需要终身治疗？抗乙肝病毒治疗，相当于这些药物，把乙肝病毒关进监狱，看着大门，如果社会没有坏分子，社会是不是可以正常运行？但是，药物并没有把乙肝病毒杀死，所以，如果你把看监狱的门岗（抗病毒药物）撤了，坏分子出来，社会也就动乱了，能听明白吗？最后再附上三句话：1.每天定时定点吃一片抗乙肝病毒药物；2.不喝酒；3.按照我的要求定期复查。大家说，乙肝，是不是本可以不病入膏肓？

有肝病的病友，有些会担心自己的病情会发展，害怕哪一天就会变成肝衰竭了。现在，让我来告诉你，肝衰竭该怎么预防。肝脏是人体最重要的器官之一，发挥着人体的解毒、合成、代谢、分泌等重要功能。当肝脏受到病毒、酒精、药物等等严重损伤时，会出现肝细胞大量的坏死，导致上述肝脏各种功能出现障碍，进而出现黄疸、肝性脑病、凝血功能障碍、腹水等为主要表现的疾病，称为肝衰竭。肝衰竭的预防，主要还是要靠日常：1、 有乙肝的病友，需要定期复查肝功能、HBVDNA等，一旦肝功能出现异常，应该及时到肝病科就诊，于医生指导下及时有效治疗，特别是出现黄疸、呕血、黑便、腹水、脚肿等症状，估计就要住院治疗了。2、 有乙肝的病友，如果正在使用对肝脏有损伤的药物，或者部分化疗药物，或者免疫抑制剂例如激素时，是需要比较频密的定期复查肝功能的。3、 口服抗乙肝病毒药物，例如：恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等治疗的患友，不得擅自停药或者漏服药物，一旦停药或者漏服药物，有可能会造成病毒复制活跃，严重的还有可能导致肝衰竭。4、 发现有丙型肝炎病毒感染，应该立即治疗，目前通过正规的检测，给予恰当的治疗，完全可以达到丙肝的治愈，但是，治愈后，仍需要定期检测肝功能、甲胎蛋白及肝脏超声等。5、 不可随意服用来历不明的中草药、滋补保健药物，警惕因此出现药物性肝衰竭。6、 戒酒，不喝白酒、红酒及啤酒，所有的酒都不喝，一滴都不喝。

慢加急性肝功能衰竭是一种在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为表现的综合征，可并发肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等，以及肝外器官功能衰竭。在我国属于常见病和多发病。目前国内外指南均推荐，肝移植是治疗各种原因引起慢加急性肝功能衰竭最有效的方法，主要适用于经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。这里跟大家分享一例肝移植救治慢加急性肝功能衰竭的病例。

我国是肝炎大国，以乙型病毒性肝炎为主，如果未及时发现及治疗，许多病人会发展为肝硬化、肝癌、甚至肝功能衰竭。肝功能衰竭是指肝脏受到损害因素（病毒感染、酒精、药物等）影响后，引起肝细胞大量坏死，导致其合成、解毒、排泄及生物转化功能障碍，从而出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的一组临床症候群。一般分为急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。结合本治疗组近期救治的一例肝功能衰竭病例，回顾分析另一种肝功能衰竭：慢加急性肝功能衰竭（ACLF）。 慢加急性肝功能衰竭是指在慢性肝病或肝硬化基础上遭受一系列诱发炎症的急性事件（如细菌感染、服用肝脏毒性药物、大量饮酒或HBV再激活等），形成的强烈的系统性炎症反应和多器官功能衰竭。该概念于1995年由Ohnishi和Mut教授首次提出。由于其病程进展迅速，短期死亡率高，已成为全球的经济卫生负担。 在我国，ACLF的主要病因是HBV感染，而西方以酒精肝相关的ACLF为主。HBV相关性ACLF可能与抗病毒药物使用过程中出现耐药、随意停用抗病毒药物、使用免疫抑制剂等导致乙肝病毒再激活等相关，其中，HBV介导的特异性免疫损伤在其发病过程中起重要作用。目前对于ACLF东西方尚无统一的诊断标准，国际上主流的有5种标准：中华医学会肝衰竭指南、亚太肝病学会共识、中国乙型重型肝炎研究组标准、欧洲肝病学会慢性肝衰竭协作组标准及北美终末期肝病研究协作组标准，差异源于不同国家及地区对肝衰竭疾病谱的不同理解。按照中华医学会《肝衰竭诊疗指南》，其诊断包括：1.既往有慢性肝病基础；2.存在促发因素；3.以黄疸（血清胆红素≥5mg/dl）和凝血障碍（INR≥1.5）为主要表现；4.4周内并发腹水和/或肝性脑病，且28天死亡率较高。 目前ACLF的治疗主要包括内科治疗、人工肝支持系统和肝移植治疗。内科治疗包括：抗病毒、抗感染、改善肠道菌群、保肝、抑酸、补液支持等治疗，但效果较差，而人工肝支持系统通过体外机械、理化和生物反应装置，在清除有害物质的同时补充凝血因子等必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或作为肝衰竭患者接受肝移植治疗的桥梁，主要分为：非生物型、生物型和混合型。而肝移植是最有效也是提高患者生存率的根本方法，目前肝移植效果良好，研究显示，患者诊断ACLF后3-7天行肝移植术后28天和180天生存率分别为95.2%和80.9%，而未行肝移植患者相应时间点生存率则为23.3%和10%。因此，对于诊断为ACLF患者，应早期行肝移植治疗。 对于ACFL患者，许多早期就诊于基础医院，因其治疗经验不足，患者往往延误了最佳治疗时机，造成三甲医院病房收治的病人很多为难以改善预后的中晚期ACLF患者，而ACFL目前缺乏简便、可靠、快速判断的疾病模型为基层医院所采用。因此，需要相关专家制定统一的诊断标准、简便的判断模型，便于ACFL患者的诊疗。

Q1什么是肝功能衰竭？什么原因可以引起肝衰竭？肝衰竭有什么表现？ 吕卉教授答： 肝功能衰竭（简称肝衰竭）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏的合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙肝病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、药物、化学制剂、毒蕈等）, 自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病，手术、创伤、缺血、肿瘤都可以引起肝衰竭，妊娠急性脂肪肝也是肝衰竭的原因之一。 肝衰竭患者多表现为明显的乏力，恶心、呕吐、厌油、腹胀等消化道症状，可有进行性加重的尿色加深，皮肤黏膜黄染；有些病人会出现皮肤瘀斑及鼻粘膜、消化道的出血现象，部分病人出现腹水，意识障碍（肝性脑病）。病情常常进展迅速，出现危机生命的肝性脑病、肝肾综合征等，病死率高。 Q2什么情况提示出现肝衰竭？患者要做哪些检查？ 吕卉教授答： 如果出现进行性的乏力、食欲不振，厌油、恶心、腹胀，尿色加深等情况，应及时到医院就诊，既往有乙型肝炎病毒感染者尤其要注意。 出现症状后未及时休息，继续工作导致病情恶化的患者不在少数。患者需要做相关检查明确诊断，如肝脏生化学检查（常简称肝功）可有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和胆红素明显升高，白蛋白下降，凝血指标提示凝血时间延长，凝血酶原活动度明显下降等，腹部彩超可有肝脏缩小、腹水等改变。还需要检查病毒性肝炎指标等明确病因。 Q3肝功能衰竭是肝炎晚期吗？跟肝硬化有什么区别？ 吕卉教授答： 肝功能衰竭与肝硬化是两个不同的概念。肝衰竭可发生在既往没有肝脏病变的基础上，也可以发生在慢性肝炎、肝硬化的任何阶段。急性和亚急性肝衰竭发生于既往无肝脏疾病的患者，常由急性肝炎病毒感染、药物、自生免疫性肝炎、急性中毒等引起，慢加急性肝衰竭发生于慢性肝炎或肝硬化基础上，多由于过度劳累、未及时抗病毒治疗或未规范停用抗病毒药物引起，失代偿期肝硬化患者也可因继发感染诱发肝衰竭。以上情况疾病进展常常比较迅速，需要及早就诊。还有一种情况，是在失代偿期肝硬化基础上缓慢进展的慢性肝衰竭，表现为反复出现的腹水、肝性脑病、继发感染等。 肝硬化是慢性肝炎发展的晚期阶段，分为代偿期和失代偿期，又可根据炎症情况分为活动型和静止型，肝硬化患者除了有慢性肝炎的表现外，还有不同程度门脉高压的表现，如食道胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病等。经过抗病毒治疗后乙型肝炎导致的早期肝硬化有可能逆转，失代偿期也可能变为代偿期。 Q4肝功能衰竭能够逆转吗？应该如何治疗？ 吕卉教授答： 肝衰竭属于重症，病死率很高，但有些病人经过治疗仍是可以恢复的。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。 目前强调根据病情发展的不同时期进行精准治疗和个体化治疗。肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。 ◆内科综合治疗包括卧床休息，减少体力消耗从而减轻肝脏负担，合理饮食，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子，去除病因如乙肝引起要用抗病毒药物，应用可疑损肝药物的要停药，并给予护肝药物治疗，另外，根据不同的阶段进行免疫调节治疗也很重要。 ◆人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 ◆肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。 Q5肝衰竭病死率高，有没有什么办法防止肝衰竭的发生呢？ 吕卉教授答： 建议大家即使没有肝病的家族史也要查体看看有没有感染乙肝、丙肝等肝炎病毒，如果感染了就要到正规医院去就诊，如果需要抗病毒治疗的，要遵医嘱用药，切记不要盲目停药 ，由于自行停药引起肝炎复发甚至进展为肝衰竭的不在少数；另外还需要定期检查，肝脏是个沉默的器官，常常无症状 ，一旦出现症状就意味着病情比较重了。没有感染肝炎病毒的一般人群，建议戒掉烟酒等不良习惯，尤其不要盲目乱用药，因为其他疾病必须用药的也要注意这些药物有无肝毒性。注意饮食卫生，防止因为不洁或生冷食品引起的甲肝和戊肝病毒感染。一旦出现乏力、食欲下降、尿色加深应尽快就诊。

由于目前肝衰竭尚且缺乏特殊的治疗手段和药物，所以现在基本上都是强调早发现、早治疗的方式。 1、 早期症状和相关检查 肝衰竭的患者只要出现了极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等症状时，应该及时到医院就医。并且做好相应的检查，比如病毒性肝炎指标、胆红素、白蛋白、凝血指标以及ALT等方面的检查。 2、治疗方式 现在肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。内科综合治疗包括卧床休息，减少体力消耗从而减轻肝脏负担，合理饮食，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，补充凝血因子等方式。 人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物，改善肝脏的内部环境。人工肝的这种治疗方式能为肝功能的恢复和肝细胞的再生创造有利条件。 而肝移植就只适宜于中晚期且前面两个方案无法起效果的情况下最后的选择。

随着手术技术的提高，术前胆道引流，术前新辅助化疗等新医疗模式的日益普及，以前认为无法手术切除的肝门部胆管癌或较大的肝癌逐渐的变为可以切除。但是随之而来的是需要面对的术后肝功能衰竭的发生。今天杨大夫给大家普及一下肝癌术后肝衰竭与哪些因素有关。肝脏的主要作用是合成、分泌和解毒等功能，如果术后肝功能衰竭，那这些功能就会受到影响。最主要的就是胆红素和凝血功能。在已经解除了胆道梗阻的因素外，如果术后5天以后，这些指标较术前明显升高，大量腹水，甚至出现肝性脑病，就构成了术后肝衰。但是肝衰也是分程度的，从无需特殊处理，到需要有创的治疗，程度不等。这个就不细说了，因为这个是治疗组医生需要掌握的本事了。今天我主要说一说与术后肝衰竭的有关因素：1.高龄，70岁以上，高龄的患者，本身基础疾病多一些，身体各器官机能也相对差一些2.基础肝病，如肝炎，肝硬化3.术中大出血、输血4.手术难度大，时间长，肝血流阻断所致肝缺血5.术前胆道梗阻时间长，即使术前进行了胆道引流，肝功能的恢复仍然缓慢6.胆道狭窄7.术前辅助化疗所致的肝毒性8.大范围肝切除，就是切的太多了，剩下的肝干不了原来那么多的活儿9.术后残余肝体积较小难以代偿，就是剩下的好用的肝太小了10.术前营养状态差，低蛋白血症以上这些因素都是导致肝脏手术后肝功能衰竭的原因，或者说是高危因素。所以有这些高危因素的患者，在进行大范围肝脏切除之前，需要慎重考虑，不要将医生的术前交代的风险当儿戏啊，医生说的风险，都是实实在在的。当然了，有这些危险因素并不代表一定出现肝功能衰竭，只是说发生概率高而已。那一定有人好趣要问问杨大夫这个发生率是多少呢？我可以准确的告诉大家，这个发生概率是1%到30%。一旦发生，死亡率是2%到3%。好了，还是之前那句话，春节假期期间，科普不定期的发，有问题可以给我留言。想了解肝胆胰外科哪些方面的知识，可以留言给我。祝大家春节快乐，身体健康！