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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 1例（男，22岁）急性淋巴细胞白血病（T-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施向某某（YM），男，22岁（出生时间：1999-11-17），平面设计师，恩施人TAL-1基因位于1号染色体短臂1p32。在急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）中，25%的患者该基因5‘端发生丢失（约100kb),与SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我们用筑巢式逆转录／多聚酶链反应（nestedRT/PCR)方法检测SIL-TAL-1融合基因转录本。在17例T-ALL中4例检测到该融合mRNA，并证明该转录本由SIL基因第1外显子与TAL-1基因第3外显子拼接而成。对该法的敏感度测定显示，可从106个正常细胞中检测出1个肿瘤细胞，并在2例缓解期标本中检测到微量残留白血病（MRD）。此外，对3例有融合转录本患者的DNA进行PCR检测发现，其TAL-1基因5‘端丢失的位点相同，均为Taldl重组。可见，TAL-1基因的改变是T-ALL一个有用的克隆标志，为其诊断和残留白血病检测提供了十分重要的依据。放疗计划展示：放疗计划：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾脏，双侧颈部锁骨上，双腋窝，双侧腹股沟：DT12Gy(BED=20Gy)2022年09月01日
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2022年08月31日396
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程鹏主任医师 广西医科大学第一附属医院 血液内科 作者：杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日） 有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日） 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。 目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？ 由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT）。此为新发现的疾病，临床医生需关注 诊断标准： 1、4至30天前接种 2、血栓形成（通常是脑部或腹部） 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”（肝素诱导的血小板减少症）ELISA 非常罕见，但有以下症状需考虑： 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑，或容易瘀伤 如怀疑：立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4，治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献：美国血液病协会。2021年05月01日16746
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 急性淋巴细胞白血病(英文简称ALL)是一种血液肿瘤，发展迅速，需尽快治疗。 这种类型的白血病细胞源自于骨髓，是一群生长失控的异常血细胞，可进入血液并转移至身体各处。如果聚集于身体某些部位也会引起肿块，如肝脾淋巴结肿大或局部包块形成！。 当然，异常血细胞大量生成，骨髓也就无法产生人体所需的正常血细胞。这可能引发红细胞减少所致贫血，中性粒细胞减少所致的感染，血小板减少所致出血等 所以临床最常症状包括： ●极其疲劳和虚弱 ●比平常更易出血或产生瘀斑 ●比平常更易发感染 住院常做的有针对性检查包括 ●血液检查（血常规肝肾功能血型和乙肝等） ●骨髓细胞学检查以判断有无ALL细胞，这种检查创伤很小。 ●骨髓或者外周血基因染色体流式等检查，有利于预后判断 ●身体状况评估了解脏器功能情况，为是否能耐受化疗做出评估！ 治疗通常由三部分组成。 1.“诱导缓解”，持续约4周。在这期间，患者通常需住院并接受化疗。化疗药物可杀灭癌细胞或阻止其生长。根据具体的ALL类型，还可能接受其他治疗。例如，“免疫治疗”会作用于机体的抗感染系统，从而杀灭癌细胞；“靶向治疗”药物仅对某些特征性急性淋巴细胞白血病有效（如费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病可以用酪氨酸酶抑制剂治疗，如达沙替尼）。 大多数患者在化疗后会进入“缓解期”，此时血液和骨髓中显微镜下不再会观察到异常白血病细胞。实际上此时，患者体内仍有白血病细胞。为了杀死这些细胞并预防ALL复发，患者需接受更多治疗。 2.“巩固/强化治疗”，持续数月。在此期间，通常会继续接受化疗。通常一个月一个疗程，但住院时间可能短于一个月，部分接受靶向治疗的患者可能不需要住院 在治疗期间医生会进行腰椎穿刺检查中枢神经系统有没有白血病细胞，同时也会注射化疗药物进行预防。 3.“维持治疗”，可能持续2-2.5年。也是按月计算周期，部分时间治疗，部分时间休息。在该治疗期，许多患者能恢复日常活动。 治疗后的安排：医生会时常检查是否复发。定期随访内容包括医患交流、查体和血液检测，有时还需要骨髓检查。 如何复发了怎么办呢？ 细胞免疫疗法已经使一部分患者获得了完全缓解，此外还可以选择靶向药物，挽救性造血干细胞移植等。骨髓移植(也称“干细胞移植”)。骨髓移植是用“供者”细胞替换骨髓中被化疗或放疗杀灭的细胞。这些供者细胞可来自： 血液匹配的亲属或者半匹配的子女或父母 血液匹配的非亲属 匹配的新生儿脐带血 患者治疗期间最应该注意什么呢？ 应谨遵医嘱复诊和检查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生 治疗白血病本身会面临许多选择，例如接受哪种治疗以及何时治疗。 一定要让医护人员了解您对治疗的感觉。准备接受任何治疗前，都可以询问： ●该治疗有何益处？能帮助延长生命吗？能减轻或预防症状吗？ ●该治疗有何风险？ ●除此之外还有其他选择吗？权衡利弊也包括费用和药物的可及性！ ●当然，一定要想一想不接受该治疗有何后果？ 参考文献：Uptodate：急性淋巴细胞白血病（患者篇）2021年02月16日2568
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 成人急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的30%~40%，生物学特征多样而临床异质性很大。精确诊断和分层治疗是提高ALL治疗疗效的基础。一、关于急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病是一种常见的恶性的血液病，生物学特征多样而且临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%~40%。ALL包括B-ALL及T-ALL，其中B-ALL中20%～30%患者染色体伴（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1重现性遗传学异常，称为Ph+ALL。二、急性白血病的临床表现急性白血病的临床表现包括骨髓正常造血衰竭表现以及白血病细胞增殖浸润引起的异常两大方面。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表现正常骨髓造血功能受抑制的表现包括贫血、出血以及发热、感染。正常的骨髓可以产生红细胞、白细胞、血小板，如果病人的红细胞受到抑制，会出现贫血；如果血小板进行性下降，病人容易出现出血；白血病本身是一种恶性肿瘤，很多病人也会出现肿瘤热。白细胞受到影响，正常的有效粒细胞减少或者功能受到抑制，往往会伴有感染，感染包括身体的各个部位，比如口腔粘膜、肛周粘膜、上呼吸道、肺部感染、消化道感染，也包括少见的一些腹腔感染，如肝脏、脾脏都可能出现感染。（二）白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞随着血液全身游走，会浸润到全身各个部位，其中淋巴结、肝、脾、骨关节、中枢神经系统是最容易受累及的部位。1．肝、脾、淋巴结肿大。肝、脾、淋巴结是常见的受累部位。2．骨关节疼痛。骨和骨膜的白血病浸润会引起骨痛，体格检查的时候，有患者会出现胸骨压痛，这一体征有助于诊断白血病。3．中枢神经系统白血病。有些病人在发病的时候，会出现头痛、头晕、恶心，严重的话会有呕吐，还有的病人有颅神经病的表现，比如眼睛闭不上或者张口受限，喝水呛咳等颅神经受到侵犯的表现。4．睾丸。男性患者还容易侵犯到睾丸，表现为一侧睾丸肿大或者两侧不对称，会有局部肿胀感和疼痛。5.其他，白血病浸润还会累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。三、白血病的诊断分型白血病的诊断分型依靠外周血和骨髓细胞的分类，主要的诊断标准是骨髓中原始幼稚的淋巴比例大于等于20%，就可以确诊白血病。当前比较主流的急性淋巴细胞白血病的分类标准是按照MICM分型诊断，把白血病整体的诊断达到一个整合诊断的目的。MICM分型包括细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology）。细胞形态学：根据细胞大小、染色质、核仁情况、核型变化、胞浆多少，胞浆嗜碱性程度，来鉴定白血病细胞的分类情况。形态学存在一定的主观性，所以有时不能达到完全的准确率，可能在百分之七八十左右。免疫学：使用流式细胞仪来进一步鉴定细胞是异常细胞、异常原始细胞还是正常细胞。免疫表型分析可以根据细胞大小、颗粒、抗原表达特征将细胞分为不同的群体。正常系列的细胞膜表面表达一些抗原，常见的B淋巴细胞有CD19、CD22、CD79a和CD10。T淋巴细胞表面会有CD3、CD2、CD7。髓系有抗MPO、CD13、CD33、CD117。还有一些非特异性的抗原，在淋系、髓系当中都可以表达，包括TdT、CD34、HLA-DR。细胞遗传学和分子生物学：目前很多大宗的报道表明，细胞遗传学和分子学分析对于ALL的诊断和预后因素的确定均十分重要。遗传学和分子生物学可以发现ALL患者的染色体和分子缺陷，评估患者的预后；此外，如果通过一些遗传基因或者染色体的异常，可以寻找一些可能有效的靶向药，联合治疗，能够提高这部分患者总体的治愈率和生存。WHO淋巴细胞白血病和淋巴瘤分型2016版突出了细胞分子遗传学异常在疾病诊断和分型中的作用，结合了更多的淋巴细胞遗传学异常，直接以异常基因来命名血液肿瘤。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》关于急淋危险度的分层也根据某些特定的遗传学检查、基因检测结果对疾病预后进行分层。四、急淋的鉴别诊断1.传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症主要由EB病毒感染引起，临床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，部分有皮疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过10%。细胞胞体大，细胞核形态幼稚，易与原始淋巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞，血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与急性淋巴细胞白血病鉴别。2.急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病临床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态不好区分，主要依据细胞表面抗原进行区分。3.慢性粒细胞白血病急淋变伴有Ph染色体或者/bcr-abl融合基因急性淋巴细胞白血病与部分以淋巴细胞急性变起病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。这个时候就需要进行一些基因和分子的检测，一般而言，前者的融合产物多为P190，后者以P210更为常见，当然慢粒也有比较特征的一些临床表现，比如很多患者发病的时候会有肝脾肿大，病史相对会比较长。4.慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病二者均表现为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者幼稚淋巴细胞可超过55%。可通过细胞免疫表型分析与急性淋巴细胞白血病鉴别。五、急淋的治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。现在把成人急淋分为两大类，一类就是Ph阴性急淋的治疗，一类是Ph阳性急淋的治疗，分为诱导治疗、巩固强化治疗和维持治疗。（一）Ph阴性-ALL的治疗1、诱导治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：主要主张联合化疗。①临床试验；或②多药联合化疗（优先选择儿童特点方案）。年龄≥40岁的患者：①＜60岁的患者，可以入组临床试验，或采用多药联合化疗；②≥60岁者，可以入组临床试验，或采用多药化疗（不强调门冬酰胺酶的应用），或糖皮质激素诱导。（2）具体治疗方案组合一般以4周方案为基础。至少应予长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物[如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为基础的方案（VDP）诱导治疗。推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶（L-Asp）组成的VDCLP方案，鼓励开展临床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。2、CR后的治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：可以继续多药联合化疗或着采用allo-HSCT，尤其是MRD阳性，高白细胞计数患者，伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL、T-ALL的患者；年龄≥40岁的患者，如果小于60岁，继续多药联合化疗或考虑allo-HSCT；如果大于60岁，需要评估患者整体的精神状态和脏器功能来选择治疗强度。成人急淋化疗方案的一些组合和主要用药：a.一般应含有HD-MTX方案。MTX1～3.0g/m2（T-ALL可以用到5g/m2）。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，至血清MTX浓度0.1μmol/L（或低于0.25μmol/L）时结合临床情况可停止解救。b.应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用（如CTX、Ara-C、6-巯嘌呤为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。c.可以继续应用含L-Asp的方案（大肠杆菌或欧文氏菌来源，或培门冬酶）。d.缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。e.干细胞移植的问题：考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。3、维持治疗：ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案以6-MP、MTX小剂量口服为主：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次。6-MP晚上用药效果较好。ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用，也可与强化巩固方案交替序贯进行。最后，强调取得CR后总的治疗周期至少2年，维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次。（二）Ph阳性-ALL的治疗对于Ph阳性急淋化疗方案的选择，主要是在诱导化疗时期加用酪氨酸酶抑制剂，诱导化疗和一般Ph阴性急淋一样，也建议用长春新碱、长春地辛蒽环类药物、糖皮质激素为基础的方案。1、非老年（年龄＜60岁的患者）Ph+-ALL的治疗（1）诱导缓解治疗诱导治疗和一般Ph阴性-ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案（VDP）诱导治疗；鼓励进行临床研究。（2）CR后的治疗Ph+-ALL的缓解后治疗原则上跟Ph阴性ALL的治疗相似。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束（无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行）。有合适供者的患者可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持；无合适供者的患者，按计划继续多药化疗+TKI；无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者（尤其是3-6个月内转阴性者），可以考虑自体造血干细胞移植（AHSCT），移植后予TKI维持；应定期监测BCR-ABL融合基因表达，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。可以应用TKI治疗者，用TKI为基础的维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素，或6-MP和MTX；或联合干扰素，至CR后至少2年。如果不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素和（或）6-MP、MTX，缓解后至少治疗2年。维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术残留病。2.老年Ph+-ALL（年龄≥60岁）的治疗老年Ph+-ALL的治疗原则上参考一般老年Ph--ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。（1）诱导治疗：①临床试验；②TKI+糖皮质激素；③TKI+多药化疗。（2）CR后的治疗：继续TKI+糖皮质激素，或TKI+化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。六、ALL治疗反应临床工作当中比较重要的一个环节是评估治疗的反应，包括急淋治疗疗效或者病情状态，称为完全缓解（CR）。骨髓和外周血疗效标准1、CR是指外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细胞＜5%；中性粒细胞绝对计数（ANC）＞1.0×109/L；PLT＞100×109/L；4周内无复发。2、CR伴血细胞不完全恢复（CRi）：PLT＞00×109/L和（或）ANC＜1.0×109/L。其他应满足CR的标准。总反应率（ORR）=CR+CRi。3、难治性疾病：诱导治疗结束未能取得CR。4、疾病进展（PD）：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。5、疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例＞5%），或出现髓外疾病。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》中，针对Ph阳性急淋，治疗药物以靶向药物为主，TKI联合化疗策略，如可以选择达沙替尼、伊马替尼、尼洛替尼、普纳替尼。Ph阴性的急淋难治复发，采用的策略是BiTE抗体，CD22单抗，以及CD19CAR-T疗法。七、总结急性淋巴细胞白血病的诊断主要是基于MICM分型诊断，从细胞形态学、免疫学、遗传学和分子生物学四种检测手段全方位诊断急淋这一大类病，能够为后续临床治疗、判断预后、指导治疗提供更多准确详细信息。成人急淋的治疗方面，B急淋还是以Ph阳性和Ph阴性两种大的分类，Ph阳性主要采用TKI联合化疗方案或后期移植，难治复发的急淋在整个血液界治疗一直是治疗难点，也是目前各大研究机构或者各大医院科研的一个方向。2020年04月30日8356
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2019年12月13日4158
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2019年12月13日2821
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孙恺主任医师 河南省人民医院 血液内科 急性淋巴细胞白血病的发病原因目前尚不清楚，白血病实际上像其他癌症一样，我们叫遗传易感性，不叫遗传病。它有些基因的类型上有这样的，比如说p53突变的病人，他可能就容易得白血病，得其他肿瘤。他这个家族里可能姑姑、姨、舅舅的很多包括父母得癌症的几率比别人高，但主要是因为其基因发生突变。如果白血病的患者，他的染色体发生了变化，基因是发生异变的，那么可能就具有遗传性，研究证明了第一个在单核子双生中，即同一个卵而生了两个小孩的双胞胎，这样的情况下如果是一个人患了白血病，另外一个人患白血病的机会大概就是百分之20到百分之25，比双核子孪生的要高12倍，也就是两个卵子生的两个双胞胎，也就是说如果是一个卵子生的两个双胞胎中其中有一个得白血病的话，另外一个患白血病的几率就高于双卵双生的双胞胎，那么在白血病患者的兄弟姐妹之间，又是怎么样的呢?在白血病患者的兄弟姐妹之间如果有一个人得了白血病，那么另外几个人他患白血病的发病率就比平常的人要高2到4倍，所以研究就证明了白血病的发生与遗传因素还是有密切相关的。所以遗传上有这样的遗传背景的，但是，不是说他有了这个基因他一定会患是这个白血病，所以我们不把它叫做目前意义上的遗传病，叫做遗传易感性，按现在的定义它并不属于遗传病。2019年06月13日4433
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刘风主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 急性淋巴细胞白血病(ALL)是急性白血病的一种类型，ALL是儿童最常见的白血病类型，成人发病率较低，占成人急性白血病的15%～25%，老年人患病率更低，占急性淋巴细胞白血病的14%左右。患病的原因白血病的病因尚未完全阐明，较为公认的因素有：①电离辐射：接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高;②化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银屑病的乙双吗啉等均可引起白血病，特别是ANLL;③病毒：如一种C型反转录病毒——人类T淋巴细胞病毒-I可引起成人T细胞白血病;④遗传因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵双生同患白血病的几率较其他人群高3倍，B细胞慢性淋巴细胞白血病呈家族性倾向，先天性疾病如Fanconi贫血、Down综合征、Bloom综合征等白血病发病率均较高;⑤其他血液病：如慢性粒细胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病，特别是ANLL。临床症状和表现1、贫血：是由于骨髓红系细胞的增殖受抑，部分病例存在红细胞寿命的缩短，以及出血等亦是导致贫血的原因，当然在应用化学治疗后，药物抑制了红系细胞的增殖，又可加重贫血症状。2、发热：半数的患者以发热为早期表现，可低热，亦可高达39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高热往往提示有继发感染。当患者进行化学治疗后，包括应用肾上腺皮质激素后更易患感染。常见的感染为上呼吸道感染，其中以口腔炎最多见。齿龈炎或咽峡炎，严重时可发生溃疡甚至坏死。此外，肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、疖肿也较常见。严重感染可并发菌血症或败血症。有些患者可有发热而找不到感染灶。白血病开始阶段的感染多数是细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，后期病例往往夹杂真菌感染，或是细菌的混合感染。后期病例可见肺孢子虫感染及巨细胞病毒感染。3、出血：出血的原因主要是血小板减少，血小板减少的原因是由于骨髓巨核细胞增殖受抑，其次是白血病细胞的血管壁浸润，部分并发弥散性血管内凝血者则出现明显的出血症状，化学治疗后由于同时抑制了巨核细胞的增殖会加重出血症状。出血最严重的是颅内出血，颅内出血者常伴有颅内白血病细胞浸润，常是白血病致死的原因之一。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。4、器官和组织浸润的表现，白血病细胞可有多脏器的浸润，出现不同的浸润症状：(1)多见的是骨髓的浸润出现胸骨压痛，骨及关节的浸润出现疼痛症状，少数病例的骨痛症状是由于白血病骨髓坏死所致。(2)淋巴结、肝、脾的浸润可出现不同程度的肿大。较急非淋常见，各约占75%、85%、78%。(3)约有10%的病例在起病时即有头痛、恶心、呕吐，已有中枢神经系统白血病的表现。脑脊髓膜浸润出现脑膜白血病是中枢神经系统白血病浸润的常见类型，中枢神经系统白血病(CNS-L)还可表现为脑实质的浸润以及脊髓的浸润，根据不同部位可出现相应的定位体征。(4)皮肤浸润在急淋中并不多见，若有皮肤累及者，多系早期B细胞表型者。(5)睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源。若伴随出现以上症状者，建议及时到医院血液科做化验检查，做到及时发现及时治疗，以遏制病情的进一步发展。2014年11月26日7343
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王亮主任医师 北京同仁医院 血液内科 急性淋巴细胞白血病是什么疾病？急性淋巴细胞白血病是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是大量不成熟的淋巴母细胞产生。这些白血病细胞在骨髓聚集，破坏骨髓的正常造血；并且能够通过血液扩散至全身，导致患者出现贫血、出血及感染等。它的发生率？急性淋巴细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，在癌症发病率中占0.3%，一般人群中，大约10万人中有1到1.5个人患有该病。哪些人容易得该病？急性淋巴细胞白血病最要发生在儿童，占儿童急性白血病的80%，而占成人急性白血病的20%，平均发病年龄为25至35岁，男性比女性更常见。它的病因有哪些？急性淋巴细胞白血病的病因尚未明确，但认为可能是某些因素引起控制正常造血的基因受到破坏。研究发现导致急性白血病发生危险增加的因素有：1、 接触过高剂量的放射，如核事故或因为癌症接受过放疗；2、 工业用的化学物，如苯等有机溶剂或因癌症接受过化疗；3、 吸烟及环境污染等；4、 患有骨髓增生异常综合症（MDS）；5、 患有遗产性疾病：唐氏综合症、Fanconi's贫血等它有哪些症状？它的主要症状是由缺乏正常血细胞引起的。包含：1、 贫血，表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；2、 反复感染且不易治好，主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；3、 出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4、 器官浸润：淋巴结无痛性增大、肝脏和脾脏增大、牙龈肿胀及胸骨压痛等。如何诊断这种病？急性淋巴细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积，诊断标准为骨髓或外周血原始细胞（白血病细胞）≥20%。我属于急性淋巴细胞白血病的哪一个亚型？急性淋巴细胞白血病不是一种单一的肿瘤，是一群发生在骨髓淋巴细胞系的白血病。FAB分类系统通过显微镜下白血病细胞形态学上的差异将急性髓细胞白血病分为3个亚型。现在世界卫生组织分类系统通过白血病细胞的形态学、免疫表型、细胞遗传学及分子细胞学等方面更加准确地对急性淋巴细胞白血病进行分类，提供了更多的信息来预测疾病的预后和指导治疗方法的选择。并通过以上检查对急性淋巴细胞白血病进行危险分层。如何治疗？因为这种肿瘤进展很迅速，需要明确诊断后立即治疗。治疗方法依靠很多因素：急性髓细胞白血病的亚型、白血病细胞的遗传学异常、年龄及身体健康状况。急性淋巴细胞白血病的治疗是建立在危险分层基础上的个体化治疗，治疗分为四个部分：1、诱导化疗，目的是清除体内白血病细胞，获得完全缓解，骨髓能够获得正常造血等；2、缓解后巩固治疗，目的是维持骨髓的正常造血及清除体内的残余白血病病灶，防止复发。3、维持化疗，通常需要2至3年，减少白血病复发率；4、中枢系统白血病预防，急性淋巴细胞白血病具有更高中枢系统侵犯风险，需要通过鞘内化疗及大剂量化疗来减低中枢白血病的发生率。治疗的疗效如何？急性淋巴细胞白血病是一种可以治愈的恶性肿瘤，它的生存率随着发病年龄的增长而逐渐下降，如儿童急性淋巴细胞白血病的长期无病生存率超过80%，而成人的长期无病生存率只有30%至40%左右。有哪些治疗副反应？治疗复返因的类型和严重程度引人而异，主要依靠接受的治疗方案和个体因素等。一般来说，治疗方案越强，相关的副反应就约严重。大部分副反应是可控制及可逆转的。化疗主要引起骨髓抑制，常常在化疗的一周内会出现血细胞减少，其恢复需要一段时间，依赖于化疗药物的种类和剂量及病人白血病治疗反应等。在此期间，患者通常需要得到足够的支持治疗，如使用层流床隔离、升白细胞治疗、抗生素治疗及输血等。其它化疗并发症有：1、疲惫乏力2、食欲减退、恶心及呕吐3、口腔溃疡4、腹泻或便秘5、不孕不育6、引起第二肿瘤可能2012年06月29日18145
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