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2011年12月19日
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 急性肾炎大多是一个良性自限性疾病，只要及时去除病因，辅以适当的治疗，95%的急性链球菌感染后肾小球肾炎病例能完全康复，少于5%的病例可有持续尿检异常（血尿、蛋白尿）。所以，对于急性肾炎的治疗原则是：控制感染、对症治疗以预防致死性合并症的发生，等待肾脏自行修复。主要的治疗措施包括：卧床休息、低盐或无盐饮食、抗感染、利尿降压等。经过上述治疗，病情能很快好转。一般肉眼血尿消失最早，发病后1～2周尿色转清，2周左右自行利尿消肿，氮质血症和高血压也随之恢复正常。尿液检查恢复较慢，常迁延数月，大部分儿童都在半年左右尿蛋白转阴，1年以后大部分患者尿蛋白基本都可以转阴，遗留镜下血尿可以迁延数月、或可在12～18个月内最终完全恢复正常。但仍有极少数患儿在临床痊愈5～20年后又出现尿蛋白、高血压，终致慢性肾功能衰竭、尿毒症。急性期死亡病例在1%以下，主要死因是急性肾功能衰竭。2011年12月19日19647
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 首次发现的血尿、蛋白尿者不一定都是急性肾炎。有很多肾小球疾病第一次发病时的情况与急性肾炎十分相似，临床上应该加以鉴别。其中最应该警惕的是急进性肾炎。该病的首发症状与急性肾炎一样：少尿、血尿、水肿、高血压、氮质血症，但它的病情发展是个迅速恶化的过程：少尿逐渐加重乃至无尿（每日尿量少于100毫升），肾功能急骤恶化，血BUN及肌酐迅速升高，B超测量双肾体积明显增大。由于该病是个急速进展的疾病，能否保存一部分肾功能与开始治疗的时机密切相关，治疗进行得越早、疗效越好，预后越乐观，所以及早作出诊断有极其重大的临床意义。链球菌是引起急性肾炎的主要致病菌，但极少数情况下，它也可以导致急进性肾炎！因此，开始考虑为急性肾炎的患儿如果病情在2～6周中不仅不好转，而且越来越重，就必须高度怀疑急进性肾炎的可能性、尽快做肾穿刺及肾病理检查以明确诊断。 各种慢性肾小球肾炎如系膜增生性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶硬化性肾小球肾炎等起病隐袭，患儿平时没有什么不适的感觉，常常也是因为上呼吸道感染诱发患儿出现水肿、血尿和蛋白尿，这时也容易被误诊为“急性肾炎”。但慢性肾炎急性发作的潜伏期短，一般为3～5天，而且病情持续发展，不会在一、二个月内自行好转，这时如果条件允许应积极做肾穿刺，根据肾病理改变的特点制定相应的治疗方案。 IgA肾病也很容易与急性肾炎混淆。该病也常发生于“上感”之后，首发症状多是间断性肉眼血尿，和（或）持续性尿红细胞增多，但潜伏期很短，一般在前驱感染后数小时发病，很少出现少尿、浮肿和高血压，肾脏的病理特点是肾小球系膜增生，IgA在系膜区沉着。如临床不能区分，应作肾穿刺以确诊。 此外，急性全身感染发热性疾病也可引起一过性蛋白尿及镜下血尿，但血尿和蛋白尿会随体温正常而消失。2011年12月19日8922
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林云华主任医师 北京安贞医院 泌尿外科 急性肾炎（acute nephritis)是常见的肾脏病。以急性起病，不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿和一过性蛋质血症为临床特征的一组疾病。常有先驱感染，距发病约2~4周，链球菌感染常见。此外，偶可见于其它细菌或病原微生物感染后。急性链球菌感染后肾炎最为常见，故本节重点讨论此病。 急性链球菌感染后肾炎 急性链球菌感染后肾炎(post streptococcal glomeru-lonephritis)，由于乙型溶血型链球菌A族致肾炎菌株感染后，机体产生针对该抗原的抗体，形成抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球，通过补体激活，嗜中性粒细胞参与等导致发生急性肾炎。 [诊断要点] 一、部分病例有急性链球菌或其他病原微生物感染，多在感染后周2~4发病。 二、水肿：常为起病第一个症状，轻者为晨起眼睑浮肿，严重者普遍及全身。可凹性不明显。大部分病人2~4周自行利尿消肿。 三、血尿 几乎每例都有血尿（肉眼或镜下变形红细胞尿），肉眼血尿发生约40%，新鲜尿标本可见红细胞管型，几天后转为镜下血尿，一般个5~6个月消失，也可持续1~2年才恢复。 四、大部分病人有少尿。 五、高血压：80%病例有，多为中度[20.0~22.7kpa/12.7~14.7kpa(150~170/95~110mmHg)]常与水肿程度平行。 六、尿常规：蛋白尿多为中等量（<3.5g/d)。新鲜尿标本可见红细胞管型，同时可见颗粒管型及少数肾小管上皮细胞。 七、血补体C3降低为突出特征，多在病程6~8周恢复正常。约70~80%病人抗O增高。65%病人有血尿素氮及血肌酐升高，利尿数目后可恢复正常。 八、B型超声波：多数显示双肾增大。 九、肾脏病理：典型表现为光镜下肾小球内皮细胞增生、肿胀。电镜下见上皮下电子致密物沉积形成驼峰状。 [鉴别诊断] 一、慢性肾炎急性发作：多在感染后3~5天出现症状，尿比重可下降，可能有不同程度贫血，长期高血压引起心脏及眼底变化。"B"型超声显示肾脏可小，肾功能可有持续性损害。 二、IgA肾病：潜伏期短，一般感染后1~3d，甚至数小时发病，有反复发作史，血清免疫球蛋白IgA可有升高，肯定诊断需肾活检免疫荧光见IgA呈颗粒状沉积于肾小球系膜区。 [治疗] 一、一般治疗 （一）应严格卧床休息，直至肉眼血尿消失，浮肿消退，高血压及氮质血症恢复正常。而仅尿未完全恢复正常时，可逐渐增加活动，担应定期隋诊。 （二）饮食宜富有维生素低盐饮食，如尿蛋白不是大量对蛋白质入量并无特殊要求，如存在蛋质血症，应低精蛋白质饮食。水肿重且尿少者，应控制如水量，每日不超过前一天尿量加不显性失水量（前一日尿量+500ml左右）。 二、对症治疗 （一）利尿：经控制水、盐入量后，水肿仍明显者，应加服利尿剂。 （二）降压：轻度高血压[舒张压<12.7kpa(95mmhg)]可不用降压药。如舒张压>13.3kpa(100mmHg)时，应服降压药，一般采用利尿剂类，β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂。如严重高血压可选用硝普钠，静脉点滴（具体降压药物及剂量，详见高血压肾损害章）。 （三）控制心力衰竭：洋地黄类药物效果不肯定。主要措施为利尿、降压、必要时可应用硝普钠静点。 三、感染灶治疗 （一）如患者存在病灶细菌培养阳性时应给予青霉素治疗，80万单位，日2次，肌注约2周。如青霉素过敏者换用红霉素，0.3g，日3~4次，口服。 （二）急性肾炎患者，如病情反复，而且扁桃腺病灶明显者，应扁桃腺摘除。手术指征： 1.肾炎稳定，无明显症状，尿蛋白<(+)，尿沉渣红细胞<10个/HP。 2.扁桃体无急性炎症。 3.术前后各用青霉素2周。 四、中医中药：本病多数实证。根据辩证可分为风寒、风热、湿热，分别予宣肺利尿，凉血解毒等疗法。 五、透析治疗：有以下情况应及时透析 1.少尿性急性肾功能衰竭，特别伴有高血压。 2.严重水、钠潴溜，引起急性左心衰竭，经用利尿降压等方法效果不佳时，应采取透析疗法超滤脱水。2009年02月01日12573
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