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2023年11月05日
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韩文博主治医师 北京中医药大学第三附属医院 心血管科 你若性命相托，我必全力以赴。 5月天，急诊收入院一位84岁高龄的急性心肌梗死合并消化道出血的老先生。 血色素8g，白蛋白29g/L，尽管还没有见到患者本人，但通过化验结果和初步诊断，可以判定基本状况并不十分理想。 对于急性心肌梗死来说，首要治疗手段是开通闭塞血管，然而消化道出血是介入手术的禁忌症。由于老先生合并了消化道出血，目前只能药物保守治疗。 不一会儿，急诊科将老先生送到了病房。我嘱咐护士立即心电监护、吸氧，并立即做了全导联心电图和心脏彩超进一步评估。 老先生和蔼可亲，很配合我们的诊疗工作。随着检查不断完善，又发现了新的问题，双下肢肌间静脉血栓形成。急性心肌梗死需要抗血小板治疗，肌间静脉血栓形成需要抗栓治疗，而这些药物都会进一步增加消化道出血风险，治疗是相互矛盾的，用药时机、药物用量的把握都是对医生的考验。 综合评估后，我们决定先解决消化道出血问题。通过禁食水，给予肠外营养支持和胃黏膜保护剂，老先生消化道出血的问题得到初步控制，连续1周的大便潜血化验均为阴性，血红蛋白没有进一步下降，提示已经没有活动性消化道出血。于是我们开始给予小剂量的抗血小板药物进行治疗，根据耐受程度逐渐加量。 经过2周的治疗，老先生的精神状态好了许多，也能在床边坐一坐，逐渐增加活动量。但只要血管狭窄的问题没有解除，心功能就难以完全恢复，今后的日常生活也就难以保证。因此，在和家属反复沟通后，我们决定进行冠状动脉造影明确血管病变，必要时给予介入治疗。 冠脉造影结果显示：前降支50%弥漫性狭窄，回旋支细小，90%节段性狭窄，右冠状动脉近段99%局限性狭窄。心脏的三支血管中，有两支都狭窄严重，尤其是大的右冠状动脉，是这次心肌梗死的罪犯血管。由于血管并未完全堵死，心肌细胞仍有血供，解除罪犯血管的狭窄，将有助于心功能的进一步恢复。与家属沟通后，我们决定对右冠状动脉进行干预，考虑到老先生高出血风险，通过光学相干断层成像导管（OCT）精准评估后，最终使用药物球囊进行治疗，以减少未来出血风险。 药物球囊扩张后使用OCT进一步评估，显示管腔面积明显增大，未见夹层形成，手术成功。血管狭窄解除后，随着心肌供血的改善，老先生的心功能也逐渐恢复，出院时已经可以步行500米左右。 随着老先生状态恢复，我们在消化科建议下，进一步做了胃十二指肠声学造影评估消化道情况，结果未发现明显异常，老先生最终顺利出院。 当急性心肌梗死遇上消化道出血，需要多种手段综合评估栓塞和出血风险，制定最佳方案，精准治疗，才能取得好的治疗效果。2022年06月26日307
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张勇刚主任医师 汕大第二附属医院 心血管内科 11月20日 心肌梗死救助日-了解急性心肌梗死 心肌梗死是什么 急性心肌梗死是指急性心肌损伤标志物血清肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限，同时有急性心肌缺血的“五大临床证据”，包括： （1）急性心肌缺血症状； （2）新的缺血性心电图改变； （3）新发病理性Q波； （4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据； （5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。 心肌梗死分型为5个类型: 其中1型由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死（典型的心肌梗死）。 2型为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。 病人典型表现：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射； 其它表现：常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难、皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。 如何判断高危心肌梗死： （1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等； （3）重要脏器出血病史：脑出血或消化道出血等； （4）大面积心肌梗死：广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死； （5）合并严重并发症：恶性心律失常[室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）或室颤]、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等； （6）院外心脏骤停。 需要和哪些疾病鉴别： 主动脉夹层：凶险，表现向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥。 急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音。 急性肺动脉栓塞：轻重不一，重者呼吸困难、血压降低和低氧血症、晕厥等。 气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化道疾病：消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便，急性胃肠穿孔表现为急腹症、板状腹；急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。急性胰腺炎左上腹痛，严重者可出现休克；其它如反流性食管炎需要鉴别。 这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。 院前及院内急救 及时拨打120急救电话, 把握黄金救治120分钟 参考文献： Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617. Runge MS, Ohman E. M 著，胡大一，王吉云主译，Netter's Cardiology，P12. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）.中华心血管病杂志 2019，47(10): 766-7832021年11月21日989
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 各位好，有阵子没见了，骆医生去放了一个月的小假，不知道大家都还好吗？骆医生最近接诊的冠心病人不少，有一些病人很年轻，50几岁，甚至有40几岁的。实际上在我国，由于高血压和糖尿病的知晓率和治疗率都很令人堪忧，我们身边有很多人甚至我们自己，都可能已经是一个冠心病人而我们却浑然不知。当然骆医生并不是危言耸听，让大家惶惶不知所措，或者干脆上医院做个冠脉造影。但确实，我们需要掌握一点有关冠心病的预防措施。 预防心梗 首先我们要知道冠心病发病的高危因素，这在我的公众号里面已经无数次提起了，再罗列一遍：肥胖，高血压，高血脂，高血糖，吸烟，家族性冠心病以及不良的生活习惯。预防冠心病，首先可以做到的就是戒烟，改变不良的生活习惯，例如停止熬夜，泡吧，饮食健康，规律，常做有氧运动等等。另外就是要重视常规体检，对于高血压，高血脂，高血糖及早发现并积极治疗。 心梗的常见症状 突然发生，突然加重的剧烈胸口绞痛 触电样的胸痛，可以放射到颈部，咽喉，左侧上肢，后背或者是上腹部 大汗淋漓 头晕，恶心和呕吐 呼吸不畅 胸闷，胸口烧灼感 心悸，自觉心律不齐 极度疲劳感 胸口有大石压迫感 以上症状都不是典型的心梗表现，常常在不经意间发生，程度轻重不一，有时甚至不易察觉。特别在女性，症状通常都不太明显。因此，如果您是一个冠心病人，或者有着冠心病的高危因素，千万不要忽视以上症状。 急诊室，一秒都不要耽搁 从上述症状发生到心梗的来临是分分钟可能发生的事情，因此一秒都不要耽搁。在采取必要的自救措施，例如吞服阿斯匹林或者救心丸之后，赶快呼叫120！比较重要的就是冠心病或者“三高”人群应该在家里备有阿斯匹林，硝酸甘油等药物，手机里设置上紧急联系人或者联系电话，特别对于那些独居的老人来说。另外，平时学习和掌握一些呼吸循环支持的急救知识和操作能力（CPR）也是非常重要的。在急救车到来之前，如果您爱的人已经没有了心跳或者呼吸，那么不要犹豫，胸外按压也许是您挽留ta的最后机会。2021年10月16日400
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2021年09月29日883
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.为什么都说心梗危险期是1周？ 发生急性心肌梗死后，心肌极其脆弱，发生心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停甚至破裂的风险极高，因此患者需要绝对卧床，减轻心脏负担，降低并发症出现概率。 过去，绝对卧床的时间为1周，随着急诊支架介入治疗的开展，患者生存率大大增加，卧床时间缩短为3天。但是，大家仍按习惯将发病后1周称为“危险期”。 2.急性心肌梗死并没有严格的危险期一说 实际上，心梗后致死性并发症出现的可能将伴随整个修复期。 由于心肌细胞是不可再生的细胞，心脏的修复是靠形成瘢痕组织来完成。在瘢痕组织修复之前，如果心脏负荷明显增加，心脏都有破裂的风险，而瘢痕形成的时间可以长达6周。2021年09月29日1497
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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 流行病学再灌注治疗的应用明显减少了左心室血栓形成的发生率。前溶栓时代，急性前壁心肌梗死后左心室附壁血栓发生率高达60%。溶栓时代，2维超声心动图发现急性心肌梗死后患者17%有左心室血栓，前壁心肌梗死可达34-57%，大面积心肌梗死更容易发生。八十年代急诊PCI时代，发生率报道区别很大，可能是因为解剖、心肌梗死后干预的时间、采用的影像学方法、检查的时间等因素造成。2016年一项STEMI荟萃分析（超过10万例患者）显示，左心室血栓（超声心动图诊断）发生率2.7%，前壁STEMI 9.1%。2018年一项对STEMI后1个月内CMR检测到左心室附壁血栓超过2千例患者的荟萃分析显示总发生率6.3%，前壁STEMI 12.2%，前壁STEMI伴LVEF2021年05月17日2277
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宋雷主任医师 阜外医院 心血管内科 心血管患者到底能不能打新冠疫苗？大家好，我是阜外医院冠心病中心的宋雷医生，嗯，现在疫情期间呢，很多患者问能不能打新冠疫苗，尤其是对于一些冠心病的患者来说，呃，实际上对于绝大部分患者，只要是病情处于稳定期，都是可以接种新冠疫苗的，除非是我的冠心病啊，不稳定，频繁的发作啊，或者是急性心肌梗死的急性期，心衰的急性期，血压控制的不满意，还非常高或者非常低啊，或者是一些疾病的都不平稳的，这种情况下是不适合接种的啊。大部分情况下，我坚持吃药，没有什么急性的胸疼，或者这个心衰憋气的这种发作，那么新冠疫苗接种都是没有问题的。 当然，我们在接种的前后这段时间呢，我要注意休息，不要剧烈运动，别抽烟喝酒啊，按时服药啊，这个是我们冠心病人始终都需要注意的。2021年05月13日1623
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励峰主任医师 上海市第六人民医院 心血管外科 专家简介：励峰，上海市第六人民医院心血管外科主任，主任医师，教授，医学博士，硕士生导师。在心血管外科领域有丰富的理论和临床经验。在大血管外科、冠脉外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收国内外最先进的手术理论和方法，并有开拓性工作。在上海市率先开展了应用乳内动脉和桡动脉的搭桥手术，也率先开展了瓣膜手术中的射频消融手术。尤其在房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的外科微创封堵手术上有较深的造诣，其中室间隔缺损的外科封堵手术在世界上和国内都是属于开创性工作，影响很大。心肌梗死在很多人看来是老年病但是从近几年来看心肌梗死的确年轻化了2021年1月2日下午，《巴啦啦小魔仙》凌美琪扮演者孙侨潞的妈妈发文证实女儿去世的消息，该微博证实，25岁的孙侨潞死于心肌梗死。近年来，心肌梗死呈年轻化趋势。2016年十一长假期间，“春雨医生”的创始人张锐心肌梗死去世，年仅44岁；2014年1月2日，47岁的小马奔腾公司老总李明死于心梗；2012年8月2日，年仅25岁的浙江电台主播郭梦秋在家中突发心肌梗死去世。近年来，不断有人年纪轻轻就因心梗而猝死的新闻频频曝出，引发关注。其中，孙侨潞是最新、最年轻的一例，尤其令人震惊。从47岁、44岁，到25岁，因为心肌梗死引发猝死的案例不断年轻化，引起大家的强烈关注。著名心血外科专家励峰说，很多年轻人就栽在首次的急性心肌梗死上，因为在这之前，他们觉得自己没有任何毛病，更或是不认识这个病。视频：从临床上来看心肌梗死年轻化每次看到年轻人心梗猝死的新闻，我们总是心头一紧，然后继续熬夜，敷最贵的眼霜，熬最晚的夜……但是，我们的身体真的如我们想象中那么强大吗？心肌梗死之前有没有一些征兆？作为“鸭梨山大”的年轻人，如何工作、健康两不误？本期节目我们请到了上海著名心血管外科医生励峰，为大家详细科普心肌梗死的发病机制和预防方法。本期嘉宾本期重点一、什么是心肌梗死？心肌梗死一般指的是急性心肌梗死。是指因冠状动脉出现急性堵塞，心脏肌肉因缺少血液供应出现坏死，使得心脏功能受损的一种可能危及生命的急性病症。简单来说，我们心脏会跳动，离不开强劲有力的心脏肌肉在不断地收缩、扩张，而滋养这些心脏肌肉的血管就是从左心室伸出来的两条血管形成的枝枝叉叉，看起来有点像倒置的皇冠，医学上叫做冠状动脉。二、心肌梗死为何如此凶险？在说这个问题之前，我们要认识一下我们的血管。正常的血管口径大，管壁光滑柔软而且弹性好，输送血液能力很强，但是随着年龄增长，胆固醇、甘油三酯等成分在血管内壁上越积越多，形成像粥一样的白色斑块，白色斑块越积越多，血管的口径就越来越窄，柔韧性也随之降低，血管开始硬化，这就是动脉粥样硬化，被称为“埋在血管里的定时炸弹”。一般情况下，血管从十几岁开始老化，当存在高血压、高血脂和高血糖的时候，这种衰老就会加速。粥样硬化后的动脉受到刺激，比如剧烈运动、过度疲劳、天气变化等诱因，会发生斑块脱落，堵塞血管，引发各种急性病症。当滋养心脏的冠状动脉发生堵塞时候，问题就严重了，特别是负责心脏收缩的肌肉没有了血液供养，马上就会停止工作，引发心肌梗死。所以，简单来说，心肌梗死是冠心病中最厉害的一种。对于很多不认识这个病的患者来说，如果早期没有好好预防，发病时又没有得到及时有效的救治，那很可能生命时钟就此停摆，没有重来一次的机会了。三、心肌梗死为何年轻化了？据国家卫健委发布的数据显示，从2007 年到2009 年，25 岁以上人群急性心肌梗死的发病率逐年上升，特别是35 到44 岁人群的发病率上升幅度最大，三年中增加了31.8%。急性心肌梗死年轻化的主要原因有两点，一个是处于不健康的社会环境，例如高强度、快节奏的工作和生活环境；一个是不健康的生活方式。例如很多人从青年甚至少年时期开始就有一些不好的生活方式：缺乏运动、胡吃海喝、吸烟、熬夜、酗酒等等。身体长期在这样的高压环境下，就很容易出问题。举例来说：吸烟是引发心梗的一大杀手。中国男性一直是世界上吸烟率最高的人群之一。2010 年全球成人烟草调查的中国项目调查显示，中国15 岁及以上男性吸烟率是52.9%，女性吸烟率为2.4%，而且有7.38亿不吸烟人群在遭受二手烟的危害。烟草包括二手烟是所有慢病的共同危险因素，是心肌梗死年轻化的权重排序第一的危险因素，也是完全可逆的成本最低的可控因素。其中，中国参加的52个国家的Interheart Study数据显示，急性心肌梗死年轻化影响因素中，排位第一、权重最大的就是吸烟。大家不妨查下，英年早逝者大多为烟民。过量饮酒是中青年人心肌梗死的又一重要危险因素。英国医学研究人员发现，大量饮酒会损伤血管壁、诱发血小板聚集等，从而引发或加重心肌梗死。目前认为，饮酒与急性心肌梗死的关系与数量有关，时间越长、酒精的积累越多则影响越大。2021年02月23日1485
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