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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症，是多种病因引起的胰酶激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹剧烈疼痛、恶心呕吐、发烧和血淀粉酶增高等为特点。主要症状特征有突然发作的上腹部剧痛，伴有恶心呕吐、发热、黄疽等；严重者可出现腹膜炎、感染性休克、呼吸衰竭等。病变轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，通常1-2周内即可完全恢复，病死率极低。少数严重者病情凶险，表现为胰腺出血坏死，易并发休克和呼吸衰竭等，死亡率高，总体病死率为35-50%。急性胰腺炎常见的病因有胆石症、暴饮暴食和大量饮酒。其中胆石症最为常见。国内占50%以上，称为胆源性胰腺炎，占所有急性胰腺炎的50-60%。胆汁由肝脏产生以后，一部分直接经过肝总管、胆总管排入十二指肠，一部分经过肝总管、胆囊管，进入胆囊进行浓缩储存，待到机体需要时再经过胆囊管、胆总管排入十二指肠。此外，胰腺所分泌的胰液，是通过胰管流入十二指肠的。胆总管和胰管在注入十二指肠的地方汇合在一起，形成十二指肠壶腹部，并开口于十二指肠乳头。所以说，十二指肠乳头就是胆汁和胰液（两种人体最重要的消化液）从肝脏和胰腺流入肠管的必经之路。十二指肠乳头的结构非常精细，乳头开口非常细小，而且周围有括约肌控制其关闭和开放。人类进化出这种结构，可以只允许胆总管中的胆汁和胰管中的胰液从上往下流入十二指肠，而不允许十二指肠中的食物自下而上反流入胆管和胰管中。急性胰腺炎与胆石关系密切，由于上述解剖结构，当胆囊结石掉落入胆总管，一旦结石嵌顿于壶腹部，阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道”反流入胰管，将会导致胰腺炎与胆管炎，此类胰腺炎即称为急性胆源性胰腺炎。那么，哪类胆囊结石更容易诱发急性胰腺炎呢？首先，我们了解下胆囊结石的分类：1、胆固醇类结石：80%以上属于此类，呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一。X线或CT检查多不显影。2、胆色素类结石：呈棕色或褐色，形状大小不一，呈粒状、长条状。X线检查常可显影。3、混合性结石：前两者的混合，较少见。其次，我们了解下胆道的直径。胆囊呈梨形，位于右上腹肝脏的胆囊窝内。通常长5-8cm，宽3-5cm，容积40-60ml。可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈三部分。而胆囊颈延伸后形成胆囊管，长2-3cm，直径0.2-0.4cm。胆囊管汇入胆总管，其长约7-9cm，直径0.4-0.8cm。由此我们可以看出，胆囊内的结石必须通过胆囊管后，才能进入胆总管。在胆囊结石发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。因此，越接近胆囊管直径大小的结石，越容易掉落入胆总管。一般来说，＜0.5cm的小结石就容易掉入胆总管，从而诱发胰腺炎。而＞0.8cm的胆囊结石不容易通过胆囊管进入胆总管。当然，由于胆囊管处胆囊内壁粘膜可形成螺旋状皱襞，一定程度阻止胆囊结石掉落入胆总管。所以并不是所有的胆囊小结石都会掉落入胆总管。此外，有些胆囊管由于反复炎症刺激，结石梗阻，导致胆囊管逐渐增粗，直径可扩张至1cm，甚至与胆囊直径相同，胆囊和胆囊管即成圆筒形。此时，胆囊内的大结石也容易掉落入胆总管，最终诱发急性胰腺炎。此外，有研究分析表明，胆囊结石数目较多、形状呈球状、质地软碎、小结石或微结石等等因素，与急性胰腺炎的发病密切相关。很多人错误地以为，小的胆结石对健康影响不大，所以不愿意手术，其实，引起胰腺炎的胆结石通常是那种泥沙样的小结石，因为小的结石容易通过胆囊管进入胆总管，如果结石不能及时排入十二指肠，嵌于胆总管下端引起梗阻，可引起急性胰腺炎而危及生命。总之，患了胆结石，建议到肝胆胰外科的专业医生处就诊，结合病情制定个体化治疗方案。如果有手术的必要性，则建议早期手术，特别是以往曾有胆源性胰腺炎发作史的胆囊结石患者，更应尽早手术，以免胰腺炎的复发。2019年07月21日
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谢智钦主治医师 株洲市中心医院 肝胆胰外科 大家好，我是谢大夫今天啊，我们重点来讲一讲我们肝胆胰外科一个比较沉重的话题啊，急性胰腺炎。 急性胰腺炎啊，这个病发病率也挺高的，尤其现在生活水平改变，改善之后啊，他跟喝酒啦，吃了一个特别好的一些高脂的饮食啊，暴饮暴食啊有关系。 现在啊怎么样，才知道怀疑自己急性胰腺炎呢，它有哪些表现呢。 急性咽最重要的表现就是腹痛特别痛啊，胀痛啊，在整个肚脐眼上方的一条带都痛，痛的，有时候背痛啊打滚啊，肚子里绞着痛都有可能。 还腹胀，还有恶心呕吐。 这种痛啊，吐完之后还是不缓解的，就你吐多少东西还是痛还是胀啊。 还有就是就是你肚子痛的那些地方摸摸不得，一碰就痛啊，就是主要是这些。2019年05月30日3238
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胡国勇副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 消化科 【高脂血症的危害您知多少？】 随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来高脂血症的患者在迅速地增加。高脂血症对心、脑血管系统的危害已被大众所熟知，如动脉粥样硬化、冠心病、脑梗塞等，也会引起脂肪肝、肝功能损害。殊不知，高甘油三脂血症亦可导致“脂肪胰”，甚至引起急性胰腺炎等危重疾病。研究表明，高甘油三酯血症患者大约有12%-38%会发生急性胰腺炎。 【重症胰腺炎，生命难以承受之重！】 胰腺，是位于我们身体左中上腹部分一个小小的器官，位置隐匿，但却是人体第二大消化腺体，有促进消化和调控血糖的重要功能。每逢过年佳节，亲朋好友欢聚一堂，一起举杯，酒足饭饱，却又不少人加入“急性胰腺炎”的患病大军。其中，85%左右的轻症胰腺炎可通过常规治疗而恢复，但令人遗憾的是，目前尚缺乏针对重症胰腺炎的有效治疗方法，重症胰腺炎的治疗需要“过五关、斩六将”，通过多学科合作，甚至在重症监护室进行治疗，其死亡率仍保持在30-50%以上，故重症急性胰腺炎至今仍被看作是“生命杀手”。 【急性胰腺炎，为什么“受伤”的会是你？】 在中国，除胆石症之外，高脂血症已跃居急性胰腺炎的第二大重要病因。由于胰腺血供丰富，同时其腺泡微循环多由细小动脉构成，较少形成交通侧支，当长期高甘油三酯血症致胰腺血管发生动脉粥样硬化或形成脂肪栓子时，极易造成胰腺循环障碍，发生“胰卒中”，导致胰腺坏死并发胰腺炎；此外，游离脂肪酸氧化应激也被认为高甘油三酯血症性胰腺炎的病理生理机制之一。 【高甘油三酯血症，急性胰腺炎由轻症向重症演变的元凶之一？】 胰腺炎病人的血甘油三酯值>11.30mmol/L，或血甘油三酯值虽为5.65-11.30mmol/L，但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素，我们可诊断为高甘油三酯症性胰腺炎。高甘油三酯症性胰腺炎常具有反复发作、并发症较多、合并器官功能障碍等特点；同时，通过临床数据表明，随着血甘油三酯的升高，胰腺炎患者的病情严重程度和并发症的发生率可能相应增高，也就是意味着，血甘油三酯水平，可能是引发重症急性胰腺炎的元凶之一。 【远离胰腺炎，我们如何防微杜渐？】 高脂血症人群，要注意定期的健康体检，谨记“迈开腿，管住嘴”，不能吃高脂肪的食物，如动物的内脏、鱼籽等食品，多吃新鲜的蔬菜水果，像绿豆芽、洋葱、苹果等，要以清淡为主，多健康运动；必要时配合降血脂药物，控制血脂，特别是甘油三酯水平。此外，需戒酒，避免暴饮暴食，避免熬夜、保持规律的生活习惯，避免过度劳累、适当放松休息。当然，有胆结石的患者必要时需尽早行胆囊切除术，避免发生急性胆源性胰腺炎。 【早测风险来市一，我们让您更获益！】 《黄帝内经》有言，“上医治未病”，医术最高明的医生并不是擅长治病的人,而是能够预防疾病的人。尽管高甘油三酯水平与急性胰腺炎的发生和严重程度的密切相关，但目前医学界尚无明确评估罹患高甘油三酯性胰腺炎风险的方法和手段。上海市第一人民医院胰腺病团队经过数年的临床研究发现，除通过检测血甘油三酯水平外，通过核磁共振检测胰腺、胰周及皮下脂肪和胰腺血流灌注量，可以对患者罹患急性胰腺炎及其严重程度、病情预后等一系列风险进行早期评估，结合长期随访跟踪，为患者进行早期的保驾护航，防患于未然！ 本文系胡国勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月24日5258
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李维勤主任医师 东部战区总医院 重症医学科 胰腺炎是常见且多发的疾病。国外资料显示：每10万人中约有30-40人患病。随着人们生活水平的提高，发病率正在逐年增加。什么是胰腺炎呢？胰腺炎就是不同原因引起的胰腺组织发生炎症、胰腺受损，当胰腺出现炎症会引发一系列问题。首先，我们先了解胰腺在什么位置。如果把我们的肚子比喻成一个盛满东西的大箱子，胰腺就在箱子的最底部。它藏的比较深，大小只有100g左右，因此很难被发现。中医有五脏六腑之说，这包括胃肠肝胆脾等，但没有胰腺，由此可见胰腺是一个比较隐匿的器官。它的隐匿性给治疗带来了困难。而治疗胰腺炎要明确它的诱发因素。三大因素诱发胰腺炎①胆石症：胆囊结石、胆总管结石以及胆道疾病会引起胰腺炎。过去有60%左右的胰腺炎是由于胆源性引起。随着胆道疾病诊断水平的提高，由胆源性引起的胰腺炎发病率在逐渐下降。②高脂血症：由高脂血症引起的胰腺炎发病率正逐渐上升。由于居民生活水平提高，饮食习惯改变，进食大量的油腻食物造成高血脂患者越来越多。在亚洲人群中，大约有30%的人患有高脂血症，这个比例比欧美人群还要高。③酒精原因：欧美国家酒精性胰腺炎的发病率较高，而中国单纯酒精性胰腺炎的患者并不是特别多，这可能与中国人饮酒时通常有下酒菜，而西方人饮酒多是“干喝”有一定关系。④其它因素：除以上三种因素外，药物、手术、创伤、先天结构畸形等原因也会造成胰腺炎。胰腺炎的轻重程度对治疗有很大影响，轻症急性胰腺炎患者占到患者的80%左右，他们往往没有并发症，经过几天住院治疗就可以好。 重症急性胰腺炎患者（大约有20%），往往伴有器官功能的损害和胰腺周围并发症，这类患者住院时间长，花费较多，疗效也不佳（死亡率较高），他们是治疗的难点，也是我们团队主要治疗的患者。观看访谈视频，请点击这里： 视频→哪些原因会诱发胰腺炎？本文系李维勤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月18日19477
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李百强主任医师 东部战区总医院 普通外科 近期经常碰到一些网络咨询：急性胰腺炎反复发作，病因到底在哪里？首先提醒大家注意：“急性胰腺炎反复发作”是否是事情的真相？实际上有一部分病人只是存在轻微腹痛、血淀粉酶偏高，就被诊断为胰腺炎发作，腹痛的病因繁多，淀粉酶升高也可见于多种疾病状态。得过一次胰腺炎再发腹痛、淀粉酶升高就一定是急性胰腺炎发作吗？需要注意：在胰腺炎的诊断中腹部CT的影像学判断非常重要，需要专业医生来下急性胰腺炎这个诊断。明确存在胰腺炎反复发作的病人，有时候病因判断很困难，提供几个方向供参考：1、高血脂：注意是否存在高血脂，尤其是发病时的血脂水平，刚发病时请注意督促主管医生化验血甘油三酯，因为胰腺炎时存在的高血脂会在几天之内迅速下降到正常或者略高于正常的水平，请病友注意保存当时的化验单--近年来高血脂血症性胰腺炎比例越来越多；2、胆道系统小结石：胆道系统/胰管是否存在不容易发现的小结石？检查方法：胆道超声、MRCP，这个因素依靠病人无法判断，要依靠医生仔细甄别--胆源性因素仍然居胰腺炎病因首位；3、自身免疫：抽血化验IgG4、C反应蛋白、血沉，以进一步明确是否存在自身免疫性胰腺炎，病友可以考虑自己要求化验--不要忽略了自身免疫的因素；4、妊娠：多有家族遗传或曾发作妊娠相关性胰腺炎--多与血脂及遗传背景有关；5、先天性解剖异常：超声内镜检查有助于鉴别--近年来不断有这样的病例出现；6、胆道系统/胰腺肿瘤：多会出现较为明显的皮肤、白眼珠发黄等症状，建议：内镜/超声内镜/增强CT检查，抽血化验血肿瘤标志物CA199及CEA--容易忽略，追悔莫及；此外，个别病友患胰腺炎后对饮食调整特别敏感，多吃一点点素油都可能再次发病，饮食管理对某些胰腺炎病人影响很大--这部分的比例有增加趋势，请广大病友加以重视。饮食管理可参考我的网站文章《出院后注意事项一：出院后如何进行饮食管理》。 胰腺炎的治疗和胰腺炎病人的日常饮食控制需要细心、耐心和科学管理，在康复期的管理过程中最好能与医院医生保持联系，在医生的全程监督下完成胰腺炎的治疗和后期管理。祝各位病友早日摆脱胰腺炎的困扰、恢复康复！ 多次发作病因不明的胰腺炎病友，往往需要专科医详细了解发病情况、当时的检查化验等综合评判，欢迎到我门诊就诊（每周三下午，东部战区总医院秦淮医疗区，门诊楼3楼西侧，普通外科专家门诊）。2015年05月03日18873
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赵光主治医师 天津市中西医结合医院 肝胆胰外科 急性胰腺炎的病因比较复杂，确切的病因至今未阐明，已知多种危险因素参与急性胰腺炎的发生，而且在不同的国家和地区这些危险因素也不相同。在欧美国家急性胰腺炎的发生多与酗酒有关，而在亚洲地区，特别是我国，则以胆道疾病引起的胰腺炎为最多见。在临床上胆道疾病与酗酒构成急性胰腺炎危险因素的70～80%，其他的则与胰管狭窄、高脂血症、ERCP术后、感染、创伤、高钙、药物、妊娠等有关，尚有5～10%的患者找不到明确的致病危险因素，称之为特发性胰腺炎（idiopathic pancreatitis）。下面就常见的急性胰腺炎的危险因素作分别介绍。1．胆道疾患 胆胰管“共同通路学说”（common channel theory）是胆源性急性胰腺炎发生的解剖基础，早在1901年Opie发现结石嵌顿胆管下端造成感染性胆汁返流到胰管里，从而引起急性胰腺炎。近年有作者提出“结石迁移理论”（gallstone migratory theory），即胆管结石移动经过Vater壶腹，刺激壶腹粘膜引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，致使胆汁返流入胰管而引起急性胰腺炎的发生。胆道疾病是我国急性胰腺炎发生最常见的病因，约占50%以上。胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻,加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，十二指肠液反流入胰管，,激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。近年来研究认为，“胆道微结石”已经成为急性胰腺炎病因研究的热点。胆道微结石指的是直径2～3 mm的胆固醇结晶、胆红素颗粒和碳酸钙颗粒等，这种胆道微结石更容易引起急性胰腺炎发作。但大部分患者的ERCP及影像学检查难以发现胆道的微结石，因此常易被误诊为特发性胰腺炎。胆道微结石如何引起胰腺炎尚不清楚，除以传统的“共同通道”学说解释外，有学者认为与胆道微结石与其在壶腹部移动时的一过性刺激、压迫Oddi括约肌有关。2．酒精 尽管酒精介导的急性胰腺炎的机制尚不清楚，但毫无疑问酗酒和急性胰腺炎的发生有明确的关系。酒精性胰腺炎可以是急性发作，但大多数为慢性经过。急性胰腺炎的发生与摄入酒精量有明显相关性，如果每周摄入酒精超过420g，则发生胰腺炎的风险大大增加。在西方国家，酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2～2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。据国外资料统计，酗酒者中约0.9%～9.5%发生临床型胰腺炎，有17%～45%在病理上有胰腺炎证据。实验研究和临床观察发现，酒精可能通过以下途径引起急性胰腺炎：一是刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，增加胃酸分泌，进而引起十二指肠内酸化，促使促胰液素分泌增加；二是引起十二指肠内压升高，Oddi括约肌痉挛，乳头水肿，导致胰管内压升高；三是影响胰腺外分泌功能，在胰管内产生蛋白沉淀物，阻塞胰管而引起胰腺炎发生。3．代谢异常 高脂血症使血液黏稠度增高，血清脂质颗粒阻塞胰腺血管，导致胰腺微循环障碍，胰腺缺血、缺氧。血清甘油三酯水解释放大量有毒性作用的游离脂肪酸，引起局部微栓塞的形成及毛细血管膜的损害。有报道多种原因（如药物、糖尿病、遗传、妊娠及家族性高乳糜微粒血症）所致的高甘油三酯血症占急性胰腺炎病因的6.9%。高钙血症如甲状旁腺机能亢进、多发性骨髓瘤、妊娠期或维生素D中毒时，钙离子可剌激胰腺分泌、激活胰酶，在碱性胰液中易形成结石、钙化，阻塞胰管，肾细胞癌因甲状旁腺素样多肽物质水平增高亦可诱发急性胰腺炎。4．缺血 胰腺对缺血极为敏感，各种原因引起的胰腺缺血性损伤是急性胰腺炎发生的直接因素。除严重低血容量性休克引起胰腺缺血外，胰腺动脉栓塞和血管炎引发的微小栓子也可胰腺缺血、梗死，甚至急性胰腺炎。缺血引起的急性胰腺炎在临床上诊断较难，常易误诊，在特发性胰腺炎的鉴别诊断时应重视。5．感染 某些急性传染病如伤寒、猩红热、败血症等，严重腹腔感染如急性胆道感染等，均有可能成为急性胰腺炎的病因。据报道有些病毒如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒及巨细胞病毒等也可引起急性胰腺炎。6．手术和创伤 腹部钝伤挤压胰腺实质或胰腺穿透伤、腹腔手术操作损伤胰腺，均有可能引起胰液外溢或胆液肠液返流而引起急性胰腺炎。逆行胰胆管造影（ERCP）引发的胰腺炎在临床上占0.5～5%，多由于注射造影剂过多或压力过高引起。大多数病人属于轻型胰腺炎，多能自愈；但有少部分病人可发展为重型胰腺炎，甚至引起死亡，故应引起临床重视。7．药物 药物引发的急性胰腺炎近年来在临床报道越来越多，常用药物如氢氯噻嗪、糖皮质激素、磺胺类、硫唑嘌呤、华法令、拉米夫定、斯塔夫定、印地那韦、丙戊酸(VPA)、他汀类药物等可导致急性胰腺炎。8．肿瘤或寄生虫 胰腺或十二指肠乳头附近的良恶性肿瘤压迫胆胰管致梗阻、缺血或直接侵润激活胰酶可诱发急性胰炎。有些寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染引起胆胰管梗阻也是胰腺炎发生的原因。9．Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD) SOD是指一种发生在Oddi括约肌水平的良性、非结石性胆管阻塞，并可导致腹痛、胆固醇沉积和/或胰腺炎。但SOD临床诊断困难，最准确的诊断方法是Oddi括约肌测压法(sphincter of Oddi manometry，SOM)，但目前诊断SOD仍以判断主观症状为主，故很难确定其发病率。10．遗传性 遗传性急性胰腺炎临床比较少见，最早于1952年报道，通常为常染色体显性遗传，已证实为阳离子胰蛋白酶原N21和R117H基因突变所致。11．特发性胰腺炎 约10%的急性胰腺炎未能发现明确病因者，临床上称之为“特发性胰腺炎”，其发生率国内外报道差异较大，但其中部分经进一步检查能够发现明确病因如胰管小结石、SOD、胰腺分裂或其他少见病因如遗传性胰腺炎、囊性纤维化、胆总管囊肿、环状胰腺、胰胆管合流异常等。2012年09月05日13413
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李学武主任医师 陕西省中医医院 脾胃病科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 07年因工急性一氧化碳中毒[重度]同时发现急性胰腺炎，但我感觉无疼痛，恶心，呕吐等症状 近40天没有进食物和水，急性胰腺炎康复 急性一氧化碳中毒[重度]会引起急性胰腺炎吗？像我这样还会复发吗？我现在快4年没有复查了。陕西省中医院消化科李学武：你好：胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。病因有(1)胆道疾病。胆囊炎，胆石症等等。(2)酗酒和暴饮暴食。(3)十二指肠乳头部病变。十二指肠溃疡或炎症 (4)其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手术，腹部外伤，某些药物也可引起胰腺炎发作。与急性一氧化碳中毒没有必要的联系。复发问题，只要没有原发病。没有暴饮暴食等因素，没有以上胰腺炎的症状。就不要紧的。2011年09月23日2543
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李俊达主任医师 深圳市龙华区人民医院 消化内科 李俊达 何剑琴急性胰腺炎是消化科的常见急症，其中胆源性胰腺炎临床最常见。近20年来引用内镜介入微创手术及注重内科综合治疗，治愈率有明显提高，死亡率进一步下降[1]。1胆源性胰腺炎的病理机理由胆系疾病引起的胰腺炎称为胆源性胰腺炎，约占急性胰腺炎的50%-70%，是急性胰腺炎的最常见临床类型。其发病主要由于胆结石、蛔虫、炎症等原因引起胆总管下端突然受阻，壶腹部痉挛水肿，使胰液胆汁排出障碍，胆汁逆流入胰管，胰酶激活而发生急性胰腺炎；胰管内压增高到一定程度，末梢的胰腺腺泡发生破裂，激活的胰液向小叶周围组织外渗，消化自身组织，形成胰腺炎；而胆系的感染产生各种毒素经淋巴管扩散至胰腺亦可诱发或加重胰腺炎的发生。胆源性胰腺炎的特点，如病因不去除，胰腺炎可反复发作，反复发作的胰腺炎可形成壶腹部炎性缩窄，反过来影响胰液胆汁的引流，使胰腺炎更容易反复发作。急性胆源性胰腺炎多同时合并胆道梗阻与感染，病人常有黄疸及肝损害，其临床表现及病理改变多较严重，若梗阻未能及时解除，易发展为重症急性胰腺炎和重症急性胆管炎。2急性胆源性胰腺炎的处理目前，对轻型急性胆源性胰腺炎多主张先行非手术治疗，待病情好转后再行择期胆道手术；而对重型急性胆源性胰腺炎及急性胆道阻塞性胰腺炎和重症急性胰腺炎继发感染者仍强调手术治疗，并常规附加胆道引流，以去除梗阻、降低胆胰管内压，清除感染坏死组织，缓解胰腺病变。多年来观察发现重症急性胰腺炎凡附加胆道引流及简化手术者死亡率明显下降；反之，则死亡率增高[2][3]。究其原因可能与胆道引流后胆胰管内压迅速下降及简化手术降低了对机体的打击，减轻了对胰腺的损害有关。Acosta[4]等认为，壶腹梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关。24小时内几乎所有的病变都是可逆的，24-48小时可见部分出血、脂肪坏死，超过48小时为广泛的出血坏死。因此，尽早终止高压胆汁注入胰腺是治疗的关键。而传统的胰被膜切开减压犹如在梗阻上游的河床挖沟排涝，并不解决实质问题。这足以解释为什么传统的胰被膜切开减压引流（包括扩大手术）并不降低重症急性胰腺炎的死亡率，而单纯（或附加）胆道引流却有良好治疗效果。但本病复杂多变，手术与非手术指征有时不易掌握，一旦病情变化，将增加治疗上的困难。且手术及麻醉创伤大，危重及年老体弱患者难以耐受，术后并发症多，死亡率仍较高；而非手术治疗又不能解除胆胰管梗阻，对重症急性胰腺炎和急性胆道阻塞性胰腺炎不能终止其病情发展。近年来，随着消化内镜技术的发展，使不少疾病治疗在内镜下得以完成。急性胰腺炎曾一度成为内镜诊断和治疗的禁区，但越来越多的临床实践证实了内镜治疗是急性胰腺炎尤其是急性胆源性胰腺炎治疗手段的补充和突破，具有一定的临床意义。1998年，Neoptolemos等[5]对59例急性胆源性胰腺炎患者行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和乳头括约肌切开术(EST)，发现其并发症发生率与病死率明显低于常规治疗组，而且证明内镜介入治疗越早越好，与国内学者李兆申[6]观点一致；Bank 复习20年来急忙胰腺炎死亡率下降的相关因素，认为与内镜治疗的应用有关。王学汉[7]报道56例诊断为重症急性胰腺炎的患者经内镜治疗获得成功；彭文洪等[8]指出早期内镜治疗重症急性胆源性胰腺炎具有早期缓解症状，减轻病情，提高治愈率，缩短住院时间等优势。保红平等[9]内镜EST＋ENBD(鼻胆管引流术)配合腹腔镜胆囊切除治疗112例急性胆源性胰腺炎，认为手术彻底，能同时解决胆囊结石、胆道结石及良性乳头狭窄，使胰腺炎复发率明显降低。多数急性胆源性胰腺炎病人经内镜治疗后临床症状迅速好转，但在部分危重病人，内镜治疗后仍需继续行积极非手术综合治疗，给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶、胰液分泌、抗感染、扩容、抗休克及全肠外营养（TPN）支持、ICU监护等治疗。积极防治休克，尽量缩短休克时间是保证内镜引流后治疗成功的关键。如有条件应采用深静脉置管监测中心静脉压（CVP）指导输液，短期快速补足血容量，改善重要脏器的血流灌注，同时注意胶体的补给，纠正贫血及低蛋白血症以及热卡的补充，注意并发症的防治等。上述措施得力与否与治疗成功与否关系重大。3内镜对急性胆源性胰腺炎的治疗作用对急性胆源性胰腺炎进行内镜治疗，因胆管下端梗阻得到解除，胆胰管内压迅速下降，胰腺病变得到缓解，其炎症坏死组织因胰腺血运改善全身情况好转而逐渐修复。根据文献[10][11][12]报道和笔者多年的临床实践，发现内镜治疗急性胆源性胰腺炎有如下优点：①以微小创伤达到满意外科引流效果，操作简单，安全可靠，能够有效地降低胆胰管内压，缓解胰腺病变，起到治疗作用；②多数病人经内镜治疗能够获得成功，部分病人因此可免除外科手术的痛苦；对复杂胆胰疾患，可经引流待病情好转后通过影像学检查，明确病变部位、性质，行择期根治性手术，避免多次手术给病人造成的痛苦；③部分慢性复发性胰腺炎系胆管末端炎性狭窄所致，内镜治疗后因其狭窄情况改善或解除可使临床症状得到缓解或治愈，有利于防止胰腺炎的反复发作；④内镜治疗因避免了外科手术对腹腔和胰腺组织的侵袭和损伤，使胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症明显降低，病人常规住院日缩短，费用降低，具有明显的社会效益和经济效益。4治疗急性胆源性胰腺炎的常用内镜技术对急性胆源性胰腺炎的内镜治疗技术常包括内镜鼻胆（胰）管引流（ENB(P)D）和内镜乳头括约肌切开术(EST)。对病人是使用ENB(P)D 或EST应根据病人情况具体掌握。对胆源性胰腺炎病人，导管置入胆管或胰管均可；对非“共同通道”者，可行选择性胰管插管。理论上对急性胰腺炎病人以行ENPD为好，但临床上观察发现ENPD减压引流效果不如ENBD，可能与胰管较细引流不畅有关。如ENB(P)D有效则不必再行EST，以免延长时间增加病人痛苦，且EST有可能发生出血、穿孔等并发症，如一旦发生，将使病情更加复杂，增加治疗上的困难。EST乳头切开长度为1.0-2cm（不超过乳头肠腔隆起部），取混合电流，调好凝切指数，对准乳头11-12点方向，间歇点切，注意宁浅勿深，宁小勿大（以切开后胆汁、胰液引流通畅及导管顺利插入即可）。如一次切开有困难可分次切开。对EST有困难者则先行针刀括约肌切开术（NKS）开窗后再行EST。术中如发现出血，可局部用1：10000肾上腺素生理盐水注射或电凝止血。EST及NKS后常规置ENBD，以防局部组织水肿致引流不畅。5急性胆源性胰腺炎内镜治疗存在的问题内镜技术在临床的应用，为急性胆源性胰腺炎病人提供了一种可供选择的新的治疗方法，并在一些病例中取得良好效果。但仍存在以下一些问题：①由于内镜的特殊检查治疗手段，操作中有一定程度的不适感，有时不易为病人所接受；②ENB(P)D及EST的难易程度及成功与否受乳头解剖位置，有无结石嵌顿，狭窄部位、程度和范围，病人配合情况及内镜医师技术水平等因素决定；③急性胆源性胰腺炎是一种严重的全身性疾病，重症患者病情变化快，在此种情况下施行手术难度和风险均明显增大，对内镜手术者要求更高。今后，随着内镜技术的不断发展与提高，内镜对急性胆源性胰腺炎治疗的临床应用价值将得到进一步证实。参考文献（略）2010年01月05日5324
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