鸡胸

有很多漏斗胸、鸡胸的小孩来我们医院做手术，术后回家都要常规随访。那么一般随访时间是怎么样的？做什么样的检查？检查的目的是为了什么？这是很多患儿家长经常问的问题。这次我们就来聊聊这个漏斗胸、鸡胸术后随访

 鸡胸是指胸骨向前隆起，是仅次于漏斗胸的胸壁畸形，发病率男：女约为3：1。与漏斗胸一样病因至今尚不十分清楚，大多数鸡胸是后天性的，一般认为鸡胸的发病多与钙磷代谢障碍有关，为佝偻病的表现，一般佝偻病患儿除了鸡胸外，往往还伴有其它畸形，如方颅，“X”形腿，“O”形腿。也有学者认为鸡胸与反复发生的慢性呼吸道感染有关，长期慢性呼吸道感染使肺组织的顺应性减低，呼吸功能减低，为满足呼吸需要，膈肌运动加强，牵拉赫氏沟，逐渐形成鸡胸畸形，也有少数鸡胸是先天性的，在出生时即被发现，这类鸡胸如果合并身材高大而瘦长，上半身较下半身短，四肢远端部分细长，蜘蛛足样指(趾)，脊柱侧弯等，需警惕合并遗传性疾病，如马凡综合征等，同时也可能是神经纤维瘤病、粘多糖病及一些骨骼发育障碍的疾病的表现。还有部分鸡胸继发于先天性心脏畸形或胸部手术之后或者先天性心脏畸形心脏增大后。 有学者推荐按照解剖及不同表现，鸡胸可分为3类（如图）：（1）对称型鸡胸（I型）：最常见，占90%，表现为中下部胸骨向前隆起，两侧肋软骨对称性凹陷，剑突尖指向背部。（2）不常见，占9%，单侧肋软骨隆起突出，胸骨在正常位置，也有可能发生胸骨旋转，或伴有对侧肋软骨凹陷。（3）胸骨柄肋软骨突出型（III型）：在胸骨柄与体交界处，胸骨向前隆起突出，胸骨中下方体部凹陷，剑突指向前面，胸骨侧面呈弓形。      鸡胸一般临床症状较轻，除个别畸形很严重者可产生心肺功能不全表现，大多数患者除胸壁畸形的外观改变外，并无其他不适，当重症鸡胸肋软骨与肋骨延长内陷，胸腔容积缩小，则可能影响心肺功能，出现反复上呼吸道感染或喘息，活动耐力较差；鸡胸的另一危害是会因畸形对患儿心理产生不良影响，年龄大的患儿常有自卑感，在日常生活中为掩盖凸起的胸部，含胸驼背，甚至出现社交障碍。 鸡胸的诊断一般可通过视诊即可诊断，必要时可完善胸部正侧位片及胸部CT检查。 治疗：佝偻病所致的鸡胸，畸形不严重且无心肺功能影响者，一般在3岁以下，如佝偻病导致者，可通过抗佝偻病治疗，包括维生素D疗法、营养疗法，必要时同时补充钙剂，一般轻度鸡胸会随着生长发育和加强体育锻炼（如扩胸运动、俯卧撑等）而逐渐缓解或消退，而3岁以后的患儿，多为佝偻病后遗症，使用维生素D和钙剂治疗一般效果不佳。可使用特制的支具治疗，通过使用特制的支具压迫凸起的胸部并维持一定的时间，可达到辅助矫正畸形的目的，随着3D打印技术的进步，目前有通过红外线扫描技术结合3D打印技术的个性化的鸡胸矫正器。到青少年时期，因骨质逐渐变硬，支具有可能难以达到满意的矫形效果。且因此对大年龄的患者和对心肺有影响者，可以手术治疗。鸡胸的手术年龄一般比漏斗胸晚，手术时机一般胸廓发育及钙磷代谢相对稳定的10岁以后手术，除非特别严重的畸形或已对患儿有明显的生理和心理影响，手术年龄可以适当提前。目前推荐的鸡胸矫正术（即微创胸肋沉降术），又称反NUSS手术，即通过矫形钢板下压前突的胸骨达到矫正鸡胸的目的，一般1年左右取出固定钢板，也可以根据实际情况增减留置钢板时间。

预防鸡胸可以佩戴治疗仪或压力绷带，其最主要的原理就是在胸骨未愈合稳定前，给胸骨一个压迫。无论选择哪一种都可以，根据自己的使用方便为原则选择即可。一般可白天佩戴，晚上摘除。注意避免胸骨受力，避免长期咳嗽

鸡胸是最常见的两大胸壁畸形之一，其发病率仅次于漏斗胸，如下图所示，鸡胸和漏斗胸是相反的两种畸形，漏斗胸是向内凹陷的畸形，而鸡胸是向外突出的畸形：漏斗胸目前最常用的治疗方法是微创手术治疗，即在胸腔内放置钢板将凹陷的胸廓上抬至正常位置。鸡胸也有类似的微创手术，我在前面的文章中也做过很多介绍，即在胸腔外放置钢板将突起的胸廓下压至正常形态，具体方法可翻阅我以前分享的文章，治疗效果非常好，也是目前国内鸡胸治疗最为常用的方法。请注意我在这里强调了“国内”，这是为什么呢？因为还有一种“非手术的治疗方法”在国外部分国家非常盛行，同样取得了非常好的治疗效果，甚至大部分采用该方法治疗鸡胸的医生都认为这种非手术的治疗方法应该优先手术采用。那么到底是哪一种非手术方法呢？——体外矫形器，或者叫支具/支架顾名思义，这是放置在人体外的一种矫治鸡胸用的支具，其形态各种各样，但是原理都是一样的，都是通过外部的力量将突起的胸廓下压至正常形态，我们先来看看国外报道的各种各样的支具吧：根据国外文献的报告，这种方法的治疗效果差异非常大，我们来看一组数据，这是2020年发表在TheAnnalsofThoracicSurgery(这个杂志是全世界胸外科领域的顶尖杂志)上的一篇文章，作者回顾了既往的一些发表过的文章，结果如下：我们来看最后一列（SuccessRate%,即成功率），结果显示成功率在39-100%，每一个中心的治疗效果差距非常大，我们取一个中间值作为参考，大约在70%，这虽然并不一定科学，但也可以在一定程度上说明问题，即这种治疗方法对于鸡胸是非常有效的。大家也许会有质疑，70%并不算高啊，其实不然，作为一种无创的方法这个结果就非常满意了，因为这个方法并发症发生率低，并且不留疤痕，这就非常具有吸引力了，并且我们看有一些治疗中心的有效率超过了90%，说明该方法是可以有很高的成功率的，只要操作得当。那么到底是哪些因素影响了治疗的成功率呢？其实最主要有两大原因，一个是患者胸壁的活动度；另外一个是患者的依从性。简单的说就是如果一个鸡胸的患者胸壁比较软，并且能够坚持佩戴外固定支具，那么治疗效果就会非常好；反之，如果患者的胸壁非常坚硬，并且不能坚持佩戴效果就会非常差，甚至无效。其实这非常好理解，因为外固定支具的治疗原理和微创鸡胸手术的治疗原理是一样的，都是通过外力压迫的作用使得突起的胸廓回到正常位置。理论上外固定矫形支具可以达到和微创鸡胸手术一样的治疗效果。但是实际操作中确实存在各种各样的问题，比如患者年龄太大，胸壁太硬，按压至正常形态需要很大的力量，那么使用外固定支具容易导致皮肤破损、疼痛、胸闷等等，不能坚持使用，因而治疗效果差，有研究显示小于14岁的患者使用外固定支具治疗效果要明显好于大于14岁的患者。所谓依从性，其实就是坚持佩戴外固定支具的时间，理论上佩戴时间越长越好，我个人认为比起胸壁软硬程度，依从性是影响外固定支具治疗效果的一个更为重要的因素，微创鸡胸手术为什么会取得非常好的治疗效果主要原因就是排除了依从性这个不确定因素，因为钢板是放在人体内部的，也就是24小时在起作用，无论你愿意还是不愿意你必须依从。有大量的研究显示依从性更好的患者治疗效果要明显好于依从性不好的患者，即使成年患者使用外固定支具，只要依从性好，同样可以取得非常好的治疗效果。那么使用外固定支具一般需要治疗多长时间呢？每位患者治疗的时间其实差异是很大的，部分患者1个月就可以恢复正常，有一些患者甚至需要1-2年才可以恢复正常，一般来说只要每天佩戴坚持20小时以上，3-6个月就可以见效了，当然为了巩固治疗成果避免复发，最好佩戴时间延长到2年，这也是微创鸡胸手术为什么多数采用2年后拆除钢板的原因。那么该方法有哪些并发症呢？外固定支具最常见的并发症就是皮肤问题了，即受压的部位皮肤变红，甚至破损，这个问题胸壁软的患者发生概率更低；另外一个常见的就是最初佩戴是部分患者会有胸部紧束感和疼痛的感觉，其他并发症非常的罕见，这也是该方法相比于微创手术的魅力所在。国内有外固定支具吗？据我所知，国内没有与上面展示的图片类似的外固定支具，但是我们医院有一款外形不同但是治疗效果更好的外固定支具，这款支具不仅仅可以矫治鸡胸，还可以同时对鸡胸合并脊柱后突（即驼背）的患者进行同期矫治（脊柱后突是鸡胸患者最常见的并发症），如下图所示：单独采用国外的鸡胸矫形支具，对于鸡胸的治疗效果是可以的，但是对于脊柱后突是没有效果的，因为这种支架只有一个受力点，即鸡胸最突出部位，如下图所示，鸡胸治疗效果非常好，但是脊柱后突没有得到治疗：我们使用的这款外固定支具是可以囊括患者上半身的，可以根据患者的实际情况进行定制（无法量产是它的缺点），对于一些合并有脊柱后突或者轻度脊柱侧弯的患者是最为合适的，如下图所示：综上所述，鸡胸外固定矫形支具是一种非常好的非手术治疗方法，只要使用得当，依从性好，可以取得非常好的治疗效果。参考文献：Martinez-FerroM,FraireC,BernardS.Dynamiccompressionsystemforthecorrectionofpectuscarinatum.SeminPediatrSurg.2008Aug;17(3):194-200. FraserS,HarlingL,PatelA,RichardsT,HuntI.ExternalCompressiveBracingWithInitialReductionofPectusCarinatum:ComplianceIstheKey.AnnThoracSurg.2020Feb;109(2):413-419.ColozzaS,BütterA.Bracinginpediatricpatientswithpectuscarinatumiseffectiveandimprovesqualityoflife.JPediatrSurg.2013May;48(5):1055-9.FreyAS,GarciaVF,BrownRL,IngeTH,RyckmanFC,CohenAP,DurrettG,AzizkhanRG.Nonoperativemanagementofpectuscarinatum.JPediatrSurg.2006Jan;41(1):40-5;discussion40-5.Martinez-FerroM,FraireC,BernardS.Dynamiccompressionsystemforthecorrectionofpectuscarinatum.SeminPediatrSurg.2008Aug;17(3):194-200.