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单乐群主任医师 西安市红会医院 脊柱病医院 发表者：西安市红会医院 单乐群时间：2019-05-14https://mp.weixin.qq.com/s/Rr6eniAla9Vb-XW50DD2SQ 脊柱结核是一种慢性疾病，是全身疾病的局部表现形式。在我国脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。按照部位来划分，在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之。至于骶、尾椎结核则甚为罕见。脊柱结核的分类 根据病变部位椎体结核可分为中心型和边缘型两种。（1）中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯1个椎体。（2）边缘型椎体结核多见于成人，好发部位为腰椎。椎间盘被破坏，椎间隙变窄。椎体破坏后可形成寒性脓肿。脊柱结核的临床表现02（1）全身症状的患者常有疲惫乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热等轻度中毒症状及植物神经功能紊乱的症状。儿童患者发热较常见，不喜欢玩耍、夜间啼哭等现象。 （2）疼痛症状往往出现较早，性质多为钝痛。在行走、劳累后加剧，休息后减轻；通常在打喷嚏、咳嗽时可使疼痛加剧。疼痛多分为局部性和放射性两种。局部性疼痛通常出现在受累椎体棘突两旁或棘突和棘间。当病变影响到神经根时可出现相应神经节段支配区的放射痛。胸腰段病变的患者常有腰骶部的疼痛。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显：叩击局部棘突，可出现痛感。 （3）姿势异常，由于病变位置的不同，颈椎结核的患者常用双手托着头部；腰椎结核的患者腰部僵硬，拾物时不敢弯腰。（4）脊柱畸形，以脊柱后凸较常见。后凸畸形常见于胸椎结核，多为角形后凸。小儿胸椎结核因受累椎体数多，因而易形成后凸畸形。 （5）肌肉痉挛，开始表现为脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痉挛，后来转变为痉挛性肌紧张，从而引起一些异常姿势。如颈椎结核病人的斜颈，胸腰椎结核病人的傲慢步态等。儿童因入睡后肌肉松弛，在翻身或变换体位时造成疼痛，引起小儿突然因疼痛而引起的“小儿夜啼”较为常见。 （6）脊柱活动受限，是由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累脊柱活动受限。 （7）寒性脓肿，在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。（8）神经功能障碍，是指病变组织直接压迫脊髓，表现为四肢感觉、运动功能障碍和大小便障碍等。脊柱结核的诊断及检查方式 临床表现是诊断本病的基本证据，主要还是根据病史、查体、影像学检查等进行经验性的诊断。影像学检查可见：1.X线片检查：X线片上主要表现为脊柱生理曲度减小。还可随着病情的发展表现为骨质破坏、椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞和寒性脓肿等现象。在病变晚期还可表现为破坏灶边缘的硬化，病灶内出现泥沙样死骨等。2.CT检查：CT检查能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围及脊髓受压情况。还可以准确判断有无空洞和死骨形成。3.MRI检查：不仅可以显示出受累椎体的个数及病变范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。还同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。4.实验室检查：结核菌素试验，阳性反应是一种结合特异性变态反应，它对结核菌感染具有肯定的诊断检查。主要用于青少年和儿童结核病的诊断。5.血常规、血沉可表现为轻中度的贫血，白细胞总数的正常或增高，淋巴细胞分类正常或增高，在混合感染的情况下可出现白细胞总数的升高；血沉在活动期升高明显，静止及治愈期时逐渐下降至正常。脊柱结核的治疗方式有哪些？1.全身治疗：一般来讲对于结核病这种慢性疾病，在整个治疗过程中支持治疗占有重要的基础地位，主要是依靠休息和营养两个方面。建议进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。营养状况特别差的患者，可给予少量多次的输新鲜血、脂肪乳等高营养液来改善体质。应尽量避免疲劳，适当休息。要注意制动，对于全身情况欠佳、体温较高、截瘫或椎体不稳定者，应严格卧床休息。2.药物治疗：抗结核药物的化学治疗对于结核病控制起着决定性的作用。早期的化学治疗有利于迅速杀菌作用，促使病变的吸收减少传染性。目前临床上常使用异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、氟喹诺酮类药物等治疗。3.手术治疗：一般情况下出现以下症状的患者需要采取手术治疗：1、脊髓受压引起明显神经体征患者;2、明显畸形或椎体严重破坏的患者;3、保守治疗效果不好的混合性感染的患者;4、持续疼痛或血沉持续在高位的患者。只要出现了以上症状及体征的患者则需要采取手术治疗。手术方式：1、病灶清除术+植骨融合术：适用于单纯结核性脓肿及单纯的间盘破坏或仅有少量的椎体边缘破坏。通过手术可以直接清除病变部位。2、前（后）路病灶清除术+椎管减压+植骨融合内固定术：因椎体严重破坏引起脊柱明显的畸形或脊髓受压引起神经体征的患者应考虑行此类手术。内固定的目的是在术后可以获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供条件，减少结核复发率。4.局部制动：局部制动是常用的术前、术后的辅助疗法。往往以石膏固定为主。脊柱结核的预后脊柱结核的治愈标准：（1）术后患者全身状况良好，局部无疼痛；（2）血沉多次复查结果都可以维持在正常范围之内；（3）X线片显示病变的椎体已经骨性愈合，植入良好；（4）恢复正常活动3-6个月之内，全身无明显的不适感。 目前经过大量的抗结核药物以及病灶切除术等手术方式，脊柱结核的治愈率已经明显得到了提高。疾病咨询扫码加微信作者：单乐群编辑：孟海兰图片来源于西安市红会医院脊柱退变与肿瘤病区2019年05月14日3577
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郑任珊副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病发病人数居世界第二位，印度和中国占全球登记报道结核病例的40%左右。 广大老百姓对肺结核都不陌生，然而，对于骨结核可能就有很多人不清楚，知道有脊柱结核的人就更少，懂得脊柱结核危害性的人少之又少。普及一些脊柱结核相关知识很有必要。 脊柱就是我们通常所说的“龙脊骨”、“脊梁骨”，对维持人的高度起到顶梁柱作用，它由7个颈椎骨、12个胸椎骨、5个腰椎骨、5个骶椎骨及4个尾椎骨组成，有四个生理弯曲，颈曲、腰曲前凸，胸曲、骶曲后凸。如果顶梁柱被蛀虫蛀了，那么，房屋就屋于危房，存在倒塌危险;若人的脊柱被结核杆菌破坏，人就存在截瘫致残的危害。 脊柱结核是怎么发生的呢？脊柱结核是由结核分枝杆菌感染引起，男女老幼普遍易感，在发展中国家以儿童和青年多见，在发达国家以中老年人多发，随着我国人口老龄化，老年脊柱结核患者发病率明显上升。男女性别发病率无明显差异。发病部位以腰椎最多，依次为胸椎>胸腰段>腰骶段>颈椎。脊柱结核包括椎体结核和附件结核，其中椎体结核占绝大多数。单纯脊柱结核，起病隐匿，具体起病日期多不明确，局部隐痛，活动、用力、起卧、翻身、弯腰、咳嗽及打喷嚏时加重，休息后有缓解，可伴有午后低热、乏力、食欲减退、盗汗及体重减轻等全身结核中毒症状。由于椎旁肌肉疼痛痉挛导致颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌，胸腰椎或腰骶椎结核病人，双手叉腰，挺胸凸腹的姿势，不能正常弯腰，而是屈髋屈膝，一手扶膝，另一手拾地面上东西（拾物试验阳），随着病程进展，病情加重，可出现后凸驼背畸形，寒性脓肿，神经压迫症状（腰腿痛、大小便失禁等截瘫症状）。 脊柱结核若能早期诊断，早期得到正确治疗，一般效果好，对患者今后生活没多大影响;若不能及早诊断和正确治疗，尤其是胸腰骶椎结核易误诊为慢性腰背肌劳损、腰椎间盘突出症等进行局部推拿按摩，甚至按摩后直接出现瘫痪现象也时有发生，应引起重视。 脊柱结核诊断方法有1、实验室检测 PPD试验、血沉、血清抗结核抗体、C反应蛋白、T_SPOT、HLA_B27、CEA等; 2、影像学检查 X线片、彩超、CT+三维重建、MRI检查。 脊柱结核治疗方法有单纯药物保守治疗和药物+手术治疗两种。药物联合抗结核治疗是基础，尽早卧硬板床制动是防止截瘫致残的有效措施。 本文系郑任珊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月18日3478
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薛海滨副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 脊柱微创外科 脊柱结核患者都不愿意做手术，那么脊柱结核不做手术能治好吗？这需要根据患者具体病情定，随着医疗技术进步和患者就诊意识的提高，绝大多数脊柱结核患者可以通过保守治疗达到很好治疗效果。保守治疗并不意味着按疗程吃上标配的抗结核药就能治好。和手术治疗一样，保守治疗也需要医生有丰富的经验以及对患者病情（包括病史、影像检查，化验结果以及面诊查体）的全面评估，制定用药以及日常康复护理方案，需要时时跟踪，定期复查，根据复查结果调整药物及康复方案。现举例说明：1、 这个患者是年轻男性，他因腰痛就诊。影像检查发现腰骶椎结核，从核磁看（红色箭头示）腰骶椎体有炎性表现，椎间隙狭窄，椎前有脓肿。患者的腰痛不严重，可以下地活动，脓肿也不大。给予保守治疗，患者每个月门诊复查一次，通过影像及化验检查定期观察治疗效果及药物副作用，根据结果动态调整治疗药物，用药一年后，患者疼痛缓解，从核磁看（红色箭病灶吸收，达到治愈。2、这是一个成年男性患者，因轻微背痛就诊。影像检查发现脊柱结核。从核磁看（红色箭头示）胸椎多节段椎前脓肿，但椎体和椎间隙狭没有明显炎性病变或破坏。这属于“骨膜下型”脊柱结核，可以采取保守治疗。制定抗结核治疗方案后，定期随诊复查。抗结核治疗六个月后，脓肿吸收不明显（红色箭头示）。患者背痛仍不明显，椎体和椎间盘也无破坏。继续保守治疗，但调整抗结核药物，重新组合药物方案。用药一年后，脓肿完全吸收（红色箭头示）。病灶愈合。3、这是一个年轻男性患者，也是因轻微背痛就诊。影像检查发现胸椎结核。从核磁看（红色箭头示）胸椎多节段椎前广泛脓肿，只有两个椎体和椎间隙有明显炎性病变或破坏。患者是年轻人，轻微背痛，活动甚至体育锻炼都不受影响，可以采取保守治疗。制定抗结核治疗方案后，定期随诊复查。抗结核治疗六个月后，脓肿没有吸收，还较以前增大（红色箭头示），但患者活动锻炼没有任何影响，椎体及间盘破坏也无加重。继续保守治疗，调整抗结核药物组合方案，并辅以中药治疗。抗结核治疗九个月后，脓肿明显吸收（红色箭头示）。抗结核治疗十八个月后，脓肿已经完全吸收，病灶愈合（红色箭头示）。脊柱生理曲度良好。因此，部分脊柱结核患者可以通过保守治疗治愈，但保守治疗不是意味着吃上药就好了，需要医生对患者病情有全面评估，制定合理的药物组合方案，并定期复查，根据药物疗效以及副作用等及时调整药物，同时，根据不同治疗阶段的康复指导也很关键。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月07日13552
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徐聪主任医师 南昌大学第一附属医院 神经外科（神经脊柱脊髓专病门诊） 症状：脊柱结核是一种慢性病，一般开始症状轻微，常被患者忽略，不比急性化脓性感染一样起病急剧而症状明显。早期大多伴有低热，有时病人本人并不感到发热，只是测体温时发现一天中的某个时段体温不正常（多在午后）。还会有盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。脊柱结核以腰背不适、酸痛或钝痛、腰背僵为主，劳累、弯腰、持重物加重，休息可减轻。脊柱结核平卧后疼痛多减轻，夜间多能较好入睡，这是与大部分脊柱肿瘤不同的地方（肿瘤夜间多有疼痛）。但当病灶发展导致神经根压迫或发生病理性骨折时往往表现为剧烈疼痛，甚至可能出现脊髓受压而导致瘫痪。一些出现椎旁脓肿的病人，可能会触诊到腰背部的肿块，甚至出现窦道，结核脓肿的脓液会从窦道口流出。除了脊柱结核的症状外，一些病人还会有其他部位结核的病史。有了症状还不能完全确诊，必须依靠必要的辅助检查才能确诊：X线片：表现就是椎体被“虫蚀样”破坏，两个椎体之间的间隙变窄，甚至可以发现腰大肌影增大。CT：可发现椎体破坏，死骨形成，MRI：可发现椎旁脓肿，可与肿瘤鉴别。血沉、C-反应蛋白：有一定的诊断和随访意义。这两个指标明显增高说明结核病灶可能处于活动期或结核复发。结核菌素实验：阳性有意义。诊断性治疗：如经过正规抗痨治疗，症状好转，对诊断脊柱结核有意义。治疗：保守治疗：如果患者没有出现脊柱畸形、脊柱失稳、巨大脓肿或窦道、压迫脊髓或神经而产生肢体神经症状等，根据情况规范服用抗结核药至一年半到二年左右，否则有病情反复甚至恶化的可能，同时需要卧石膏床制动。手术治疗：患者保守治疗失败或已经出现脊柱畸形、失稳、巨大脓肿或窦道、压迫脊髓或神经产生肢体神经症状等或者抗结核药物治疗后患者情况没有明显好转。Ⅰ期手术治疗，病灶清除、植骨、减压，使用内固定为脊柱提供坚强的生物力学支持，防止或矫正脊柱畸形，分为前路和后路手术，少部分病人甚至需要前后路联合手术。不管采用哪种手术入路，目的都是为了清除结核病灶，恢复脊柱的正常形态和稳定性。前路手术清除病灶更为直接，但手术创伤较大，畸形矫正能力较后路差，不适合于有多个脊椎受累的脊柱结核。II期手术治疗，现已少用，病程长、年龄偏大、术前全身情况差、血沉快、抗结核治疗后中毒症状减轻不明显及估计不能耐受长时间手术的，手术分两次完成，两次手术之间间隔数周甚至数月时间，间隔期病人往往需要卧床休息。本文系徐聪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月10日3057
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赵杰主任医师 上海第九人民医院 骨科 近年来，由于耐药菌株的增加和自然环境的恶化，脊柱结核的发病率逐渐增加。脊柱结核会传染吗？这是很多人担心的问题。 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，其次为骨关节结核、消化道结核、淋巴结结核等。结核病的传染源主要是排菌的肺结核患者的痰液。其中，肺结核感染的主要途径是呼吸道感染，次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫系统杀灭，仅在受到数量多、毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力低下时，感染后才能发病。因此，不是所有类型的结核病都具有传染性，也不是任何一个结核病人在其患病期间的任何时候都具有传染性。开放性肺结核常常具有传染性，而肺外结核病，如骨关节结核等则一般不具有传染性。脊柱结核作为骨关节结核最常见的类型，由于不具备上述传播途径，一般不用担心其传染性。2013年02月01日10811
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李硕主治医师 河北省胸科医院 骨科 一、脊柱结核的发病特点在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占47.3%。在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数，约99%，其中又以腰椎的发病率最高，约占40%，其次是胸椎结核，占30%，胸腰段、腰骶段次之，颈椎、尾椎最少。本病以儿童、青少年患者多见，现在中年患者亦不少见。疼痛是最先出现的症状。儿童常有夜啼。颈椎结核患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部短缩。腰椎结核患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。有些腰椎结核患者首先表现为髋部疼痛。胸椎结核患者表现为胸背部酸痛，挺胸困难，严重者胸背部两侧有放射痛。脊柱结核晚期患者常有脊柱畸形及寒性脓肿形成。脊柱结核可伴有或不伴有发热。二、脊柱结核的病理特点：1）病理学分型脊柱结核的病理改变与其他组织结核一样具有渗出、增殖和变性坏死三种基本变化。这三种变化往往同时存在，在不同阶段以某一变化为主，而在一定的条件下又可以相互转化。1.1）以渗出为主的病变 多出现在脊柱结核炎症的早期，细菌量大，毒力强，组织处于较强的变态反应状态下。病灶表现为浆液性或纤维性炎症，血管通透性强。开始是中性粒细胞浸润，以后为巨噬细胞所取代。机体抵抗力强时，一些渗出性变化可逐渐吸收，甚或自愈。而另一些则可能转变为以增殖为主病变，或转变为以变性坏死为主的病变。1.2）以增殖为主的病变 结核杆菌入侵后引起的机体内中性粒细胞浸润仅能起到局限感染的作用，以后即有来源于血液中的巨噬细胞所取代，吞噬和杀灭结核杆菌。在菌体破坏后释放的磷脂作用下，巨噬细胞逐渐转变为类上皮细胞。类上皮细胞相互融合成郎汉氏细胞，与周围聚集的淋巴细胞、类上皮细胞和少量反应增生的成纤维细胞构成特异性的结核结节。在松质骨骨髓内的病灶区，骨小梁逐渐被吸收、侵蚀，并被结核性肉芽组织替代，而无死骨形成。1.3）以变性坏死为主的病变 在结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，渗出性病变或增殖性病变均可发展为干酪坏死性病变，即坏死组织呈淡黄色，均匀细腻，质地厚实，状似奶酪。干酪样坏死物液化，死骨及空洞形成，在骨旁及周围软组织内形成结核性脓肿。脓液增多，在重力作用下，沿肌间隙下沉流窜，形成远离病灶部位的脓肿。脓肿穿破皮肤则形成瘘管，穿破内器官和组织则形成内瘘，经久不愈，给治疗带来困难。2）根据病变所在的部位不同分为四型脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。2.1）中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。2.2）边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。2.3）前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。2.4）附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。3）椎体结核的病理发展过程 3.1）椎体病灶的形成 细菌栓子大部分由肺部进入体内，通过脉管系统传播至全身各处，进入椎体主要通过动脉系统，少数通过静脉和淋巴管逆流。 3.2）椎体中心型结核 儿童椎体中心型结核发展较快，病变常很快波及整个骨化中心，并穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘和邻近椎体。成人椎体中心型结核发展较慢，但也逐渐波及整个椎体，侵入邻近椎间盘，再越过椎间盘侵入邻近椎体。有少数中心型结核病变，长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘，也不侵犯相邻椎体。 3.3）椎体边缘型结核 10岁以上的儿童边缘型病变稍多。边缘型病变以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。椎体上下缘的边缘型结核更易侵犯椎间盘。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。 3.4）椎间盘病变 成人椎体结核中绝大部分以椎间盘最先受到侵犯，随着软骨终板破坏、穿破后髓核流出而消失；软骨板坏死，变薄或破碎，坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓或神经根受压。 3.5）椎体发生病理性骨折与脱位 病椎受压后可产生病理压缩性骨折，碎骨片或死骨可被推挤到椎体周围，如被挤压到椎管内，则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间或关节突同时被病变破坏，可发生病理性脱位。3.6）脓肿的形成和发展 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。因病灶位置不同，脓肿可出现在椎体的前方、后方或两侧。脓液突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方扩散，在较远的地方形成脓肿。脓肿因重力而向身体下方流窜，称为下坠性脓肿。这些脓肿因为没有急性炎症的表现，也称为寒性脓肿。三、脊柱结核的临床表现：1）全身症状 患者常有午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲乏无力等。2）疼痛 多为局限性钝痛，休息后减轻，劳累后加重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，疼痛可累及下肢和临近部位。3）姿势异常 病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者常用双手托住头部；腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而取屈髋、屈膝位，防腰背活动疼痛。4）脊柱畸形 以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯也较常见，一般不严重。5）肌肉痉挛及脊柱活动受限。肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部，腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性），防腰背活动疼痛。6）压痛和叩击痛 在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。7）寒性脓肿 不少病人因发现脓肿才来就诊。在检查病人时，应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。8）脊髓受压现象 有的病人因出现截瘫才来就诊。即使病人没有神经障碍的主诉，在检查也应常规检查双下肢的神经（感觉、运动、肌力、肌紧张、腱反射、及病理征）情况。四、脊柱结核的辅助检查1）影像学检查 1.1）放射学检查 Ｘ线片对脊椎结核的早期病变诊断的意义有限，这时往往表现为脊柱生理弯曲减小。随着病变进展，Ｘ线片上可以表现为骨质虫蚀样破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。在晚期还可以有破坏灶边缘的硬化，病灶内出现泥沙样死骨，表现为毛玻璃样外观。 椎体边缘型结核的骨质破坏主要起始于椎体上、下缘，可见椎间隙模糊、变窄甚至消失。椎体中央型结核早期破坏主要集中在椎体中央，椎间隙变化多不明显。随着病情的进一步加重，可见椎体病理性骨折，且形成后凸畸形。病变突破椎体范围后可以侵入椎间盘和邻近的椎体。 颈椎的寒性脓肿在Ｘ线片上可见椎体前方有表面光滑的局限性隆起阴影，或者有较大的前突弧形阴影；胸椎上、下端多为三角形阴影，胸椎中段椎旁可见梭形肿胀；在腰椎多形成腰大肌脓肿，Ｘ线片可见一侧或两侧腰大肌影局限性隆突或者普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 1.2）计算机断层扫描（CT） 计算机断层扫描（CT）能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围、椎旁脓肿的大小以及脊髓神经受压的情况。特别对寰枢椎、颈胸段和外形不规则的骶椎等常规Ｘ线片不易获得满意影像的部位更具价值。选择性的进行CT检查有助于早期诊断。 1.3）核磁共振成像（MRI） MRI对脊柱结核的早期诊断比Ｘ线片、CT等检查更为敏感，它不仅可以清楚地显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊柱畸形，可同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后，T1加权像显示病变处为低信号，T2加权像为高信号。 2）实验室检查 结核菌素（纯蛋白衍化物）试验（the purified protein derivative, PPD），阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD 主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。 血常规示轻至中度贫血，白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并混合感染时白细胞总数升高。 血沉在活动期升高明显，静止及治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。五、脊柱结核的治疗：1）全身支持疗法 支持疗法包括增进营养、新鲜空气，卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。2）药物治疗 抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律，即严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。全程，即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量，即严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合，即同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。 目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾、痨停等）、利福霉素类药物（利福平、利福布丁、利福喷丁等）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨水杨酸、链霉素、卡那霉素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）药物等。以同时联合应用三种以上药物为好，可增加药效，并可减轻细菌的耐药性。常用药物的具体用法：异烟肼，300mg，1/d，口服，连续用药1.5年。利福平，450mg，1/d，口服，连续用药1.5年。对氨水杨酸，3-4g/d，口服，连续用药1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，连续用药1.5年。吡嗪酰胺 0.5g，3/d，口服，链霉素，0.75-1.0g，1/d，肌注，成人一疗程用30-40g。另有抗结核用的中成药：抗痨丸、结核丸、抗痨胶囊、内消瘰疬丸、骨痨敌注射液、复方柳菊片、复方金荞麦片等等，可以起到辅助作用及不能耐受化疗药物的替代疗法。3）手术治疗 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时正确地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残疾和复发。3.1 ）病灶清除+植骨融合术：适用于单纯结核性脓肿及单纯的间盘破坏或仅有少量的椎体边缘破坏，没有影响脊柱的稳定性，通过手术直接进入病变部位，手术可彻底清除死骨、脓肿、干酪物质、结核炎性肉芽组织、坏死的椎间盘，和凿除硬化的骨壁，切除纤维化的瘘管等；并在局部放置抗结核药物。3.2）前（后）路病灶清除+椎管减压+植骨融合+内固定术。因椎体严重破坏施行单纯的病清术后容易造成晚期脊柱明显的畸形或脊髓受压引起神经体征甚至截瘫（骨病治愈性截瘫）；或患者已有严重脊柱畸形，并伴有全瘫或不全瘫等症状，应考虑行此术式。 使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直存在争议。目前国内外学者从实验研究角度证实，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗痨治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。在内固定方式的选择上目前多数学者主张前路固定，因为前路固定在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方面疗效比后路固定更佳。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间、减少失血量、降低术后并发症，对畸形的矫正及脊柱稳定性的维护更为有效。4） 局部治疗：做为手术治疗的辅助手段及患者术后进一步支持治疗4.1）局部制动 局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主，目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。4.2） 脓肿或术后积液穿刺抽液 局部小脓肿可行穿刺吸脓减压。并将所吸取脓汁作细菌学检查。术前巨大脓肿多伴有术后腰大肌或皮下积液，可在超声定位下反复穿刺及局部注射抗结核药物六、脊柱结核的疗效评价与预后脊柱结核的治愈标准：（1）术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。（2）血沉多次复查均在正常范围。（3）X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发。目前经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高。2012年10月09日8758
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童杰主任医师 郴州市第一人民医院 脊柱外科 1、脊柱结核是怎样形成的？脊柱结核是一种非常多见的感染性疾病。好发于儿童及青少年，致残率极高，严重影响青少年的健康。这是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核，病源菌多为结核杆菌。肺结核患者中，多于50%的人合并有骨、关节结核。脊柱结核约占骨、关节结核的48。发病部位，以腰椎结核最多见，颈椎、胸椎、胸腰椎、腰椎及腰骶椎之发病比例依次为1﹕3.1﹕2.5﹕7.1﹕1.5。 2、脊柱结核对人体有什么危害？脊柱结核是骨关节系统中最危险的一种类型，可导致骨破坏、畸形、瘫痪。在诊疗过程中,如采取种种非规范的诊疗方法,可以造成不应有的误诊、漏诊和术后脓肿、窦道形成,手术切口不愈合,导致病变恶化、复发、截瘫发生。严重者结核播散导致结核性脑膜炎,可造成病人死亡 。如此非但没能解决病人的病痛,反而会加重了他们的病痛与经济负担。3、脊柱结核的临床表现及体征有那些？（1）全身症状 患者常有全身不适、疲惫乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热、潮热盗汗等轻度中毒症状及植物神经功能紊乱的症状。如脓肿发生混合感染，则可以出现高热。儿童患者发热较常见，不喜欢玩耍、啼哭和夜间惊叫等现象。大部分患者有营养不良及贫血若合并肺结核，可以出现咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困难。 （2）疼痛 疼痛症状往往出现较早，程度与病变程度成正比，行走、劳累后加剧，休息后减轻。疼痛可分为局部性和放射性两种。局部性疼痛通常出现在受累椎体棘突两旁或棘突和棘间，出现疼痛之处往往是脊柱受累的部位。当病变影响到神经根时可出现相应神经节段支配区的放射痛。疼痛部位有时和病变不一致，胸腰段病变的患者常诉腰骶部疼痛。 如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显：叩击局部棘突，可致痛。（3）姿势异常 因为病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核病人常有斜颈畸形。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰椎结核患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋、避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，称为拾物试验阳性。（4）脊柱畸形 脊柱后凸较常见。后凸畸形常见于胸椎结核，多为角形后凸，侧凸不常见，也不严重。 因颈段和腰段正常生理曲线朝前弯曲，因而椎体破坏后的后凸畸形多不明显，相反胸段因生理后凸与病理后凸重叠而后凸畸形较明显。小儿胸椎结核因受累椎体数多，因而极易形成后凸畸形。（5）肌肉痉挛 开始表现为脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痉挛，继而转变为痉挛性肌紧张，而引起一些异常姿势，即强迫体位。在不同部位强迫体位不同，如颈椎结核病人的斜颈，胸腰椎结核病人的傲慢步态等。在儿童和青年人时，可见到“僵绳症”和脊柱侧凸等。晚间儿童入睡后，限制脊柱活动，使脊柱处于某一特定无痛位置的肌肉痉挛松弛，在翻身或变换体位时造成疼痛，致小儿突然疼痛而引起的“小儿夜啼”较为常见。（6）脊柱活动受限 由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累脊柱活动受限，运动范围较大的颈椎和腰椎容易被查出，活动度较小的胸椎则不易查出。 （7）寒性脓肿 常为患者就诊的体征之一，有时将脓肿误认为肿瘤。上部颈椎结核形成咽后壁脓肿，且可向两侧下方流人颈后三角，又可向下流入后纵隔。下部胸椎结核的脓液常形成腰大肌脓肿，甚至可扩展至胸部表面，出现于前胸壁。腰椎结核多形成腰大肌脓肿，此脓肿又可向下流至髂窝或流至腹股沟韧带的后方，形成髂窝脓肿。（8）神经功能障碍 结核的病变组织直接压迫脊髓，可造成神经功能障碍，表现为四肢感觉、运动功能障碍和大小便障碍。4、脊柱结核的治疗方法有那些？药物化学治疗为主,其他治疗方法包括外科治疗均应视为辅助方法。脊柱结核建议进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。营养状况特别差者，可给予少量多次的输新鲜血、氨基酸、脂肪乳等高营养液来改善体质。应尽量避免疲劳，适当休息。要注意制动，对于全身情况欠佳、体温较高、截瘫或椎体不稳定者，应严格卧床休息。我国目前的骨、关节结核标准化疗方案是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月，总疗程9～18个月。具体用药剂量和方法：异烟肼300 mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用药（均晨起空腹顿服），链霉素0.75g，肌肉注射，每日1次（疗程前3个月应用）。5、脊柱结核那些情况下需手术治疗？以下情况下需手术治疗：1、闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者；2、脊髓受压引起神经体征；3、明显畸形或椎体严重破坏；4、保守治疗效果不佳的混合性感染；5、持续疼痛或血沉持续在高位；6、窦道形成且合并感染者。6、脊柱结核手术方法有那些？脊柱前入路手术图1颈椎结核，前路病灶清除，自体髂骨植骨、一期蝶形钢板内固定术图2 腰椎结核，前路病灶清除，脓肿引流、自体髂骨植骨前路内固定术。脊柱后入路手术图3 腰椎结核，经后路一期病灶清除，椎管减压、植异体骨融合，STB钢板内固定术。前后路联合手术7：脊柱结核术后应注意那些事项？常规三联或四联化，时间9~12个月，术后1~2周，异烟肼予以静脉给药。术后3周在支具保护下开始站立训练，4周开始行走训练，长节段固定者则推后2周，佩带支具1年，服药期间应定期复查血常规，肝功能，肾功能，血沉，并进行影像检查。 脊柱外科 童杰2012年05月21日3846
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