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2019年07月22日2011
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黄稳定副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 由于脊柱肿瘤早期缺乏特征性的临床表现，难以在早期发现，容易出现误诊、漏诊。我们去医院看病时，大夫往往先问你“什么症状”，这里所说的“症状”就是指临床表现。什么是临床症状呢？通俗来讲就是得了脊柱肿瘤会有什么感觉？无论时原发性脊柱肿瘤还是转移性脊柱肿瘤，其典型的临床表现为：局部疼痛、神经压迫症状/神经功能障碍、脊柱畸形或局部椎旁肿块。局部疼痛：是脊柱肿瘤患者最常见的临床症状，约有80%以上的病人均以疼痛起病，有时是唯一的临床症状。为什么脊柱肿瘤会引起疼痛呢？这个还要从脊柱肿瘤的发生机制说起：①肿瘤细胞破坏骨结构，可直接引起疼痛；②骨破坏后可引起病理性骨质、脊柱椎节不稳，也可引起疼痛；③受破坏的骨质可压迫神经根、脊髓等重要结构，从而引起疼痛。脊柱肿瘤引起的疼痛都有哪些表现呢？根据肿瘤性质的不同，疼痛发生的时间、性质等有所区别。从疼痛发生的时间上看，疼痛可出现在脊柱肿瘤得到确诊前的数月或数年，良性肿瘤一般时间较长，而恶性肿瘤病程则较短，且发展迅速。脊柱肿瘤患者的疼痛通常表现为病变椎节区域持续性钝痛或酸痛，即往往局限在病变的部位。如发生在椎体或附件的肿瘤，早期通常不会对神经或脊髓造成压迫或刺激，疼痛相对较轻，发展较慢，不易引起重视。发生在椎管周围的肿瘤，早期较小的变化即可以刺激或压迫神经而产生疼痛，可有麻木感，易于早期发现。 夜间痛几乎是所有骨肿瘤的特征性表现，同样也是脊柱肿瘤患者的常见表现，可逐渐加重。因此要引起重视。当然了，脊柱一共分为4大部分：颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎。脊柱肿瘤发生的部位不同，其疼痛的位置等特点也有所不同。在以后的文章里，我会慢慢的向大家来介绍普及这类知识。脊髓压迫症状：也可称为神经功能障碍，当肿瘤压迫或侵犯神经根、脊髓或椎旁神经丛时会出现相应的神经功能障碍，主要表现为神经支配区感觉异常、上肢或下肢肌肉无力、大小便障碍、性功能障碍。当出现这类表现时，往往提示有异常的东西压迫了神经根或脊髓。注意：源于脊髓的肿瘤可能不会引起疼痛，可能只表现为感觉、运动、大小便或性功能障碍，需要引起重视。脊柱畸形: 脊柱肿瘤导致的脊柱畸形并不少见，主要原因有：肿瘤对脊柱椎体和/附件的破坏，导致脊柱椎节不稳，或病理性骨折，进而产生畸形。常见的脊柱畸形包括脊柱侧凸或后凸畸形。脊柱转移癌性肿瘤，脊柱原发肿瘤如骨巨细胞瘤、淋巴瘤、骨髓瘤等，因椎体溶骨性破坏造成椎体塌陷，易形成后凸畸形。椎旁肿块：以肿块为首发表现的患者并不常见，主要见于颈椎或脊柱后部附件结构的肿瘤，由于脊柱肿瘤多发生于椎体，而椎体的位置深在，因而难以在体表发现。形成较大包块的良性脊柱肿瘤主要见于骨软骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、颈椎巨大哑铃型神经源性肿瘤等，这些病变生长缓慢，常常是偶然发现，无明显疼痛或仅有轻微疼痛。恶性肿瘤很少在体表出现肿块。2019年06月18日2153
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黄稳定副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 导语：得了脊柱肿瘤怎么办？去哪里看？找谁看？哪个医生更专业？这些都是比较棘手且现实的问题。接下来，我会慢慢地跟大家聊聊脊柱肿瘤哪些事。。。。。。脊柱肿瘤是临床上相对少见的一类肿瘤，但由于脊柱特殊的解剖特点，使得脊柱肿瘤具有不同于其他部位肿瘤的一些特点，包括流行病学特征、诊断和治疗方法。1.脊柱肿瘤的分类特点脊柱肿瘤按肿瘤来源可分为原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤。脊柱转移癌较为常见，顾名思义，就是说肿瘤是从身体的其他部位/脏器转移过来的，其发生率远大于原发性肿瘤。临床上原发性脊柱肿瘤较为少见，仅占所有肿瘤的0.4%左右。脊柱肿瘤虽然少见，但危害较大，因此无论是诊断还是治疗，均应及时而慎重。2.原发性脊柱肿瘤按部位起源可分为三类：硬膜外肿瘤、硬膜内-髓外肿瘤、脊髓内肿瘤。（1）硬膜外肿瘤：通常就是指我们所说的原发性骨肿瘤，也有极少数为软组织肿瘤。这类肿瘤又分为良性肿瘤和恶性肿瘤；良性肿瘤包括：骨软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、骨样骨瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、朗格汉氏组织细胞增生症（嗜酸性肉芽肿）、神经鞘瘤、神经纤维瘤等，需要指出的是，骨巨细胞瘤虽然归为良性肿瘤范畴，但其具有侵袭性的特点，偶有恶性表现，需要引起重视。恶性肿瘤包括：软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、造血系统肿瘤（骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等）、恶性骨巨细胞瘤、脊索瘤、多形性未分化肉瘤（以往成为恶性纤维组织细胞瘤）。划重点：如患有此类肿瘤，需要去骨科就诊，随着学科划分越来越细，目前主要是骨科分支中的脊柱外科负责此类疾病的诊疗，专业的医生做专业的事，并不是所有的骨科医师对这类疾病都在行，千万别走错门了。具体到复旦大学附属肿瘤医院，则是由严望军教授领衔的脊柱肿瘤中心（骨软组织外科）负责。（2）硬膜内-髓外肿瘤：该类肿瘤最常见的类型是脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤，占所有这类肿瘤的70%以上。肉瘤的发生率次之，占总数的10%。划重点：此类肿瘤可去骨科、脊柱外科（骨科分支）或神经外科就诊，二者各有优势。（3）脊髓内肿瘤：神经胶质瘤约占硬膜内肿瘤的1/3，星形细胞瘤及其他分化差的胶质源性肿瘤约占所有髓内肿瘤的50%。室管膜瘤是第二常见的髓内肿瘤，约占此类肿瘤的30%。髓内肿瘤多为恶性肿瘤，预后较差。划重点：患有此类肿瘤的患者，需要去神经外科、即我们常说的“脑外科”就诊。3.转移性脊柱肿瘤指原发于骨外的恶性肿瘤，通过血行、淋巴等途径转移至脊柱，从而引起相应的临床症状。是临床上最常见的脊柱肿瘤，其发病率是原发性肿瘤的35-40倍。最常见的发生脊柱转移的恶性肿瘤是：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌，其次为甲状腺癌、胃肠道恶性肿瘤、妇科肿瘤、恶性黑色素瘤等。划重点：此类肿瘤往往涉及到原发病灶的治疗，有首次发病就出现脊柱转移者，也有经过原发病的系统治疗后出现脊柱转移者，此类患者需要至骨科就诊，严格讲是骨肿瘤科/脊柱外科（骨科分支）就诊，国内通常是这些科室临床实力较好；而且这类疾病通常都需要多学科的协作诊疗。复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤中心以骨科严望军主任领衔，多学科MDT协作，核心成员来自骨肿瘤科/脊柱外科、放疗科、化疗科、病理科、影像科，为患者提供系统的诊疗方案。2019年06月10日3206
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周长帅主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 复旦大学附属肿瘤医院神经外科-脊柱肿瘤诊治中心是目前国内较早成立的神经脊柱肿瘤医疗中心，专业进行脊柱脊髓肿瘤的外科及综合治疗。什么是脊柱肿瘤？脊柱肿瘤是指发生在脊柱部位的肿瘤，无论是良性还是恶性，肿瘤进展会破坏骨和神经结构，从而导致疼痛以及神经功能损伤从而降低生活质量甚至危及生命。早期发现、合理诊断、多学科协作是治疗脊柱肿瘤的三大法宝。脊柱肿瘤中心常见肿瘤类型肿瘤的常见部位椎体及附件：多见于转移性肿瘤、原发恶性肿瘤。多发病灶常见于转移性肿瘤。另外，血管瘤、骨巨细胞瘤多发生于椎体。椎管内：按病灶部位分为髓外硬脊膜下、髓内、硬脊膜外三种类型。髓外硬膜下为最常见类型，以神经鞘瘤、脊膜瘤常见。髓内肿瘤以胶质瘤常见。硬脊膜外肿瘤常见于转移性肿瘤。脊椎旁：以神经鞘瘤常见，转移性肿瘤及原发恶性肿瘤较少见。常见症状疼痛：颈背部剧烈疼痛是最早出现也是最常见的症状，夜间明显，难以缓解。麻木：肢体感觉麻木或者异常。四肢无力：神经受压时表现为上肢和下肢的无力。瘫痪及大小便失禁：脊髓神经受压严重出现的难以恢复的神经功能损害。哪类人群需警惕脊柱肿瘤？既往肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤病史的人群需警惕脊柱转移瘤的可能性，尤其是当出现颈腰部位疼痛和（或）四肢麻木瘫痪等情况。长期的腰背部疼痛和（或）四肢麻木时，除了脊柱退变性疾病以外，需警惕脊柱肿瘤的可能性。怎样诊断脊柱肿瘤？脊柱磁共振（MRI）：通过脊柱增强磁共振判断肿瘤位置、大小、与神经关系等，作为首选检查。脊柱CT扫描：可明确骨质破坏情况。脊柱X线片：观察脊柱生理曲度、椎体序列情况以及有无病理性骨折。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：全身综合情况评估，有助于良恶性判断。脊柱活检术：穿刺活检明确肿瘤病理性质，为诊断金标准。脊柱肿瘤的手术治疗脊柱开放手术脊柱导航及显微镜手术：高科技设备辅助下进行脊柱精准手术，显著降低手术风险。全脊椎切除术：常用于单发的脊椎恶性肿瘤，将肿瘤及所在椎体全部切除，减少复发。人工椎体置换术：通常与全脊椎切除术相结合，使用人工植入物替代肿瘤椎体。肿瘤切除联合椎体成形术：适用于晚期脊柱恶性肿瘤患者，减少创伤，提高生活质量。脊柱微创手术经皮骨水泥椎体成形术：通过植入骨水泥减轻疼痛，杀灭肿瘤，稳定脊柱。经皮椎弓根螺钉内固定术：适用于脊柱骨折，稳定脊柱，减轻疼痛，术后早期活动。微创通道及小切口手术：适用于椎管及椎旁肿瘤。射频消融术：通过射频热效应杀灭肿瘤，减轻疼痛，可与椎体成形联合使用。神经外科-脊柱肿瘤团队曹依群 主任医师医学博士，教授，对神经系统肿瘤和脊柱肿瘤的诊治有丰富的临床经验，擅长脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、原发脊柱肿瘤和脊柱转移瘤等）、颅脑肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、听神经瘤等）的显微精准外科手术治疗。目前担任上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员；中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员；中国抗衰老促进协会神经外科专业委员会委员；中华医学会上海市医学分会神经外科专业委员会脊髓脊柱组委员；全军神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组委员；上海市中西医协会神经外科学组委员。发表论著70余篇,申请及完成科研基金十余项，获得科技专利多项。其中SCI论文10余篇。近年获得专利4项，其中实用新型专利3项，发明专利1项。获得军队科技进步二等奖，上海市医疗成果二等奖、上海市医疗成果三等奖等科研成果多项。《肿瘤外科学》 、《肿瘤医学》等多部权威专著编委。 先后多次荣立三等功、优秀共产党员、嘉奖等荣誉，曾参与多次国内重大医疗救援任务。陈鑫 副主任医师医学博士，复旦大学附属肿瘤医院神经外科副主任医师，从事神经外科工作10余年，主要专业方向为脊髓脊柱肿瘤和脑肿瘤的显微外科治疗，以及恶性脑脊柱肿瘤的综合化个体化治疗。尤其擅长脊髓脊柱肿瘤的开放性手术，应用高分辨率显微镜、神经导航、术中超声、神经电生理监测和多节段内固定技术，微创切除脊髓脊柱肿瘤的同时保护正常脊髓神经功能并重塑脊柱稳定性，减少并发症。另外，在脊柱肿瘤微创手术方面，应用椎体成形术和椎体后凸成形术治疗脊柱转移瘤有丰富的临床经验，在脊柱肿瘤术前供血动脉介入栓塞有夯实的介入基础。现担任复旦大学附属肿瘤医院神经外科科室宣传联络员、脊柱肿瘤诊治中心秘书和住院医师规范化培训外科教学骨干、上海市抗癌协会神经肿瘤专业青年委员等职务。参编《肿瘤外科学》、《中国外科年鉴》等多部权威专著，发表多篇关于脊柱和脑胶质瘤相关的SCI论文（总影响因子达20分以上），申请实用创新型专利7项，其中发明专利2项，在科研课题方面以第一申请人获国家自然科学基金委员会、上海市卫生和计划生育委员会和吴阶平医学基金会资助等多项基金资助。李德亨 主治医师复旦大学附属肿瘤医院神经外科主治医师、脊柱肿瘤诊治中心秘书、医学博士。主要专业方向为脊柱肿瘤和脑肿瘤的微创手术及全身综合治疗。擅长脊柱转移瘤、脊柱骨肿瘤、椎管内肿瘤、椎旁肿瘤、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、颈椎病及其他脊柱疑难疾病的微创治疗，熟练运用骨水泥技术（经皮椎体成形术）、脊柱通道手术、脊柱经皮固定手术、脊柱内镜技术等多种脊柱微创技术。曹依群主任门诊门诊时间：周二上午门诊地点：1号楼 406诊室陈鑫副主任医师门诊门诊时间：周三上午 、周五上午门诊地点：1号楼406诊室挂号二维码（长按可直接预约挂号）李德亨主治医师门诊门诊时间：周三下午、周五上午门诊地点：1号楼406诊室 /416诊室挂号二维码（长按可直接预约挂号）2019年05月29日1776
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李良东主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 李良东 曹依群 复旦大学附属肿瘤医院神经外科-脊柱肿瘤诊治中心是目前国内较早成立的神经脊柱肿瘤医疗中心，专业进行脊柱脊髓肿瘤的外科及综合治疗。什么是脊柱肿瘤？ 脊柱肿瘤是指发生在脊柱部位的肿瘤，无论是良性还是恶性，肿瘤进展会破坏骨和神经结构，从而导致疼痛以及神经功能损伤从而降低生活质量甚至危及生命。 早期发现、合理诊断、多学科协作是治疗脊柱肿瘤的三大法宝。脊柱肿瘤中心常见肿瘤类型肿瘤的常见部位椎体及附件：多见于转移性肿瘤、原发恶性肿瘤。多发病灶常见于转移性肿瘤。另外，血管瘤、骨巨细胞瘤多发生于椎体。椎管内：按病灶部位分为髓外硬脊膜下、髓内、硬脊膜外三种类型。髓外硬膜下为最常见类型，以神经鞘瘤、脊膜瘤常见。髓内肿瘤以胶质瘤常见。硬脊膜外肿瘤常见于转移性肿瘤。脊椎旁：以神经鞘瘤常见，转移性肿瘤及原发恶性肿瘤较少见。常见症状疼痛：颈背部剧烈疼痛是最早出现也是最常见的症状，夜间明显，难以缓解。麻木：肢体感觉麻木或者异常。四肢无力：神经受压时表现为上肢和下肢的无力。瘫痪及大小便失禁：脊髓神经受压严重出现的难以恢复的神经功能损害。哪类人群需警惕脊柱肿瘤？既往肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤病史的人群需警惕脊柱转移瘤的可能性，尤其是当出现颈腰部位疼痛和（或）四肢麻木瘫痪等情况。长期的腰背部疼痛和（或）四肢麻木时，除了脊柱退变性疾病以外，需警惕脊柱肿瘤的可能性。怎样诊断脊柱肿瘤？脊柱磁共振（MRI）：通过脊柱增强磁共振判断肿瘤位置、大小、与神经关系等，作为首选检查。脊柱CT扫描：可明确骨质破坏情况。脊柱X线片：观察脊柱生理曲度、椎体序列情况以及有无病理性骨折。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：全身综合情况评估，有助于良恶性判断。脊柱活检术：穿刺活检明确肿瘤病理性质，为诊断金标准。脊柱肿瘤的手术治疗脊柱开放手术脊柱导航及显微镜手术：高科技设备辅助下进行脊柱精准手术，显著降低手术风险。全脊椎切除术：常用于单发的脊椎恶性肿瘤，将肿瘤及所在椎体全部切除，减少复发。人工椎体置换术：通常与全脊椎切除术相结合，使用人工植入物替代肿瘤椎体。肿瘤切除联合椎体成形术：适用于晚期脊柱恶性肿瘤患者，减少创伤，提高生活质量。脊柱微创手术经皮骨水泥椎体成形术：通过植入骨水泥减轻疼痛，杀灭肿瘤，稳定脊柱。经皮椎弓根螺钉内固定术：适用于脊柱骨折，稳定脊柱，减轻疼痛，术后早期活动。微创通道及小切口手术：适用于椎管及椎旁肿瘤。射频消融术：通过射频热效应杀灭肿瘤，减轻疼痛，可与椎体成形联合使用。神经外科-脊柱肿瘤团队曹依群 主任医师医学博士，教授，对神经系统肿瘤和脊柱肿瘤的诊治有丰富的临床经验，擅长脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、原发脊柱肿瘤和脊柱转移瘤等）、颅脑肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、听神经瘤等）的显微精准外科手术治疗。目前担任上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员；中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员；中国抗衰老促进协会神经外科专业委员会委员；中华医学会上海市医学分会神经外科专业委员会脊髓脊柱组委员；全军神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组委员；上海市中西医协会神经外科学组委员。发表论著70余篇,申请及完成科研基金十余项，获得科技专利多项。其中SCI论文10余篇。近年获得专利4项，其中实用新型专利3项，发明专利1项。获得军队科技进步二等奖，上海市医疗成果二等奖、上海市医疗成果三等奖等科研成果多项。《肿瘤外科学》 、《肿瘤医学》等多部权威专著编委。 先后多次荣立三等功、优秀共产党员、嘉奖等荣誉，曾参与多次国内重大医疗救援任务。陈鑫 副主任医师医学博士，复旦大学附属肿瘤医院神经外科副主任医师，从事神经外科工作10余年，主要专业方向为脊髓脊柱肿瘤和脑肿瘤的显微外科治疗，以及恶性脑脊柱肿瘤的综合化个体化治疗。尤其擅长脊髓脊柱肿瘤的开放性手术，应用高分辨率显微镜、神经导航、术中超声、神经电生理监测和多节段内固定技术，微创切除脊髓脊柱肿瘤的同时保护正常脊髓神经功能并重塑脊柱稳定性，减少并发症。另外，在脊柱肿瘤微创手术方面，应用椎体成形术和椎体后凸成形术治疗脊柱转移瘤有丰富的临床经验，在脊柱肿瘤术前供血动脉介入栓塞有夯实的介入基础。现担任复旦大学附属肿瘤医院神经外科科室宣传联络员、脊柱肿瘤诊治中心秘书和住院医师规范化培训外科教学骨干、上海市抗癌协会神经肿瘤专业青年委员等职务。参编《肿瘤外科学》、《中国外科年鉴》等多部权威专著，发表多篇关于脊柱和脑胶质瘤相关的SCI论文（总影响因子达20分以上），申请实用创新型专利7项，其中发明专利2项，在科研课题方面以第一申请人获国家自然科学基金委员会、上海市卫生和计划生育委员会和吴阶平医学基金会资助等多项基金资助。李德亨 主治医师复旦大学附属肿瘤医院神经外科主治医师、脊柱肿瘤诊治中心秘书、医学博士。主要专业方向为脊柱肿瘤和脑肿瘤的微创手术及全身综合治疗。擅长脊柱转移瘤、脊柱骨肿瘤、椎管内肿瘤、椎旁肿瘤、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、颈椎病及其他脊柱疑难疾病的微创治疗，熟练运用骨水泥技术（经皮椎体成形术）、脊柱通道手术、脊柱经皮固定手术、脊柱内镜技术等多种脊柱微创技术。曹依群主任门诊门诊时间：周二上午门诊地点：1号楼 406诊室陈鑫副主任医师门诊门诊时间：周三上午 、周五上午门诊地点：1号楼406诊室挂号二维码（长按可直接预约挂号）李德亨主治医师门诊门诊时间：周三下午、周五上午门诊地点：1号楼406诊室 /416诊室挂号二维码（长按可直接预约挂号）2019年05月29日2125
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娄朝晖主任医师 郑大一附院 骨科 脊柱肿瘤的诊断与治疗是临床工作的难点，人体有33节椎骨，97个以上的关节(包括少动关节)及无数的韧带，许多的神经，血管分布并经过其中及其表面。有别于其他骨骼组织，其胚胎来源于中胚层及外胚层(脊索)。其组织结构类型包括：骨、软骨、脊索、肌腱、韧带，周围及中枢神经，脂肪，造血组织，平滑肌，骨骼肌，血管及滑膜，这些组织均具有潜在发生良性或恶性肿瘤的危险，同时脊椎又是转移性肿瘤的容易侵犯的部位。经常病变是复杂的，多变的。一、脊椎原发肿瘤及其分类脊椎原发良性肿瘤有血管瘤，骨样骨瘤，骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿等。血管瘤是其中最常见的一种，根据Schmorl的大量尸检材料，其发生率为10．7％，好发部位为胸椎，其次为腰椎，颈椎及骶椎。骨样骨瘤及骨母细胞瘤为良性骨肿瘤，好发于青少年及脊椎后部附件部位，骨样骨瘤也是青少年疼痛性脊柱侧弯原因之一，骨母细胞瘤具有侵袭性改变，很难于骨肉瘤鉴别。骨巨细胞瘤为局部侵袭性良性肿瘤，发生率为10％，不彻底手术及病理骨折后，少数可以出现转移。动脉瘤样骨囊肿常发生于脊柱，腰椎较常见，病变易扩散至邻近骨组织。和良性肿瘤相比，发生于脊柱的恶性肿瘤更为常见，约为5：1，其中以骨髓瘤及转移癌更为常见，转移癌在脊柱肿瘤的发生率高达70％以上，发生最多的部位为胸椎，腰椎及颈椎，x—ray片现为单个或多个溶骨性改变，成骨性改变较少，迅速增长的肿瘤组织可导致病理骨折或脊髓压迫症。原发骨肿瘤的分类方法较多，也不不统一，基本上是接骨肿瘤的起源的组织病理学分类的，表I介绍一种简单的分类方法。二、脊椎肿瘤的临床表现椎骨肿瘤的首发症状多数为背部疼痛，这在成年患者中占95％，在儿童占8％，以后逐渐出现神经损害。根据疼痛的临床表现，结合影像学检查，疼痛可以分为三种类型：(1)局部疼（Local pain）：见于大多数病例，主要是由于肿瘤生长引起椎脊骨膜张力增加所致，多呈持续性、进行性，不受运动或休息影响。影像学检查可发现椎体膨大，无椎体塌陷或脊柱畸形。(2)脊柱疼(spinal pain)：主要是脊柱结构异常所致，疼痛可随运动而加重，随休息而减轻。影像学检查常可发现椎体塌陷，变形或脊柱畸形等。对于这类患者单纯的放疗，常常不能缓解疼痛，常需外科手术稳定脊柱清除病灶，才能减轻或消除症状。(3)根性疼(radicular pain)，主要是由于肿瘤刺激或压迫脊神经所致，通常为持续性，运动可使疼痛加重。疼痛常分布在脊神经所支配的相应区域常伴神经功能减退。由于神经根受压，故需外科手术减压或切除病灶，重建并稳定脊柱。但也有些病变对放疗或化疗敏感，单纯应用放疗或化疗也可缓解疼痛。神经损害症状一般于疼痛持续数天～数周后出现，但在少数病例，肢体无力或共济失调也可作为首发症状出现，多数情况下，一旦出现神经损害症状，病程即迅速发展，可在数小时～数天内出现截瘫。三、脊椎肿瘤的诊断脊椎肿瘤常引起脊椎病理性骨折，脊髓压迫症等，继而造成脊髓，脊神经的不可逆损害，形成截瘫等，对患者造成极大的危害。近年来随着脊柱外科技术及内固定器械的飞速发展，脊椎肿瘤的治疗水平也有长足的进步，脊椎肿瘤若能早期诊断，9l％的病例有可能保存行走功能。而截瘫超过24小时，则恢复的可能性很小，因此，早期诊断就极为重要，对于下列情况要注意脊椎肿瘤发生的可能性：(1)肿瘤患者新近出现脊背部疼痛，(2)若无肿瘤病史，但新近出现局部疼痛或根性痛(特别是位于胸背部)，并伴有脊柱触痛，卧床休息不能缓解者。对所有可疑对象均需进一步检查。CT，MRl， SPECT，肿瘤标志物检测均为有效检查手段。鉴于转移瘤中，30％～49％具有多发转移灶，有的学者提出应对所有的脊椎转移瘤患者进行全脊柱影像检查，尤其要注意胸、腰段。为了明确诊断，可在CT引导下行套管针刺或细针抽吸活检，前者的准确率为93％，后者为80％。为了避免穿刺过程中肿瘤细胞的扩散以及肿瘤细胞沿针道的转移，许多学者提倡在CT引导下，经椎弓根的穿刺活检，取样后可用骨水泥填充针道，避免肿瘤细胞的直接扩散，种植等。必要时可以直接切开活检，明确诊断。四、脊椎肿瘤的外科分期及治疗Ermeking等于1980年提出了骨肿瘤的外科分期系统(surgical stagingsystem)，并在1986年予以补充修订。此系统已被美国肌骨系统肿瘤学会采用，各国骨肿瘤中心同意，它为临床选择进行保肢手术提供了依据，极大地提高了骨肿瘤的诊治水平。由于椎骨解剖的特殊性，很难将Ermeking分期系统应用于脊柱肿瘤，这样长期以来由于缺乏统一的，系统的外科分期分级，导致了脊椎肿瘤分期模糊不清，同样也出现了外科手术命名及其治疗过程的混乱，这样给世界各国专家、学者之间的交流，以及评价肿瘤的治疗效果带来了极大的困难。鉴于以上原因，意大利学者Weilnstein，Stefano Buriani和Roberto Biagin参照Enneking外科分期，于1998年提出了一套新的脊椎肿瘤分期分级方法，国际上简称为“WBB”外科分期，该分期方法得到了世界各国学者赞许，1999年欧州脊柱外科年会及北美脊柱外科年会上均提倡在以后的工作、研究中使用“WBB”分期系统，并进行规则的外科手术。“WBB”外科分期的过程是这样的，在椎骨的横断面上，以椎骨的棘突为(0点，12点)，以脊髓为中心，按顺时针方向将椎骨分为十二等分，分别编码为l至12区。软组织依据距脊髓的远近分为五层，分别为：A：椎骨外软组织，B：椎骨上软组织(浅层)， C：椎骨上软组织(深层)，D：硬膜外软组织，E：硬膜内软组织。纵轴上肿瘤的侵犯范围可以根据相应椎骨的节段确定之。这样根据肿瘤在横断面上的分区，对周围软组织侵润范围以及纵轴上侵犯深度，再结合临床表现及影像学检查很容易即可确定肿瘤的分期。对于脊椎肿瘤的外科治疗，Weinstein等建议使用统一的、规范的、标准的肿瘤学命名法：1：病灶内切除术，手术限于瘤灶的解剖间室内。2：边缘性切除术：沿肿瘤周围反应组织，即假包膜进行的外手术切除。3：广泛性切除术：分离切除肿瘤在其假包膜外并附带一层连续健康组织。4：根治性切除，即完整地切除肿瘤及其所在的解剖间室，由于脊髓，神经根的存在，对于脊椎肿瘤几乎是不可能的。5：姑息手术，出于改善功能，减轻症状目的进行的手术，如脊髓减压术，稳定脊柱的各种手术等。当诊断明确，脊椎肿瘤的外科分期确定后，具体的术式有：1、边缘性或广泛性椎体切除术，适应于4区到8区，或者5区到9区至少一侧椎弓根未被侵犯，Weinstein认为前路，前外侧途径优于后路途径；2：边缘性或广泛性沿矢状径半椎骨切除术，适应于3区至5区，或者8区至10区肿瘤；前一后路联合手术较适宜，一般先进行后路切除，然后改变患者体位进行前路手术。3：边缘性或广泛性后弓切除术：适于10区至13区肿瘤，一般通过后路途径进行。五、脊椎骨转移瘤脊椎骨转移瘤也称脊椎继发性肿瘤，是指原发部位的恶性肿瘤(多为腺癌)经不同的途径转移到脊椎，不断扩增形成原发瘤的子瘤，它不包括邻近组织对脊椎的直接接触。临床上多见的是脊椎转移瘤常常首先引起症状，从而早于原发病灶而被发现。脊椎转移留多发生在中老年人，40～60岁者占半数以上，男性多于女性，约为2：1。脊椎转移瘤发病较高，在北美死于肿瘤的病人中，脊柱转移病灶的发生率为40％，其中约有5％形成硬膜外脊髓压迫症，造成不同程度的神经损害，甚至截瘫等。脊椎转移瘤多来源于腺癌，原发灶的部位按发病率的高低依次为肺、乳腺、前列腺、’肾、膀胱、甲状腺、胃肠道，其中前三者占发病率的80％以上，另外还有淋巴瘤、肉瘤、黑色素瘤等，儿童脊椎转移瘤的部位常为神经源性肿瘤(如神经母细胞瘤、星形细胞瘤)，淋巴瘤、肉瘤(Ewing氏肉瘤，骨源性肉瘤，横纹肌肉瘤等)。脊柱转移灶多发生于胸段(70％)，其次为腰段(20％)，颈段或骶段较少(约10％)，椎体受累者占80％以上，几乎所有病例至少累及脊柱的二柱㈣，35％累及三柱，脊柱转移瘤中，多发灶的发生率为30％，有的学者报道达49％，多发灶与原发灶的部位有关，其中肺癌最常见。在一组100例脊柱多发瘤灶中，64例为两处病灶，26例为三处，10例为四处以上”。近年来，随着脊柱内固定器械技术的发展，脊柱转移瘤的手术治疗水平有了较大提高，目前许多学者主张：当发现脊柱转瘤引起明显“脊柱不稳”时，或放疗、化疗等保守治疗无效时，即手术矫形；手术目的主要有：1.根治性切除病灶；2：明确诊断，为进一步治疗明确方向；3：缓解病症，保护脊髓、脊神经功能；4：稳定脊柱。手术一般限于患者预后较好，且为单个或二个相邻节段病灶[18]。超过二个节段的椎体切除，因压力太大，术后很难维持脊柱的稳定性。关于手术时机，以前有学者认为全瘫超过72小时，术后几乎不能恢复神经功能。近年来认为一旦载瘫超过24小时，则恢复可能性很小因为脊椎转移瘤中80％以上椎体受累，故不少学者提倡前路椎体切除减压术+脊柱内固定术。Gokaslau等对一组72例胸椎转移瘤进行前路经胸椎体切除减压术，并用甲基丙烯酸树脂重建椎体，交锁钢板和镙钉前路固定。术后绝大多数病例(60／65)疼痛缓解，半数以上(17／33)术前肢体无力但能行走的病例恢复正常肌力；13例术前不能行走的病例中，10例恢复行走，3例肌力改善；21例出现并发症，其中lO例轻微；1个月内的死亡率为3％；1年生存率为62％。Cooper对一组33例胸、腰段病灶进行前路经胸或腹膜后椎体切除减压术，并根据脊柱损害位置程度选择固定方法，也取得了满意后结果。由于脊椎转移瘤病人常有脊柱的三柱受累或明显脊柱不稳，单纯前路或后路手术多不能充分暴露肿瘤或充分固定脊柱，因此Sumdaresan等推荐前一后路联合手术，在该学者的资料中，82％的患者术后病情改善；中位生存期为16个月；2年生存率为46％gj于后部椎骨病灶，且偏于椎弓者以及不适宜前路经胸、腹手术，或不适宜前一后路联合手术者，Akeyson等选用双侧后外侧经椎弓椎体切除减压手，并用甲基丙烯酸树脂重建椎体，Lugue棒后路固定，术后多数病例疼痛缓解，症状改善。对广泛脊转移灶，体质衰弱，预期寿命有限的病人，Weller等建议选用相对安全，创伤小的手术一单侧后外侧经椎弓减后术(不固定)。另外有些学者还结合其他方法治疗脊椎转移瘤，如术前栓塞术，立体定向外科技术，内窥镜铺助手术等。关于脊椎转移瘤的预后，影响因素很多，一般认为，发病急，进展快者预后不良；病程长者优于病程短者；治疗前能行走者优于不能行走者，单椎体病灶者优于多椎体病灶者；肾癌优于乳腺癌，前列腺癌和肺癌；乳腺癌优于肺癌。一旦截瘫超过24小时，则恢复可能性很小。在后路手术+脊柱内固定术的资料中，6个月的生存率为5l％，1年的生存率为22％。在前路手术+脊柱固定术的资料中，1年生存率为60％～62％，在前后路联合手术+脊柱固定术的资料中，中位生存期为16个月，2年生存率为46％。值得注意的是，一部分儿童病例的预后相对良好，经治疗(手术治疗、化疗)可获得较长的生存期。在一组20例儿童脊柱转移瘤资料中，6例(其中5例为神经源性肿瘤，如星形细胞瘤)术后生存到48～108个月。此外儿童神经母细胞瘤和白血病浸润灶的化疗效果较好。故此Sinha等认为，对儿童脊柱转移移瘤，特别是继发于神经源性肿瘤者，应采取积极治疗的态度。六、重视脊柱肿瘤的综合治疗从第五节的资料中，可以看出脊椎骨肿瘤的治疗，尤其转移瘤的预后是很难令人满意，其中的原因主要有二：1：缺乏严格按“WBB”分期，进行规范的手术切除。2：缺乏针对性的化疗、放疗等，即综合治疗水平较低。从另一方面讲肿瘤的化疗、放疗的研究也取得了较大的进步，今后的外科治疗也需要利用这些成果。良性脊椎肿瘤一般不需要任何化学治疗，对恶性肿瘤，由于手术的限制及放射治疗剂量的局限性，化疗有其重要的一方面。近年来，抗肿瘤药物后不断发现，特别是靶向治疗药物的快速发展，使许多过去人为无法控制或治疗的恶性肿瘤能得以控制，改善或延长病人的生命，联合用药增加药物的治疗效果，减少了药物的副作用及对正常细胞的的杀伤力。结合手术，放疗，免疫治疗等，疗效得到进一步提高，1.化疗要用于：1：对化疗敏感的肿瘤，如小圆形细胞肉瘤，多发骨髓瘤，非霍奇金病淋巴肉瘤，网织细胞肉瘤，犬文肉瘤等，可单独使用化学治疗或结合其他治疗方法。2：对化疗中度敏感的肿瘤，如某些转移癌。2.各种肿瘤刘放射线敏感性的差异，取决于肿瘤的组织来源，肿瘤细胞群的增殖动力学，如细胞在M期(丝状分裂期)对放疗了敏感，细胞在S期对放谢线最不敏感，亦与其基底结构和血液供应状况有关，还与其周围的氧浓度及肿瘤内的“乏氧细胞”的多少有关，此外，还有病期早晚，肿瘤大小，肿瘤的部位及患者全身情况等因素有一定关系。目前按肿瘤对放射线的敏感性分为下列三种情况1：对放射线敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤、骨髓瘤、骨未分化网织细胞肉瘤(尤文肉瘤)等，一般照射20一40Gy(2000～4000rdd)后即可使肿瘤消失。2：对放射线中度敏感的肿瘤，如血管瘤，骨巨细胞瘤等。3：对放射线不敏感的肿瘤，如软组织肉瘤及肉瘤等。七。“以人为本” 合理地开展开展“脊柱肿瘤”的诊治工作能够取得很好的临床治疗效果：1.对于单发的肿瘤，还是要遵照“WBB”分期分级原则严格地按照“脊椎肿瘤”的“分期”进行规范的外科手术，同时根据肿瘤的病理诊断进行更具体化，针对性更强的综合治疗，能够提高治疗效果。2.重视脊柱肿瘤的“微创治疗”：某些肿瘤，如骨样骨瘤，骨囊肿，血管瘤合并椎体压缩性骨折等，微创治疗可以取得治愈的效果，值得推广。3 合理地开展新的治疗技术，提高综合治疗水平，可以显著提高疗效：2009年以来，我们对于19例高龄，怀疑脊柱肿瘤而又不能进行“根治性肿瘤切除”的患者行后路肿瘤部分切除，椎体成形，加椎管减压及内固定手术取得了满意的疗效，所有患者手术后疼痛明显减轻，瘫痪有不同程度的恢复，2例患者手术后配合放疗，化疗，生存已经超过5年，4 “以人为本” 合理地开展“脊柱肿瘤”的诊治工作能够取得很好的临床治疗效果：经常见到的是，很多人一发现自己或者亲友得了“脊柱肿瘤”，特别是恶性的转移瘤，立刻认为没有希望了，很多人就此放弃了治疗。应该说这种做法是不合理的，是残酷的并且不人道的。综上所述，很多肿瘤是可以取得的较好的疗效的，多发的转移瘤经过系统的治疗也是可以显著地提高生存质量，延长生存期，这是公认的治疗结果。在反对悲观主义倾向的同时，临床医生应该着重提高自己的诊疗技术和治疗水平，应该注意防止对肿瘤病人的过度治疗，好的治疗是“恰到好处的，合适的”治疗，“以人为本”的原则应该贯彻诊疗过程的始终，这样才能取得较好的临床治疗效果本文系娄朝晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月05日27807
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赵正琦主任医师 石家庄市第三医院 脊柱外科 腰痛常是很多患者到脊柱外科就诊的主诉之一。很多人因为腰痛，被扣上“腰椎间盘能突出”的帽子，反复保守、微创治疗，以致于误导患者，耽误病情。一位外地患者慕名前来我院脊柱外科就诊,自诉患“腰椎间盘突出”4月，曾行针刀、按摩治疗，效果不明显，病情逐渐加重，并出现右侧下肢不全瘫表现，曾就诊与省会某医院，行CT检查后诊断为“L4/5腰椎间盘突出”拟行“间盘摘除术”治疗，后因患者希望微创治疗，转诊我院。经查体发现该患者体征出现一侧髂腰肌臀中肌肌力下降，感觉平面在腹股沟水平，与“L4/5腰椎间盘突出”不符，脊柱X片显示L1一侧椎弓根显示不清，骨质破坏，进而行脊柱MRI检查发现T12椎肿瘤，骨质破坏，脊髓受压，接下来的检查发现，肝脏肿瘤，腹水形成。诊断为：脊柱肿瘤（L1）,肝脏肿瘤（肝癌），已无手术可能，家属最终放弃治疗。此病例提示广大患者就医一定要到正规医院，专科医院，看病不能想当然，也不要随便给腰痛扣上“腰椎间盘能突出”的帽子。也提示医务人员，要重视腰痛患者的查体，普通的X片是必要的，不是每个人一腰痛就需做CT检查，结合准确的检查，诊断一定要症状、体征、影像相结合，否则会出现延误治疗。本文系赵正琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月19日6803
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雪原主任医师 天津医科大学总医院 骨科 一、概述脊柱是骨肿瘤的好发部位，可分为良性骨肿瘤，恶性骨肿瘤及瘤样病变。临床上脊柱恶性肿瘤比良性肿瘤多见，而转移性的脊柱肿瘤又比原发的常见。恶性肿瘤转移至骨的发病率仅次于肺及肝脏。脊椎肿瘤以胸椎最易受累，腰椎和骶椎次之。骨转移瘤一般以胸腰椎多见，常为多发，极少为单发，椎间盘一般不受累。脊椎肿瘤就诊时多数有脊髓、神经压迫症状，临床属于晚期。若能早期发现、早期治疗，可提高疗效。二、临床症状脊椎肿瘤病人一般存在颈痛，腰背痛或腰腿痛，有持续性疼痛，夜间加重，局部压痛，叩击痛和肌痉挛，且经对症治疗疼痛无明显缓解，出现上述症状应重视并给予必要的检查。颈椎、腰椎肿瘤早期症状多是疼痛或放射痛，胸椎肿瘤容易压迫脊髓而引起双下肢运动、感觉障碍。三、诊断方法诊断应以临床、影像学、病理三者结合。X线平片应作为常规检查，必要时应行CT、MRI及全身骨扫描检查。骨扫描敏感性高，但特异性较低，如为阳性，则应在可疑椎体部位作MRI检查。MRI对骨转移瘤的诊断在发现率和敏感性方面明显优于普通X线和CT检查。脊椎肿瘤最终确诊必须通过肿瘤组织的病理检查，由于脊柱肿瘤位置深，脊柱结构复杂、与神经血管等重要器官连接紧密，获取病理组织困难，因而活检手术创伤危险性大。目前部分地区已经能够在CT引导下穿刺活检，可避开重要的组织器官，安全准确的到达病灶部位，不仅取材满意、创伤小、并发症少，而且技术操作简单。随着技术的成熟和费用的降低，这种微创的方法将会得到广泛的应用。我院为全国最早引进并应用“CT引导下经皮穿刺活检术" 的医院之一。目前该技术的临床应用已经十分成熟。该技术优点：（1）CT引导下经皮穿刺活检术由于具有微创、无痛、可提供病理诊断（2）CT引导的椎弓根穿刺术无须高清新度“C”型臂和透光性好的手术床，穿刺器械的手柄不要求X-线透光，这成为CT引导的椎弓根穿刺术在我国普及的一大优势。（3）CT图像可以将椎体肿瘤在横断面和矢状面上精确定位，也可以清晰显示肿物与椎弓根的位置关系，椎弓根与椎管、主动脉、胸膜的关系。既可引导穿刺针到达活检病变中心，又可避免损伤重要脏器。（4）在进行经皮椎体成形、经皮球囊撑开椎体成形手术操作时， CT可引导穿刺通道进入骨破坏中心，进行更有效地椎体撑开，即有可能通过一侧椎弓根的工作通道达到满意的椎体成形目的；也可以降低推入骨水泥的压力，防止骨水泥被挤入静脉形成肺、脑栓塞。我科总结了来我院就诊的其中35例胸椎椎弓根穿刺活检经验，归纳出CT引导下安全胸椎椎弓根穿刺五步法，其每一步都有一次CT扫描，每一步中的扫描都是对这一步操作的核实以及对下一步操作的设计。因此，本方法具有实时监测的特点。另外，本方法也可用于即将出现的基因工程法治疗肿瘤和生物医学工程法治疗骨质疏松。并为胸椎闭合椎弓根安全穿刺在全国的推广提供技术参考和借鉴。以下为该35例患者资料统计结果一、手术时间和并发症本组35例患者自第一次扫描开始至术毕平均手术时间（22±5min），失血量平均10ml。术中穿刺入椎弓根后仅1例患者出现剧痛，病理诊断为血源性椎体化脓性骨髓炎。其他病例未出现术中疼痛。术后未发生出血和伤口感染，伤口愈合率100%。无脊髓损伤和肋间神经刺激症状，无脊髓压迫症状加重，2例患者穿刺后脊髓压迫症状减轻。二、病理诊断阳性率34例病理诊断阳性，阳性率97%，1例病例诊断阴性，分析原因为，穿刺前未用尖刀切开皮肤，皮肤挤入标本舱，占据了容纳病理组织的空间。其中诊断为转移性腺癌19例（图3）肺癌转移4例恶性黑色素瘤1例尤文肉瘤1例(图4)原发性神经外胚层肿瘤1例脊柱结核4例脊髓化脓性感染1例，临床诊断为脊柱化脓性骨髓炎；正常退变骨组织3例，临床诊断为原发性骨质疏松压缩性骨折。2009年11月11日13217
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