绝经

作者：陈蓉单位：北京协和医院妇科内分泌与生殖中心基金项目：中央高水平医院临床科研业务费(2022-PUMCH-B-123)文章拟发表于《协和医学杂志》第3期受经济繁荣、医疗水平大幅提升、社会长期稳定等诸多因素影响，中国女性的预期寿命近半个多世纪以来得到了大幅延长。根据最新预测模型，到2035年中国大陆地区的人均预期寿命将达到81.3岁，部分地区女性的预期寿命将超过90岁[1]，故从50岁左右开始的绝经后期已成为女性整个生命周期中最长的阶段。绝经相关症状不仅影响女性绝经前后这一时期的身心健康，对整个老年阶段的健康状况都将产生较大影响。此外，绝经还将影响社会生产力以及家庭的和谐稳定，并可能增加医疗费用支出。在全球范围内，中国绝经管理起步相对较晚，但经过20余年的不懈努力，大众对于绝经管理的重视度已显著提升，越来越多的围绝经期女性选择主动就医。为了帮助各级医生更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，中华医学会妇产科学分会绝经学组近期发表了《中国绝经管理及绝经激素治疗指南2023版》（下文简称“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]发布已过去5年，在此期间国内外不断有新的证据积累[4-6]以及新的指南发表[7-8]，因此2023版指南内容亦有较多变化。本文对此版指南的核心要点，尤其是更新要点进行详细解读，以期更好地指导临床实践。1.2023版指南更加适应中国国情中国女性的更年期症状与欧美女性明显不同，其生活方式和疾病谱与西方女性相比亦存在较大差异，例如中国女性乳腺癌发病年龄更早并与卵巢功能衰退的时间高度重合，静脉血栓栓塞发病率更低等。此外，中国与西方国家可供选择的药物种类存在一定差别，且东西方国家对衰老和绝经的传统观点亦明显不同，这均会影响患者最终的治疗选择。2023版指南综合了国内外最新证据，并结合中国国情，是更适用于中国女性和中国医生的绝经管理指南。本次指南修订耗费时间漫长，最主要的原因是修订过程严格遵循指南制订原则：（1）首先请专业的第三方公司协助收集最新循证医学证据，并由临床专家对证据进行系统梳理；（2）初稿经过执笔者20余次小型会议讨论，并由全体学组老师把关、修改；（3）终稿经2次专家组大会讨论，并在投票后得以成文。2023版指南推荐意见采用更为简洁的方式，兼顾研究证据级别和专家推荐强度：1类推荐为最高级别推荐，不仅基于高级别临床研究证据，专家意见也高度一致；3类推荐为最弱推荐，无论基于何种级别证据，专家意见明显分歧；2A和2B类推荐介于两者之间。本版指南绝大多数推荐为1类或2A类，仅2处为2B类，无3类，说明该指南得到了专家们的一致认可。此外，每部分内容后均附有简明扼要的“要点”总结，便于读者在浏览时迅速抓住主要内涵。2.关于绝经及生殖衰老分期等相关名词及特征描述鉴于历史原因，绝经领域的名词用法一直较繁乱，2023版指南对此进行了特别说明：1）“更年期”一词多用于大众科普教育，绝经是更年期的标志性事件，对应的学术术语包括“围绝经期”“绝经过渡期”“绝经后期”等；（2）绝经前后的一系列相关症状统称为“绝经综合征”（既往称为“更年期综合征”），“围绝经期综合征”在此版指南中未提及，因此建议弃用；（3）绝经领域采用的性激素疗法统称为“绝经激素治疗”（MHT），仅当应用于早发性卵巢功能不全（POI）时才称为“激素补充治疗”（HRT）;（4）本版指南同时明确了一些英文名词的中文翻译，例如“systemicMHT”，既往直译为“系统MHT”，在新版指南中根据内涵改译为“全身MHT”。为满足临床和科研需求，需对生殖衰老过程进一步细化，2023版指南引用了目前国际公认的“生殖衰老研讨会+10（STRAW+10）”分期系统[9]，此部分内容较上一版指南无明显变化。绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断绝经。40~45岁之间绝经为“早绝经”， 40岁之前出现卵巢功能衰退的综合征称为POI，这是在中文指南性文件中首次提出“早绝经”概念。“早绝经”概念的提出，提示40~45岁之间绝经比正常年龄绝经危害更大，与POI一样需要额外重视。指南中特设一节陈述了POI的诊断和治疗问题，强调POI患者只要无禁忌证应尽早开始HRT，并需采用相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药。2023版指南首次对中国女性的绝经特征进行了描述：中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经平均年龄为48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。中国女性常见的绝经相关症状为乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。欧美女性中最常见的潮热出汗，在中国女性中仅居第5位。大众对于绝经相关症状的持续时间并不清楚，经常误以为“时间较短”“忍忍就可以过去”；而实际上绝经相关症状持续时间较长，以绝经特征性的“潮热出汗”症状为例，中位持续时间长达4.5年[10]。此版指南在说明绝经的影响因素时明确指出：吸烟使绝经年龄提前，产次≥2次使绝经年龄略推后。这些数据对指导临床实践具有重要意义，有利于医生在日常工作中对大众进行科普、宣传，并对MHT的持续时间进行初步预判。3.关于MHT指导原则、适应证、禁忌证和慎用情况3.1指导原则2023版指南在介绍MHT具体内容前亦首先提出了MHT的指导原则。与上一版指南一致的内容包括：MHT是医疗措施，需有适应证、无禁忌证才可应用；MHT的获益和风险与启动时机密切相关；有子宫的女性MHT时应加用足量足疗程孕激素；MHT必须个体化；每年应至少接受1次全面的获益/风险评估；尚无证据支持限制MHT应用的时间；仅为改善绝经生殖泌尿综合征（GSM）症状时建议首选阴道局部雌激素治疗。两点内容进行了更新：一是关于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”两个字，具体描述为“不推荐乳腺癌幸存者应用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可阴道局部应用MHT，较前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本质上的差别；二是关于腹部脂肪增加的问题，雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，提高胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险。2023版指南在上一版“绝经后”的基础上新增了“围绝经期”，更为严谨地阐明了脂肪代谢相关改变时间，具体描述为“围绝经期及绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关”。3.2适应证关于MHT的适应证，2023版指南较上一版发生了明显改变。除原有的３条适应证（绝经相关症状、GSM、低骨量及骨质疏松症）外，新增了第４条“过早的低雌激素状态”。过早的低雌激素状态包括POI、下丘脑垂体闭经、手术绝经等。此类患者经评估后如无禁忌证应尽早开始HRT，并需给予相对于MHT标准剂量更高的雌激素，推荐级别为2A类。将“过早的低雌激素状态”直接列为适应证，意味着此类患者即使无明显的全身症状或局部症状，只要无禁忌证即可给予HRT，表明治疗更为积极主动。关于适应证的描述则更为具体。例如，关于绝经相关症状的适应证，上一版指南仅列出了症状种类，2023版指南将不同症状根据推荐级别进行了分类：月经紊乱、血管舒缩症状、睡眠障碍、疲乏无力、情绪障碍列为1类推荐，而躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）列为2A类推荐，并强调需由相关专科诊治、排除器质性疾病后再考虑与绝经相关；关于骨骼方面的适应证，2023版指南明确了如下情况：骨质疏松症高危因素、低骨量、绝经后骨质疏松症及有骨折风险，且具体列举了骨质疏松症高危因素，包括绝经尤其是早绝经、POI、脆性骨折家族史、维生素D及钙等营养摄入不足、低体质量（体质量指数＜18.5kg/m2）、缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素药物等。3.3禁忌证和慎用情况2023版指南将MHT禁忌证从原有的８条减为６条，具体为：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全，原2条禁忌证“血卟啉症、耳硬化症”“现患脑膜瘤”调整为慎用情况。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》中历来涵盖“MHT慎用情况”。围绝经期和绝经后期女性往往已患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病，临床上很多医生和患者会担心MHT对此类疾病的影响。需明确指出的是，慎用情况并非禁忌证，存在慎用情况时应权衡利弊，选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。在上一版指南中，已有针对慎用情况的具体解释，2023版指南对部分内容又进行了更新，例如，上一版指南特别强调子宫肌瘤大小对MHT的影响，认为＞5cm应用MHT手术风险可能增加，2023版指南则不再强调子宫肌瘤的具体大小，主要理由是子宫肌瘤的手术指征并不完全取决于肌瘤大小，MHT后子宫肌瘤虽然可能增大，但多数不改变是否手术这一抉择。此外，2023版指南在原有的“子宫内膜异位症”条目中增加了“子宫腺肌病”内容；将原有广泛的“胆囊疾病”修改为具体的“胆石症”；将原有的“系统性红斑狼疮”条目扩展为“免疫系统疾病”，在系统性红斑狼疮的基础上增加了类风湿关节炎。此版指南总体更加重视血栓相关问题，建议所有拟MHT者均应梳理血栓形成的危险因素、血栓栓塞的个人史及家族史；为便于基层妇产科医生和绝经管理医生进行临床决策，指南还列出了血栓形成的具体危险因素，包括抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等。4.关于MHT的治疗药物、方案和随诊4.1治疗药物考虑到我国幅员辽阔，不同地区的绝经管理和MHT应用水平并不均衡，因此2023版指南详细介绍了目前可及的所有药物。以雌激素为例，不仅介绍了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和结合雌激素，还包括相对不常用的尼尔雌醇和苯甲酸雌二醇，对于国内尚未上市的普拉睾酮阴道栓、巴多昔芬/结合雌激素也作了简要介绍。雌激素的剂型涵盖口服、经皮、经阴道和针剂，2023版指南强调了经皮雌激素的优点：避免口服药的肝脏首过效应，减少对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响；相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病风险均显著降低。介绍孕激素时，按照天然孕激素和合成孕激素分类，且对不同合成孕激素的特点进行了说明：地屈孕酮是逆转孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南还特别介绍了一种特殊的孕激素装置——左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。药物部分另一重大更新是将替勃龙单独列出。替勃龙因其应用的临床对象、产生的临床效果与雌孕激素连续联合方案相仿，均适用于绝经后1年以上的女性且均不产生月经样出血，故既往指南中往往仅提及雌孕激素连续联合方案而不提及替勃龙。然而在临床实践中发现，很多基层医生误认为替勃龙就是一种雌孕激素连续联合方案，而事实上，替勃龙是一种单一的化合物（7-甲基-异炔诺酮），口服后代谢为3ɑ-羟基替勃龙、3β-羟基替勃龙和Δ4-异构体3种化合物，可在不同组织中产生雌激素、孕激素和较弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龙处，均单独列出。4.2治疗方案2023版指南对于不同情况下的MHT方案选择均给出了具体推荐，这在既往指南中从未明确陈述过。对于过早的低雌激素状态，建议以雌孕激素序贯方案为主，雌激素剂量应高于正常绝经女性的MHT常规用量，且强调孕激素用量需与雌激素匹配，以充分保护子宫内膜。对于围绝经期和绝经后早期健康女性，推荐使用标准剂量或低剂量雌激素+地屈孕酮或黄体酮序贯方案。绝经1年后，如不愿有月经样出血，也可选择连续联合方案或替勃龙方案。对于绝经后晚期的健康女性，可选择低剂量雌激素+地屈孕酮/黄体酮连续联合方案或替勃龙方案，雌激素用药优先选择经皮途径。对于体质量指数＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代谢综合征或高血压女性，优先选用低剂量或超低剂量含经皮雌激素的方案。绝经过渡期和绝经后早期女性可采用周期序贯或连续序贯方案，绝经后晚期建议采用连续联合方案。4.3随诊上一版指南已经创新性地纳入了诊疗流程图，2023版指南中的诊疗流程图则更为细化，读者直接看流程图即可掌握患者从初诊、检查、处理到随访的相应内容。随访相关内容中还给出了具体的停药指征：（1）出现了MHT的禁忌证；（2）继续应用MHT弊大于利；（3）患者拒绝或无法坚持规范用药。采用无月经方案时可随时停药，序贯方案非紧急情况建议周期结束后再停药。2023版指南更加重视MHT的非预期出血和子宫内膜厚度问题，强调在治疗前需常规评估子宫内膜，对于内膜≥4mm的患者建议先使用孕激素，撤退后再开始MHT，可减少非预期出血的发生；MHT启用6个月内出现非预期子宫出血，可通过调整雌/孕激素的剂量、使用时长或更换孕激素种类等方法减少出血发生率；MHT超过6个月仍有非预期出血，建议经阴道超声评估，必要时宫腔镜检查和/或子宫内膜活检；对于MHT过程中无非预期出血的女性，建议以子宫内膜厚度≥8mm作为评估阈值[11]。5.MHT相关获益和风险对于绝经相关的血管舒缩症状，MHT是最有效的治疗措施。中成药/植物药、选择性５-羟色胺再摄取抑制剂、选择性５-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂以及可乐定、植物雌激素等非激素治疗也有一定效果，适用于存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑而不愿意使用者。对于精神心理问题，MHT能够改善绝经过渡期和绝经后期女性的情绪障碍，但尚无临床证据支持单用MHT可治疗抑郁症。对于其他躯体症状应进行多学科协作诊疗，需相关科室协助排除器质性疾病后再行MHT，某些情况下不能确认或排除器质性病变时也可通过短暂的试验性MHT加以鉴别诊断。针对围绝经期异常子宫出血、GSM、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕问题，国内已存在相应的指南或专家共识[12-14]，2023版指南亦建议参照相应内容，在此不再赘述。针对MHT的长期获益和风险，2023版指南强调：MHT对骨健康具有保护作用，应用时间至少需3~5年；MHT对心血管的影响与启动时机密切相关，对于年龄＜60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病的女性，启用MHT不增加冠心病和卒中风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相关的静脉血栓栓塞症风险随着年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关，对于高危女性，经皮雌激素可能更安全；对于认知减退和阿尔茨海默症，尽早启动MHT有益，特别是对于手术绝经的女性，晚启动可能会对认知功能产生不利影响，增加发病风险；MHT可降低绝经后女性空腹血糖和胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，减少或延缓发展为2型糖尿病的风险，且MHT可改善脂代谢异常，减少腹部脂肪堆积和总体脂肪量，有助于降低代谢综合征的发生风险。伴有代谢综合征的肥胖女性有更高的血栓风险，应优先选择经皮雌激素治疗。目前尚无充分证据证实雌激素对关节炎具有保护作用。肌少症近年来广受重视，但MHT治疗肌少症的作用仍存在争议。因长期以来MHT与乳腺癌的关系广受关注，且在此次修订周期内有数篇重量级文献[4-6]发表，故2023版指南采用较大篇幅描述了MHT与乳腺癌的关系。首先，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，由于我国女性乳腺癌发病年龄较轻，与绝经管理的目标人群高度重叠，因此无论是否行MHT，均应充分重视中年女性的乳腺癌筛查；其次，MHT与乳腺癌的关系复杂，具体的MHT方案、药物、用药持续时间以及患者本身特征均可能对乳腺癌发病风险产生影响，指南中将MHT与常见不良生活方式对于乳腺癌的发病风险影响进行了对比，强调雌、孕激素联合应用轻度增加乳腺癌发病风险（属于罕见级别，＜1‰），增加的风险略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，与肥胖和活动少的风险相当[7]，这样具体而形象的描述，有助于大众和基层医生理解二者之间的关系。乳腺癌发病风险可能与孕激素种类有关，含天然黄体酮或地屈孕酮的MHT方案较含其他合成孕激素方案相关的乳腺癌发病风险低。乳腺癌发病风险还与MHT使用时长有关，随着用药时间延长，应用合成孕激素的MHT所致乳腺癌风险有所增加，但长期MHT数据仍较少。对于乳腺癌幸存者，应重视其低雌激素相关症状管理，但不建议全身应用MHT；改善GSM症状首选阴道润滑剂和保湿剂，如不能缓解，建议选择严格阴道局部作用的雌激素——普罗雌烯胶丸或乳膏。MHT时应加用足量足疗程的孕激素以保护子宫内膜。雌孕激素序贯治疗若每月孕激素使用天数不短于10d，5年内不增加子宫内膜癌风险，5年以上风险逐年增加；雌孕激素连续联合治疗不增加子宫内膜癌风险。有绝经症状的早期子宫内膜样腺癌手术后患者可考虑应用MHT，现有证据表明不增加肿瘤复发风险、新发肿瘤风险和死亡风险。MHT不增加子宫颈鳞癌的发生风险，同时可改善子宫颈鳞癌患者手术/放化疗后的生活质量，不增加复发及死亡率。MHT与子宫颈腺癌的风险关系尚不明确。MHT是否增加卵巢癌风险尚无一致结论，多数研究认为MHT不增加卵巢上皮癌的复发风险，但低级别浆液性和子宫内膜样卵巢癌不推荐MHT。MHT不增加卵巢生殖细胞肿瘤复发风险，但不推荐用于卵巢性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤。未发现MHT与肺癌和血液系统肿瘤之间存在明确的联系。MHT可降低结肠直肠癌发病率及死亡率。6.小结正如2023版指南中所述，“绝经是女性人生中的一件大事”，建议“赋予女性新的活力，重新塑造个人的生活、人际关系和未来目标”。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时，预防中老年慢性疾病的发生，是“治已病”的同时兼顾“治未病”。绝经需要在全面健康生活方式管理的基础上经医生指导，针对适宜人群开展MHT。MHT是唯一能够全面解决女性因雌激素缺乏导致的健康问题的医疗措施，是对绝经相关症状最有效的治疗方法。2023版指南从绝经管理和MHT的方方面面进行了全面更新，相信一定能够规范临床诊疗行为，提高临床绝经管理水平。未来期待更多学科共同参与，为促进中国女性健康事业发展而继续努力！

绝经对女人一生而言是一个历史性事件，其重要性不亚于月经初潮，伴随着绝经的到来，困扰女性的更年期症状如潮热、睡眠紊乱、无缘由的疲劳感等如期而至，部分女性在绝经5~10年间还会逐渐出现老年人群常见的骨质疏松、心血管疾病以及泌尿生殖系统萎缩等疾病，严重影响了老年女性的生活质量。虽然绝经只是女性走向衰老过程中的表现之一，了解绝经发生的原因，对于理解女性独有的老年期生理特点还是很必要的。   女人一生所需要的所有原始卵细胞在妈妈肚子里时就已经形成了，您出生时，卵巢里大概有100~200万个卵母细胞，这就是您一生的卵子储备库存，这个数量会随着年龄的增长不断地减少。到了青春期女孩第一次来月经时，库存量已经大幅减少，仅有30~40万个卵母细胞参与了女性的排卵过程。每个月大约有1000个卵母细胞参与了获取生命权利的较量，对于我们人类而言，大多数情况下，每个月能够获得与精子相遇的特权的卵细胞只有一枚，其他一同开始发育的卵泡都随着优势卵泡的形成在不知不觉中被消灭掉了。一场没有硝烟的生死角逐在生命孕育之初就已经开始。因此对于每一个成功生存下来的个体而言，您的存在已经证明您是一个不折不扣的赢家。   大家可以计算一下，假设您每个月都有一次正常的月经，代表着您每个月都有一颗成熟的卵子排出，同时也意味着有1000个左右伴随成熟卵泡一起成长并夭折的卵泡悄悄地消亡。我们可以粗略地计算出来，一名正常女性经过多少年会用尽库存呢？大概是25~35年。   由于卵泡发育过程中会产生大量的雌激素和孕激素，这种周期性的激素改变促使单薄的小女孩变成具备生育能力的曼妙女性。女性体内的雌激素主要是由卵泡在成熟过程中产生的，随着年龄的增长，当女性的卵巢中库存急剧减少、消耗殆尽时，体内便不再有足够的雌激素用以滋润女性的身体，依赖于雌激素调节的身体各个脏器便出现了各种症状，比如在更年期最常见的潮热、睡眠紊乱、情绪低落、关节酸痛，以及挥之不去的疲乏感等。当卵巢里卵泡消耗殆尽时，女性也就进入了绝经状态。

越来越多的、进入围绝经期的、戴环（宫内节育器）的女性来咨询，我的环是不是要取出来啊？首先，宫内节育器到绝经后期，它的避孕使命已经结束了，按理说，再放在那儿就没有必要了，应该取出来。而取出宫内节育器，是计划生育手术操作，尤其是绝经时间超过一年者，取出它，还是有一定难度和风险的。另外，存在生殖道感染者，容易罹患宫腔积脓，且不易治愈，就必须要取出它。还有，有宫内节育器存在，尤其是金属环存在，影响磁共振检查。例如，同时罹患宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢输卵管癌，需要做子宫附件磁共振检查，就要先取环，再做磁共振检查。此时，取环会更麻烦，可能需要在宫腔镜下取出。不过，大多数携带宫内节育器者，是没有异常感觉的，取环还存在一定的手术风险。如果已经绝经多年，且无任何不适，不取也无妨。当然，考虑到上述不取环的不利因素，建议在闭经6个月左右取出比较合适。

绝经后阴道干涩怎么办？一招帮你有效恢复绝经以后，由于雌激素水平的下降导致阴道的萎缩，粘膜变薄，分泌物减少，弹性下降，那么这个时候阴道是比较干涩的，尤其在同房时没有分泌物滋润的情况下，会引起疼痛。雌激素下降导致阴道抵御感染的能力下降，致病菌入侵出现阴道炎。那该怎么办呢？首先要积极进行消炎，比如局部上药，待炎症消退后，我们可以局部涂抹一些含雌激素的软膏，如雌三醇软膏，它可以增加局部的雌激素水平，使得阴道粘膜增厚，弹性增加，从而提高了性生活质量，并避免了阴道炎的发生。

门诊工作中，总会遇到这样的患者，体检超声发现“绝经后子宫内膜增厚”。患者很焦虑，难免会问，绝经后正常情况下的子宫内膜厚度应该是多少啊？下一步该如何检查及治疗呢？女性绝经之后，卵巢功能衰退，体内的雌激素水平会降到最低，不再有月经来潮，子宫内膜也就不再会周期性增厚，甚至萎缩。在绝经之后，B超提示子宫内膜的厚度超过了4mm，就可以诊断为绝经后子宫内膜增厚，提示有可能是体内激素代谢异常，比如雌激素水平偏高，从而刺激子宫内膜增生。同时，绝经后子宫内膜增厚，也可能是子宫内膜发生了病变，包括良性病变（单纯性增生、子宫内膜炎、子宫内膜息肉等）和恶性疾病（如子宫内膜癌）等。绝经后子宫内膜厚，常见于以下因素导致：1、子宫内膜癌：主要表现为子宫内膜厚，同时伴有绝经后阴道出血及排液；个别人伴有宫腔积脓或积液。超声表现为子宫内膜层不规则增厚，回声不均匀，内膜与肌层分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超声显示病灶区域血流增多、分布紊乱，频谱多普勒表现为低阻力型。2、子宫内膜息肉：息肉可能会夹在子宫内膜之间，导致在B超下影像学表现为子宫内膜不均质增厚。可有阴道少量出血，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不适。绝经后的子宫内膜息肉有癌变几率。3、子宫粘膜下肌瘤：绝经后，肌瘤萎缩、变性，而不能显示出肌瘤的具体轮廓、形状，回声与子宫内膜回声相似，因此在超声上可仅表现为子宫内膜增厚。4、子宫内膜基底层的个体差异：子宫内膜基底层厚度有一定的个体差异，部分基底层较厚的女性可表现为子宫内膜增厚，这种情况的妇女，若行诊刮可无组织刮出，或病理也仅提示为绝经期子宫内膜。5、子宫内膜良性增生：绝经后的女性，由于受到某些内在或外在因素的影响，导致体内雌激素水平增高，刺激内膜而引起增厚。比如吃补品或卵巢功能没有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞宁得等对抗雌激素的药，但由于乳腺和子宫内膜的雌激素受体不同，反而造成刺激，导致子宫内膜粘膜下水肿，超声则表现为子宫内膜增厚，实际并非真正增厚。由此可见，绝经后子宫内膜增厚的原因比较复杂，关键点的是先除外子宫内膜癌。如果发现绝经后子宫内膜异常增厚，应及时就医检查，必要时行宫腔镜检查及诊断性刮宫，将增厚的子宫内膜或占位病变取出后送病理检查，明确病理诊断。依据病理结果，必要时进一步接受手术或药物治疗。

杨阿姨今年66岁，已经绝经10余年，突然出现阴道流血，来医院就诊，做了宫腔镜检查，病理提示子宫内膜癌，入院做了腹腔镜手术，术后病理提示子宫内膜浆液性癌早期，治疗没有结束，后续还要继续接受放化疗。碰巧的是杨阿姨的妹妹近期也出现了绝经后2年再度阴道流血，因为姐姐的病情，她也赶紧来医院做了检查，幸运的是病理提示是良性的增生和子宫内膜息肉，同时合并子宫脱垂腹腔镜下切除子宫和卵巢输卵管，后续定期复查即可。为何同为绝经后阴道流血的两姐妹原因却大不相同？这得从可能的原因说起。首先要做一个阴道检查，了解一下出血是来自阴道？还是宫颈？还是宫腔？如果来源于阴道，最常见的疾病可能是老年性阴道炎，妇科检查通过窥器打开阴道检查即可发现。如果来源于宫颈，可能是宫颈息肉或者宫颈癌变。这需要进行细胞学检查、HPV检测或宫颈活检等方法确诊。如果出血来源于宫腔，子宫内膜炎和子宫息肉常是引起出血的原因。另外还有一个需要警惕的原因就是子宫内膜癌。随着三高人群的不断增加，内膜癌的发生率也在逐年上升。偶尔也会碰到卵巢肿瘤分泌雌激素引起的宫腔出血。那么有什么办法可以提前发现宫颈或者宫腔的时候病变呢，首先我们要定期做宫颈癌筛查，TCT及HPV检测联合筛查是行之有效的办法，必要时转诊阴道镜检查，部分患者需行宫颈锥形切除（LEEP刀）治疗上皮内瘤变或者明确有无早期宫颈浸润癌。妇科超声也是我们非常有效的检查手段，对于绝经期出血伴有内膜＞4-5mm患者或单纯内膜增厚＞11mm需诊刮或宫腔镜检查排除有无不典型增生或内膜癌。如果是乳腺病变内分泌维持治疗患者，只要有出血或异常阴道分泌物都需要转诊妇科评估，定期超声检查发现子宫内膜增厚亦需要（未绝经期内膜＞11mm，或绝经期口服他莫昔芬内膜≥8mm，芳香化酶抑制剂如来曲唑内膜≥4mm）。超声联合激素抽血检查也可评估卵巢有内分泌功能肿瘤引起的出血。总而言之，女性绝经后出现阴道出血属于非正常的现象，需引起高度警惕，及时就医，争取早发现、早诊断、早治疗，以便把疾病消灭在萌芽阶段或早期阶段，切勿拖延，以免错过治疗的良机。

绝经是指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，即卵巢功能衰退，月经停止。这里强调一点：绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。如果您是单纯子宫切除的妇女，那么即便没有月经再来潮，如果卵巢功能正常，那也不属于绝经范畴。女性到了一定年龄，如果有绝经的现象，就需要对自身进行很好的保养，这样使得能够延缓衰老。因为绝经后的女性此时的身体内部，卵巢已经完全萎缩，雌激素严重缺乏，更年期症状十分明显。1.生理上，绝经后的女性会面临心血管舒缩症状的问题，例如容易燥热、盗汗等，长期下去可能会演变成心血管病变。这是因为雌激素的缺乏导致女性体内代谢异常，包括脂肪代谢、糖类代谢等与心血管系统息息相关的代谢循环。2.部分女性还会产生自主神经失调症状，例如心悸心慌、眩晕、头痛等。还容易出现睡眠问题，晚上难以入睡，夜里容易惊醒、失眠等等。3.在外表上，由于年龄的增长，激素水平的变化，水分流失，绝经后女性可能会产生皮肤变差、肤色暗沉、干燥、腹部肥胖、脱发等问题。4.心理上，随着雌激素分泌的减少，缺乏激素调节，容易产生一些精神神经症状。例如急躁易怒、焦虑不安、记忆力减退、抑郁低落等。当意识到自己已经进入“更年期”、不再年轻后，很多女性也是郁郁寡欢，从而更加剧了心理问题。那么，如何能适当地推迟绝经？绝经后怎样保养才更健康、更年轻？1.多吃富含C、E维生素和植物性雌激素的食物保养卵巢研究表明，若每天服用90mg的维生素C和30mg的维生素E，患卵巢癌的机率就会减少50%。经常食用富含植物性雌激素的食物对卵巢保养也有比较好的作用。2.补充叶酸预防卵巢癌研究人员发现，常吃富含叶酸的食物的女性，其发生卵巢癌的机率比很少吃叶酸食物的女性将减少74%。至于叶酸，它是一种水溶性的维生素B，大量存在于绿色蔬菜、柑橘类水果及全谷类食物中。3.补钙防止骨质疏松女性绝经后体内的钙会大量流失，导致骨质疏松，因此绝经后补钙要视为生活常识，日常的日光照射，有利于钙的吸收，而多运动则有助于增加骨密度。4.注意卫生，定期检查注意私密部位清洁卫生预防阴道炎及尿道炎；此外，由于绝经后身体机能开始慢慢走向衰退，容易受到一些疾病侵袭，特别是妇科疾病，因此要定期做好乳腺、阴道、子宫、输卵管、卵巢等方面的检查。绝经也是人生必经的阶段，要调整好心态，积极的面对生活。