口腔粘膜癌

调强放疗大概30-35次，每周一到周五，共6-7周时间，注意事项如下：(1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐。鼓励进食！(2)骨髓抑制：白细胞、血红蛋白、血小板减少。处理：每周查血常规1次，每2-

口腔癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤。整体治愈率约65%，早期口腔癌治愈率可以达到75%以上，但晚期口腔癌治疗效果明显下降，当出现一枚淋巴结转移，治愈率可能会降到40%以下。本人近年的工作重心转向口腔癌

在网络平台上，陆陆续续写了很多科普。但都是比较单一的问题指向。老有朋友问一些综合性的问题，比如口腔癌怎么预防，怎么治疗。为此，我总结了下。希望这篇科普能够尽可能涵盖得比较完全。可以一篇文章，了解大概。口腔癌被认为是头颈癌的一种亚型，其发生癌变的组织，可以是口腔内任意组织来源。约90%是口腔癌鳞状细胞癌，起源于口腔和嘴唇的组织。口腔癌或口腔癌通常涉及舌头。常与组织因物理、化学原因发生摩擦有关。口腔癌症状在口腔癌的早期阶段，症状很难被发现。定期的牙科检查有助于早期诊断，当症状和体征最终开始显现时要引起注意，症状可能包括:口腔或舌头上的斑块，通常为红色或白色口腔溃疡长期无法痊愈口腔肿胀持续超过三周皮肤或口腔粘膜的肿块或增厚吞咽疼痛没有明确的原因牙松动下巴颌疼痛下颌及颈部出现僵硬喉咙痛舌头疼痛嘶哑的声音挥之不去的颈痛无法解释的体重下降味觉的异常变化颈部的淋巴结肿大口腔不明原因出血不明原因的麻木、感觉丧失或疼痛/压痛2.口腔癌病因吸烟及饮酒:烟和酒含有天然致癌物质，这意味着它们含有可以破坏细胞DNA的化学物质，最终导致细胞癌变。长期吸烟和酗酒的人患口腔癌的风险显著增加。如果一个人每天抽40支烟，每周平均喝30品脱啤酒，那么这个数字就高出38倍。与其他人相比，你更有可能患上口腔癌。槟榔:槟榔是一种从槟榔棕榈树中提取的种子。它们有类似咖啡的刺激和成瘾作用。槟榔也有致癌作用，会增加口腔癌的风险。由于食用槟榔的传统，口腔癌的发病率非常高。无烟烟草:石棉可引起多种肺部疾病，包括肺癌。烟雾和石棉对肺癌的形成有协同影响。石棉也会导致胸膜癌(肺和胸壁之间的薄层)。一种侵袭性胸膜癌称为间皮瘤，影响肺、心脏或腹部。同时咀嚼该类烟草，会增加口腔癌的患病几率。人类乳头瘤病毒(HPV):HPV影响你的皮肤和身体的湿润膜，比如你的子宫颈、肛门、口腔和喉咙。你可以通过与已经感染的人发生性接触而感染HPV。感染某些高危类型的HPV可导致组织异常生长和细胞发生其他变化，从而导致子宫颈癌和口腔癌的发展。饮食:有证据表明，富含红肉、加工食品和油炸食品的饮食会增加患口腔癌的风险。胃食管反流病:胃酸从胃中漏出的胃酸通过食道逆流而上的一种情况。(食道)会增加口腔癌的风险。接触某些矿物质和化学物质，尤其是石棉、硫酸和甲醛，会增加患口腔癌的风险。口腔卫生不良:有证据表明，口腔卫生不良，如蛀牙、牙龈疾病、不定期刷牙、戴不合适的假牙(假牙)会增加患口腔癌的风险。3.诊断为了确定病变是否癌变，医生需要取出一小块受影响的组织样本来检查癌细胞是否存在。这个过程被称为活组织检查。在疑似口腔癌病例中进行活组织检查的三种主要方法是:石蜡切片：当怀疑的组织区域是可触及的地方时，如舌头或口腔内部，则使用穿孔活检。这个部位被注射局部麻醉剂使你麻木。然后，医生将取出一小部分受影响的组织，并用镊子将其取出。这个过程并不痛苦。细针吸入(FNA)：细针穿刺(FNA)是一种活检，用于怀疑颈部肿胀是口腔癌的结果。在FNA过程中，医生将一根锋利的针插入肿块中，取出一小块组织和液体样本。然后对样本进行癌细胞检测。窥镜检查：全内窥镜检查是在咽喉后部或鼻腔通道的一个腔内进行组织活检的一种方法。医生使用一种叫做全内窥镜的仪器。这是一个又长又细的管子，里面有一个相机和一个光源。全内窥镜被引导通过鼻子，然后用于移除一小部分组织进行活检。全内窥镜还可以检查癌症。其他测试如果活检结果呈阳性，则需要进行进一步的检查，以检查癌细胞是否转移。测试将包括:a）核磁共振成像扫描（MRI）它是一种用于放射学的医学成像技术，用于详细地可视化身体内部结构。与x光相比，核磁共振成像可以产生更详细的人体图像。磁共振成像扫描仪是一种装置，病人在一个大而强大的磁铁中，磁场被用来调整体内一些原子核的磁化强度，并系统地应用射频磁场来改变这种磁化强度。这导致细胞核产生一个旋转磁场，扫描仪可以检测到，这个信息被蚀刻，以建立扫描区域的身体图像。通过使用梯度可以获得不同方向的2D图像，或任意方向的3D体积。MRI提供了身体不同软组织之间的良好对比，这使得它在大脑、肌肉、心脏和癌症的图像中特别有用，与其他医学成像技术相比，如计算机断层扫描(CT)或x射线。与CT扫描或传统的x光扫描不同，MRI不产生电离辐射。b）CT扫描CT扫描仪在人体沿弧线移动时发出一系列窄光束，而x光机只发出一束辐射。CT扫描的最终图像比x光更详细。在CT扫描仪内部，有一个x射线探测器，可以看到数百个不同的密度水平。你可以看到实体器官内的组织。这些数据被传输到计算机上，计算机会生成人体部分的3D横截面图像，并将其显示在屏幕上。有时使用对比色调，因为它在屏幕上看起来更清楚。c）PET扫描IPET扫描是一种核医学成像技术，可以产生人体功能过程的三维图像或图像。该系统探测到由发射正电子的放射性核素(示踪剂)间接发射的伽马射线对，这些射线进入人体，成为具有生物活性的分子。示踪剂三维成像，体内的浓度，然后建立由计算机分析。4.口腔癌治疗根据口腔癌的发展阶段，医生会推荐以下任何一种治疗癌细胞的方法:手术治疗口腔癌最常用的方法是手术。手术的类型取决于癌症的大小和部位。有时手术的目的是通过切除一切来减缓癌症。如果癌症处于晚期，它有时被用于缓解症状（姑息性手术)。激光手术有时可以用来切除小口癌。这可以与一种光敏药物相结合，这种治疗被称为光动力疗法(PDT)。放射治疗放射治疗，也被称为放疗，是一种使用高能辐射束聚焦于癌变组织的治疗方法。杀死癌细胞或阻止癌细胞繁殖。1.外部放射治疗:这是将辐射定向到机器的癌症。(这是用于许多类型癌症的常见放射治疗类型)。2.内部放射治疗:这种治疗包括在癌症部位附近放置一小段时间的放射性装置。化疗化疗使用抗癌药物杀死癌细胞或阻止它们繁殖。化疗可以与手术或放射治疗结合使用，如果癌症已经扩散到身体的其他部位，也可能会被推荐使用。口腔癌的治疗程度取决于几个因素。这些包括肿瘤的位置、大小、类型和范围，以及疾病的阶段。治疗方法包括手术、放疗或综合治疗。免疫治疗和靶向治疗随着二代测序、靶向药物研发、免疫治疗的发展，免疫治疗和靶向治疗正在改变口腔癌的治疗模式。PD-1的使用，使得口腔癌的治疗，出现新的曙光。但是具体的用法、时机、适应症、毒副作用的减少，仍在探索过程中。

临床诊治过程中，我们会见到一类患者，就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤，表面可伴有破溃出血，部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊，而就诊时也常不知道去哪个科室就诊？在就诊过程中，又常被医生告知，已过了疾病最佳治疗时机，现在治疗要么疗效欠佳，要么治疗后生活质量极低、生不如死，或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌，很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称，因其解剖结构邻近，生长方式、治疗方法等具有相似性，在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系，头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌（按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌）和口咽癌等；还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主，我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注，国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多，各单病种患者绝对数量并不突出，导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上，头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一，常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位，较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理类型上也十分繁杂，其中最常见的类型是鳞状细胞癌，常超过90%，本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道，头颈部具有重要的生理功能（言语、吞咽、呼吸和感觉等），并承担外观、情感和表达等社交功能，头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损，导致治疗困难甚至难以回归社会，极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅，但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状，超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑，还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域，常也存在学科交叉合作的问题，导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点，更多表现为治疗后局部反复复发，而全身转移的比例一般在20%以内，这也预示，规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后，而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险，进一步改善预后。近年来，我们也欣喜的看到，局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广，已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会，以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌，我们也要予以患者更多生活的信息和希望，不放弃，生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点，当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式，让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗，大多数患者可治愈，部分不适合手术的患者，可选择放射治疗作为根治性治疗手段，疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主，常规化疗疗效有限，以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后，近年来，免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用，展现出较好的治疗效果，已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段，部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右，极大改善了患者预后，而且，越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值，有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高，这类患者治疗难度大，疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合，包括手术治疗、放射治疗等，目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗，部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异，一刀切的治疗方案并不适合所有患者，此外，还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程，所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式，将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状，有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案，避免治疗不足或过度，近几十年的临床实践，我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗，并不是一来就要立刻手术切除，而是需要多学科联合施治，这一模式带来的治疗获益优势，并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因，很多在就诊时即为晚期病变，而老年患者自身基础疾病较多，常常还伴有严重的营养功能障碍，制约治疗的因素较多，往往导致治疗不足或过度，在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素，严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等，采用多学科联合诊疗模式，制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证，也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多，但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位，且可能侵及颈部大血管，外科整体完整切除变得困难；而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位，各部位治疗又具有不同侧重点，如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽，容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯，当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术；口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净，当前间室外科理论的实施，对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义；喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切，更严重的是部分病变会相互侵犯，如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦，向下可侵及口咽、下咽和喉，导致治疗难度进一步增加，对于头颈肿瘤外科医师来讲，掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损，对外观、功能产生严重影响，这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来，头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进，采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及，越来越多的医院掌握了该技术手段，由于修复手段的普及，让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌，也很好保证患者术后的外形和功能，造福了更多的患者。近年来，更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角，如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等，让修复更为精准，外形和功能进一步提升，许多复杂缺损得以修复，而且对外形、功能的影响越来越小，让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗，为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久，但直到10年前，以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世，迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内，肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势，极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关，具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位，展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势，近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市，部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到，免疫治疗还存在局限性，一是除了PD-L1表达水平，还缺乏其他有效预测疗效的指标，二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效，免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药，靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力，与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题，其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景，动物实验中展示出可增强顺铂疗效；adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效，目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示，免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比，极大改善了患者预后，让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果，认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答，对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势，更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案，也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中，为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案，展现出较好的治疗反应，而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)释放，预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型，占50-85%，预示预后差；靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点，目前美国成立专门的全国性研究团队，致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标，有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴，当前治疗难度较大，但是经过学界的共同努力，相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说，也要树立信心，在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下，治疗选择和受益越来越肯定，相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治，已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代，和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样，疗效可期，不仅有望活的长久，还活的有尊严。

口腔癌的发病率近年来出现逐渐增高的趋势，其严重威胁病人的身心健康，其治疗也成为医学界研究及关注的热点。对于较大的或者发生淋巴结转移的口腔癌，手术很难完全切除干净，而传统的放疗和化疗的副作用很大。选择肿瘤细胞特异的靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，从而避免对正常细胞的伤害，取得高效低副作用的治疗模式，得到科学界及临床越来越广泛的认同。靶向治疗分为三个层次，第一种是针对某个器官，例如某种药物只对某个器官的肿瘤有效，称为器官靶向。第二种是细胞靶向，顾名思义，指的是针对某种类别的肿瘤细胞，药物进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合，从而发挥抗肿瘤作用。第三种是分子靶向，它指的是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白家族的某部分成分，或某个基因产物、某段核苷酸片段进行治疗。分子靶向治疗是目前肿瘤治疗的一个热点，凭借其特异性和有效性，已经在多种肿瘤中获得成功应用。口腔癌领域目前得到应用的靶向药物也几乎全部是分子靶向药物。目前的研究发现，口腔癌中EGFR和VEGF蛋白往往高表达，因此针对这两种蛋白的靶向药物在口腔癌中的应用也获得了较好的疗效。目前，获得临床应用的靶向EGFR的药物主要有西妥昔单抗、尼妥珠单抗等，其可与肿瘤细胞表面的EGFR结合，阻止该受体与其他配体的结合，抑制酪氨酸激酶的活性，减少增殖信号向肿瘤细胞传导，诱导肿瘤细胞发生死亡，达到杀死肿瘤细胞的目的。靶向VEGF的药物主要有贝伐珠单抗等，其是一种抗血管增生的单克隆抗体，主要是抑制VEGF的活性，阻碍血管的生长，进而抑制肿瘤的增殖转移。此外，还有针对肿瘤细胞EGFR酪氨酸激酶活性的抗体，包括吉非替尼、索拉非尼、厄洛替尼等，通过抑制EGFR酪氨酸激酶，抑制肿瘤细胞增殖，促进细胞凋亡。治疗口腔癌的靶向药并不是所有人都适用。大多数患者应在早期接受手术治疗，必要时结合术后放化疗，即可取得较好的疗效。若效果不理想则可在基因检测的基础上选择合适的靶向药物，以提高治疗效率，提升患者生存率。