髋关节脱位

就诊科室：骨科小儿骨科骨关节科

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关于拍片的那些事儿（1）骨盆正位片
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陈哲峰副主任医师 江苏省人民医院骨科关节病区各位患者朋友们，大家好！在我的临床工作中，每天都能在现实中和网路上遇到许多的髋关节疾病患者，我有一个深深的体会就是：我们的髋关节患者有一个共同特点就是智商超群，接受新知识的能力和求知欲超强！和我的交流过程中都是满口专业名词：FAI，髋撞，撞击，盂唇撕裂，DDH，先髋.......，感觉医生要是没有点底子还真hold不住呢，哈哈哈哈！现在我发现我们的患者的知识层面已经走在了医疗界的前面啦，为了让更多的医生认识髋关节疾病，造福更多的病患，我觉得到了给我们患者朋友烧脑的时候了，让大家掌握更多关于髋关节的知识，对我们所有的医生形成压力，倒逼医疗界，让所有的医生自愿不自愿的进步起来。由于很多患者来就诊或网路上提问时连最基本的骨盆正位都没有，而且可能医生也不知道怎么来拍，为了节约大家的时间，节省金钱，少吃射线，我觉得有很大的必要介绍一下关于骨盆正位片的知识，希望能帮助到大家！本文系陈哲峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016年11月25日 30096 10 11
发育性髋关节脱位的超声诊断
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译自Ultrasound of the Musculoskeletal System (Stefano Bianchi and Carlo Martinoli)发育性髋关节脱位（发育性髋关节发育不良，Developmental dysplasia of the hip，DDH），以往是指名词“先天性髋关节发育不良”，但这一名词并不太准确。DDH可被定义为不同程度的髋臼畸形，股骨头可处于位置正常、半脱位或者脱位。基于体格检查结果的报道显示这种病变的发生率在全世界范围内差异较大，约占存活新生儿的2-6/1000。髋关节发育不良的原因是多因素的，似乎与怀孕期间对通常本应正常形成的髋关节的后期改变有关。各种体质因素（女性、白种人，等）、机械性因素（羊水过少、臀位分娩，等）和功能性因素（母体雌激素水平阻断胶原的成熟、家族性，等）共同作用导致股骨头向髋臼外逐渐移位。从病理生理学角度看，髋臼与股骨头之间保持正常关系是髋臼的正常发育的保证。在新生儿中，减少产前脱位利于其发育为稳定髋关节。然而，如果没有早期识别髋关节脱位，某些适应性改变会导致股骨头更难以回缩复位。特别是髋关节肌肉由于无法处于正常的静息长度而长期保持紧张和缩短状态，髋臼失去正常的凹形，关节间隙被纤维脂肪组织充填、圆韧带和关节囊变得冗长松弛。换句话说，依靠单纯的手法复位难以使股骨头回缩复位。为了避免对孩子、家庭乃至卫生保健系统的影响，DDH的早期诊断对其获得早期的、相对容易的治疗措施非常关键。体格检查是识别该疾病的一个关键因素：包括视诊（股骨上移脱位造成的肢体缩短、多余的皮肤皱褶、仰卧时轻微髋膝弯曲消失，等）和两个基本的压力测试：Ortolani试验，检测脱位髋关节的回缩情况；Barlow试验，试图引出处于正常位置股骨头的脱位。然而，体格检查的准确性并是完全确定的，报道中误诊率低于1%。由于X线检查在髋关节发育不良早期成像中具有电离放射性、无法成像相关未骨化结构等缺陷，超声因而成为替代性成像技术，并且目前已经改变了对DDH的理解和诊疗途径。目前主流的两种超声检查方法反映了两种理念：一是基于形态学标准（Graf法），另一个是基于动态检查（Harcke法）。1993年，两位作者协商一致后提出了标准检查方法，将两种技术的各种特点融合在一起。1. Graf技术该技术是依据Graf1980年所阐述的和目前欧洲正在使用的检查技术。髋关节超声检查在婴儿侧卧位条件下进行，这是既利于定位，又利于固定和支持压力性动作试验的最佳体位。此外还设计了一些定位装置使得检查更为方便，当然这些设备并非必需的。髋臼最深点的髋关节冠状切面是用以测量的标准参考切面。这一切面最好在膝关节轻度屈曲的情况下获得，不过髋关节也可以如Graf最初所描述的那样采取中立位或轻度内旋位。超声扫查入路途径稍位于髋关节后外侧。超声能识别的相关解剖结构从浅至深包括：臀中肌和臀小肌、关节囊（覆盖股骨头）；股骨头（表现为含点状回声的圆形低回声影像）；Y形软骨即三角软骨（表现为髋臼的最低点）；髂骨（向髋臼上方延伸形成髂骨翼的直线样高回声）；以及髂骨岬（髂骨翼与髋臼顶的接合点）。在正确的冠状面投影图上（以髋臼窝最低点为自旋轴），髂骨岬必须尽可能显示清晰锐利，股骨头处于其较大径线，髂骨翼位于平行于探头的垂直面。如果扫查过于靠前，髂骨翼会朝向外侧；如果扫查过于靠后，髂骨翼则呈凹面（臀窝）。通常来说，髂骨岬越锐利，髋关节发育越成熟。在标准冠状切面基础之上，Graf提出由三条线交叉形成的两个角度：髂骨线（基线），即髂骨翼切线；髋臼顶线，髂骨岬和髋臼最深边缘连线；盂唇线，髂骨岬到纤维软骨性盂唇中心的连线。前两条线的交叉形成α角（髋臼倾斜角），反映骨性髋臼顶的深度和股骨头的覆盖率。这一角度非常重要，因为它与髋关节成熟度相关；角度越小，发育不良的程度越大。在正常的成熟髋关节，α角应≥60°。第二个角度，即β角（软骨顶角），由基线和盂唇线交叉得来。正常的婴儿β角应＜55°。β角提示股骨头上移程度，角度越大，软骨顶对股骨头覆盖得就越少。Graf将髋关节发育不良分为四个主要类型（I到IV），该分型法来源于对上述角度的联合测量。应该引起重视的是，这些类型代表着髋关节从正常到严重发育不良的连续性表现，并非四个相互独立的不同类群。Graf I型（α ≥ 60°）提示成熟的髋关节，具有较好的骨骼构型，锐利的髂骨岬以及覆盖良好的软骨顶三角。据报道，这一类髋关节于学龄儿童期出现发育不良的风险非常低。Graf II型关节（50°＜α＜60°）提示髋关节具有令人满意的骨骼构型，圆钝的髂骨岬和覆盖良好的软骨顶三角。II型髋关节既可出现在小于3月的生理性未成熟婴儿（IIA型），也可出现在骨化延迟的婴儿（IIB和IIC型）。IIA型又可再分为IIA（+）（生理性，与年龄相适应）和IIA（-）（成熟缺陷）两个亚型。“偏离中心型”髋关节具有严重不足的骨骼构型，髂骨岬圆形或者平坦，软骨顶三角移位，定为IID型。不成熟髋关节（IIA型）中，95%的IIA（+）和84%的IIA（-）会自动缓解（成熟）。然而，仍需要临床观察和随访。髋关节轻度发育不良（43°＜α＜49°）的患儿（IIC和IID型）通常需要治疗，尽管某些作者认为此类髋关节如果稳定则倾向于自行发育为正常。Graf III型（α＜43°）和IV型（α＜43°或无法测量）髋关节属于偏心性半脱位或脱位髋关节，骨骼构型差，髂骨岬平坦，软骨顶三角移位：这两型髋关节需要及时治疗。尽管角度测量的可重复性和可靠性仍有争议，但大多数稳定髋关节（I型和IIA型）可仅通过髋臼结构的形态轻易准确的鉴别，而非基于量化评估：这将减少大多数影像检查的时间。除开角度不谈，正常髋关节可将半个股骨头容纳于髋臼之内：因此，髂骨线的延伸线正常应从股骨头中部穿过。股骨头覆盖率随着半脱位而减小。有报道认为DDH患者会出现髋臼软骨的增厚（＞3.5mm）。2. Harcke’s技术Harcke首先提出婴儿髋关节的动态超声检查。与Graf法相比，广泛使用于美国的Harck技术重点以髋关节的不稳定性为主要异常表现，而非形态学表现。患儿仰卧，采用四步法检查技术：分别在静息条件和压力试验过程中下，获得中立位和屈曲位髋关节冠状面和横切面图像。在最初的阐述中，冠状-中立位观影像重复Graf的标准平面，但不需要角度测量。在冠状-屈曲位观察时，探头放置于标准冠状切面稍偏后的三角韧带处。实施压力试验动作：膝关节屈曲条件下，通过“推”和“拉”动作使股骨头做活塞运动，这样可以模拟Barlow试验。在该条件下成像，正常情况下髋关节后唇上方不显示股骨头；半脱位时，实施压力过程中股骨头部分上升至髋臼后唇之上。横切-屈曲面证实股骨头位于骨性坐骨和髋臼内侧部之间。在不稳定髋关节中，实施内收（Barlow试验动作）或外展（Ortolani动作）同时轻轻向后推时可见股骨头不全脱位于髂骨后，而正常髋关节不会出现移位。横切-中立位切面显示髋臼中心位于Y形软骨水平。股骨头正常位于髋臼内。如果脱位，Y形软骨不能在这一平面内观察到。在出生后最开始的2周内，正常范围内的松弛可能导致股骨轻度后移。使用Harcke技术，髋关节可分为正常、压力下松弛、半脱位或者脱位这几类。尽管在实际应用中，Graf法和Harcke法都显示了可比较的结果，但动态检查技术与Graf技术相比，似乎检查者需要更多的培训和实践。3. 股骨头覆盖技术第三种方法评估股骨头外移程度，由Morin等提出，然后由Terjesen等修订。基于在冠状切面（与Graf法中的基线相同）上绘制的两条线，一条（d）代表从基线到股骨头内侧面的距离，另一条（D）代表股骨头的最大直径，骨性髋臼的股骨头覆盖百分比（“骨缘百分比”或“股骨头覆盖率”）可通过算式（d/D）×100%得到。股骨头覆盖率低于50%被认为是异常的。这一方法不能用于已脱位的髋关节，因为这种情况下髋臼和股骨头之间失去了正常关系。4. 筛查程序和随访为DDH建立筛查程序以避免延迟诊断和漏诊是一项复杂的工作，争议颇多且至今尚未完全解决。一般说来，理想的筛查策略应能早期检测到所有受累病例，而价格合理且无假阳性。已证实仅依靠临床检查筛查能使后期发病率减少50%，但不能消除假阳性（导致过度治疗）和假阴性（导致迟发发病）。过去10-15年内超声在很多国家都被选作筛查手段。该技术被证实较临床检查能多检测出三分之一的异常病例，而且超声显示髋关节正常的新生儿未来发展为DDH的几率更低。然而，目前检查方法并未标准化，不同的国家和同一国家的不同中心检查方法都可能不一致。某些欧洲国家进行普遍筛查，而美国则对具有已知危险因素的新生儿进行选择性筛查。使用Graf法进行普遍筛查显示75-85%的新生儿髋关节正常，13-25%具有不成熟髋关节，2-4%髋关节发育不良。至于形态学表现和稳定性之间的关系，只有0.1%的形态正常髋关节可能发展为脱位，而0.6%的不成熟髋关节、64%的轻度发育不良和几乎100%的严重发育不良髋关节都可能发展为脱位。在意大利，自从1987年开始普遍筛查后获得了没有假阴性的显著效果。另一方面，仅限于具有危险因素或体格检查发现不稳定髋关节的婴儿的选择性筛查，并不能消除出生时体格检查正常和无危险因素婴儿的延迟发病（大约占0.025-0.035%）。至于筛查的最佳时机，目前认为出生后4-6周筛查能发现许多自行恢复的不成熟或不稳定髋关节。这也是为什么一些作者认为在未经选择的婴儿中推迟超声检查的原因。然而，推迟检查也可能导致延误治疗，并且还可能出现髋关节治疗百分比将比预期增高的结果。一般而言，由于每一次超声检查的花费差异较大，因此筛查流程的经济分析评估较为困难。一方面，漏诊髋关节发育不良，可能导致外科手术、早期骨关节炎以及治疗过程中大剂量的射线辐照所带来的白血病风险。而另一方面，超声筛查项目产生的高阳性率可导致被认为是超出正常的高治疗率，这种情况看起来更倾向发生于轻度髋臼发育不良或者不成熟的婴儿。尽管过度治疗并不意味着外科手术率的增加，但Pavlik支具或夹板的侵入性治疗可能导致股骨头缺血性坏死。这种病变源自旋股内动脉血供的减少（旋股内动脉是股骨头发育的主要血供来源），其原因为在实施过度外展固定过程中髂腰肌肌腱和其他关节旁结构对血管的压迫。能量多普勒成像和频谱多普勒分析能够显示股骨头软骨内的动脉血流信号。随着外展角度的逐渐增大，可观察到股骨头血流信号的消失。在DDH治疗的情况下，能量多普勒成像可通过对髋关节外展60°无法探测到血流的患儿做出预估以及在矫形设备使用后显示血流信号依然存在，有助于减少股骨头缺血性坏死的风险性。近期，有研究发现α角度和血流频谱阻力指数成正比。在随访过程中，超声可有助于监测股骨头相对于髋臼的位置：这将用于决定治疗的时间长度、评价关节稳定性以对支具做相应调整。本文系华兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016年01月27日 5942 2 1
你的髋关节为什么必须做核磁造影？
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张洪无职称

解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科
都说能不吃的药坚决不吃，能不做的检查坚决不做，能不做的手术坚决不做。能“口服”的绝不“肌注(肌肉注射）”，能“肌注”的绝不“点滴(静脉点滴）”。这个医疗原则不仅医生应该遵守，患者也应该有知情权和自我把关权。那么为什么“先天性发育性髋关节脱位”、“髋关节撞击综合征”这两种疾病符合手术标准确定需要手术的患者必须做核磁造影？我们先了解一下发育性髋关节脱位的病因： 1.机械学说：臀围产使髋关节在异常的屈曲位上遭受机械压力，容易引起股骨头脱位。有文献报道指出，按照地方传统和习惯，将婴儿用襁褓服包裹，迫使髋关节处于伸直位，可增加先天性髋关节发育不良的发病率。 2.激素学说（引起关节松弛）：妇女在分娩过程中受雌激素的影响，产生盆腔韧带松弛；而子宫内胎儿也受影响，引起韧带松弛，使新生儿容易出现股骨头脱位。 3.原发性关节发育不良遗传学说：Wynne-Davies 报道一个家系都有浅髋臼的表现，将其称为“发育不良株”提示原发性髋臼发育不良可能是先天性髋关节发育不良的一个危险因素。Ortolani观察到遗传因素的危险性，并报道70％先天性髋关节发育不良的儿童有阳性家族史。从上面三个原因看来，髋关节脱位有家族性的、先天性的原因，也有后天因为分娩和激素分泌影响的原因。但是由50％以上的患者（绝大部分是女性，因为先天性发育性髋关节脱位发病率男女比例为1:4）都是长大以后因为髋关节疼痛难忍，才来瞧病，才发现的。有的发现的非常晚，就像前几篇博文提到的S女士，因为发现得晚，直到50岁才做手术。而这个岁数做截骨术的手术风险很大。给医生和患者都是出了一道难题。所以髋关节发育不良及脱位是越早发现治疗效果越好。半岁以前发现，甚至可以通过穿挽具就可以纠正过来。所以我特别希望家长和成长中的自己都细心一点儿，能够尽早的发现病情。目前，中国能够熟练掌握并积累千例以上髋臼周围截骨术（该手术被证实是治疗髋关节发育不良最有效的保髋方法之一）的手术医生真实凤毛麟角。依据国内国外手术治疗先天性髋关节脱位的成功经验，髋关节造影核磁共振成像（DMRA）检查是手术成功的重要必要条件之一。因为每一位患者都是一片不同的绿叶，每一位患者脱位的程度也非常不同，有全脱的，半脱的，甚至是1/4脱的，或者没有脱位，仅仅是单纯的髋臼发育不良，由于我们常规拍摄的X线片或CT只能看到骨头的畸形，髋关节内的软骨或盂唇出现异常是无法发现的。这些软骨或盂唇的问题如果不在手术前发现，手术中不处理，必然会影响手术效果。髋臼周围截骨术是一个被称为骨科手术中的“珠穆朗玛”的难度极高的手术。在截骨时必须依照髋关节造影核磁共振成像（DMRA）检查的结果对关节软骨和出问题的盂唇结构进行修复或处理，否侧手术只做截骨不处理关节内的问题就像“姑息养奸”，会影响手术的整体效果。每一位骨科医生要以四维、最少也是以三维的空间逻辑和形象思维能力去全面的发现关节的问题所在，谨小慎微地完成这个手术。髋关节造影核磁共振成像（DMRA）检查既是为每一片不同的“绿叶”修剪的科学依据，也是手术医生的一颗“定心丸”。所以，我们骨科医生必须全程陪在病人身边做这个髋关节造影核磁共振成像（DMRA）检查。这就是像一个战役一场战斗之前排出的侦察兵一样，将索要战斗的山川、河流、地貌都摸得一清二楚，打起仗来才能胸有成竹，得心应手。过去都是罗殿中博士陪着每一位患者去做这个检查，现在是程徽硕士接了这个班。这个工作太辛苦了。经常是不吃饭不喝水的做到半夜两三点钟。因为医院里的放射科需要做这个检查的人太多（有许多其他的病人也需要做和次检查，这个机器很累很忙），我们就必须成天央求人家给加班做，这样才能不耽误病人做手术。另外造影也存在过敏等医疗风险，所以我们特别重视，必须在旁边陪着。而且这位“侦察兵”全程陪着侦查，之后这位“侦察兵”又亲自上手术台给我当助手，这样的手术搭档在细节上绝对胜过不陪同做造影的手术搭档，也给作为主刀的我增加了手术的信心和保险系数。下面我就将我们准备给患者的一篇比较偏学术的“科普”作为背景链接链在后面。可能专业性比较强，但是对每一位患者绝对是十分有用。要好好看看呦！背景链接：为什么髋关节疼痛患者需要做核磁造影检查？引起髋关节疼痛的原因很多，常见的疾患有股骨头缺血坏死、髋关节发育不良、髋关节撞击综合征、髋臼盂唇损伤、髋关节骨关节炎、扁平髋、等等。一般认为股骨头缺血坏死是由于骨髓内压力增高刺激压力感受器引起的疼痛。而后面几种疾患引起髋关节疼痛的原因是关节软骨的磨损。实际上，并非如此简单。从膝关节骨关节炎的诊治经验得到的认识：膝关节疼痛的程度与X线片的表现远不一致；引起膝关节疼痛的因素有：滑膜炎、半月板损伤、软骨损伤、软骨下骨囊肿、蝈窝囊肿、半月板囊肿、交叉韧带囊肿等等。类推至髋关节，同样如此，引起疼痛的原因有：髋臼盂唇损伤、髋臼及股骨头软骨损伤、软骨下骨囊肿、滑膜炎、髋臼盂唇囊肿、圆韧带囊肿、等等。常规X线片、CT等检查不能区分具体患者引起疼痛的原因，即便是常规核磁共振检查、3.0T核磁共振检查也往往漏诊。在参考国外大量文献的基础上，我们引入直接髋关节核磁造影检查技术，直接、准确地区分出不同患者引起髋关节疼痛的原因。即便比较常规髋关节核磁共振、静脉增强核磁共振、直接关节造影核磁共振检查，后者的优势依然非常明显。表1.不同方法髋关节核磁共振检查对关节内损伤的诊断效力常规核磁MRI静脉增强核磁MRA关节注射增强核磁dMRA假阴性42 %8 %7 %假阳性10 %20 %2 %准确性？？90 %Byrd & Jones,AJSM. 2004.直接髋关节造影核磁检查的另一项优势是对髋关节撞击综合征的准确判断，特别是对凸轮型撞击征股骨头颈偏心距的准确测量、对股骨头不同部位α角的准确测量、髋臼盂唇损伤部位的准确判断等方面有不可替代的优势。为切开手术或关节镜手术提供了可靠依据。最后在上述准确的诊断基础上，针对不同患者髋关节内、髋关节外病变制定个体化治疗方案，进一步提高髋关节发育不良、髋关节撞击综合征、髋关节软骨损伤、髋关节骨关节炎以及其它较为复杂的髋关节病变的治疗效果，提供了可靠依据。因此，我们针对绝大多数髋关节疼痛患者在手术前常规进行直接髋关节造影核磁共振成像（dMRA）检查。典型病例一：黄XX，女，35岁，右髋关节疼痛2年，间断加重半年余。X线片显示：右侧髋臼发育不良；CT显示：髋臼发育不良；静脉核磁造影显示：右侧髋臼盂唇损伤；直接髋关节造影核磁显示：右侧髋臼盂唇明显损伤。典型病例二：刘XX，女，29岁，右髋关节疼痛半年余，活动后加重，休息后减轻。X线片显示：双侧髋臼发育不良；CT显示：髋臼骨囊肿；静脉增强核磁显示：右髋臼盂唇损伤伴盂唇囊肿，软骨损伤。典型病例三：许X，男，41岁，右髋关节间断疼痛1年余，活动后加重，休息后减轻。化验检查未见异常。X线片显示：双侧髋关节轻度增生；CT检查未见明显异常；常规MRI检查可疑关节积液；直接髋关节造影核磁检查显示：右髋关节撞击综合征、伴髋臼盂唇损伤。

2013年08月15日 13768 2 1
髋臼指数与髋关节发育不良的诊断与治疗
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楼跃主任医师 南京医科大学附属儿童医院骨科许多家长在网上咨询时遇到的一些疑惑，上传的骨盆X片不同的专家有不同的解读，甚至观点完全相反，搞得家长无所适从。归纳起来，家长提出了二个很有意义的命题：（1）髋臼发育不良该如何诊断和治疗？（2）如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数？这二个看似简单的命题，即使对于儿童骨科的专业医生来说其实并不简单。髋臼指数是指在骨盆正位X线片上，通过双侧髋臼Y形软骨顶点画一直线并加以延长，再从Y形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一直线，此线与骨盆水平线的夹角即为髋臼指数。髋臼指数能够较为准确的反映髋臼对股骨头的覆盖程度，因此髋臼指数已被广泛用于评估髋臼的发育程度，是髋关节发育不良的诊断与疗效评估最重要的临床指标之一。这一点相信儿童骨科医生都不会有异议。但为什么专家会出现不同的观点呢？这就存在如何解读家长上传的骨盆X片的问题。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。因为我们人体的髋关节是三维立体的结构，投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同，可以测出不同的髋臼指数！因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片，才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位：自然平躺，双侧下肢稍微分开，与肩同宽，双侧下肢轻度内旋约20度。关于髋关节发育不良的诊断，好大夫在线的提示给出了很好的回答：“任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断”。这明确的提示大家，任何疾病的诊疗除了各种检验、检查外，还需要医生和患者面对面的“诊”和“断”。查阅了一下案头资料，美国版的《小儿骨科杂志》（J Pediatr Orthop） 2002第22卷第5期上的文章“Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants”说的很清楚“发育性髋关节脱位的处理在过去20年中已经被很好地描述了。然而，对临床上髋关节稳定，但骨盆平片上髋臼指数增大的婴儿的处理仍然是有争议的”。作者提出：“对于临床稳定的髋关节，很多人用外展支架治疗轻度-中度髋关节发育不良，但是没有证据表明这样做是有效果的”。因此“系统使用外展支架是不合理的。这些病例自然演变成正常髋关节是可能的，因此，一些作者推荐不处理和简单的临床和放射的随访”。作者得出的一个重要的结论是“在临床和放射上稳定的髋关节，在形态和功能上不会向移位或恶化的方向发展”。实际应用中，选择出需要治疗的髋关节是非常重要的。我们的观点是没有不稳定或移位，仅仅是髋臼指数增大或孤立的髋臼发育不良的髋关节，是不需要处理的。对于这些病例，临床和放射方面的随访是必要的。对于不稳定髋关节、X光片上有移位和脱位的病例，是外展支架治疗的适应征”。髋关节是否稳定是不可能从X片上可以解读的，这需要临床体格检查。Barlow氏征是检查髋关节稳定与否的一个重要体征。如果标准骨盆X片上测量髋臼指数（髋臼角）明显增大，加上临床检查Barlow氏征（+），需要外展支架等治疗；如果髋臼指数增大，股骨头有移位或脱位，也需要积极地治疗；仅单纯髋臼指数增大，而髋关节稳定，不需要积极治疗，绝大多数可以逐渐恢复正常。如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数？J Pediatr Orthop1995第15卷第6期上的一篇研究文章“Erros in Measurement of Acetabular Index”值得一读。作者对4具分别为15天，2月，3月和21月大男婴尸体的骨盆，X光摄片机以60KV mAS 在0.8s，在矢状位头部方向倾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°和尾部方向倾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°透射一系列的X线片进行研究，测量髋臼指数，分析测量误差。作者得出的结论是：“在测量髋臼指数过程中，有很多潜在的误差来源。包括观察者误差，和患儿拍X光片时的定位差异”。“如果闭孔比例保持在0.5到2，那么由髋骨旋转导致的误差是±3°。如果骨盆的屈伸限制在±10°，那么由骨盆的屈伸引起的误差为±3°。同一观察者多次观察误差为±2°，不同观察者观察误差为±3°。这样总的误差为±5°。我们还没有找到满意的方法来限制骨盆的屈伸限制在±10°之间。在某些情况下，特别是儿童处于痛苦状态时，骨盆的屈伸可能达到20°，误差甚至能达到10°”。作者进一步指出“即使在X线片上没有任何迹象，也有可能发生非常大的误差（10°）”。作者提醒：“在测量髋臼指数时外科医生应该注意巨大误差存在的可能！”。最后谈一点我个人感觉，这二篇应该是较权威性的研究性文章，其结论是：（1）婴幼儿骨盆X片测量髋臼指数存在较大的差异，不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”，应分析拍片时孩子的体位，排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差，并关注其他评判指标，还需要结合临床。（2）使用外展支架治疗“髋臼指数增大”要慎重；如果骨盆X片上髋臼指数明显增大，并伴有股骨头外移或临床检查Barlow氏征（+），需要外展支架治疗。如果X片仅仅是髋臼指数增大，用外展支架治疗要慎重。当然4个月以下小婴儿，采用Pavlik吊带治疗的话，指针可以大大放宽。对于骨盆X片髋臼指数偏大，临床检查髋关节稳定的孩子，实在无法判断是否存在髋臼发育不良，可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况，忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式，如果MRI显示髋臼软骨发育良好，髋臼外缘软骨有足够的厚度，即使骨性髋臼指数偏大，也不构成髋臼发育不良。相反，如果软骨性髋臼发育不良，即使骨性髋臼指数正常，也不能排除髋臼发育不良，需要密切观察，定期复查。

2011年07月30日 45825 69 93
髋关节脱位（0-6月）与超声检查
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陈后平主任医师 贵阳市妇幼保健院儿童骨科发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)指患儿出生时或在发育过程中髋臼变浅或股骨头脱出髋臼之外的现象。又叫先天性髋关节发育不良，先天性髋关节脱位。新生儿及婴幼儿髋脱位特点： 1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。 2、临床症状外观：大腿、小腿与对侧不对称，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称。肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。 3、体征患肢股动脉减弱或消失；内收肌紧张痉挛； Barlow试验阳性 Ortolani征或外展试验阳性，此2法仅用于3月龄之内。 4、X线检查 Von-Rosen位骨盆平片：正常延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下；骨盆平片：髋臼指数正常为20-25°，至12岁时基本恒定于15°，异常为>30°； Perkin's方格正常位于内下象限 Shenton氏线 Nelaton线征破坏。测量 Hilgenereiner股骨干骺端顶点至水平线的距离为H，正常为10mm；股骨干骺端顶点至髋臼最内缘的距离为d，正常以12 mm为标准。当H值小于10 mm或d距离大于12 mm应怀疑髋发育不育。 Bertol测量法：正常上方间隙a为9．5 mm，内侧间隙b为4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm应怀疑髋脱位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可诊断为髋脱位。超声波在早期诊断DDH中的价值是什么？超声波髋关节检查技术在很多医学发达国家和地区被公认为早期诊断DDH的首选方法，成为当前早期发现和干预治疗儿童DDH的重要手段。超声波具有穿透软骨的特性，特别适合在股骨头尚未出现骨化的新生儿和婴儿中施行检查。随着股骨头骨化中心的形成和增大，超声波的作用也将下降。超声波髋关节检查具有很高的灵敏度和精确性表现在发现髋臼形态变化的能力上比X线片测量髋臼指数（AI）更为精确，它发现盂唇和园韧带变化的能力与髋关节造影相当Graf指出：超声波提供了早期鉴别髋关节成熟的可能，选择最佳治疗方法并实施监视的可能。国际上常用的方法是Graf法：探头置大转子上,纵轴和躯干纵轴平行,前后平行移动探头，以获得较清晰的髋额状断面声像，测得α、β角。再根据α、β角的大小将髋关节分为4型。Ⅰ型α>60°、β<55°，属正常髋关节，骨性髋臼发育良好；Ⅱ型：α43°～60°，β55°～77°，即髋关节发育不良；Ⅲ型：<43°，β>77°，半脱位；Ⅳ型：完全脱位。α角(骨顶角)是指由骨顶线（BD）和基线（AB）相交而成的夹角；β角(软骨顶角)：由软骨顶线（BC）和基线（AB）相交而成的夹角。

2011年03月17日 6290 2 2
髋关节脱位的诊断
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颉强主任医师 西安市红会医院小儿骨科发育性髋关节脱位是一种较常见的畸形，过去称为先天性髋关节脱位，1992年北美小儿矫形外科学会将其改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良。发病率为1～3.9‰。患者女性多于男性，约6:1。单侧较多，左侧比右侧多，双侧者较少。（一）病因及病理病因不明，与遗传因素有一定关系，常有家族史，姐妹或兄弟可同患此病。原发性髋臼和股骨头发育不良及关节囊、韧带松弛是其主要原因。胎儿在子宫内位置不正，髋关节过度屈曲，也是形成脱位的原因之一。病理改变包括骨骼和软组织两方面变化，其改变随年龄的增长而日益加重。1. 骨骼改变2. 软组织改变（二）临床表现与诊断1. 症状初生婴儿的症状不明显。如母亲细心可发现患肢较短，大腿内侧的皮纹不对称，把尿时大腿分不开，在双侧脱位时尤为明显，有时可听到弹响声，从而就诊。多数患儿学会走路时间较晚，有跛行，步态不稳，才引起家长注意而就诊。成长后，有易乏及腰、髋部疼痛，继发性髋臼处发生创伤性关节炎，疼痛逐渐加重，走路困难。2. 临床检查1) 新生儿期检查（1）外观与皮纹患侧大腿内侧皮肤皱襞变深增多，臀皱襞变高。患肢可缩短，轻度外旋。（2）股动脉搏动脱位后股骨头对股动脉的衬托消失，搏动减弱。（3） Allis征或Galeazzi征患儿仰卧，屈髋屈膝，双腿并拢，两足着床，患膝低于健膝。（4）外展试验正常婴儿屈髋屈膝外展时，两侧大腿均可平贴床面，髋脱位时则受限，内收肌紧张。（5） Ortolani试验及Barlow试验检查者双手握住患儿双下肢，拇指放在大腿内侧，其他手指放在股骨大转子处。首先保持双髋、膝关节屈曲90°，然后轻轻外展双髋关节，并用手指向前方推顶股骨大转子，此时检查者可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动声音，即为Ortolani试验阳性。Barlow征与Ortolani试验操作相反，检查者将双髋关节内收并用拇指向后方推压股骨小转子，此时检查者可感到另一个弹动声音，说明股骨头从髋臼中滑出去，即为Barlow征阳性。上述体征是进行新生儿髋脱位普查时最重要的体征。2) 较大儿童的检查（1）姿势双侧脱位者，会阴部增宽，臀部后耸，腰椎前突加大，腹部突出。（2）跛行 - 单侧；双侧-呈“鸭式步态”，摇摆行走（3）套叠试验（望远镜征、抽筒样试验）固定骨盆，内收患肢，牵拉推动髋关节时，有股骨头上下活动之感为阳性。（4） Trendelenburg试验（单腿站立提腿试验）患腿站立提起健腿时，健侧臀部下降，骨盆向健侧倾斜为阳性。（5）髂前上棘与坐骨结节连线为Nelaton线。脱位时股骨大转子顶点高出此线。3. X线检查及CT检查X线检查的主要表现：股骨头骨骺股骨头骨骺小，出现晚或股骨头向上移位。髋臼角增大（正常为22°左右），髋臼浅。股骨颈闭孔线（Shenton线）沿闭孔上缘、股骨颈下缘画线，正常时为一完整弧形，在髋脱位者，股骨颈闭孔线断裂。Perkins'方形（髋臼方形） Perkins'方形系沿两髋臼外侧缘画一线与横轴丫线（H线）垂直所形成，丫线（H线）系两髋臼三向软骨的联线。正常股骨头骨骺应在该方形的内下象。髋脱位时股骨头骨骺向外上方移位，位于Perkins'方形的外、上方。近年来，随着技术水平的进步和临床医生、科研人员的共同努力，一些新的检查手段也被应用到该病的检查和治疗方案的确定中。CT的三维重建更加直观、全面的评价了脱位髋关节的病理形态，为治疗方案的确定建立了个体化的可能。4. 诊断根据上述的症状、临床检查和X线表现，髋脱位的诊断并不困难。特别是患儿开始行走并出现跛行或摇摆步态之后，极易引起家长注意而来就诊确诊，但此时诊断已为时较晚。预后关键在于早期诊断、及时治疗。发现和治疗越早，治疗方法越简单，治疗效果越好；反之，延误诊治，则后患无穷。如能在新生儿期确诊并进行治疗，方法简单，且疗效最为理想，日后X线检查可完全正常。1岁以内诊治，大多可望治愈，说明早期诊断的重要性。当前的问题是对新生儿的髋关节脱位的诊断水平不高，我国尚未普遍建立普查及登记制度，而且由于新生儿期临床表现很不典型，若检查不仔细，也容易漏诊。应要求骨科医生和产科医生熟悉上述新生儿期检查法，能到新生儿室对新生儿进行普遍检查，尽早确诊。

2010年01月31日 12133 1 0

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