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2019年08月05日
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杨理荣副主任医师 医生集团-福建 线上诊疗科 平时我们经常看到一些很凶狠狠的精神病人，脾气暴躁，发作时喊打喊杀，确实蛮可怕的，家人、社区都需要加强防范，以免伤害他人。一、精神病患者暴力行为惨不忍睹精神病人脾气暴躁、伤人是很普遍的。我们调查了一组68名门诊精神病人，一半的病人有妄想，其中80%有攻击行为，有2例杀死亲人，1例杀死母亲，1例杀死祖母。伤及的对象：三分一针对亲人，三分之一针对外人，三分之一不分内外。还统计了758例住院精神病例，其中有严重暴力攻击、伤人行为，即致人死亡或重伤需紧急医疗救治者例111例(14.7%)，一般暴力伤人行为355例（47.1%），有暴力攻击意图但未造成伤害者124例（16.5%），无暴力意图或行为163例(21.6%)；诱发暴力的可能因素：被激惹317例(28.8%)，幻觉妄想引发159例（14.5%），精神病性冲动109例(9.9%)，忧郁情绪3例(0.3%)，意识障碍2例(0.2%)。后一组资料表明约80%的精神病人具有危险性或潜在危险，社会和个人都要认真对待和防范。精神病人伤人杀人性质极为残忍，有打暴头部、断手断足、挖出眼睛，直至死亡甚至分解尸体的。二、暴力攻击是哪里的神经挞错路？精神病人脾气暴躁与攻击行为是有生物学基础的，即存在大脑结构、神经环路、神经细胞力学、神经递质与功能的障碍，目前比较公认的脑区或神经核团病变有：大脑前额叶、大脑网络中心--前扣带回背侧部、杏仁核等。研究发现人在胚胎期，当神经纤维走向异常、神经纤维的长短及连接错误，都可导致精神障碍。还有研究发现以上区域神经环路代谢异常，神经环路的递质或者缺乏或者功能亢进，也会导致精神病。大脑前额叶对事物会作出好与坏的判断，会指导我们作出相应的对策。当前额叶功能异常时，判断就会出错，决策也会错误。如原本是微小的事件或根本是平常的事，如别人咳嗽或吐口水，病人有可能认为是针对他的或是鄙视他。杏仁核会与人的恐惧的产生、识别起重要作用。当杏仁核功能障碍时，本来是很小的刺激会作出过分的反应，如看到有人吐口水他就有可能认为对他是威胁，并做出攻击行为。一句很平常的话，他就可能认为是在向他挑衅，从而攻击对方。药物治疗主要是通过对神经递质功能进行调节而起效，但是由于药物与递质受体的亲合程度不够或者因神经细胞发生了某些器质性病变而难以发挥治疗作用，甚至根本无效。只有脑立体定向微创术，会直接阻断神经病理冲动的传导，可消除暴力攻击行为，并且见效快，效果显著。三、“一觉醒来”成孝子的实例小叶，男，38岁，精神异常22年，主要是胡言乱语、敏感多疑、兴奋话多、脾气火暴，伤人毁物等。对父母就像是仇敌，非打即骂，见到父亲就要打，打伤父亲头部，致颅内出血，住院半月才恢复。对母亲也很敌对，只要与母有肢体接触就会打她，打瞎母亲一只眼。还把家里的电视、冰箱、家具打坏。父母形容见到小孩就心惊胆跳，就像老鼠见到猫，但又没法躲避。反复住院，出院不到3个月又会复发。家人实在是绝望至极。后听说这类精神病可以手术治疗，就抱着“死马当活马医”的态度就医，经医师充分告知后接受了手术。意想不到的是：手术麻醉清醒过后就见到效果，睁开眼睛一会儿就叫妈，还拉着父亲的手说：爸、妈，对不起！十多年来第一次听到儿子叫爸妈，还道歉，父母激动得眼泪哗哗直流，而病人对于手术就像是感觉只睡了一觉。3年后随访，父母说现儿子很好，对父母非常热情、孝顺，常与父母散步，不是拉着父亲就是拉着母亲的手散步，父母上下楼梯总是扶着父母。对邻居、亲友也很热情、有礼。手术后完全判若两人。邻居看到都说他手术前“逆子”，手术后是“孝子”。四、手术为何效果显著且立竿见影？上面我们分析了脾气暴躁、攻击行为的生物学原因。那么，可通过采取一些针对性措施，如微创手术，“热凝”边缘系统环路中的若干靶点，如内囊前肢、前扣带回、杏仁核等处，从而阻断神经病理性的传导，起到治疗作用。这些理论与药物理论是异曲同工。临床实践证明，这些理论是成立的，手术阻断了病理传导，所以术后病人麻醉一清醒就见效，而对于手术就像是睡觉一样轻松，一觉醒来手术就结束了，并不感觉到疼痛或不适。这是与药物治疗最大的区别点之一；其二是效果持久，甚至可保持终生，因为这是从神经生物学角度改变了它的物质结构，不像药物，当药效消失后效果也消失；其三，有后续效果，少数开始效果不能稳定的，多年后可自行改善，这也是药物治疗所没有的。至于手术的不良反应可概括为：可预知、可控制、可接受、可恢复或可消失，如摸索动作、短暂的近记忆减退、尿失禁、意识模糊、走来走去等。这些不良反应多在2周内消失，少数可能延迟到3个月，极个别可到半年，但对生活没大的影响 上海市东方医院南院功能神经科 杨理荣特别说明：需要进一步咨询或拟来治疗的，请务必在来之前与本人联系，因为预约床位、术前检查和术后出院康复均由本人负责，可打以下电话：咨询电话：021-38804518转22152（住院）或22197（门诊）；非上班时间或单位电话找不到时最好通过好大夫电话联系，好大夫电话基本可随时联系。 2019-1-162019年01月16日4975
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 每一种疾病都有其发病原因和诱因，精神疾病也不例外，但是，由于受目前科学技术水平的限制，加之人脑又是一个复杂、精密的组织，在与其有关的精神疾病病因和机理方面研究就显得复杂、困难，且相关的研究进展也较缓慢。大致有三个方面的因素影响着精神疾病病因学研究：①精神疾病发病原因与其产生的后果常相距较远。我们要想通过追踪观察儿童至成年期的情况是很困难的，在临床中主要是通过询问回顾以往经历来得到资料的，这不是很可靠的。②一个原因可以导致多个结果，一个结果可以有多个原因引起。如心境障碍（单一结果）可能是由遗传因素、儿童期不幸的经历、生活事件等病因共同作用的结果。③精神疾病的病因很少直接表现出它们的致病作用，多是通过复杂的中介机制间接作用才体现出来的。如心境障碍的遗传素质有部分要通过心理因素的中介作用才能得到表达。躁狂症是精神疾病中的一种，也因受上述因素的影响，其在病因方面的研究目前还是不十分清楚，可能与遗传、生化、神经内分泌和心理社会等多种因素有关。这些因素因人而异，错综复杂，相互交织。下面我们对躁狂症的病因学主要研究现状进行简要汇总，与读者一起分享。1.遗传躁狂症的遗传素质问题，早在19世纪法国精神病学家让-艾蒂安埃斯基罗尔（1772.02.03-1840.12.13）就曾提到过，上个世纪初德国家克雷丕林（1856-1926）发现80%的躁狂症患者具有遗传倾向。但是在后来的大多数研究中，研究者更多的是关注心境障碍中的抑郁而不是躁狂。因此，关于躁狂症的研究资料相对少和缺乏。在家系研究中，从大样本人群遗传流行病学调查资料里，显示中、重度心境障碍在人群中的患病率为1%-2%，有心境障碍家族史的亲属患本病的机率远远高于一般人群，约是10倍-30倍，血缘关系越近，患病机率越高，一级亲属患病率高于其它亲属，这符合遗传疾病的一般规律，在双相障碍患者的一级亲属中，其终身患病危险率也很高，约为15%-20%，说明该病与遗传有着密切关系。研究还发现，发病年龄与遗传倾向有关，40岁以前发病的患者与遗传因素的关系比40岁以后发病者更密切，伴有精神病性症状的患者比不伴有精神病性症状的患者更具有遗传倾向。双生子调查是心境障碍遗传学研究的重要方法，根据对同卵双生子和异卵双生子的研究，我们发现它们的同病率显著不同，在有双相障碍家族史的家庭中，同卵双生子的同病一致率明显比异卵双生子高，可见双生子研究能强有力地说明遗传因素是主要内因。有关心境障碍的寄养子研究资料不是很多，如Wender和Kety（1986年）调查了71个患有该病寄养子生物学亲属与寄养亲属的患病情况，并与71个配对的正常寄养子进行对照研究；等等。发现患有心境障碍的亲生父母所生的寄养子患病率高于正常父母所生的寄养子患病率，患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率高于正常寄养子亲生父母的患病率，这也说明遗传因素的影响远甚于环境。随着现代分子生物学技术的发展，DNA重组技术（又称遗传工程）和限制性片断长度多态性连锁分析技术为心境障碍的遗传学研究提供了新的手段。一些研究资料显示与心境障碍相关的染色体主要有：第3、4、11、13、18、19号常染色体和X性染色体，但遗憾的是他们研究结果没有能够被众多学者重复证实。在关联研究中，有关心境障碍的研究主要集中在5-羟色胺及多巴胺系统，发现躁狂症患者中等位基因A1（即102T）频率占多数。2.生化研究心境障碍的生化研究有多种假说：多巴胺假说、5-羟色胺（5-HT）假说、多巴胺代谢假说、乙酰胆碱假说、γ-氨基丁酸（GABA）假说等。5-HT系统是大脑中枢系统中最大的神经递质系统，它与心境障碍的关系较早的就被认识到了，研究认为5-HT直接或间接的参与调节人们的心境，其功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、焦虑不安活动减少等密切相关，当其功能增高时则与躁狂症患者有关。近些年来，心境障碍的5-羟色胺假说近年来越来越受到重视。研究认为5-羟色胺直接或间接参与调节人的心境，5-羟色胺功能增强与躁狂症有关，反之与抑郁有关。多数研究还发现躁狂症患者脑脊液中5-HIAA（即5-羟吲哚乙酸，是单胺类中枢神经递质的一种，是5-HT生成的无活性的酸性代谢终产物，是脑内5-HT的主要代谢途径。）含量降低，提示躁狂症的5-HT能更新低下。我们临床中用于治疗躁狂症的主要药物—碳酸锂，具有增加5-HT能，可以抗躁狂。中枢去甲肾上腺素（NE）系统也与心境障碍有关。有研究报道躁狂症患者的中枢去甲肾上腺素水平比对照者或抑郁患者增高，并与躁狂症严重程度相关。躁狂症患者的去甲肾上腺素激动受体α2（α型肾上腺素能受体）功能减退。躁狂病人的肌醇-1-磷酸化酶活性增高，间接使α1受体超敏，这与精神运动兴奋相关联。一些抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪能阻断NE能，均能改善躁狂症状。有学者认为躁狂症患者的脑内多巴胺功能增高，提出躁狂状态是由多巴胺活动过度所致（Silverstone和Cookson，1982），但是在众多的多巴胺的相关研究中，我们发现很少有支持该观点的直接证据，大多数是多巴胺能激动剂（如溴隐亭）、精神兴奋剂（如苯丙胺、可卡因等）引发的躁狂。神经化学与行为研究资料提示，躁狂时中脑皮质通路突触后多巴胺受体敏感性升高，动物实验证明临床上用于治疗躁狂的药物碳酸锂有阻断多巴胺受体超敏的作用。此外，在临床中多巴胺受体拮抗剂药物（如氟哌啶醇）能有效的治疗躁狂。乙酰胆碱假说：Janowry（1972年）经研究认为乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间存在张力平衡，相互制约着，如果失衡就会出现相应的情绪问题，当脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，就可能导致抑郁情绪的发生，而肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂发生。这主要来源于毒扁豆碱（胆碱酯酶抑制剂）以及能提高脑内胆碱能活性的药物使正常对照组诱发抑郁，抑郁症患者的抑郁症状加剧，而躁狂症患者的躁狂症状减轻，毒扁豆碱可使正常对照组血浆可的松水平提高，能克服地塞米松对正常对照组下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的抑制，也能提高正常人脑脊液中MHPG（即3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇，为去甲肾上腺素的代谢产物。）水平，因此，推测心境障碍患者可能存在肾上腺素能与胆碱能的不平衡关系。γ-氨基丁酸（GABA）假说：GABA是大脑中枢神经中主要的抑制性神经递质，临床研究发现能提高脑内GABA浓度的抗癫痫药如丙戊酸盐类、卡马西平具有抗躁狂作用，可以作为心境稳定剂使用，其药理作用可能与脑内GABA含量的调控有关。Berreffini等学者（1983年）通过研究也证实了心境障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。多巴胺假说：有研究显示心境障碍的发病可能与多巴胺（DA）系统功能紊乱有关。如DA前体左旋多巴（L-DOPA）可以使双相障碍的患者从抑郁转为躁狂；DA激动剂可以导致躁狂发作，也可使双相障碍的患者由抑郁转为躁狂等等。其它方面还有如谷氨酸假说、多种胺代谢假说、修正胺假说、苯乙胺假说、神经肽假说等，但是与躁狂症相关的研究资料较少，证据也不充分，都仅仅是一种推测而已。3.神经内分泌研究近年来大量的研究资料证明人体内某些内分泌改变，确实与心境障碍有关，如甲状腺功能亢进或低下等可以引起心境的高涨或低落，其最重要的有下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）及下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的改变，尤其是HPA轴和HPT轴。在神经内分泌研究中多数是关于抑郁症的，而躁狂症的资料相对少。HPA轴：有资料用可测定地塞米松（氟美松）24小时内对HPA轴抑制能力的试验，即地塞米松抑制试验（DST），对60例患者进行研究，发现躁郁症患者DST阳性率是52%。躁狂症患者中枢去甲肾上腺素（NE）过盛，能抑制HPA轴，导致血浆皮质醇浓度低下（Carroll，1979），地塞米松抑制试验阴性（Schlesser等，1980），当躁狂症状较严重时，又可以通过其它机制激活HPA轴，使血浆皮质醇开始升高（Sachar，1975），地塞米松抑制试验阳性。HPT轴：HPT轴和HPA轴一样也是一个复杂的内分泌系统。有研究提示甲状腺机能减退与临床上部分双相障碍患者抑郁和躁狂的转换有关；躁狂症患者有迟钝的促甲状腺激素（TSH，是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素）反应。4.心理社会因素现今医学由纯生物模式转变为生物—心理—社会模式的时代，社会心理因素的致病作用越来越引起人们的重视，而与情感有关的精神疾病—心境障碍自然不会忽视。在这一方面资料更多是集中在对抑郁症的研究上，躁狂症的有关资料很少，证据也不充分。临床经验虽然表明部分躁狂症病人是有诱因的，但是，是否由心理社会因素诱发的目前并不是十分肯定，有资料显示生活事件的影响在复发性躁郁症起病的早期更为重要。本文系师建国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月22日4466
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