狼疮性肾炎

众所周知，系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，其发生率在我国约为万分之7，多发于生育年龄妇女。SLE常累及多系统、多脏器，包括皮肤

一般来说，狼疮性肾炎患者应该选择营养丰富、均衡且多样化的饮食方式，其中应包含丰富的新鲜水果和蔬菜、全谷物以及适量的肉类、禽类和鱼类。01、切勿用膳食补充剂或保健品完全代替处方药如果患者计划使用膳食补充

系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于青年女性的累及多个系统脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病。早期患者往往表现轻微、非特异性，容易误诊误治。狼疮肾炎(LN)是SLE的常见且重要的临床组成部分。肾脏受累的

一例19岁女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到东南大学附属中大医院就诊。该案例为青年女性患者，慢性起病，病程长。病理确诊为狼疮性肾炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多种免疫抑制剂（激素、吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺）后，疾病多次复发，总体疗效差。同时，患者伴有血液系统、肾脏系统、免疫系统损伤，LN表现为肾病综合征（NS），SLEDAI评分18分，狼疮重度活动。给予泰它西普160mgqw、醋酸泼尼松片25mgqd、羟氯喹0.1gbid，辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗后，患者的多项临床指标均得到缓解，仅7周时间已接近完全缓解。泰它西普作为治疗系统性红斑狼疮的“双靶点”生物制剂，为活动性狼疮性肾炎合并难治性肾病综合征提供了一个更好的治疗选择。——案例详情——患者基本信息性别：女年龄：19岁主诉：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出现尿泡沫增多，伴双下肢红斑，雷诺现象，至儿童医院就诊，尿常规示尿蛋白阳性，抗核抗体及24小时尿蛋白结果不详。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎IV-G（A），予“甲泼尼龙片12mg/早、8mg/晚，吗替麦考酚酯250mgbid”。定期复查尿蛋白及抗核抗体，尿蛋白在1+-3+波动。2008年3月，患者加用羟氯喹，根据检查结果调整药物剂量，治疗效果不详。2012年3月，患者因“椎体压缩性骨折”住院。调整药物为“醋酸泼尼松片15mg/早、双嘧达莫片25mgtid、吗替麦考酚酯250mgtid、羟氯喹0.1gbid”，卧床休息半年。2013年12月，患者因“双下肢水肿”住院。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎II型。调整药物为“醋酸泼尼松片20mgtid、双嘧达莫片25mgtid、羟氯喹0.1gbid、吗替麦考酚酯250mgbid”，激素逐渐减量。2014年2月至2015年2月，患者复查尿蛋白3+，共行10次环磷酰胺治疗，累积量8.3g。2016年8月，患者因“口腔溃疡、发热”住院。补体水平降低（具体不详），尿蛋白呈阳性（具体不详），行丙种球蛋白冲击治疗4天共70g，症状好转后出院。出院后调整药物为“醋酸泼尼松片10mgbid、双嘧达莫片50mgbid、白芍总苷胶囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者长期行中药及小剂量激素治疗，定期复查尿常规，期间多次尿蛋白呈阳性。2020年，抗核抗体呈1：100阳性，尿蛋白1+。患者停用激素，仅口服中药治疗。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗体呈1：1000阳性，抗dsDNA抗体呈阳性，24小时尿蛋白为4.5g/24h。给予“醋酸泼尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、环磷酰胺50mgbid”。复查尿蛋白定量未见明显下降。2021年12月，患者因“白细胞减少、脱发、月经紊乱”停用环磷酰胺及雷公藤，激素逐渐减量。2022年1月8日减为“醋酸泼尼松片10mgqd”，继续予中药护肾治疗。2022年1月20日，患者复查尿常规示尿蛋白3+、尿隐血3+，至东南大学附属中大医院治疗。入院检查入院查体：2022年1月24日，患者满月脸，有明显脱发。既往史：有“高尿酸血症”2年余，现口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。辅助检查（2022年1月24日）：血常规WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+电解质白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液检查蛋白质2+潜血3+红细胞140.9/μL管型5.09/μL红细胞形态混合型以多形型为主，红细胞25.4万/ml24小时尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗体ANA1：100阳性抗dsDNA抗体68.47IU/ml抗核小体抗体弱阳性（±）体液免疫特定蛋白检测补体C30.323g/L补体C4＜0.0635g/L外周血淋巴细胞亚群CD4+T细胞计数245.3个/μLCD8+T细胞计数517.19个/μLCD4/CD80.47肾脏穿刺病理：PASM染色示毛细血管基底膜不规则增厚伴节段基底膜钉突形成。电镜示肾小球系膜区、上皮下、节段内皮下及节段基底膜内见大量大小不等的电子致密物沉积。光镜示系膜细胞和基质中-重度弥漫增生。病理诊断为狼疮性肾炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI评分：18分，狼疮重度活动影像学检查：泌尿系彩超、双肾动脉彩超、腹盆部CT平扫、心脏彩超等未见明显异常。诊断1.狼疮性肾炎（LN）IV+V型2.系统性红斑狼疮（SLE）3.难治性肾病综合征（NS）4.高尿酸血症治疗方案（2022年1月25日-2022年5月19日）药物治疗：醋酸泼尼松片10mgqd→甲泼尼龙24mgivqd3天→醋酸泼尼松片25mgqd羟氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗随访及后续情况2022年2月24日，泰它西普治疗4次后，患者尿蛋白显著减少。2022年4月16日，泰它西普治疗8次后，尿蛋白定量几乎正常。2022年5月16日，24小时尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治疗4个月后，尿蛋白呈阴性（图1）。图12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿蛋白逐渐恢复至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治疗6次后，患者尿红细胞计数由25.45个/μL降低至0个/μL（图2）。图22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿红细胞计数逐渐转阴。2022年3月18日，接受泰它西普仅7周时间，患者抗dsDNA抗体水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（图3），抗核小体抗体由弱阳性转为阴性。图32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等药物治疗后，抗dsDNA抗体水平逐渐下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治疗12次，补体C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已处于正常水平，补体C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（图4）。图42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治疗后，补体C3、补体C4水平逐渐上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趋势。——案例小结——图5患者主要诊疗情况概览该案例女性患者19岁，病程长达14年。2007年6月，患者5岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎IV-G（A），给予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯和羟氯喹治疗。2013年12月，患者11岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎II型，给予醋酸泼尼松片、双嘧达莫片、羟氯喹和吗替麦考酚酯治疗。2014年2月至2015年2月间，患者复查示尿蛋白3+，给予环磷酰胺治疗。然而，2016年至2020年，患者多次尿常规复查仍呈阳性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4个月”再次入院就诊，并诊断为狼疮性肾炎IV+V型合并难治性肾病综合征。经过泰它西普160mgqw联合其他药物治疗后，患者的多项临床指标，且起效迅速，仅7周时间患者已接近完全缓解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，肾脏是SLE最常累及的器官，我国SLE患者在起病时超1/4已存在肾脏损害，90%在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现，因此LN的诊治是SLE系统治疗的关键一环1。LN患者主要表现为血尿、肾功能衰竭、间歇性发热、口腔溃疡、红斑、蛋白尿等一系列临床症状。如何有效治疗LN是改善其生活质量的关键所在2。相较于治疗无效或部分缓解的LN患者，完全缓解的患者有着更好的临床结局。因此，尽早获得肾脏缓解，预防疾病复发，有助于改善生活质量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治疗目的是优化（保存或改善）肾功能，同时在3个月内使蛋白尿减少至少25%，在6个月内减少50%，并在12个月前将尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，肾病性尿蛋白可能需要额外6-12个月才能达到完全的临床反应，这提示LN的治疗不能操之过急。2019中国LN指南也认为，LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗，治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE的治疗反应和疾病复发情况1。本案例中，患者使用了吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺等多种免疫抑制药物，然而疾病多次复发，总体疗效差。对于难治性肾病综合征患者，“双靶点”生物制剂——泰它西普显示出了良好的疗效，仅7周时间患者已接近完全缓解。相较于已上市的单靶点生物制剂，泰它西普可同时抑制BLyS和APRIL两个使B淋巴细胞分化成熟的关键因子，能够更加有效地降低机体免疫反应，对于治疗起到“双管齐下”的效果。关键性临床数据显示，泰它西普对SRI的改善程度明显优于目前已上市的生物制剂。同时，泰它西普能够直接通过细胞进行代谢，而不是肝肾代谢，能够显著降低传统药物的不良反应，具有更高的安全性3。对于活动性LN的基础治疗，我们期待泰它西普的继续探索，为患者带来更多临床获益。参考文献[1]朱延通,冯学兵.狼疮肾炎诊治进展[J].中国实用内科杂志,2021,41(09):741-744.[2]全晓莹,刘华锋.狼疮性肾炎的临床治疗研究进展[J].中国社区医师,2022,38(03):4-6.[3]刘洁,连鹏.荣昌生物泰它西普、维迪西妥单抗挺进国家医保目录[N].烟台日报,2021-12-06(004).

糖皮质激素类不良反应：1.皮肤及皮下软组织：痤疮，爱美之心人皆有之，一些年轻的患者会很焦虑，只要遵从医嘱，症状逐渐好转后，减量或停药后会痤疮会随之消失。还可能导致伤口愈合不良、皮肤脆薄，平时要避免受伤磕碰。满月脸、水牛背外在表现，非常常见！2.肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折等，活动时避免磕碰，防止骨折。3.胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔等，注意有无腹痛、食欲不振、呕血，同时关注粪便颜色。4.体液及电解质紊乱：钠潴留、低钾性碱中毒等，要在医护人员指导下进行低钠、补钾饮食，并定期复查电解质。6.精神改变：失眠、情绪不稳、个性改变、严重抑郁等，出现上述症状应及时至心理精神科就诊。8.内分泌：可能会出现药物性糖尿病，或增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求，糖尿病患者胰岛素和口服降糖药剂量应遵医嘱调整。9.过敏反应：非常少见，血管水肿，警惕喉头黏膜发生血管性水肿，会有气闷、喉部不适、声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息的可能，一旦发生，迅速就医。10眼：眼部单纯疱疹及有眼部症状的带状疱疹患者慎用，防止角膜穿孔。长期使用糖皮质激素可引发后房囊下白内障、青光眼和可能损伤视神经，若出现眼痛、眼胀、视物模糊等症状，及时眼科就诊。注意事项：1.不能突然停药或随意加减更改服药次数，突然停药可导致停药综合征，如疲乏无力、发热、肌痛、关节痛、肌强直、情绪低落、甚至休克。2.监测血压、体重、血糖水平，定期复查肝肾功能电解质、凝血功能、血常规、尿常规及粪便常规。3.避免一些有害的相互作用药物的服用，若必须，应在医生指导下服用。比如致溃疡药物（如水杨酸盐和非甾体类消炎药）、环孢霉素等。4.禁忌或谨慎接种减毒活疫苗，不可接种牛痘，也不可接受其它免疫措施。虽然有以上这些可能并发症，但对于必须使用激素类患者，临床大夫会给予患者积极相关药物预防和及时调整激素剂量。对于病情反复、经常复发、疗效不佳或长时间使用激素人群，血糖水平、眼睛视力、骨骼和脸部等变化，发生概率会更高。因此，临床对于经济条件较好患者，小剂量激素联合新型生物抑制剂进行治疗，有望减少上述激素大多数不良反应。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师；纪博凡，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所

2022年2月9日，中国国家药品监督管理局官网发布的最新公示显示，葛兰素史克公司旗下的注射用贝利尤单抗（belimumab）新适应症上市申请获得批准，用于治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎。2019

我们首先要建立正确的对“狼疮(lupus)”的正确的定义。狼疮并不是一个具体的“病”，由于语义或者定义的问题，大多数病友甚至是医生，都会潜在地形成这样一种概念：有一个叫“狼疮”的东西，潜伏在我身体里，

狼疮肾炎好发于青、中年女性。不少病人有强烈的生育要求。但妊娠会诱发及加重狼疮肾炎症状;妊娠后期容易出现严重高血压、先兆子痫;妊娠会加重狼疮病人的肾功能损害;狼疮肾炎病人如怀孕，因存在红斑狼疮各种抗体，故流产的概率会大大高于正常人;此外，用于狼疮肾炎的很多药物，可能有致畸、影响胎儿发育的副作用。那么，怎么对策是最规范的呢？ 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)这样阐明: 狼疮肾炎如仍在活动，或病人仍在使用致畸性药物，应避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼疮肾炎活动控制6月后。 为减少妊娠併发征风险，在妊娠整个期间，羟氯喹应持续使用，同时，孕期16周即应开始使用小剂量阿斯匹林。 激素、羟氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(环孢素A、普乐可复)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美罗华、普利/沙坦等不可使用)。 因此，强烈建议您在考虑决定下列问题之前寻找有经验的专家咨询:能否妊娠？何时妊娠？如何用药？专家会评估您的狼疮肾炎活动状况、肾功能状况、妊娠对胎儿及母亲的风险状况、如何调整合适的药物等。您可与专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！