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重度胸壁损伤行肋骨骨折内固定术与非手术治疗的随机对照研究结果
文献今日分享一篇发表在AnnalsofSurgery杂志2023年的文献,通讯作者是美国休斯顿麦戈文医学院的DavidE.Meyer教授。前言在美国,每年大约有35万人发生肋骨骨折,其中超过三分之一的人需要住院治疗。肋骨骨折可导致呼吸衰竭、机械通气时间延长、创伤后肺炎、长期残疾和死亡。并发症率和死亡率随每根肋骨骨折而增加,并且在6根或更多肋骨骨折时出现拐点。对这些损伤的护理通常包括呼吸练习和疼痛控制,通常包括阿片类止痛药。然而,尽管有通常的护理,肋骨骨折患者在受伤后30天的身体残疾程度比慢性病患者的对照组要高,他们平均失去了70天的工作或正常的身体活动。肋骨骨折固定术(SSRF)是常规治疗的辅助手段,被认为可以改善疼痛并减少呼吸衰竭、气管切开术、肺炎和死亡的发生率。在4个小型随机对照试验中,SSRF已被证明可以改善临床连枷胸(3个或更多节段性肋骨骨折加上胸壁反常运动)合并呼吸衰竭需要机械通气的患者的预后。第五项试验纳入了有呼吸衰竭和无呼吸衰竭的患者,这些患者有临床连枷胸损伤或不稳定移位性肋骨骨折和严重胸壁畸形,也显示了SSRF在呼吸衰竭患者亚组中的部分获益。由于改善了这一小部分胸壁损伤患者的预后,以及最近商业上可获得的肋骨特异性固定系统的普及,SSRF的使用在过去20年中大幅增加。重要的是,尽管缺乏数据支持扩大适应症,但该手术的应用范围也已扩大到胸壁损伤(不包括连枷胸和呼吸衰竭)的患者。事实上,SSRF在不包括临床连枷胸和呼吸衰竭的严重胸壁损伤患者中的作用尚不清楚。最近来自东部创伤外科协会的实践管理指南发现,支持或反对SSRF的证据不足,无法提供任何建议此外,很少有关于SSRF的研究包含患者报告结果,特别是出院后。因此,严重胸壁损伤后的长期健康状况仍然不明确。为了解决这一知识上的空白,我们进行了一项单中心随机对照试验,将SSRF与常规护理在无临床连枷胸损伤的肋骨骨折患者中进行比较。该研究包括住院患者的临床指标和患者报告的1、3和6个月的结果。我们假设SSRF可以改善住院时间(LOS)。摘要目的比较严重胸壁损伤行手术固定肋骨骨折(SSRF)与非手术治疗的疗效。SSRF已被证明可以改善临床连枷胸和呼吸衰竭患者的预后。然而,SSRF对无临床连枷胸的严重胸壁损伤结果的影响尚不清楚。方法随机对照试验比较SSRF和非手术治疗严重胸壁损伤,定义为:(1)无临床连枷的X片或(2)连续≥5处肋骨骨折或(3)任何肋骨骨折伴骨皮质移位。随机化按入院单位分层作为损伤严重程度的代表。主要观察指标为住院时间(LOS)。次要结局包括重症监护病房(ICU)LOS、呼吸机天数、阿片类药物暴露、死亡率、肺炎和气管切开术发生率。使用EQ-5D-5L量表测量1、3和6个月的生活质量。结果84例患者被随机纳入意向治疗分析(对照组=42,SSRF组=42)。各组间基线特征相似。每位患者的总骨折、移位骨折和骨折部位何数量也相似,骨折移位和连枷胸的发生率也相似。SSRF组的医院LOS更高。ICULOS和呼吸机天数相似。在调整分层变量后,SSRF组的医院LOS仍然更高(RR:1.48,95%CI:1.17-1.88)。ICULOS(RR:1.65,95%CI:0.94-2.92)和呼吸机天数(RR:1.49,95%CI:0.61—3.69)两组相近。亚组分析显示,移位性骨折患者的LOS结果SSRF组与非手术组相似。在伤后1个月时,SSRF组患者在EQ-5D-5L的活动能力[P=0.012]和自理能力[P=0.034]比非手术组更差。结论在严重的胸壁损伤中,即使没有临床连枷胸,大多数SSRF组患者在1个月时仍诉有中度至重度疼痛和常规体力活动障碍。SSRF增加了医院LOS,并且在长达6个月的随访时间里没有改善任何生活质量。讨论与我们的假设相反,这项单中心随机对照试验表明,与常规治疗组相比,SSRF组患者在1个月时具有更高的住院时间和更差的健康状况。其他住院患者的临床指标在两组之间相似。在3个月和6个月的随访中,1个月时所见的健康状况差异不再存在。无论治疗组如何,大多数严重胸壁损伤患者在1个月时出现中度至重度疼痛和正常活动障碍,只有一半的患者在3个月时恢复工作或正常活动。有趣的是,在医院住院中观察到的部分或全部差异可能与试验设计中的人为因素有关。在这个随机对照试验之外,对于严重胸壁损伤的患者,SSRF通常会在住院第1天或第2天在医院进行。然而,由于SSRF干预的侵入性和需要经过深思熟虑的知情同意,患者平均需要2天才能同意参加这项研究。因此,对于那些被随机分配到干预组的患者,SSRF通常直到住院第3天或第4天才进行。手术后的恢复通常需要1-2天,因此不可能在第5天或第6天之前出院。然而,随机分组到常规治疗组,除了满足疼痛控制、刺激肺活量测定和物理治疗目标外,没有额外的住院需要,这可能使患者比SSRF组更早有资格出院。虽然我们尽了一切努力来减少从陈述到研究同意以及从同意到SSRF的时间,但研究本身可能是主要结果观察到的差异的原因。然而,重要的是,SSRF并没有降低医院LOS。中位效应量为+4.6天,即使在就诊后立即获得研究同意,SSRF组也不太可能降低医院LOS。尽管知情同意过程中存在一些人为因素,但结果与最近两项不包括临床连枷胸的严重胸壁损伤研究一致。第1项研究是一项前瞻性多中心观察性研究,纳入了110例3处或以上移位(移位≥50%,不一定是双侧骨皮质)肋骨骨折的患者,在随访2周、4周或8周时,在医院LOS、ICULOS、住院阿片类药物应用或总体生活质量方面没有差异。第2项研究是一项多中心随机对照试验,纳入124例连续3根或以上肋骨骨折且无呼吸衰竭的患者,在3个月或6个月的随访中,医院LOS、ICULOS、住院阿片类药物应用或生活质量均无差异。本研究有几个局限性。首先,符合条件的患者入组率低于试验开始时的预期(图1)。尽管有8%的符合条件的患者胸壁严重损伤,但在筛查前足以出院,但这一损失是预料之中的。这些患者预计不会从SSRF中获益,因此他们不适合作为候选者研究。另外3%的符合条件的患者在纳入时资料未完全平衡,这也是意料之中的。然而,最大的入组损失是由于患者偏好接受或反对接受外科手术(42%)。虽然大多数患者强烈希望避免手术,不愿被随机分配到SSRF组,但有些患者强烈希望接受SSRF,不愿被随机分配到常规治疗组。然而,值得注意的是,尽管一项低强度的研究发现治疗组之间差异的可能性较低,但尽管样本量较小,可观察到的差异仍然很明显。其次,该研究是在单一中心进行的,这限制了其普遍性。虽然确切的手术技术没有被指定为研究方案的一部分,但外科医生通常限制切口的大小,并尽可能使用肌肉保留技术。没有评估胸腔镜SSRF入路。最后,本研究的患者损伤严重,损伤严重程度评分中位数高于以往大多数SSRF患者的研究。尽管各治疗组之间的损伤严重程度相似,但多重创伤的总体负担可能稀释了SSRF的任何潜在益处。编者无连枷胸的多发肋骨骨折患者,即使积极行骨折内固定术,依然无法改善患者的长期疼痛及生活质量。这项研究再次有力的质疑了当前流行的肋骨骨折固定术的必要性和有效性。面对重度胸壁损伤患者,是不是应该全面评估患者的手术适应症,是不是应该重视患者术后报告结果,避免自以为是,闭目塞听?!原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/IWhCgvQpTqh7B3i7WvQ1-A
张临友医生的科普号2023年09月02日 12 0 0 -
关于肋骨骨折,你想知道的都在这!
张先生前几天骑电动车不小心摔倒了,胸部撞到了车头,到医院检查发现右侧第三根肋骨骨折,当班医生告诉张伯,目前不用做手术,回家后用胸带固定,注意休息,不要剧烈运动。张先生对此有些困惑,骨折不做手术会好吗?
郑志博医生的科普号2023年07月19日 546 1 4 -
朱医生,开胸手术后肋骨多长时间能长好
朱耀斌医生的科普号2023年05月25日 51 0 0 -
关于肋骨骨折,你了解吗?
在电视新闻以及日常生活中经常可以听到有关肋骨骨折的报道,某某发生车祸造成肋骨骨折、胸腔大出血,某某家老年人家中跌倒摔断肋骨,更有甚者,还有咳嗽把自己肋骨咳断的案例。那么……什么是肋骨骨折?肋骨骨折有哪些症状和表现?发生后又如何处理呢?接着往下看!肋骨骨折病因骨折多由直接暴力或作用于胸前的挤压力量所造成,比如汽车的撞压、钝器打击伤、运动过程中被胸前硬物撞击等。胸部损伤时,无论是闭合性损伤或开放性损伤,肋骨骨折最为常见,约占胸廓骨折的90%。老年患者患有慢性支气管炎、肺气肿、严重的肺心病、平时有慢性咳嗽并伴有严重的骨质疏松,此类病人可以发生肋骨疲劳性骨折。另外,肿瘤等疾病可以造成肋骨骨质破坏,受到轻微外力即可发生病理性骨折。仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折,两根或两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。其中,第1~3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护,一般不易发生骨折;第4~7肋骨较长而纤薄,易发生骨折;第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连;第11~12肋前端游离,弹性都较大,不易骨折。肋骨骨折临床表现疼痛,肋骨骨折断端产生局部疼痛,在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。骨折处有明显压痛,间接挤压骨折处疼痛加重,刺穿胸膜或肺时,可伴有胸痛。反常呼吸,两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折,使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,在自主呼吸时吸气时软化区胸壁内陷,呼气时相对外突。严重时可发生呼吸衰竭、休克。骨折端刺破胸膜、肋间血管和肺组织,可产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。肋骨骨折时,常发生肺挫伤合并液气胸,心脏损伤,锁骨骨折,肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊。肋骨骨折的治疗肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。1骨折固定对于单根闭合性肋骨骨折,由于骨折两端有上下肋骨和肋间肌支撑,发生错位、活动很少,多能自动愈合。可采用宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定,以减少骨折断端活动和减轻疼痛。对于多根多处肋骨骨折,尤其是合并胸壁塌陷畸形或合并胸腔内脏器损伤的多发伤患者,应尽早手术复位重建胸壁完整性,降低继发出血、呼吸衰竭、肺部感染等并发症的发生率。2加强呼吸功能锻炼肋骨骨折发生或手术治疗后,由于胸廓的活动相对受限,加之骨折疼痛的影响,患者肺部排痰功能受限,容易诱发肺内感染,肺不张等并发症。因此,可在做好镇痛处理的基础上,鼓励病人有效咳嗽及深呼吸等锻炼肺部,以利肺扩张。在自身咳嗽困难时,可辅助患者拍背,操作时手固定成背隆掌空状,有节奏地反复叩击痰潴留肺段的相应胸壁,由外向内、由下向上,使痰液松动。肺部叩击不可在肋骨骨折处及肋骨以下,以免导致软组织损伤或加重骨折损伤。有效咳嗽的具体方法:病人取坐位或半坐位,指导病人在第二次深吸气末屏住呼吸数秒钟然后用力咳嗽,克服喉头发声的假咳是做有效咳嗽的关键。咳嗽时可用手捂住痛处或他人帮助固定。症状缓解后教导患者吹气球,增加肺活量。3合理饮食肋骨骨折初期应该清淡饮食,多进食纤维素丰富的食物,减少卧床后便秘的发生。两周后可吃高能量、高蛋白的食物,促进元气恢复;多吃含维生素C丰富的食物,促进身体对钙质的吸收。肋骨骨折如何预防呢? 注意出行和运动时的安全肋骨骨折常见于交通事故、运动损伤、日常作业及生活中,因此,在平时的日常出行、工作及运动中要遵守交通法规及相关安全操作规程,在进行篮球、足球等对抗激烈的运动时要特别注意运动保护,防止运动中肋骨损伤。 注意家居安全老年人在家中出现的跌倒,尤其是浴室、厨房等地方也十分常见,因此,家中要注意地面防滑处理,家中走廊通道最好安装夜明灯,方便老人晚上可看清地面,以防碰撞滑倒跌倒。另外,房间里的床与家具有足够的空间可行走,不会碰撞到。步行有障碍的老人要尽量使用一些助步器、拐杖等辅助,减少跌倒的发生。 鼓励多活动适度的运动一方面可以强化骨骼强度,另一方面也可以保持肌力和良好的平衡感,减少跌倒发生的机会。这也是骨折的预防方法之一。 要养成良好的生活习惯有长期吸烟,过量饮酒,少动多坐及低钙饮食等不良生活习惯的人,容易在老年后发生骨质疏松。所以要不抽烟,少喝酒,不喝浓茶,不食用过多的高蛋白食品。
张临友医生的科普号2023年05月03日 384 0 3 -
多发肋骨骨折,如果不做手术,后果很严重!
张少波医生的科普号2023年03月05日 45 0 0 -
肋骨一根裂缝几月能好
张善星医生的科普号2023年02月18日 47 0 1 -
女42一根肋骨裂缝几个月能好
王辉医生的科普号2023年02月18日 28 0 0 -
咳嗽会引起肋骨骨折吗?
最近在门诊看了不少由呼吸内科转诊的咳嗽病人,原因是这些病人在进行肺部CT检查时同时发现了肋骨骨折。询问病史的过程中,这些病人不约而同的都说到当时咳嗽后不久就出现了胸壁的疼痛。有些病人在熬过了一段时间后疼痛消失了,但还是有不少病人仍然是一边咳嗽一边抱怨胸痛。咳嗽为什么会导致肋骨骨折呢?这是因为咳嗽运动时胸壁肌肉会短暂而又猛烈的收缩,而这些肌肉的止点就是在于肋骨表面上,因此会对肋骨进行猛烈的牵拉,在巨大的牵拉力量的作用下并且长时间的咳嗽就会导致肋骨骨折。目前这些转诊的病人大多数为年轻患者,这是因为年轻人胸壁肌肉较为发达,收缩力量强大,因此比老年人更容易引起咳嗽后出现肋骨骨折。当然老年患者,尤其是具有骨质疏松的老年患者也会因为长时间的持续咳嗽而导致肋骨产生骨折。从CT图像上来看,转诊过来患者的肋骨骨折大多移位程度不是很严重,基本上骨折两端的偏离不大,同时就诊时CT图像上显示已经有不同程度的骨伽初步形成,所以在治疗方式上采取保守治疗就行。因此当我们出现长时间剧烈咳嗽的时候,就应当注意胸壁肋骨的保护,可以用双手进行护胸保护,以避免肋骨骨折的发生。我是上海市第六人民医院胸外科吴伟铭医生,有问题请咨询。我的门诊时间:周四上午(专家门诊),上海六院总院(宜山路600号)门诊十楼B区15诊室;周一、周五下午(普通门诊),门诊二楼外科区18号诊室;
吴伟铭医生的科普号2023年02月13日 288 1 3 -
肋骨外翻
一、会带来颈肩、腰背、骨盆等问题。二、常见原因是军姿背、腹肌力量不足。三、矫正方法:改善上段胸椎伸展,加强腹肌。注意要胸椎躺在瑞士球上,头部不要悬空,而是自然下垂。每次平躺2-5分钟,充分感觉到有胸椎的伸展感。每组40秒,共3组。注意下颌收紧,整个脊柱贴紧墙壁,双脚可以离开墙,保持上臂贴紧墙,上下滑动,共15次,3组。通过在肋骨上绑上带子,可以帮助固定肋骨。绑的位置是7-10肋骨,需要使用没有弹性的带子。在绑完之后,吸气时肋骨无法扩张,促使我们更多采用下降膈肌的腹式呼吸。如果感觉这时上部肋骨活动增加,还可以在上部肋骨上再绑一根带子。
游嘉医生的科普号2022年12月11日 257 0 1 -
热点帖:关于英雄的获救和肋骨骨折
“为什么我的眼中常含热泪,因为我爱脚下的这方水土太过深沉!”重庆灭火,泸定抗震,无数平凡人用不平凡的担当,将最朴素的爱国主义和献身精神体现的淋漓尽致,英雄,应该是属于他们每个人的共同的光环。坚守电站大坝,力战天灾不退,舍生忘死失联17天的英雄甘宇获救,无疑是这两天最好的消息!被发现时,甘宇肋骨骨折,腓骨骨折,全身多处软组织挫伤及大面积感染,万幸,经初诊状态稳定,相信接下来在医疗专家的精心救治下,英雄必将很快痊愈!在这里,我就结合自己的一些经历,同大家分享一下肋骨骨折这个话题。我是个调皮的老男孩,在一次飚滑板车时,因拐弯角度过大,速度过快,车头瞬间抱死,我被重重甩出,摔在地上。摔倒时双臂护胸,手臂充当了躯干和地面之间的缓冲体。这个突如其来的压力瞬间让胸廓出现几声碎响,紧跟着就是一阵闷痛。到此时我并没有意识到身体出现了什么情况,仍在疼痛稍缓解后又走上足球场,和队友进行长传球训练。队友的传球很有力道,让我几次胸停球时都感到剧烈的震动感且格外不适,我随即停止了训练。第二天,胸肋部愈发的刺痛让我感到不安,但除了疼痛暂时还没有别的感觉,所以我仅仅是怀疑,近期的活动是不是诱发了“肋软骨炎”,或者因为工作压力导致的肋间神经痛。去超声诊断科协助检查的时候,主任轻描淡写一句“肋骨断了”,直让我堕入五里雾中——“这就断了!?”超声头下我的肋骨,具体来说,左侧第二肋,右侧第五肋双双断裂,但是幸运的是,肋骨断裂后断端并未出现明显移位,也未伤及肺脏而出现气胸,可能这就是我没有第一时间引起警觉的原因吧,我确实也算是个皮实的人。其实肋骨骨折还是相对好判断的,可以去医学影像学科通过拍X光甚至胸廓的CT平扫即可判断,也可以去超声诊断科探查,常规查体方面,双手从腋下发力从两侧向中间挤压胸廓、一手顶住背部,一手挤压胸骨柄处,这样的胸廓挤压实验都可以做出准确诊断。主观症状方面当然就是疼痛,局部压痛,特别是在咳嗽、打喷嚏、快速深呼吸、大笑时,呼吸肌发力带动胸肋部做出剧烈动作时,都会体验到“中枪”一般的剧烈疼痛感(别问我是怎么知道的,那阵子刚好还犯咽炎,咳嗽不止)。严重的骨折端移位可能导致气胸,窒息、休克等,高龄或体弱患者还可能面临咳痰无力,痰潴留,那可是真正的危重症,甚至危及生命。虽然恢复过程很痛苦,但肋骨总体来说血供充足,一个月左右骨折愈合较稳定后,疼痛感可大幅缓解。在愈合过程中,避免特别剧烈的活动,如果出现咳嗽等类似情况,可以轻轻含胸,尽可能缓和的控制好胸廓活动后,再轻轻咳出。如果确实很难控制,也可以使用专门的束胸带,干预胸廓的运动。回到眼下,很难想象,在受困之时,舍生忘死后的甘宇需要忍受何等的痛苦。他既要和一身伤痛斗争,又要和严酷的环境斗争,顽强的活下来,坚持到救援的到来。万幸,故事的结局有惊无险,英雄的事迹还将继续流传,就祝他余生平安顺遂,身体健康吧!
吕铮医生的科普号2022年09月22日 253 2 2
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推荐热度5.0王邵华 副主任医师复旦大学附属华山医院 胸心外科
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擅长:肺小结节、磨玻璃影的鉴别诊断和微创手术治疗、食管癌贲门癌规范化微创手术。纵隔肿瘤以及手汗症的微创化手术。 -
推荐热度4.8陈卓 副主任医师武汉市第六医院 胸心血管外科
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擅长:六医院肺结节中心MDT负责人 拥有丰富经验,尤其针对肺结节的精准判断和微创治疗 擅长肺部肿瘤、食管肿瘤、纵膈肿瘤、胸壁肿瘤、大咯血、胸外伤、肺大疱、气胸、脓胸、胸腔积液及其它疑难危重疾病的微创治疗 提倡“入院-微创手术-出院”一周完成理念,帮助患者快速康复 带领六医院胸外科全体,关注患者全面健康,注重个性化治疗方案的制定和实施,并首创“女性病房”贴合女性患者需求,深受患者信任和好评。 -
推荐热度4.7胡力文 副主任医师东部战区总医院 心胸外科
肺部结节 31票
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擅长:肺结节、肺部各类良恶性肿瘤、食管癌、胸腺瘤、纵膈其他肿瘤、气胸、手汗症、胸部外伤的外科治疗;胸外科患者围术期加速康复策略的应用。