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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 在电视新闻以及日常生活中经常可以听到有关肋骨骨折的报道,某某发生车祸造成肋骨骨折、胸腔大出血,某某家老年人家中跌倒摔断肋骨,更有甚者,还有咳嗽把自己肋骨咳断的案例。那么……什么是肋骨骨折?肋骨骨折有哪些症状和表现?发生后又如何处理呢?接着往下看!肋骨骨折病因骨折多由直接暴力或作用于胸前的挤压力量所造成,比如汽车的撞压、钝器打击伤、运动过程中被胸前硬物撞击等。胸部损伤时,无论是闭合性损伤或开放性损伤,肋骨骨折最为常见,约占胸廓骨折的90%。老年患者患有慢性支气管炎、肺气肿、严重的肺心病、平时有慢性咳嗽并伴有严重的骨质疏松,此类病人可以发生肋骨疲劳性骨折。另外,肿瘤等疾病可以造成肋骨骨质破坏,受到轻微外力即可发生病理性骨折。仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折,两根或两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。其中,第1~3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护,一般不易发生骨折;第4~7肋骨较长而纤薄,易发生骨折;第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连;第11~12肋前端游离,弹性都较大,不易骨折。肋骨骨折临床表现疼痛,肋骨骨折断端产生局部疼痛,在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。骨折处有明显压痛,间接挤压骨折处疼痛加重,刺穿胸膜或肺时,可伴有胸痛。反常呼吸,两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折,使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,在自主呼吸时吸气时软化区胸壁内陷,呼气时相对外突。严重时可发生呼吸衰竭、休克。骨折端刺破胸膜、肋间血管和肺组织,可产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。肋骨骨折时,常发生肺挫伤合并液气胸,心脏损伤,锁骨骨折,肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊。肋骨骨折的治疗肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。1骨折固定对于单根闭合性肋骨骨折,由于骨折两端有上下肋骨和肋间肌支撑,发生错位、活动很少,多能自动愈合。可采用宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定,以减少骨折断端活动和减轻疼痛。对于多根多处肋骨骨折,尤其是合并胸壁塌陷畸形或合并胸腔内脏器损伤的多发伤患者,应尽早手术复位重建胸壁完整性,降低继发出血、呼吸衰竭、肺部感染等并发症的发生率。2加强呼吸功能锻炼肋骨骨折发生或手术治疗后,由于胸廓的活动相对受限,加之骨折疼痛的影响,患者肺部排痰功能受限,容易诱发肺内感染,肺不张等并发症。因此,可在做好镇痛处理的基础上,鼓励病人有效咳嗽及深呼吸等锻炼肺部,以利肺扩张。在自身咳嗽困难时,可辅助患者拍背,操作时手固定成背隆掌空状,有节奏地反复叩击痰潴留肺段的相应胸壁,由外向内、由下向上,使痰液松动。肺部叩击不可在肋骨骨折处及肋骨以下,以免导致软组织损伤或加重骨折损伤。有效咳嗽的具体方法:病人取坐位或半坐位,指导病人在第二次深吸气末屏住呼吸数秒钟然后用力咳嗽,克服喉头发声的假咳是做有效咳嗽的关键。咳嗽时可用手捂住痛处或他人帮助固定。症状缓解后教导患者吹气球,增加肺活量。3合理饮食肋骨骨折初期应该清淡饮食,多进食纤维素丰富的食物,减少卧床后便秘的发生。两周后可吃高能量、高蛋白的食物,促进元气恢复;多吃含维生素C丰富的食物,促进身体对钙质的吸收。肋骨骨折如何预防呢? 注意出行和运动时的安全肋骨骨折常见于交通事故、运动损伤、日常作业及生活中,因此,在平时的日常出行、工作及运动中要遵守交通法规及相关安全操作规程,在进行篮球、足球等对抗激烈的运动时要特别注意运动保护,防止运动中肋骨损伤。 注意家居安全老年人在家中出现的跌倒,尤其是浴室、厨房等地方也十分常见,因此,家中要注意地面防滑处理,家中走廊通道最好安装夜明灯,方便老人晚上可看清地面,以防碰撞滑倒跌倒。另外,房间里的床与家具有足够的空间可行走,不会碰撞到。步行有障碍的老人要尽量使用一些助步器、拐杖等辅助,减少跌倒的发生。 鼓励多活动适度的运动一方面可以强化骨骼强度,另一方面也可以保持肌力和良好的平衡感,减少跌倒发生的机会。这也是骨折的预防方法之一。 要养成良好的生活习惯有长期吸烟,过量饮酒,少动多坐及低钙饮食等不良生活习惯的人,容易在老年后发生骨质疏松。所以要不抽烟,少喝酒,不喝浓茶,不食用过多的高蛋白食品。2023年05月03日 384 0 3
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 经常有病人抱怨,明明胸部外伤史很明确,为什么开始拍摄胸部X线片甚至胸部CT,检查结果报告是“肋骨未见明显骨折”,但是4-6周以后再拍胸部CT时,却可以看到明显骨折?而且有时候初次拍片时报告单根肋骨骨折,4-6周后复查时却变成了多根肋骨骨折? 这就是“隐匿性肋骨骨折”。 这样的情况,我们在临床诊疗实践当中经常碰到,在全国各级医院的情况也大致如此,有很多伤者表示不理解,也时有医疗纠纷发生,甚至影响到司法伤势鉴定。 在此,我们不妨从放射成像原理开始来做些分析。 放射检查(X线和CT)的成像原理,需要建立在有一定物理对比的基础上,即人体组织有厚度和组织成分的差异,如肺泡和气管、血管组织;肌肉和骨骼组织等。同样的骨骼由于钙盐沉着多少也有密度上的差异,如骨皮质和骨髓腔;密质骨和松质骨。肋骨属于松质骨为主的骨骼结构,其密度仅高于肌肉和血管等软组织,但跟充气的肺泡组织存在明显密度差异。由于人体组织有厚度和组织成分的差异,从而形成了放射线通过人体不同组织后也存在着差异,这种差异经放射线穿透作用形成吸收差异,从而被探测器或胶片接受后,就形成了黑白灰各种层次的图像。正常情况下,胸部后前位或斜位胸片,在透亮的肺泡组织的衬托下,可以看到一条一条肋骨结构。当肋骨发生骨折断裂错位时,我们可以看到肋骨皮质的连续性发生改变,这时就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦发生外力作用就会有骨折,或者就算骨折了也不一定都发生完全断裂或错位。 我们发现,有以下几种情况,在常规放射线片上(CR、DR片上也如此)一时难以发现骨折线: 1、发生轻微骨折,即我们说的骨裂。由于肋骨在充满肺纹理的肺组织背景下显影,有时显示不全的线状骨折线很像通过于此的小气管纹理及血管纹理伴随影,故难于判别骨折线。 2、发生长轴上下方向的斜形骨折,而又没有错位表现。由于放射线是前后方向的重叠成像,肋骨在水平方向前后重叠成像的不光有肺组织、肺血管,还有已经发生骨折但前后重叠方向上的骨片,所以有时不能显示骨折征象。 3、刚刚发生骨折时,局部发生病理反应,如出血、水肿、炎性细胞浸润等,这样就掩盖了本就不那么明显错位的骨折线,在肺组织背景下,骨折线自然显示不清。 4、一些严重的胸部外伤可产生广泛的皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血、胸腔积液、创伤性湿肺等并发症,这些并发症的影像常可遮盖骨折线,致使漏诊。这样的病例在复查时常发现肋骨骨折数目比初诊时要多。 5、老年(尤其是女性)外伤患者,都有不同程度老年性骨质疏松症表现,骨质密度降低,从而跟肺组织间对比减少,受肺血管纹理干扰又大,其肋骨骨折线往往显示不清楚。 6、发生在横隔、心影、脊柱重叠区域的肋骨骨折,我们称之为隐匿性骨折。由于这些脏器的组织密度大于肋骨的密度,往往会掩盖肋骨的成像,也是造成漏诊的原因之一。 7、当然不能排除某些技术操作因素,如摄影体位不正确、曝光条件不合适,图像处理不当等造成的骨折线遗漏等。 鉴于以上情况,有经验的临床或放射科医生,会建议您在过4-6周以后进行复查,这样由于呼吸、转身等肢体移动,可使骨折发生错位和血肿、炎症的吸收,从而显示骨折线;或者骨折线一直没有发现,但一段时间以后,局部出现明显骨痂生长,表示之处曾有骨折,这也可以解释“这次拍片报告单根肋骨骨折,过几天再次复查时却变成了多根骨折”的现象。2021年10月01日 4164 0 3
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 骨折的愈合实际上是连续的过程,并不能截然分开,但是在临床上一般分为三期: 一期是血肿机化期,这一时期大概是2-3周。骨折以后,因为有些血管的损伤会造成骨骼周围血肿、机化,在伤后3-4小时之内,骨折部位的血运开始凝固,形成血凝块,同时分泌大量促进骨折生长的因子; 二期骨痂形成期大概需要4-6周的时间,当骨折比较稳定之后,骨骼开始生长,在骨表面有一层骨膜,有利于促进骨的生长,并且出现很多成骨细胞促使骨折得到愈合; 三期是骨痂塑形改造期,在骨折后大约8-12周的时候,X片上已经能够看出骨折线变模糊或者消失,骨痂形成,髓腔有新的骨组织充填,在这个时候可以积极的进行功能锻炼,一般骨折部位已经具有一定的强度,这就是骨折愈合的分期。肋骨也是同样的道理。 肋骨骨折的愈合时间会相对长一些,因为肋骨它是属于一个长的,带弧度的管状骨。管状骨比松质骨,比这个其他部位的一些,比如桡骨远端,或者其他一些骨折来讲,它的愈合相对慢一些。为什么这么说?因为长管状骨它全是皮质骨,它比较硬,它的血运相对差,没有松质骨、海绵骨那种丰富的血运,它在愈合过程当中,一般是需要6周-12周时间。当然,如果移位明显,时间会更长。如果当时有移位,而且这是一种分离移位,那这个骨折愈合时间,一定会比那种裂缝骨折,或者没有移位的骨折时间要长。具体是多长时间,应该根据患者骨折是否有移位来判断,根据患者肋骨是断了几根,在哪个部位,是季肋部,前胸,后胸还是多根多处,或者说做了手术的骨折愈合,也会需要很长的时间。很多病人不理解,为什么我做了手术还长得这么慢呢?因为做手术的过程当中,要切开,一定会影响血运。当然,最后还是能做一个很好的解剖复位和牢固的愈合、骨折愈合。 对于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合顺利的话,完全的骨折愈合大约需要三个月左右的时间,但是具体三个月左右是否已经完全骨折愈合,单纯的通过时间来判断还是不严谨的,最主要的还是需要根据复查的片子来决定的,片子才是决定骨折愈合情况的金标准,如果是拍片检查有大量骨痂生长,骨折线已经完全模糊看不出来了,那就证明已经完全愈合了。 反之,还是没有完全愈合的,因为在临床的过程中毕竟影响骨折愈合的因素还是非常多的,比如说病人年龄的大小,病人的身体素质,当时损伤的严重程度以及后期积极治疗保护的程度,这些都会直接影响病人骨折愈合进程的。 肋骨骨折愈合的时间比较长,由于呼吸运动的存在,肋骨断端发生轻微的移动,导致骨折愈合的速度相对比较缓慢,而且由于骨折断端不能接触,存在移位,大约在两周左右疼痛能明显减轻,半年左右疼痛消失80%-90%,骨折畸形愈合,愈合后不会像原来一样,但是一般不影响生活质量。 肋骨骨折常见于高能量损伤,比如患者车祸外伤,重物砸伤等,作用于胸部从而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及时到医院进行相关的诊断和治疗,主要是观察肋骨骨折的位置以及它的数目,是否有相应的并发症,比如血胸,血气胸,气胸的情况,要及时的处理危及患者生命的一些气胸,血气胸情况,进行胸腔闭式引流。如果是肋骨骨折多处骨折,或者骨折错位较重,建议患者进行手术治疗。 肋骨骨折是比较常见的胸部外伤,受伤后主要的表现就是胸部疼痛,深呼吸以及咳嗽时更为明显,通过佩戴胸围和胸部护板,减少因呼吸运动导致的胸廓起伏活动引起肋骨间微动,从而减轻肋骨骨折导致的疼痛,骨折后短时间内出血、水肿明显,在两周左右水肿逐渐的减轻疼痛能够逐渐缓解。 发生肋骨错位骨折之后,至少需要半年的时间才会痊愈,移位的肋骨骨折6个月没有愈合我们就称作延迟愈合,9个月还没有愈合就称作不愈合,如果肋骨骨折错位后患者疼痛较重,影响生活质量,还是建议手术治疗;错位的肋骨骨折出现延迟愈合和不愈合的概率比无错位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸运动,肋骨骨折断端的微动导致骨折愈合要比其他部位慢很多,而对于单侧多发性肋骨骨折引起连枷胸时,是需要进一步手术治疗进行骨折内固定支撑胸壁,维持呼吸功能,但是骨折的愈合过程仍然是一样。因此,骨折完全愈合疼痛逐渐消失需要3-6个月的时间。 如果病人是多发性的以及多段性的肋骨骨折,因为骨折部位血运破坏比较重,同时伴有胸腔脏器的损伤,骨折愈合要延后1-2个月的时间,如果病人有不良的生活习惯,或者有骨代谢性疾病,或者营养性疾病,骨折的愈合就很难判断,主要看基础疾病的严重程度。 如果严重影响骨折端的营养以及血运,骨折愈合时间就会更长。2021年08月21日 7707 0 7
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吴伟铭副主任医师 上海市第六人民医院 胸外科 上海市第六人民医院-胸外科,属于医院重点发展的临床学科之一,胸部创伤病人诊治量上海第一,国内领先。尤其在多发肋骨骨折方向手术量国内外居首。在我们平时临床中碰见的胸部损伤患者中,肋骨骨折最常见。经常有一些患者因为不小心碰撞、外部暴力撞击、或其他一些因素就发生骨折。肋骨骨折治疗过程中不好好护理,或休养不当,有可能导致一些后遗症。那么,肋骨骨折一般有哪些后遗症呢?1、坠积性肺炎:部分患者因为骨折后长期卧床,肺部会出现膨胀受限,气道受阻,痰液的排出就会不顺畅,这时候就可能发生坠积性肺炎。尤其在那些老年患者,或者本身有慢性肺部疾病基础的患者中更容易出现。因此,肋骨骨折的患者应该保持室内空气新鲜,预防身体受凉感冒,要适当做一些深呼吸和主动咳嗽,防止肺炎的发生和发展。2、迟发性血气胸有些肋骨骨折的患者,由于骨折断端尖锐并指向胸腔内脏,可能会造成胸腔内出血、积气,甚至两种情况同时出现。临床称作为血胸、气胸或者血气胸。这种情况可能在受伤早期出现,也可能在患者受伤后一段时间再出现。如果是后者则更为凶险,尤其在一些患者中即便出现了这些问题,也没有相应临床表现。3、慢性胸痛不适部分出现肋骨骨折患者由于早期疼痛不显著,或者认为自己疼痛程度可以忍受就没有来医院就诊,因此错过了早期诊断肋骨骨折的最佳时机。同时患者仍旧从事日常工作和生活,将造成骨折移位加重,出现胸痛的持续不缓解,最终导致患者出现慢性胸壁疼痛不适。所以,一旦发生胸部创伤,尤其是肋骨骨折,一定要及时医院就诊,听从医生的诊断意见进行后期康复治疗。我是上海市第六人民医院胸外科吴伟铭医生,有问题请咨询。我的门诊时间:周四上午(专家门诊),上海六院总院(宜山路600号)门诊十楼B区15诊室;周一、周五下午(普通门诊),门诊二楼外科区18号诊室;2021年07月20日 1281 0 3
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